Estudo comparativo entre exercícios com dinamômetro isocinético e bola terapêutica na lombalgia crônica de origem mecânica

Comparison between isokinetic dynamometer and therapeutic ball exercises in chronic low-back pain of mechanical origin

PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

Estudo comparativo entre exercícios com dinamômetro isocinético e bola terapêutica na lombalgia crônica de origem mecânica

Comparison between isokinetic dynamometer and therapeutic ball exercises in chronic low-back pain of mechanical origin

Cíntia Domingues de Freitas^I; Júlia Maria D'Andrea Greve^II

^IFisioterapeuta Ms. do IOT - Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

^IIProfa. Livre-Docente do IOT / FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O objetivo foi avaliar os efeitos dos exercícios de fortalecimento de tronco sobre a dor lombar crônica de origem mecânica e comparar o uso do dinamômetro isocinético e da bola terapêutica. Dezenove pacientes com dor lombar crônica foram distribuidos randomicamente em dois grupos, para fortalecimento do tronco: grupo bola (5 homens e 5 mulheres, idade média 31,2±8,2) e grupo dinamômetro (2 homens e 7 mulheres, idade média 37,9±11,2). Os grupos foram tratados em duas sessões semanais, por três meses, e avaliados antes e após o tratamento, quanto à dor (escala visual analógica), incapacidades funcionais (Questionário de Roland-Morris), mobilidade do tronco (teste de Schöber e distância do 3º dedo ao solo) e força concêntrica dos flexores e extensores de tronco, no dinamômetro isocinético Cybex 6000. Os parâmetros avaliados foram: pico de torque, ângulo de pico de torque, potência, trabalho, tempo de aceleração e a relação flexores/extensores. Os dados foram tratados estatisticamente, sendo adotado um nível de significância de 5%. Foi observada uma melhora significante (p<0,05) da dor, da mobilidade, das incapacidades funcionais e da força dos músculos extensores em ambos os grupos. Os exercícios de fortalecimento melhoraram a dor, as incapacidades funcionais, a mobilidade e a força extensora. Ambas as técnicas foram igualmente efetivas.

Descritores: Dor lombar/reabilitação; Modalidades de fisioterapia; Terapia por exercício

ABSTRACT

This study aimed at assessing the effects of trunk strengthening exercises on chronic, mechanical low-back pain and compare the use of isokinetic dynamometer and therapeutic ball. Nineteen patients with chronic low back pain were randomly divided into two groups of trunk muscle strengthening, namely the ball group (5 men and 5 women, mean age 31,2±8,2) and the dynamometer group (2 men and 7 women, mean age 37.9±11.2). Patients attended two weekly sessions during three months and were evaluated before and after treatment as to pain (visual analog scale), functional disability (Roland Morris questionnaire), mobility (Schöber and fingertip-to-floor tests), and trunk concentric extensor and flexor muscles force (by the isokinetic dynamometer). The parameters selected to evaluate muscular performance were: peak torque, peak torque angle, power, work, acceleration time, and flexor/extensor ratio. Data were statistically analysed and the significance level set at 5%. A significant (p<0,05) pain relief and improvement in mobility, functional disabilities and extensor force was found in both groups. The strengthening exercises relieved pain and improved functional disabilities, mobility and extensor force. Both techniques are equally effective.

Key words: Exercise therapy; Low-back pain/rehabilitation; Physical therapy modalities

INTRODUÇÃO

O principal fator de risco para o surgimento da dor lombar é a fraqueza dos músculos do tronco. Em pacientes com dor lombar crônica, os músculos extensores do tronco normalmente são mais fracos do que os flexores^1-7. A fraqueza muscular é associada ao sedentarismo, à hipotrofia dos músculos paravertebrais^3,5,7 e às alterações do controle motor^6,8-11, como atrasos nos ajustes antecipatórios dos músculos paravertebrais e do transverso abdominal^6-8,12,13, além de défices de propriocepção e equilíbrio^7,13. Alterações posturais, redução da mobilidade da coluna, obesidade e encurtamento da cadeia posterior também estão associados com a dor lombar crônica¹.

