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Fisioterapia e Pesquisa

Print version ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.15 no.3 São Paulo Aug./Sept. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1809-29502008000300015 

REVISÃO REVIEW

 

Controle postural em indivíduos portadores da síndrome de Down: revisão de literatura

 

Postural control in individuals with Down syndrome: a review

 

 

Regiane Luz CarvalhoI; Gil Lúcio AlmeidaII

IProfa. Dra. do Curso de Fisioterapia da PUC-Minas - campus de Poços de Caldas
IIProf. Dr. diretor dos programas do New York Institute of Technology no Brasil, São Paulo, SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Este trabalho consistiu numa revisão da literatura sobre controle postural em indivíduos portadores da síndrome de Down, por meio de consulta às bases de dados Medline, Lilacs e Web of Science. Dentre os artigos publicados nos últimos 16 anos, selecionaram-se 30, dos quais 7 focalizam a natureza dos défices no sistema de controle postural, como alterações neurobiológicas e biomecânicas, e 23 enfocam o controle postural no período de desenvolvimento (11 artigos) e em adolescentes e adultos (12 artigos) portadores da síndrome. Discutem-se os marcos teóricos que conformam a compreensão do desenvolvimento postural e seus défices, bem como as implicações dessa compreensão para a prática da fisioterapia.

Descritores: Atividade motora; Deficiências do desenvolvimento; Síndrome de Down/reabilitação; Postura


ABSTRACT

This is a review of literature on postural control in individuals with the Down syndrome, by searching in Medline, Lilacs and Web of Science data bases. Among articles published in the last 16 years, 30 were selected, of which 7 focus on postural control system deficits, such as neurobiological and biomechanical alterations, and 23 focus postural control development (11 articles) and in adolescents and adults (12 articles) with the Down syndrome. The theoretic bases for understanding posture control development and deficits are discussed, in view of their implications for physical therapy practice.

Key words: Developmental disabilities; Down syndrome/rehabilitation; Motor activity; Posture


 

 

INTRODUÇÃO

A síndrome de Down (SD) é a mais freqüente anormalidade cromossômica associada ao retardo mental, com incidência aproximada de 1 em cada 700 nascidos vivos. A desordem genética é atribuída a trissomia (92 a 95% dos casos), mosaico (2 a 4%) e translocação (3 a 4%) do cromossomo 21. Os fatores mais aceitos como predisponentes são exposição a radiações, infecções e idade materna1.

O fenótipo é variável, afetando diferentes sistemas e tecidos. Dentre as alterações musculoesqueléticas destacam-se a irregularidade da densidade óssea, hipoplasia da cartilagem, baixa estatura e frouxidão ligamentar2. Em relação ao sistema nervoso central, observam-se menor volume total do cerebelo, alterações celulares na região do hipocampo e redução das sinapses no córtex temporal3. Alterações motoras e perceptivas que afetam o controle postural são freqüentes4.

Este artigo efetua uma revisão da literatura disponível sobre o controle postural de indivíduos portadores de SD, buscando implicações para a prática da fisioterapia.

 

METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado com base em levantamento bibliográfico de trabalhos publicados nos últimos 16 anos (1993-2008), com exceção de dois estudos clássicos da década de 19805,6. Foram consultadas as bases de dados Medline, Lilacs e Web of Science com as seguintes expressões (no idioma inglês): Down syndrome em associação com postural control, motor strategy, development e sensorial system. Além disso, as listas de referências bibliográficas dos artigos selecionados foram examinadas para obtenção de trabalhos adicionais.

Dentre os 30 estudos localizados e considerados relevantes, 7 focalizam alterações morfológicas e 23 o desenvolvimento do controle postural, distribuídos quase igualmente entre os que enfocam crianças (11) e adolescentes e adultos (12 artigos).

 

RESULTADOS

O desenvolvimento do controle postural de crianças portadoras de SD parece progredir de maneira semelhante ao de crianças neurologicamente normais. No entanto, há uma defasagem cronológica na aquisição dos principais marcos motores. Palisano et al.7 descreveram um atraso de 6 meses na aquisição do sentar independente e 9 meses no engatinhar. Ulrich et al.8 observaram atraso no aprendizado da marcha.

