Exercícios terapêuticos nas desordens temporomandibulares: uma revisão de literatura

Therapeutic exercises in temporomandibular disorders: a literature review

REVISÃO REVIEW

Exercícios terapêuticos nas desordens temporomandibulares: uma revisão de literatura

Therapeutic exercises in temporomandibular disorders: a literature review

Sâmia Amire Maluf^I; Bruno Gonçalves Dias Moreno^II; Patrícia Pereira Alfredo^III; Amélia Pasqual Marques^IV; Graziela Rodrigues^V

^IFisioterapeuta do Movicet - Movimento Centro de Estudos e Terapia, Campinas, SP

^IIFisioterapeuta do Depto. de Fisioterapia das Faculdades Adamantinenses Integradas, Adamantina, SP

^IIIFisioterapeuta Ms.; doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia Experimental da FMUSP

^IVProfa. Dra. do Fofito/FMUSP

^VFisioterapeuta do Movicet

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A articulação temporomandibular faz parte do sistema estomatognático que, junto com os dentes, periodonto, coluna cervical, crânio e cintura escapular, é responsável pela mastigação, fonação, deglutição, respiração e expressão facial. Exercícios terapêuticos têm sido empregados na reabilitação e prevenção das disfunções temporomandibulares (DTM). Este estudo teve como objetivo revisar a literatura a respeito, verificando a eficácia dos exercícios terapêuticos nas DTM. Foram examinados periódicos do período entre 1991 e agosto de 2008, nas bases de dados Medline, Lilacs e Pubmed, utilizando as palavras-chave "desordem temporomandibular", "terapia por exercícios" e as correspondentes em inglês. Foram selecionados relatos de caso, artigos de revisão e ensaios clínicos com mais de 20 pacientes, num total de 53 artigos. A maioria relatou efeitos positivos na redução da dor, melhora da mobilidade e dos aspectos psicológicos, sugerindo que os exercícios podem contribuir no tratamento da DTM. Entretanto, o tipo, tempo de duração, número de repetições, freqüência e intensidade dos exercícios não está bem descrita. A falta de padronização das pesquisas, bem como da forma de avaliar, dificultam a comparação dos resultados. Mais estudos com métodos padronizados devem ser estimulados.

Descritores: Literatura de revisão como assunto; Terapia por exercício; Transtornos da articulação temporomandibular

ABSTRACT

The temporomandibular joint is part of the stomatognathic system, which comprises a complex set of orofacial structures, including teeth, cervical spine, cranium and shoulder. The system is responsible for masticatory, phonation, and deglutition functions, as well as for breathing and facial expression. Physical therapy exercises have been used for rehabilitation and prevention of temporomandibular disorders (TMD). The purpose of this study was to review studies on the subject and assess the effectiveness of physical therapy exercises for TMD. Case reports, review articles, and clinical trials with more than 20 patients, published from 1991 to mid-2008, were searched for in databases Medline, Lilacs and Pubmed, by using keywords "exercise therapy" "temporomandibular disorders", and the correspondent terms in Portuguese. Fifty-three studies were selected of which most showed positive effects on pain reduction, improvement in joint mobility and psychological aspects, suggesting that physical therapy exercises may be beneficial in TMD treating. However, the type, duration time, repetitions, frequency and intensity of the therapeutic exercises are not well described. The lack of research and assessment method standardization hinder result comparison. More studies with standardized methods must be stimulated.

Key words: Exercise therapy; Review literature as topic; Temporomandibular joint disorders

INTRODUÇÃO

A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura altamente especializada do complexo craniomandibular que está sujeita a comprometimentos de origem neurológica, ortopédica e musculoesquelética, originando as disfunções temporomandibulares (DTM)¹, de etiologia multifatorial. Dificilmente os sinais e sintomas relacionados à ATM se apresentam de forma isolada² e incluem artromialgia facial (caracterizada por dor pré-auricular localizada na região da ATM), ruídos articulares durante a as funções da mandíbula, distúrbios nos movimentos mandibulares, fraqueza ou hiperatividade da musculatura mastigatória³.

A DTM pode ocorrer em todas as faixas etárias, mas sua incidência maior é entre 20 e 45 anos. Entre os 15 e 30 anos as causas mais freqüentes são as de origem muscular e, a partir de 40 anos, de origem articular. As mulheres são mais acometidas que homens em uma proporção de cinco para cada homem⁴.