Entre os protocolos encontrados na literatura para o tratamento da dor lombar crônica, predominam os exercícios de fortalecimento do tronco visando a estabilização lombar^14-21. Há evidências de que o fortalecimento do tronco reduz as incapacidades funcionais e a dor lombar crônica^19-21.

Para estabilização da coluna propõe-se o treinamento global e local da região lombo-pélvica e abdominal^13,22,23. A estabilização global refere-se ao treinamento dos músculos superficiais (reto abdominal, oblíquo externo e paravertebrais), enquanto a estabilização local foca os músculos profundos (transverso abdominal e multífidus)^13,22,23. Exercícios que reeducam o controle motor também são chamados exercícios de estabilização. Eles estimulam a força muscular funcional, a propriocepção e reforçam o sinergismo muscular^10,24,25.

Ainda não há evidências sobre qual é o tipo de exercício mais efetivo^7,19-21,26. Alguns protocolos propõem fortalecer separadamente os músculos extensores^15,16, enquanto outros trabalham flexores e extensores do tronco^14,17,18. A abordagem ideal para o treinamento de estabilização do tronco é aquela que visa o sinergismo entre os sistemas de estabilização local e global^13,22,27 e o treino de equilíbrio²⁷, pois o treino isolado dos extensores pode alterar a estabilidade postural²⁷.

O treino de estabilização da coluna associa movimentos dos membros superiores e inferiores a posturas e movimentos do tronco, em exercícios com diferentes posições e recursos, como pranchas de equilíbrio e bolas^25,28,29. Exercícios sobre superfícies instáveis aumentam a atividade eletromiográfica e o sinergismo muscular do tronco, comparados às superfícies estáveis^22,28-33. O maior nível de dificuldade das posturas durante os exercícios, a maior distância da bola e dos membros em relação ao corpo geram diferentes padrões de ativação muscular^{22-25,27-29,33-37} e aumentam a solicitação muscular do tronco em indivíduos saudáveis, tanto em superfícies estáveis como instáveis^29,34,37. Contrapondo-se a esses dados, há estudos que não identificam diferenças significantes quanto à atividade eletromiográfica, tanto para os extensores do tronco³⁸ como para os flexores³⁰, ao comparar exercícios de tronco com bola e em uma superfície estável, embora a carga imposta sobre a coluna tenha sido menor com a bola, o que poderia ser vantajoso na presença de dor^38,10.

Na literatura, os resultados obtidos com exercícios de estabilização com a bola também são controversos no que concerne aos indivíduos portadores de dor lombar crônica. Estudos afirmam que os exercícios de estabilização em sujeitos com dor lombar crônica não melhoram de forma significante a dor e as incapacidades³⁹ e não recrutam os músculos do tronco em intensidades apropriadas para aumentar a força^24,39. Em contrapartida, outros estudos demonstram significante redução da dor e incapacidades após o tratamento de pacientes com dor lombar crônica com a bola^26,35 e em exercícios supervisionados com bola após terapia manipulativa^40,41.

Além dos recursos acima citados, o dinamômetro isocinético também é sugerido como instrumento de treinamento, uma vez que a velocidade e amplitude de movimento podem ser controladas^42,43. Entretanto, um estudo que comparou o uso desse instrumento com a cinesioterapia clássica para o fortalecimento do tronco de pacientes com dor lombar crônica não demonstrou diferença significante entre as duas técnicas em relação à melhora da força, dor, incapacidades nem mobilidade¹⁷.

Devido às controvérsias e à ausência de evidência na literatura pertinente aos exercícios de estabilização para pacientes com dor lombar crônica, o objetivo do presente estudo é avaliar os efeitos de exercícios de fortalecimento dos músculos do tronco sobre a dor e as incapacidades funcionais em pacientes com dor lombar crônica de origem mecânica, comparando as técnicas de fortalecimento com dinamômetro isocinético e com bola terapêutica.

