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Fisioterapia e Pesquisa

Print version ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.15 no.2 São Paulo  2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1809-29502008000200016 

REVISÃO REVIEW

 

Fatores de risco para linfedema após câncer de mama: uma revisão da literatura

 

Risk factors of arm lymphedema after breast cancer: a literature review

 

 

Anke BergmannI; Inês Echenique MattosII; Rosalina Jorge KoifmanII

IFisioterapeuta Dra. do Grupo de Pesquisa em Fisioterapia do Unisuam - Centro Universitário Augusto Motta, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIProfas. Dras. do DEMQS/Ensp/Fiocruz

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O linfedema representa uma das principais seqüelas do câncer de mama. Esta revisão da literatura visou discutir os principais fatores associados ao linfedema após o tratamento do câncer de mama. Foram selecionados 26 artigos publicados entre janeiro de 2000 e março de 2008 nas bases Medline e Lilacs, utilizando os descritores breast neoplasms, lymphedema, upper extremity, arm e risk factors. Sua revisão permitiu discutir os fatores relacionados ao linfedema, quanto a: clínica e paciente (tabagismo, escolaridade, etnia, comorbidades, hipertensão arterial, diabetes melito, menopausa, idade, peso corporal, índice de massa corporal, atividade física, membro dominante, restrição articular, infecção, seroma e trauma no membro superior); tratamento do câncer de mama (cirurgia, reconstrução mamária, número de linfonodos retirados, nível da linfadenectomia axilar, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e tempo transcorrido após o tratamento); tumor (tamanho, grau, localização, comprometimento dos linfonodos axilares e estadiamento). A revisão feita indica que a linfadenectomia axilar, a radioterapia em cadeias de drenagem e a obesidade são fatores preponderantes do risco para desenvolvimento do linfedema.

Descritores: Fatores de risco; Linfedema; Neoplasias da mama/complicações


ABSTRACT

Arm lymphedema is one of the most frequent sequelae of breast cancer treatment. The purpose of this literature review was to discuss main risk factors of lymphedema after breast cancer treatment. The search in Medline and Lilacs databases, by means of key words breast neoplasms, lymphedema, upper extremity, arm, and risk factors, allowed selecting 26 studies published between January, 2000, and March, 2008. This review discusses factors linked to: clinic and the patient (smoking, education level, race/ethnicity, comorbidity, hypertension, diabetes, menopause, age, weight, body mass index, physical activity, handedness, impaired range of motion, infection, seroma and arm injuries); breast cancer treatment (type of surgery, breast reconstruction, number of axillary lymph nodes removed, level of axillary surgery, radiotherapy, chemotherapy, tamoxifen treatment, and time-span after axillary lymph node dissection); tumour (size, grade, location, node status, number of positive nodes and stage of the tumour). This review shows that the axillary surgery, axillary radiotherapy and obesity are important risk factors of lymphedema.

Key words: Breast neoplasms/complications; Lymphedema; Risk factors


 

 

INTRODUÇÃO

O câncer de mama representa um importante foco de atenção mundial devido ao crescente aumento de sua incidência1. Uma das principais seqüelas do seu tratamento é o linfedema de membro superior que, após sua instalação, se torna uma condição crônica e incapacitante, causando importantes problemas físicos, sociais e psicológicos2,3. Entretanto, nem todas as mulheres submetidas ao tratamento para câncer de mama desenvolvem linfedema, em decorrência da instalação de mecanismos compensatórios entre o sistema linfático e sanguíneo4. Algumas características relacionadas à mulher, as complicações pós-operatórias, as atividades desenvolvidas e a exposição a traumas e temperaturas elevadas5 podem desencadear o desequilíbrio entre esses sistemas. O conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema é primordial para o estabelecimento de condutas preventivas, sejam elas pré, intra ou pós-operatórias. Este artigo tem como objetivo discutir, através de uma revisão bibliográfica sistemática, os principais fatores associados ao linfedema após o tratamento do câncer de mama.

 

METODOLOGIA

Esta foi uma revisão bibliográfica de artigos originais disponíveis nas bases de dados Medline e Lilacs, no período de janeiro de 2000 a março de 2008, publicados em inglês, francês, português e espanhol, utilizando as palavras chaves: breast neoplasms; lymphedema; upper extremity; arm; e risk factors. Foram identificados 31 estudos, sendo 5 excluídos3,6-9 por incluírem mulheres com edema transitório, não caracterizando, portanto, uma condição crônica10. Esta revisão contemplou pois 26 artigos. Foi realizada uma análise crítica dos artigos localizados segundo o tipo de estudo (prevalência, incidência e caso-controle) e as variáveis aí estudadas (características das mulheres, do tratamento e do tumor).

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os estudos de prevalência11-28 (Quadro 1) coletam as informações em um único momento, tornando difícil estabelecer a temporalidade entre as exposições. Os estudos de coorte31-37 (Quadro 2) acompanham os indivíduos durante um período de tempo, sendo indicados para verificar fatores de risco38. Sendo o linfedema uma patologia crônica e freqüente, o estudo de coorte é o mais indicado para avaliar seus fatores de risco, o que não exclui a importância dos outros tipos, mas os resultados destes devem ser interpretados com cautela. O estudo caso-controle é especialmente indicado para doenças raras ou com longo período de latência, sendo vulnerável a vários erros sistemáticos38 *.