Os exercícios terapêuticos têm sido muito empregados na reabilitação e prevenção da DTM, com o objetivo de aliviar a dor e melhorar a função, porém são escassos os trabalhos que comparem e discutam a eficácia dos mesmos. O objetivo deste estudo foi revisar os estudos da literatura e examinar a eficiência dos exercícios terapêuticos nas disfunções temporomandibulares.

METODOLOGIA

O levantamento bibliográfico foi feito nas bases de dados Medline, Lilacs e Pubmed, no período entre 1991 e meados de 2008. Foram selecionados artigos em português e inglês e utilizadas as palavras-chave "desordem temporomandibular", "terapia por exercícios" e as correspondentes em inglês. Os artigos que se referiam a outros tratamentos associados à prática de exercícios terapêuticos durante a reabilitação foram incluídos.

RESULTADOS

Foram selecionados 53 artigos sendo 12 de revisão, 5 estudos de caso e 36 ensaios clínicos. Destes, somente três utilizaram os exercícios terapêuticos sem associação a outros procedimentos e a maioria incluía uso de placa miorrelaxante e outros recursos fisioterapêuticos como eletroterapia, crioterapia, termoterapia, reeducação postural e proprioceptiva, terapia manual, mobilização e uso de aparelho para exercitar a mordida (BAE, bite assist exerciser). Os demais incluíam: orientação, relaxamento, exercícios domiciliares, medicação, terapia comportamental cognitiva, manipulação, treino da respiração e acupuntura.

As intervenções relatadas foram aplicadas em DTM miogênica (11 artigos), artrogênica (9), dor orofacial (4), deslocamento de disco sem redução (7), deslocamento de disco com redução (1 artigo). Em 21 artigos não havia informação sobre o tipo de DTM.

Como parâmetro de avaliação dos resultados, após o tratamento, a maioria dos artigos utilizou questionário próprio, outros os critérios diagnósticos para DTM (Research Diagnostic Criteria), alguns o inventário de ansiedade e o questionário McGill. Na avaliação da dor, além dos dados clínicos, foi utilizada palpação, escala visual analógica e dolorimetria; ainda, foi avaliada a amplitude de movimento. Nos exames complementares utilizaram-se eletromiografia, gravador de sons, axiografia computadorizada, ressonância magnética e imagem radiográfica.

Os artigos apontam efeitos positivos na redução da dor, na melhora da mobilidade, nos aspectos psicológicos e no quadro clínico, tais como melhora do sono, sintomas no ouvido, mastigação e fala. Apenas dois trabalhos apontaram ausência de efeito após o tratamento^5,6, e três não relatam se houve melhora^7-9. Os ganhos com o tratamento tendem a se manter longitudinalmente em curto e longo prazos^10-16, sobretudo quando o paciente recebe orientações de autocuidado e treinamento para realizar exercícios no domicilio.

DISCUSSÃO

São comentados aqui inicialmente os artigos de revisão. Os estudos de caso e os ensaios clínicos serão examinados conforme a associação dos exercícios a outros recursos terapêuticos.

Estudos de revisão

Os trabalhos de revisão^9,10,17-19 relatam que a fisioterapia no tratamento da DTM está inserida entre as terapias de suporte, visando reduzir ou eliminar sinais e sintomas, mantendo ou recuperando a atividade funcional num menor espaço de tempo. Há uma forte relação entre DTM e alterações posturais, sendo o tratamento fisioterapêutico de extrema importância em tais disfunções e após intervenções cirúrgicas na ATM²⁰. Os exercícios terapêuticos têm efeitos benéficos na melhora da dor e nas seqüelas da inatividade crônica do sistema musculoesquelético²¹.

Fricton²² afirma que, nos estudos sobre DTM miogênica, os pacientes com DTM menos complexa podem ser tratados por orientações para autocuidado, exercícios e splints; os casos mais complexos devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar.

McNeely et al.²³ apontam a eficácia dos exercícios posturais associados a terapia manual e acupuntura na redução da dor e melhora da função e abertura bucal. Uma revisão sistemática¹⁸ analisou os estudos que avaliaram a eficácia de várias intervenções fisioterapêuticas na DTM, concluindo que os exercícios ativos, as mobilizações manuais, o treinamento postural em combinação com outras intervenções, a terapia a laser, os programas de retroalimentação (biofeedback), relaxamento e reeducação proprioceptiva podem ser mais eficazes do que o tratamento placebo ou que o uso de placas miorrelaxantes; e as combinações de exercícios ativos, terapia manual, correção postural e técnicas de relaxamento podem ser eficazes.