METODOLOGIA

Este ensaio clínico foi realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo. Após a avaliação clínica e radiográfica e preenchimento dos critérios de inclusão, os pacientes foram orientados sobre os procedimentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Os critérios de inclusão consideraram: indivíduos com queixa de dor lombar por mais de três meses, não praticantes de atividade esportiva, sem história pregressa de mielopatias, cirurgias, instabilidades ou deformidades na coluna, sem sintomas de radiculopatias e hipertensão arterial. Também foram excluídos indivíduos que estivessem participando de outro processo de reabilitação ou sob a administração de medicamentos. Ainda, o paciente seria excluído por excesso de faltas às sessões de terapia (>40%), desistência, ou se, durante o tratamento, manifestasse sintomas de radiculopatias.

A amostra final contou com 19 pacientes com dor lombar crônica de origem mecânica, randomicamente distribuídos em dois grupos: grupo que fez exercícios com a bola, GB (5 homens e 5 mulheres, idade média 31,2±8,2) e o grupo dinamômetro, GD (2 homens e 7 mulheres, idade média 37,9±11,2).

Procedimentos

Os pacientes foram avaliados antes e após o tratamento. As incapacidades funcionais e a dor foram avaliadas por meio do Questionário de Incapacidades Funcionais de Roland e Morris (RM)⁴⁴ e por uma escala visual analógica (EVA) de dor. No questionário RM, os escores variam de 0 a 24, sendo escores acima de 14 indicadores de incapacidade significativa⁴⁴. Na EVA, o voluntário marca sobre um desenho semelhante a um termômetro o ponto que melhor define sua dor no momento da entrevista (de 0, ausência de dor, a 10, dor quase insuportável. A flexibilidade da cadeia muscular posterior foi avaliada pelo teste da distância do terceiro dedo ao solo⁴⁵; e a mobilidade lombar, pelo teste de Schöber⁴⁵, no qual valores crescentes indicam aumento da mobilidade (e abaixo de 5 cm, muito baixa mobilidade). A força concêntrica dos flexores e extensores de tronco foi avaliada no dinamômetro isocinético (Cybex 6000) a uma velocidade de 120º/seg em duas séries de quatro repetições. Os parâmetros selecionados para a avaliação do desempenho muscular foram: pico de torque (Nm), ângulo de pico de torque (º), potência (W), trabalho (J), tempo de aceleração (seg) e a relação flexores/extensores (%). A avaliação foi realizada de acordo com o guia de normas técnicas Cybex 6000.

O tratamento transcorreu por três meses com uma freqüência de duas sessões semanais de uma hora. O primeiro grupo (GB, n=10) realizou exercícios de fortalecimento com a bola e o segundo grupo (GD, n=9) com o dinamômetro isocinético. Previamente a cada sessão de fortalecimento, ambos os grupos foram submetidos a alongamentos passivos dos músculos iliopsoas, isquiotibiais, glúteo máximo e tríceps sural e alongamentos ativos dos paravertebrais. Os alongamentos foram realizados com três repetições mantidas por 20 segundos cada.

O GB realizou exercícios concêntricos, excêntricos e isométricos para os flexores e extensores do tronco. Os exercícios eram constituídos por 10 repetições, sendo os exercícios isométricos mantidos por 5 segundos cada. O protocolo era composto por três fases com seis modalidades de exercícios. Esses exercícios eram modificados a cada mês de acordo com os seguintes critérios: distanciando-se a bola do centro de massa corporal, passando de movimentos analíticos evoluídos a movimentos combinados, exercícios com a bola estática evoluindo para exercícios com a bola em movimento; e aumentavam-se as alavancas dos membros superiores e inferiores associadas aos movimentos do tronco.

O GD realizou exercícios concêntricos e excêntricos para flexores e extensores de tronco nas velocidades de 90º e 120º/seg no dinamômetro isocinético, na amplitude de 90º de flexão e 10º de extensão. O protocolo foi constituído por três fases que evoluíram a cada mês aumentando-se o número de repetições: 10 séries de 8 repetições, 10 séries de 10 repetições e 10 séries de 12 repetições.

