Versão brasileira da Escala de Comprometimento do Tronco: um estudo de validade em sujeitos pós-acidente vascular encefálico

Brazilian version of the Trunk Impairment Scale: a reliability study in post-stroke subjects

PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

Versão brasileira da Escala de Comprometimento do Tronco: um estudo de validade em sujeitos pós-acidente vascular encefálico

Brazilian version of the Trunk Impairment Scale: a reliability study in post-stroke subjects

Núbia Maria Freire Vieira Lima^I; Silvia Yukie Rodrigues^II; Thais Martins Fillipo^II; Roberta de Oliveira^III; Telma Dagmar Oberg^IV; Enio Walker Azevedo Cacho^V

^IFisioterapeuta do Ambulatório de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do HC/FCM/Unicamp; mestranda em Ciências Médicas na FCM/Unicamp

^IIFisioterapeutas Especialistas em Fisioterapia Aplicada à Neurologia Adulto

^IIIFisioterapeuta Dra.

^IVDra. Coordenadora da Especialização em Fisioterapia Aplicada à Neurologia Adulto da FCM/Unicamp

^VFisioterapeuta Ms.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O controle de tronco - uma habilidade motora básica indispensável à execução de muitas tarefas funcionais - encontra-se deficitário em pacientes que sofreram acidente vascular encefálico (AVE). Há poucas referências estrangeiras, e nenhuma em português, que focalizem a avaliação de tronco de forma quantitativa. Este estudo teve como objetivo traduzir e verificar a confiabilidade inter e intra-examinador, validade construtiva e consistência interna da versão brasileira da ECT - Escala de Comprometimento do Tronco (Trunk Impairment Scale). Em 18 voluntários com hemiparesia secundária à AVE foram aplicados os seguintes instrumentos: ECT, Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer, Medida de Independência Funcional, EEB - Escala de Equilíbrio de Berg e Classificação de Deambulação Funcional. As avaliações foram realizadas por três fisioterapeutas experientes e o reteste da ECT foi realizado após 48 horas. Foram encontradas moderada confiabilidade intra-examinador e excelente confiabilidade inter-examinador (p<0,05), porém baixa consistência interna (0,45). A EEB foi a única a apresentar correlação com a ECT (r=0,491, p=0,038); a comparação com as demais escalas não revelou significância estatística. A ECT mostrou-se válida e eficaz para quantificar o comprometimento do tronco, com fácil aplicabilidade, e cumpriu os critérios de confiabilidade, assegurando sua replicabilidade por profissionais atuantes na reabilitação neurológica.

Descritores: Acidente cerebral vascular/reabilitação; Estudos de validação; Postura; Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

Trunk control - which is a basic motor ability to perform many functional tasks -is disrupted in most patients who have suffered a stroke. There are few foreign references and none in Portuguese dealing with the quantitative assessment of trunk control. The aim of this study was to translate, verify intra- and inter-examiner reliability, validity and internal consistency of the Brazilian version of the Trunk Impairment Scale (TIS). Eighteen hemiparetic, post-stroke volunteers were evaluated by means of the Fugl-Meyer Assessment Scale, Functional Independence Measure, Berg Balance Scale (BBS), and Functional Ambulation Classification; TIS was apllied by three experienced physical therapists; retest was carried out 48 hours later. Data analysis showed moderate intra-rater and an excellent inter-rater reliability (p<0.05), though low internal consistency (0.45). The only scale found to correlate with TIS was BBS (r=0.491, p=0.038), comparison to the others having shown no statistical significance. The TIS Brazilian version thus proved a valid and effective measure of trunk deficits, having fulfilled reliability criteria; it is easy to apply, and may be said to be reproducible by neurology physical therapists.