Bessa-Nogueira et al.²⁴ avaliaram a qualidade metodológica de revisões sistemáticas, comparando o tratamento cirúrgico e não-cirúrgico da DTM, concluindo que alguns estudos não apontam diferença entre as abordagens e salientam que o mais preocupante é o aspecto ético dos ensaios clínicos, que não cumprem as normas internacionais de conduta, e os cuidados prestados aos doentes, que não se apoiavam em evidências científicas de alto nível. Mannheimer²⁵ também conclui que as recomendações dos estudos devem ser vistas com precaução, pois a maioria não apresentam critérios claros de inclusão e exclusão nem resultados confiáveis.

Exercício em associação com outros recursos ou terapias

Associado ao uso de placa

O exercício terapêutico associado à placa miorrelaxante teve efeitos significantes no alívio da dor e na disfunção^11,26; em alguns casos, somente o exercício terapêutico foi eficaz, podendo ser recomendado como primeira opção de tratamento na DTM miogênica^12,13,27-29. Grace et al.³⁰ não observaram diferença entre os grupos tratados com terapias tradicionais, terapias tradicionais associadas à placa miorrelaxante e exercícios, nem tratamento por orientações associadas à placa.

Nos quadros de cefaléia associada à DTM, submetidos a tratamento durante dois anos com placa e exercícios, houve melhora na dor de cabeça: em pacientes com dor forte, a intensidade da dor passou a média e baixa e, mesmo, à ausência de dor⁵. Houve também diminuição da sensibilidade à palpação muscular⁸.

No caso de deslocamento anterior de disco, a associação de placa e exercícios terapêuticos apresentou resultados mais eficazes no reposicionamento do disco do que o tratamento só com placa de estabilização ou só com exercícios³¹. Stiesch-Scholz et al.³², por sua vez, obtiveram melhores resultados com placa e medicação do que com placa e fisioterapia; e Babadag et al.³³ concluíram que o deslocamento anterior pode diminuir associando-se tratamento medicamentoso, exercícios mandibulares e placa miorrelaxante.

A melhora dos sintomas e função é clinicamente maior nos grupos tratados do que nos grupos sem tratamento, não havendo, porém, diferença entre as várias formas de procedimentos fisioterapêuticos³⁴. A combinação de várias abordagens terapêuticas é mais eficaz que uma aplicada isoladamente^1,35, embora Al-Ani et al.³⁶ afirmem que o uso da placa miorrelaxante sozinha pode reduzir a dor ao repouso e à palpação.

Associado à orientação de autocuidado e exercício domiciliar

Alguns estudos referem que o uso das orientações deve ser associado a outros recursos^12,14,15,37. Truelove et al.¹³ concluíram que a terapia com placa foi menos eficaz do que o tratamento conservador aliado a orientações de autocuidado; e Carlson et al.¹² não encontraram diferença significativa entre pacientes tratados com placa, placa mais orientação, e exercícios domiciliares com orientação.

A repercussão das orientações de exercícios e reeducação postural nas atividades de vida diária pode auxiliar significativamente no controle da sintomatologia da DTM^1,38. As orientações associadas a exercícios terapêuticos e à terapia manual podem ser eficazes no tratamento de pacientes com deslocamento de disco, mesmo sem haver o reposicionamento^39,40. Os exercícios domiciliares podem ser benéficos para os que não melhoram somente com o tratamento convencional⁴¹.

Quadro 1

Michelotti et al.¹⁵ compararam dois tratamentos e após três meses constataram que o grupo que recebeu somente orientação obteve 57% de melhora e o que combinou exercícios domiciliares à orientação, 77% de melhora. Pacientes que fizeram fisioterapia e praticaram regularmente autocuidado obtiveram sucesso no relaxamento da musculatura mastigatória, alívio da dor e melhora nos sintomas da depressão e na qualidade do sono. As orientações de autocuidado, o esclarecimento dos fatores de risco e o treinamento de exercícios domiciliares proporcionam ganhos de ordem psicológica, pois diminuem a ansiedade^42-44.