Nesta revisão, as variáveis foram agrupadas segundo fatores relacionados à clínica e à paciente; ao tratamento oncológico; e ao tumor40.

A etnia18,28, escolaridade13,15,27, tabagismo13,15, idade da menopausa18,25,27,28,32 e a presença de comorbidades19,22,23,28 parecem não influenciar a ocorrência de linfedema, sendo relatados resultados divergentes entre os autores.

A idade não foi associada ao linfedema na maioria dos estudos11,12,15,17-20,22,23,25,27,32-36; apenas Meeske et al.28 relataram associação com as mulheres mais jovens. A relação da idade com o linfedema precisa ser melhor estudada pois, com o processo de envelhecimento, ocorre diminuição do mecanismo de abertura das anastomoses linfovenosas41,42, podendo levar ao aumento do risco13,14,16.

O aumento do peso corporal após o diagnóstico do câncer de mama foi considerado fator de risco para o linfedema11,15-19,23,25,28,36,39. A diminuição da taxa de fluxo sangüíneo e linfático é considerada uma das condições para a lipogênese e posterior depósito de gordura, levando à hipertrofia do tecido adiposo43,44. Além disso, a obesidade é fator de risco para infecção e retardo do processo de cicatrização45, recidiva tumoral e co-morbidades46, além de outras complicações pós-operatórias como seroma47, hematoma48 e síndrome da rede axilar49. Parece, portanto, que há uma associação positiva entre linfedema e sobrepeso, mas o mecanismo biológico dessa relação ainda não está claro.

As atividades realizadas com o braço e os exercícios vigorosos não foram associados ao linfedema15,27,28,39, tampouco a dominância11,36, mas resultado diferente foi obtido por Veen et al.25. Essa variável merece maior atenção, uma vez que exercícios vigorosos podem atuar como fatores promotores do desequilíbrio entre o sistema linfático e sangüíneo, levando ao linfedema50.

A restrição articular foi associada ao linfedema17,18 e pode ser considerada decorrência de lesão nervosa, radioterápica, alterações ortopédicas ou reumatológicas50-52. A infecção parece ser conseqüência do linfedema, uma vez que foi associada nos estudos de prevalência11,15,17, mas não nos de incidência31,35. O seroma não foi associado ao linfedema15,23,31,35,39. A história de traumatismos no membro superior homolateral ao câncer de mama foi associada ao linfedema em dois estudos de prevalência18,25.

O tipo de cirurgia mamária e a reconstrução não mostraram associação com linfedema12,15-18,25,27,28,31,32,34. Entretanto, considerando as diferenças metodológicas dos estudos consultados e seus resultados, acreditamos que a abordagem axilar do primeiro nível dos linfonodos axilares já possa acarretar risco de linfedema, devido à maior rede linfática disposta nesse nível12,13,17,20,26,28,32. Isso pode ser observado nos estudos que compararam a ocorrência de linfedema em mulheres submetidas à biópsia do linfonodo sentinela (BLS) e à linfadenectomia (LA)53-56.

A RXT não foi fator de risco para o linfedema quando realizada em mama residual ou em plastrão22,24,25,28, mas sim em cadeias de drenagem14,22,23,25,35, possivelmente pelo aumento da permeabilidade58, redução da regeneração linfática59, fibrose e cicatriz tecidual60. O tratamento sistêmico com quimioterapia e/ou hormonioterapia não influenciou a ocorrência de linfedema11,13,17,18,22,23,25,27,28,32-35 .

O tempo transcorrido após o tratamento do câncer não apresentou associação com linfedema11,12,19,34. É de se esperar que, quanto maior o tempo, maior seja o risco de linfedema. Para melhor definição da incidência de linfedema nos diferentes momentos após o tratamento do câncer de mama, faz-se necessária a realização de estudo com longo período de seguimento.

O tamanho do tumor, sua localização, o comprometimento dos linfonodos axilares e o estadiamento não foram associados ao linfedema na maioria dos estudos consultados12-14,17,18,21-23,25,27,28,32-36 .

 

CONCLUSÃO

A revisão e análise crítica indicam que a lifadenectomia axilar, a radioterapia em cadeias de drenagem e a obesidade são fatores preponderantes de risco de linfedema. Entretanto, a ocorrência do linfedema não é totalmente explicada, provavelmente devido à gênese multifatorial envolvida na estase linfática. São necessários estudos de seguimento que contemplem outras exposições, assim como as condições prévias do sistema linfático e sangüíneo.

 

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Endereço para correspondência:
Anke Bergmann
Seção de Fisioterapia / HC III
R. Visconde de Santa Izabel 274
20560-120 Rio de Janeiro RJ
e-mail: abergmann@inca.gov.br

Apresentação out. 2006
Aceito para publicação abr. 2008

 

 

Estudo desenvolvido no DEMQS/Ensp/Fiocruz - Depto. de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
* O único estudo desse tipo encontrado nesta revisão examinou 142 mulheres mastectomizadas, das quais 71 com linfedema e 71 controle, pareadas segundo a idade e outras variáveis, buscando fatores para o desenvolvimento do linfedema, como o tipo de tratamento após a cirurgia, ocupação e estilo de vida das mulheres; e encontrou que apenas um elevado índice de massa corporal (medido antes da cirurgia e por ocasião do estudo) aumenta o risco de linfedema39.

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