Key words: Posture; Reproducibility of results; Stroke/rehabilitation; Validation studies

INTRODUÇÃO

Muitos estudos na área de reabilitação abordam assuntos referentes a tratamentos e avaliações de membros superiores e inferiores, sendo dada pouca atenção ao comprometimento do tronco, causado pela hemiparesia. Pode-se dizer que esta é uma área negligenciada pelos estudos científicos¹.

Sabe-se que a hemiparesia secundária ao acidente vascular encefálico (AVE) provoca maiores danos na musculatura distal do que na proximal. Esse gradiente de comprometimento pode ser explicado pelo fato de a musculatura axial e proximal dos membros receberem inervação descendente bilateral, enquanto os músculos distais são supridos por inervação principalmente contralateral². Contudo, após a instalação da hemiplegia ou paresia, o paciente apresenta dificuldade de mover seu tronco em relação à gravidade, independente da atividade muscular requerida³. Freqüentemente, esses pacientes apresentam precário controle de tronco e várias alterações posturais decorrentes dos défices nos diversos sistemas (sensorial, motor e perceptual).

Davies⁴ assinalou a perda do controle seletivo do tronco como o principal deficit funcional dos pacientes hemiparéticos, pois todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento³. Segundo Wade⁵, o controle de tronco é uma habilidade motora básica e um componente crucial para execução de muitas atividades; por essa razão, grande parte dos pacientes que sofrem AVE apresentam limitações que dificultam a reaquisição da marcha e a obtenção de independência nas diversas atividades da vida diária. Sabe-se que os músculos do tronco participam em atividades que envolvem os membros, podendo atuar como: (1) motores primários ou sinergistas em movimentos voluntários do tronco²; (2) respondem automaticamente às perturbações inesperadas do corpo e/ou do membro⁴; (3) participam do ajuste postural antecipatório durante atividades voluntárias⁶.

A realização de uma avaliação eficaz é fundamental para estabelecer um adequado protocolo de tratamento. A escassez de informações na literatura nacional e internacional e, principalmente, de escalas que avaliem quantitativamente o comprometimento do tronco não condiz com sua importância funcional. A avaliação precoce do tronco tem sido considerada como um importante preditor da recuperação motora e funcional após o AVE^7-9. Na literatura, geralmente as avaliações são voltadas para o desempenho dos membros e de sua recuperação pós-AVE; poucos estudos concentram-se no comprometimento da função do tronco¹⁰. O tronco vem sendo avaliado por meio de vários instrumentos, de forma qualitativa^11-13 ou, em menor extensão, quantitativamente^7,10. A avaliação é essencial para a prática clínica e científica, mas os instrumentos para tanto devem apresentar adequadas propriedades psicométricas que os tornem reprodutíveis.

Uma Escala de Comprometimento do Tronco (ECT - Trunk Impairment Scale, TIS, no original) foi desenvolvida por Fujiwara e colaboradores¹⁰ para mensurar os aspectos quantitativos do comprometimento do tronco do paciente hemiplégico ou hemiparético pós-AVE. Em 2004, os autores verificaram sua confiabilidade, validade e sensibilidade na avaliação da função do tronco desses pacientes.

Mediante a ECT é possível quantificar o comprometimento do tronco em sete itens. Dois itens (força muscular abdominal e verticalidade) foram originalmente baseados na SIAS (Stroke Impairment Assesment Set) desenvolvida por Chino et al.¹⁵ em 1995 e validada em 2002 por Liu¹⁶. Os outros cinco itens foram desenvolvidos para a ECT, consistindo na percepção de verticalidade do tronco, força de rotação dos músculos do tronco para os lados afetado e não-afetado, além das reações de endireitamento de ambos os lados.

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo traduzir e adaptar para a língua portuguesa a Escala de Comprometimento do Tronco e, mediante sua aplicação em pacientes pós-AVE, verificar sua confiabilidade intra e inter-observador, consistência interna e validade construtiva.