Shumway-Cook e Woollacott5 analisaram as respostas posturais automáticas em crianças portadoras de SD de 4 a 6 anos durante perturbações externas geradas por plataforma móvel (translação). Padrões normais de respostas posturais foram observados, mas a latência para o início da resposta foi muito grande, resultando em aumento da oscilação corporal e, algumas vezes, em perda do equilíbrio. Outras características descritas foram défices na adaptação às mudanças do ambiente e dificuldade de utilização das reações antecipatórias.

Algumas dificuldades no relacionamento percepção-ação também têm sido apontadas devido à grande dificuldade de manutenção do equilíbrio na presença de informações sensoriais incongruentes6. Por exemplo, Wade et al.9 verificaram que crianças portadoras de SD foram mais influenciadas pelos movimentos de uma sala móvel do que crianças neurologicamente normais (NN). Os achados desses autores foram similares aos descritos por Polastri e Barela10 para bebês e por Shumway-Cook e Woollacott6 para crianças de 10 anos. Este último estudo mostrou que, mesmo aos 10 anos de idade, os portadores de SD dependem muito da visão, ao passo que crianças NN já apresentam controle multimodal. Apesar da ausência do controle multimodal, esses autores não puderam determinar se o desenvolvimento do processo de organização de conflito sensorial está ausente ou simplesmente atrasado nessas crianças, já que esse processo se desenvolve normalmente dos 7 aos 10 anos.

Os achados de Polastri e Barela10 favorecem a idéia de atraso no desenvolvimento do processo de organização sensorial e sua relação com a ação motora. Verificaram a importância da experiência na relação percepção-ação ao avaliar a oscilação corporal na posição sentada em uma sala móvel, tendo observado resposta semelhante entre bebês portadores de SD e NN, com experiência no sentar independente de respectivamente 7,2 e 1,5 meses. Por outro lado, bebês com SD novatos no sentar (1,6 meses) apresentaram comportamento diferente dos NN, indicando a necessidade de um tempo maior de experiência por parte dos portadores de SD para ajustarem a relação percepção-ação.

Defendendo a mesma idéia, Ulrich et al.11 explicam o atraso do desenvolvimento postural pela dificuldade de percepção das respostas posturais, o que prejudica a sensação do movimento e de suas conseqüências. Uyanik et al.12 sugerem a disfunção de integração sensorial como resultado da limitada experiência sensorial.

Controle postural em adolescentes e adultos

As dificuldades motoras e os défices posturais parecem persistir ao longo da vida dos portadores de SD. Aruin e Almeida13 analisaram as respostas posturais geradas por movimentos rápidos de flexão e extensão bilateral dos ombros. Modelos diferentes de respostas posturais antecipatórias precedendo movimentos voluntários foram observados. Os adultos portadores de SD apresentaram grande deslocamento do centro de pressão, padrão eletromiográfico de contração simultânea entre os pares de músculos agonista e antagonista envolvidos no controle postural (co-ativação) e movimentos de flexão do quadril e extensão do joelho. Já o grupo NN apresentou padrão alternado de ativação muscular com movimentos de extensão do quadril e flexão do joelho. A estratégia utilizada pelos portadores de SD foi menos universal e de menor eficiência em relação ao gasto energético, entretanto foi suficiente para assegurar o equilíbrio.

Estudos sobre a manutenção da postura em superfícies estáveis têm mostrado uma maior velocidade de oscilação postural medida pelo deslocamento do centro de pressão tanto em adultos (2,00±0,5 cm/s)14 quanto em adolescentes15 portadores de SD (2,4±1 cm/s) em relação a adultos (1,42±0,1 cm/s) e adolescentes NN (1,5±0,7 cm/s). O aumento da oscilação parece ser uma característica geral da postura desses indivíduos, da infância à vida adulta16. Com o aumento da oscilação, os movimentos realizados sobre uma base de suporte instável tornam-se mais difíceis de ser controlados15.

Outra característica marcante do comportamento motor é o padrão de co-contração muscular que foi descrito durante caminhada de baixa e alta velocidade em esteira17, em antecipação a perturbações geradas por movimentos rápidos de extensão e flexão dos ombros13, com ativação simultânea entre os músculos: sóleo e tibial anterior; bíceps e reto femoral; reto abdominal e eretor espinhal; e, também, em reações pré-programadas durante perturbações na articulação do cotovelo18.