Análise estatística

Para a avaliação das possíveis diferenças entre os resultados antes e após a aplicação dos exercícios para cada grupo de tratamento foi utilizado o teste de Wilcoxon. Para a avaliação da diferença entre os grupos foi utilizado o teste Mann-Whitney. Foi adotado um nível de significância de 5%. Para a avaliação de uma possível associação entre a ausência ou presença de dor nos grupos foi usado o teste do Qui-quadrado (X2) obedecendo-se às restrições de Cochran e, quando estas estavam presentes, o teste do Qui-quadrado foi substituído pelo teste exato de Fisher.

RESULTADOS

Os grupos foram considerados homogêneos e comparáveis quanto à idade e índice de massa corporal (Tabela 1).

Em relação às incapacidades funcionais (Tabela 2), ambos os grupos apresentaram melhora significante (GB p=0,005; GD p=0,007), o que foi observado pela redução dos escores no questionário RM após o tratamento. Ao comparar os grupos, ambos os tratamentos produziram efeitos similares em termos de escores do questionário (p=0,306). A dor, medida pela EVA, reduziu-se de forma significante em ambos os grupos (p<0,05).

Quanto à mobilidade, os resultados do teste 3º dedo-solo apresentaram redução da distância medida após o tratamento, ou seja, melhora significante em ambos os grupos (GB p=0,005; GD p=0,008) (Tabela 2). Os valores no teste de Schöber após o tratamento aumentaram de forma significante apenas no grupo dinamômetro (GB p=0,180; GD p=0,05).

O pico de torque (GB p=0,005; GD p=0,008),o trabalho total (GB p=0,007; GD p=0,021) e a potência (GB p=0,005; GD p=0,028) melhoraram somente para os extensores (Tabela 3) em ambos os grupos, e não houve diferença significante entre os grupos (p>0,05). O tempo de aceleração (Tabela 3) melhorou somente para os extensores do grupo bola (GB p=0,005; GD p=0,095), também sem diferença significante entre os grupos (p=0,270). O ângulo do pico de torque dos extensores (Tabela 3) apresentou diferença significante após o tratamento somente no grupo dinamômetro (GB p=0,515; GD p=0,05). Nenhuma diferença significante foi encontrada entre os grupos (p=0,624).

A relação flexão/extensão (Tabela 3) para o pico de torque (GB p=0,005;GD p=0,011), trabalho total (GB p=0,005; GD p=0,051) e potência (GB p=0,028; GD p=0,05) demonstrou melhora significante após o tratamento em ambos os grupos, sem diferença significante entre os grupos (p>0,05).

DISCUSSÃO

A escolha de dois protocolos de fortalecimento deveu-se ao fato de a literatura relatar a fraqueza dos músculos do tronco como o principal fator de risco para o desenvolvimento da dor lombar crônica^1-3,5-7, além de ser uma evidência a indicação do fortalecimento para pacientes com dor lombar crônica^19-21. Como não há evidência sobre qual é o tipo de exercício mais efetivo^7,19-21,26, optou-se por comparar o fortalecimento obtido usando o dinamômetro isocinético e a bola terapêutica.

Ambos os protocolos geraram melhora significante da dor e das incapacidades, tal como encontrado em outros estudos que utilizaram o fortalecimento para esse tipo de paciente^14-18. No grupo bola, houve melhora significante da dor e das incapacidades, corroborando outros estudos que utilizaram o método. Ao comparar esses protocolos com o presente estudo, observam-se diferenças quanto ao tempo de tratamento, freqüência semanal, quantidade e tipos de exercícios^26,35,40,41. Não houve diferença significante entre os protocolos, tal como no estudo que comparou a dinamometria isocinética com a cinesioterapia clássica¹⁷.

Houve uma melhora significante na flexibilidade da cadeia posterior no teste do terceiro dedo ao solo em ambos os grupos, conforme esperado, já que foram submetidos ao mesmo protocolo de alongamento. O ganho da mobilidade lombar (Schöber) foi maior no grupo dinamômetro, o que pode ser explicado pelos exercícios realizados no equipamento, com maior flexão do tronco.