METODOLOGIA

Foi realizada a tradução da ECT de sua versão original em inglês Trunk Impairment Scale por um tradutor bilíngüe e profissional da área de saúde, familiarizado com a natureza do estudo. Em seguida, a versão do instrumento em português foi vertida para o inglês por outro profissional, não sendo encontrados conflitos de interpretação. O formato final da escala foi mantido.

A ECT é composta por sete itens (Quadro 1), que avaliam mudanças quanto a: 1 percepção da verticalidade do tronco; 2 e 3, força muscular de rotação de tronco no lado afetado e no lado não-afetado (passagem de decúbito dorsal para decúbito lateral); 4 e 5, reflexo de endireitamento do lado afetado e do lado não-afetado; 6 comprometimento da verticalidade na posição sentada; 7 comprometimento da força muscular abdominal sentada. O escore para cada item varia de 0 a 3 e o melhor resultado corresponde à pontuação total de 21¹⁰.

Para sua aplicação, foram recrutados consecutivamente 18 pacientes acometidos por AVE provenientes do Ambulatório de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clínicas da Unicamp - Universidade Estadual de Campinas. Foram incluídos pacientes com história de único e unilateral AVE, na faixa de 20 a 70 anos, de ambos os sexos, em qualquer fase de recuperação pós-AVE, em reabilitação ambulatorial (técnicas neuroevolutivas) desde o primeiro mês após o AVE. Os pacientes realizavam reabilitação há mais de seis meses. Foram excluídos indivíduos com doenças neurológicas prévias ao AVE, acidente vascular cerebelar, doenças ortopédicas, amputações e os portadores de deficit cognitivo severo, que causasse a incompreensão das atividades requisitadas.

O projeto de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Todos os indivíduos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Com o intuito de caracterizar a amostra, os sujeitos foram avaliados pelo Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer (F-M)¹⁷, a fim de mensurar seu comprometimento sensório-motor; pela Medida de Independência Funcional (MIF)¹⁸, que avalia o grau de independência funcional; pela Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)¹¹, que mensura o equilíbrio dinâmico e estático; e, com o intuito de avaliar o suporte necessário para caminhar, foi utilizada a Classificação de Deambulação Funcional (Functional Ambulation Classification - FAC)¹⁹.

Três fisioterapeutas experientes na área e pós-graduandos participaram de um treinamento teórico-prático em que lhes foram apresentados a ECT e os critérios a serem utilizados para a pontuação dos itens, bem como fornecidos esclarecimentos da avaliação para padronização do uso do instrumento.

A seleção dos pacientes incluiu uma entrevista; aqueles que se enquadravam nos critérios de inclusão foram avaliados pelos instrumentos F-M, MIF, EEB e FAC. Em seguida, os pacientes foram encaminhados a outra sala, onde os três examinadores aplicaram a ECT, sendo que um conduziu os testes e todos pontuaram a escala, conforme o desempenho nas tarefas solicitadas. O material utilizado foi um goniômetro, para aferição da inclinação lateral do tronco²⁰. A pontuação foi dada conforme a qualidade do movimento, de acordo com a escala de zero (0) a três (3). A avaliação da ECT foi repetida em 48 horas (reteste), seguindo os mesmos padrões de avaliação. O intervalo sugerido entre um teste e reteste é de 1 a 3 dias para as medidas físicas que não envolvam máximo esforço e fadiga muscular²¹.

Para a análise dos dados, foi utilizado o programa estatístico SPSS 15.0. A confiabilidade da ECT foi testada de três modos: mensuração da confiabilidade inter e intra-observador, consistência interna da ECT e pela correlação entre as escalas (validade construtiva). A confiabilidade intra e inter-observador foi verificada nos itens da ECT e na pontuação total pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para mensuração da replicabilidade dos escores, sendo adotada a seguinte classificação: CCI<0,40, concordância fraca; CCI<0,75, concordância moderada; e CCI>0,75, alta concordância²². A consistência interna, propriedade que revela o grau de correlação entre os itens do instrumento, foi avaliada pelo alfa de Cronbach²³. Foi calculada a correlação item-total da ECT, sendo o escore superior a 0,4 considerado satisfatório²⁴. A correlação entre os instrumentos de medida foi verificada pelo coeficiente de correlação de Spearman (r). O nível de significância adotado para as análises foi de 5%.