 

DISCUSSÃO

A literatura consultada descreve as principais características do controle postural em indivíduos portadores da síndrome de Down desde seu desenvolvimento (atraso na aquisição de marcos motores, lentidão na elaboração de respostas posturais, grande oscilação postural5,7,10) até a vida adulta (adoção de estratégia motora menos universal, instabilidade, dificuldade de adaptação às alterações ambientais e co-contração)14,15,17,18. Os artigos selecionados avaliam o controle postural em plataformas fixas e móveis, assim como durante distúrbios gerados por movimentos corporais com e sem manipulação das informações sensoriais (salas móveis, restrição da visão). A maioria dos trabalhos consultados focaliza a descrição das alterações posturais em várias situações e fases da vida, sendo que as razões específicas dessas alterações são pouco exploradas e não são totalmente identificadas.

Algumas teorias tentam explicar certas alterações, como por exemplo o padrão de co-contração. Virji-Babul e Brown19 sugerem que a co-contração é decorrente da dificuldade de gerar forças adequadas. Ulrich et al.17 propõem uma compensação para a frouxidão ligamentar. Latash e Anson20 alegam que a co-contração é uma característica geral do movimento, utilizada em situações inesperadas para aperfeiçoar a segurança e a estabilidade. Para esses autores, uma resposta pré-programada de padrão recíproco, ativada de forma errônea, acentuaria o distúrbio. Por outro lado, a co-contração atenuaria os efeitos da perturbação, independentemente da direção do distúrbio. Um achado interessante é o de que, com a prática extensiva, esses indivíduos são capazes de adotar um padrão trifásico de ativação21, favorecendo a idéia de que a co-contração é uma escolha feita pelo sistema nervoso tendo em vista sua flexibilidade e adaptabilidade. Embora seja uma escolha mecanicamente sub-ótima, a co-contração oferece mais segurança e reflete a insegurança do sistema em gerar reações posturais universais. Por outro lado, os altos níveis de co-contração descritos acima13,17,18 não condizem com a caracterização de baixo tônus e baixa capacidade de gerar força, em adolescentes portadores de SD. Existe portanto uma inconsistência entre a avaliação clínica do tônus nessa população e os achados acima citados, permanecendo a relação entre hipotonia e co-contração pouco compreendida. Para Webber et al.14 e Vuillerme et al.15, a avaliação do tônus sobre condições passivas pode fornecer informações limitadas sobre as estratégias utilizadas pelo sistema nervoso central.

Outros aspectos dos défices de controle postural podem ser explicados por alterações biomecânicas, como diferença na densidade óssea, hipoplasia da cartilagem, alterações nas propriedades dos ligamentos2. Essas alterações podem influenciar a capacidade de gerar torque articular e força em contrações isocinéticas22. Para Shields e Dodd23, a fraqueza muscular também pode influenciar a habilidade de realizar tarefas diárias, como a manutenção do equilíbrio e a marcha.

As alterações neurobiológicas também devem ser consideradas. No nível central, o cerebelo seria um bom candidato a causador, devido a seu papel na coordenação muscular24 e seu baixo peso em indivíduos portadores de SD25. Sabe-se que défices cerebelares prejudicam a ativação sinérgica dos músculos, contribuindo para a lentidão dos movimentos. Outro fato interessante é a semelhança no padrão de marcha adotado por indivíduos portadores de disfunção cerebelar e de SD em esteira26.

No nível periférico, as alterações podem estar ligadas ao sistema somatossensorial. Brandt e Rosen27 mostraram baixa amplitude do potencial de ação devido à estimulação do polegar, sugerindo função somatossensorial deficitária. Por outro lado, Shumway-Cook e Woollacott5 mostraram latências normais dos reflexos de estiramento monossinápticos durante perturbações geradas por plataforma de força. Além de reflexos normais, o padrão adotado durante movimentos planares do braço em portadores de SD diferiu do observado em indivíduos com neuropatia periférica28.

Com base nos achados de Sainburg28 e de Shumway-Cook e Woollacott5, acreditamos que os défices observados nos portadores de SD estejam mais relacionados a comprometimentos em níveis centrais do que periféricos, corroborando a idéia de disfunção de integração sensorial, com conseqüente deficit de percepção das respostas posturais, do movimento e de suas conseqüências11.