Associado a reeducação postural, terapia manual e relaxamento

A associação de exercícios terapêuticos e reeducação da postura foi mais eficaz do que o relaxamento⁴⁵ e orientação de autocuidado³⁷. Estudos^12,46-49 em que se associaram reeducação postural por meio de exercícios terapêuticos, terapia manual e relaxamento concluem que esses procedimentos parecem ser úteis nos casos de deslocamento anterior do disco com redução, síndrome dolorosa miofascial e DTM miogênica. Augustine et al.⁵⁰ sugerem que a DTM pode estar associada à anteriorização da cabeça e que alongamentos e exercícios podem contribuir para correções posturais e redução dos sintomas.

Sherman et al.⁵¹ analisaram o efeito do relaxamento muscular em pacientes com dor orofacial. Os resultados indicaram aumento da imunoglobulina A na saliva, sugerindo que este pode ser outro potencial benefício do treinamento progressivo em indivíduos com dor crônica.

Alguns estudos relatam o benefício dos exercícios terapêuticos e terapia manual, acrescidos de eletroterapia, nas DTMs miogênicas e artrogênicas^1,14,21,52; e Machado & Lima⁵³ descrevem um estudo de caso em que, além da conduta odontológica, realizou-se manobra osteopática da coluna cervical, tendo como resultado redução do quadro álgico.

Apesar dos resultados favoráveis encontrados na literatura, um fator limitante nos estudos sobre terapia manual é a falta de descrição minuciosa das técnicas utilizadas, tendo em vista que os termos terapia manual, mobilização e manipulação são genéricos e podem incluir muitas formas de movimento passivo.

Quadro 2

Quadro 3

Associado a eletroterapia, acupuntura e crioterapia

A associação de exercícios terapêuticos e eletroterapia tem se mostrado eficaz no tratamento da DTM miogênica^{1,14,21,52,54-56} e no pós-cirúrgico⁵², resultando na normalização da amplitude de movimento mandibular, eliminação da dor e da inflamação e função mandibular sem restrição. O uso do gelo associado a outras modalidades de tratamento melhora a mobilidade mandibular, elimina a dor e a inflamação⁵² e, associado ao alongamento, pode diminuir a dor à palpação, nos casos de dor miofascial⁵⁵. Já a acupuntura associada ao alongamento demonstrou melhora da remissão da dor espontânea e à palpação, nos casos de dor miofascial^27,55. No entanto, na dor orofacial inespecífica, o resultado foi menos satisfatório⁵⁷.

Michelotti et al.⁵⁸, ao verificar a eficácia dos exercícios domiciliares na DTM miogênica, não chegaram a resultados conclusivos, argumentando pela necessidade de mais estudos clínicos randomizados.

Não associado, utilizado isoladamente

O alongamento no tratamento da DTM miogênica teve como resultado redução da atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação⁴⁵. Os exercícios terapêuticos podem contribuir na redução efetiva do estalo em adultos com deslocamento de disco³⁹ e os exercícios de abertura bucal no pós-operatório foram eficazes no tratamento a longo prazo¹⁶. O sucesso no tratamento é representado pela redução da dor, melhora funcional e da qualidade de vida; alguns autores referem melhora dos aspectos psicológicos e da mobilidade, não importando o tipo de exercício usado. É ressaltada a importância da boa orientação e motivação para os exercícios domiciliares, visto que a condição crônica impõe um cuidado constante^8,12,54,57. O tratamento conservador de fisioterapia foi capaz de provocar uma redução nos sintomas e promover alívio nas patologias relacionadas ao sistema auditivo⁵⁹.

CONCLUSÃO

Nos ensaios clínicos aqui examinados os exercícios terapêuticos foram empregados de forma combinada a outros recursos de fisioterapia (terapia manual, termoterapia, fototerapia, eletroterapia e reeducação postural), ou integrada à odontologia, o que impede a verificação clara da contribuição dos exercícios terapêuticos.

Os ganhos obtidos com o tratamento tendem a se manter a curto e longo prazo, sobretudo quando o paciente recebe orientações de autocuidado e treinamento de exercícios domiciliares. Os estudos concluem que a aplicação de exercícios terapêuticos pode contribuir para o tratamento da DTM, porém mais estudos com metodologia mais padronizada devem ser estimulados.

Apresentação: ago. 2008

Aceito para publicação: nov. 2008

Estudo desenvolvido no Fofito/FMUSP - Depto. de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  Ago 2008
• Aceito
  Nov 2008