RESULTADOS

A Tabela 1 expõe as características da amostra. De acordo com o instrumento F-M, os sujeitos eram moderadamente comprometidos. Cinco pacientes (27,7%) atingiram pontuação total na ECT.

A confiabilidade intra-examinador foi excelente para o item 7; moderada para os itens 2, 3, 4 e fraca para os itens 5 e 6. Ao considerar a pontuação total, os três examinadores apresentaram moderada estabilidade do escore, como se vê na Tabela 2.

Considerando a primeira e segunda aplicações da ECT, a confiabilidade inter-examinador foi excelente para os itens 2, 3 e 7 e moderada para os itens 4, 5 e 6. A replicabilidade da pontuação total da ECT mostrou-se excelente (Tabela 3).

Quanto à consistência interna da ECT, foi obtido o valor de alfa de Cronbach de 0,45, com base na sua pontuação total, considerado um valor baixo de consistência interna. A correlação item-total da ECT encontra-se na Tabela 3: os itens com valores mais satisfatórios foram os itens 5 e 6.

Para avaliar a validade construtiva, os resultados obtidos com a ECT foram comparados aos de outros instrumentos. A EEB mostrou correlação significativa com a ECT (r=0,491; p=0,038). As seções motora e equilíbrio do protocolo de Fugl-Meyer (F-M) não revelaram significância estatística em relação à ECT (r=0,166 e p=0,51, r=0,195 e p=0,439, respectivamente). A MIF apresentou correlação sem significância estatística com a ECT (r=0,232 e p=0,355), bem como a FAC (r=0,224 e p=0,372).

DISCUSSÃO

A versão brasileira da Trunk Impairment Scale apresentou excelente confiabilidade inter-examinador e moderada confiabilidade intra-examinador, revelando-se um instrumento válido e eficaz na avaliação da função de tronco. Fujiwara et al.¹⁰ avaliaram a confiabilidade inter-examinador e a validade da ECT e encontraram excelente concordância entre os examinadores, exceto para o item 3 (força muscular de rotação do tronco para o lado não-afetado). Todavia, no presente estudo, essa tarefa apresentou o melhor coeficiente de confiabilidade entre os itens da ECT. Não há estudos prévios de avaliação da confiabilidade intra-examinador da ECT.

Mediante análise dos itens da ECT nota-se que o tronco exerce papel fundamental nas atividades funcionais, proporcionando ao mesmo tempo estabilidade e mobilidade, permitindo ao indivíduo realizar atividades manuais e deambular, corroborando o estudo de Mohr³. É inegável que os hemiparéticos apresentam uma perda extremamente importante na atividade seletiva dos músculos que controlam o tronco, particularmente nos músculos responsáveis pela flexão, rotação e flexão lateral.

Não foi encontrada correlação entre a ECT e a seção motora do protocolo de Fugl-Meyer, possivelmente por este não avaliar a seletividade da musculatura do tronco, tendo seu enfoque apenas na sinergia dos membros. Carr et al.² encontraram um baixo coeficiente de correlação (r=0,28) entre o item de equilíbrio sentado de outro instrumento, a Motor Assessment Scale, e a pontuação motora total do protocolo de F-M. Sabe-se que a forma mais sensível de avaliação do reflexo postural é a aplicação de uma perturbação externa. No protocolo de F-M, o reflexo postural é explorado pela subescala de equilíbrio, mas só a reação de pára-quedas dos membros superiores, não havendo enfoque no endireitamento de tronco, como na ECT. O F-M avalia principalmente o equilíbrio estático sentado e em bipedestação; a ECT difere por observar ações musculares do tronco mais seletivas.