Apesar da importância do conhecimento das alterações biomecânicas e neurobiológicas para a compreensão dos déficits posturais, características como contexto ambiental, experiência e prática têm grande influência sobre esses défices. Os efeitos positivos da prática têm sido demonstrados. A exposição repetida de bebês à sala móvel (situação ilusória) levou a um acoplamento mais coerente e estável entre a informação visual e a oscilação corporal10. A redução da rigidez muscular ao longo das tentativas durante a manutenção de postura estática sinalizou a capacidade de adultos modularem sua rigidez muscular com a prática14. Similarmente, Smith et al.29 verificaram a redução dos valores de rigidez muscular em pré-adolescentes com SD após o treino de caminhada em esteira, embora os padrões cinemáticos adotados antes e após o treino tenham diferido dos padrões observados em indivíduos NN.

Implicações para a reabilitação

O melhor conhecimento sobre os aspectos biomecânicos, neurológicos e ambientais envolvidos no controle postural, assim como as adaptações observadas em várias situações facilitam a compreensão dos défices de equilíbrio, norteando a reabilitação.

Tem sido debatido na literatura se a reabilitação deve enfatizar a alteração do padrão motor (co-contração, lentidão etc.) caracterizado como sub-ótimo. Segundo Latash e Anson20, esse padrão aparentemente anormal deve ser visto como um sinal de que o sistema nervoso central está reorganizando suas prioridades para alcançar uma solução motora, dentre as várias permitidas pela redundância do sistema motor. Assumindo a estratégia utilizada pelos portadores de SD como uma resposta adaptativa (seja a défices biomecânicos, no sistema nervoso central, ou mesmo à limitada experiência sensorial), deveria o fisioterapeuta tentar incorporar a estratégia utilizada pelos indivíduos NN na realidade dos SD? Muitas vezes, os terapeutas optam por treinar seus pacientes a adotar um modelo mais próximo possível do observado na população em geral. Por exemplo, pode-se treinar a marcha de portadores de SD com marcadores no chão, para que aumentem o comprimento do passo e se aproximem do padrão normal, ou simplesmente estimulá-los a andar e a descobrir suas próprias estratégias em várias superfícies, com e sem estímulos sensoriais - o que nos parece mais eficiente. Tentativas de corrigir ajustes compensatórios sem entender as causas primárias desses ajustes podem prejudicar os movimentos. Winter et al.30 apresentaram uma análise biomecânica da marcha e concluíram que muitas características atípicas eram resultantes de adaptações e não poderiam ser consideradas patológicas.

Não questionamos aqui o efeito benéfico da prática que tem sido observada em bebês10, pré-adolescentes29 e adultos14 portadores de SD. Pelo contrário, concordamos com Polastri e Barela10, que sugerem o início precoce da intervenção devido a seu impacto na aquisição e refinamento das habilidades motoras. Entretanto, embasados nos estudos disponíveis na literatura, defendemos que essa prática seja voltada para a função e não para a correção de ajustes compensatórios, já que o sistema nervoso central pode adotar inúmeros padrões motores capazes de acompanhar com sucesso as tarefas motoras (variabilidade normal).

 

CONCLUSÕES

De uma forma geral, os estudos de controle motor em portadores de SD indicam défices nos mecanismos envolvidos no controle postural. A aquisição desse controle é atrasada e os mecanismos posturais parecem estar organizados de forma a maximizar a estabilidade, adaptando-se pela lentidão e pobreza das respostas às alterações imprevisíveis do ambiente. A conseqüência funcional desse princípio é a redução da velocidade e da coordenação dos movimentos, que se tornam desajeitados. Embora restrita em condições laboratoriais, a prática tem influenciado de forma positiva o controle postural.

 

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Endereço para correspondência:
Regiane L. Carvalho
Curso de Fisioterapia/PUC-Minas
Av. Padre Francis Cletus Cox 1661 Jd Country Club
37701-355 Poços de Caldas MG
e-mail: regiluz@pucpcaldas.br

Apresentação: abr. 2008
Aceito para publicação: abr. 2008

 

 

Estudo desenvolvido no Curso de Fisioterapia da PUC-Minas - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, campus de Poços de Caldas, MG, Brasil

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