O pico de torque, trabalho total e potência dos flexores não mostraram diferenças significantes após o tratamento, enquanto os extensores mostraram um ganho relevante. Não houve maior ênfase no treinamento dos extensores em ambos os protocolos propostos. O fato de os flexores não apresentarem ganho de força após o tratamento pode ter sido influenciado por uma limitação metodológica do próprio dinamômetro isocinético, já que, em relação ao tronco, o equipamento não faz a correção da força da gravidade; além disso, o movimento de flexão durante a avaliação é realizado a favor da gravidade.

A melhora do equilíbrio entre os músculos flexores e extensores foi recuperada pelo ganho de força extensora. Uma comparação entre os dois protocolos mostrou que ambos produziram efeitos similares em termos de ganho de força.

Os exercícios elaborados com a bola geraram um aumento significante da força extensora (demonstrado pela dinamometria isocinética), opondo-se a outros estudos que não encontraram atividade eletromiográfica suficiente para desenvolver força^24,39. Estudos anteriores que utilizaram a bola para o tratamento da dor lombar crônica não avaliaram a força do tronco^26,35,40,41. Apenas um estudo demonstrou que o treinamento com exercícios de ponte na bola é capaz de aumentar a resistência muscular e a estabilização do tronco, mas para uma população saudável; além disso, para tal avaliação não foi utilizada a dinamometria, apenas testes de resistência³⁷. No presente estudo, os exercícios de ponte fizeram parte do treinamento do grupo bola e o ganho de força foi demonstrado por dinamometria.

O tempo de aceleração foi significantemente reduzido após o tratamento somente para os extensores dos voluntários do grupo bola, o que pode ser explicado pelos rápidos ajustes posturais que são exigidos continuamente sobre a superfície instável da bola.

Por outro lado, o ângulo do pico de torque mostrou melhora significante somente para os extensores dos voluntários do grupo dinamômetro, representando um melhor recrutamento das fibras extensoras, o que pode ser explicado pela especificidade do movimento, já que esse grupo foi treinado no próprio equipamento.

Embora ambas as técnicas tenham obtido resultados similares, algumas vantagens e desvantagens podem ser atribuídas a cada uma delas. O dinamômetro isocinético promove segurança^42,43, já que mantém uma velocidade constante durante o movimento e ajusta a resistência de acordo com a capacidade do indivíduo de produzir força durante o exercício mas, por outro lado, apresenta um único padrão de movimento, com uma grande amplitude de flexão do tronco. Devido a sua versatilidade, a bola terapêutica permite trabalhar uma grande variedade de movimentos e posturas, ativando diferentes padrões de contração muscular^27,28,32,34, que seriam mais funcionais para a vida diária. Além disso,os exercícios realizados sobre a bola geram menor compressão sobre a coluna, o que poderia justificar sua indicação para pacientes com dor^10,38.

No que concerne à prática clínica, a bola é um recurso mais acessível, quando comparada ao dinamômetro. Além do mais, em estágios mais avançados do tratamento, a bola pode ser usada para tratamentos em grupo, o que reduziria o custo em relação ao número de profissionais e disponibilizaria mais vagas nos setores de reabilitação. Além disso, dependendo da técnica empregada, fatores como a motivação dos pacientes e a interação terapeuta-paciente podem colaborar para uma maior adesão e uma recuperação mais rápida dos pacientes. A bola pode tornar-se uma técnica mais lúdica e motivante para os pacientes na fisioterapia.

CONCLUSÃO

Os exercícios de fortalecimento e alongamentos propostos melhoraram a dor, as incapacidades funcionais e a força extensora do tronco. Ambas as técnicas foram igualmente eficientes no tratamento dos pacientes com dor lombar crônica da amostra estudada.

Apresentação: set. 2008

Aceito para publicação: nov. 2008

Estudo desenvolvido na FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  Set 2008
• Aceito
  Nov 2008