A correlação encontrada entre a ECT e a Escala de Equilíbrio de Berg pode ser devida à presença de tarefas na postura sentada (permanecer sentado sem apoio, transferência da postura sentada para em pé) que demandam seletividade muscular do tronco na EEB, em especial da musculatura abdominal, requerida também nas tarefas de rolar e sentar da ECT. A atividade seletiva do tronco avaliada pela ECT mostra uma relação muito estreita com mobilidade e equilíbrio sentado e em pé, mensurado qualitativamente pela EEB na hemiparesia, pois essas habilidades dependem do nível de comprometimento do tronco¹⁰.

Dada a ausência de correlação entre a MIF e a ECT, pode-se inferir que a ECT parece não demonstrar capacidade de avaliar a independência funcional, considerando o caráter subjetivo da MIF, que é realizada em forma de perguntas ao próprio paciente ou cuidador. Alguns itens são relacionados à função, como o rolar - que porém não é avaliado pela MIF. Dessa forma, a MIF não mensura grau de seletividade muscular, o que é muito bem explorado pela ECT. Todavia, foi demonstrada relação entre a força muscular do tronco e a deficiência de equilíbrio²⁵; e Karatas et al.²⁶ observaram que a fraqueza muscular em flexão e extensão do tronco apresenta correlação com a pontuação dos itens de locomoção e transferência da MIF, e não com a pontuação total do instrumento.

Segundo Wade⁵, o controle do tronco é uma habilidade motora básica e um componente crucial para execução de muitas atividades e, por esse motivo, grande parte dos pacientes que sofreram AVE apresentam limitações que dificultam a reaquisição da marcha. Por essa razão, utilizamos a FAC para caracterizar a marcha desses indivíduos. Entretanto, não se observou correlação significativa dessa escala com a ECT, indicando que, apesar da importância do tronco na realização da marcha, a ECT avalia dinamicamente a musculatura de tronco somente nas atividades como rolar, alinhamento vertical e ajustes posturais sentado. Esse achado pode ser devido à amostra ser composta de pacientes crônicos, que desenvolveram estratégias compensatórias para manutenção da marcha.

Entre as vantagens da ECT encontra-se o tempo curto de aplicação (10 minutos), conferindo à escala fácil aplicabilidade, o que a torna um instrumento importante para a prática clínica ambulatorial do fisioterapeuta, auxiliando o planejamento do programa de reabilitação do paciente após AVE. Além disso, a ECT não requer uso de equipamentos especiais ou de alto custo. A desvantagem da ECT foi sua baixa consistência interna. Recomenda-se pois o uso da ECT associado à aplicação da EEB, visando a avaliação quantitativa e qualitativa do tronco, respectivamente. Duas limitações deste estudo, a serem superadas em outros, foram a pequena amostra de hemiparéticos e a prevalência de pacientes com deficit crônico.

CONCLUSÃO

A ECT mostrou-se válida e eficaz para quantificar o comprometimento do tronco com fácil aplicabilidade e cumpriu os critérios de confiabilidade intra e inter-examinador, assegurando sua replicabilidade por outros profissionais atuantes na reabilitação neurológica.

O baixo grau de concordância entre as escalas sugere a necessidade de elaboração de protocolos de avaliação fisioterapêutica mais objetivos, a fim de aumentar progressivamente a reprodutibilidade das medidas clínicas entre os fisioterapeutas. Sugerem-se a realização de novas pesquisas com amostras maiores e, de preferência, agrupando os resultados obtidos por severidade de hemiparesia.

Apresentação: abr. 2008

Aceito para publicação: ago. 2008

Estudo desenvolvido no Hospital de Clínicas (HC) da FCM/ Unicamp - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Set 2008

Histórico

• Recebido
  Abr 2008
• Aceito
  Ago 2008