Influência da fisioterapia aquática no controle de tronco na síndrome de pusher: estudo de caso

Influence of hydrotherapy on trunk control in the pusher syndrome: case report

RELATO DE CASOS CASE REPORT

Influência da fisioterapia aquática no controle de tronco na síndrome de pusher: estudo de caso

Influence of hydrotherapy on trunk control in the pusher syndrome: case report

Cristiane Helita Zorél Meneghetti^I; Carina Basqueira^II; Caroline Fioramonte^II; Luiz Carlos Ferracini Júnior^III

^IFisioterapeuta; Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia do Uniararas

^IIGraduandas do Curso de Fisioterapia do Uniararas

^IIIFisioterapeuta; Prof. Esp. do Curso de Fisioterapia do Uniararas

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A síndrome de pusher, ou do não-alinhamento, é uma alteração do controle postural observada em pacientes com lesões encefálicas, que apresentam uma inclinação do tronco contralateral à lesão. O estudo visou analisar a influência da fisioterapia aquática no controle de tronco em um paciente de 78 anos com síndrome de pusher. Para o diagnóstico da síndrome foi utilizada a escala de avaliação do sintoma de empurrar (SCP, Scale for contraversive pushing). A simetria do tronco foi avaliada por fotogrametria, medindo-se, nas fotografias do paciente tiradas antes e depois do tratamento, os ângulos de alinhamento da cabeça, dos ombros e do tronco. A fisioterapia aquática consistiu em duas sessôes semanais de uma hora durante dois meses, totalizando 16 sessões, empregando os métodos Bad Ragaz e Halliwick, para fortalecimento da musculatura do tronco e dos membros superiores, respectivamente. Na avaliação após a intervenção, foi observada importante redução dos ângulos de inclinação da cabeça (de 31,7º para 10,6º), dos ombros (de 10,3º para 1,7º) e do tronco (de 9,6º para 3,0º). O programa de fisioterapia aquática, portanto, propiciou ao participante com a síndrome de pusher sensível melhora na simetria e alinhamento do tronco.

Descritores: Hidroterapia; Fotogrametria; Postura; Síndrome de pusher

ABSTRACT

Pusher, or lateropulsion, syndrome is a clinical disorder following brain damage in which patients actively push away from the nonhemiparetic side, leading to a loss of postural balance. This study analysed the effect of hydrotherapy on trunk alignment in a 78 year-old male patient with the syndrome. Pusher syndrome was diagnosed by means of the scale for contraversive pushing. Trunk symmetry was assessed by photogrammetry: head, shoulder and trunk alignment angles were measured on photographs taken before and after treatment. Aquatic therapy consisted in two weekly one-hour sessions for two months (total 16 sessions), using the Bad Ragaz and the Halliwick techniques, with the purpose of strengthening upper limb and trunk muscles, respectively. The post-treatment assessment showed an important reduction in tilt angles of head (from 31.7º to 10.6º), shoulders (from 10.3º to 1.7º), and trunk alignment (from 9.6º to 3.0º). The hydrotherapy program proposed thus showed beneficial in assuring the patient with pusher syndrome better trunk symmetry and alignment.

Key words: Hydrotherapy; Photogrammetry; Posture; Pusher syndrome

INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é definido como uma interrupção do fluxo cerebral vascular, seja do tipo isquêmico, causado pela oclusão de artérias e arteríolas, por eventos trombóticos e embólicos, ou do tipo hemorrágico, caracterizado pelo rompimento do vaso articular cerebral, na presença de aneurismas cerebrais, hemorragias meníngeas ou outras malformações vasculares¹. O AVE pode acarretar danos físicos, como plegia ou paresia de um ou ambos os membros, alterações sensoriais, espasticidade; danos psicoafetivos seguidos por quadros depressivos, ansiedade e agressividade; e danos cognitivos, como problemas de memória, atenção, concentração, alteração da linguagem, funções executivas, dificuldade no planejamento de ações e deficit perceptual².

Outra disfunção observada no AVE é a síndrome de pusher ou do não-alinhamento, que foi inicialmente descrita por Davies³, em 1985: o autor caracterizou a síndrome por uma alteração do controle postural em relação à aceleração da gravidade, observada em pacientes com lesões encefálicas. Pacientes com essa síndrome percebem-se como adotando a postura vertical, quando na verdade estão inclinados para o lado não-parético e se empurram (em inglês, push) em direção ao lado parético utilizando o membro não-afetado. Quando estáticos, tanto sentados como em posição ortostática, apresentam uma inclinação contralateral à lesão encefálica. Diante da tentativa de correção passiva, esses pacientes utilizam o lado não-afetado para resistir à correção, promovendo assimetria corporal^3-7.

A fisioterapia aquática tem como objetivo promover o máximo de independência funcional possível ao paciente, minimizando as respostas anormais e potencializando os movimentos apropriados, beneficiando-se dos princípios físicos e termodinâmicos da água. Entre esses princípios destacam-se: o empuxo, força oposta à gravidade atuando sobre o objeto imerso, que propicia a flutuação; a pressão hidrostática, pressão que a água exerce sobre o corpo em todas as direções; viscosidade, atração entre as moléculas de água que cria uma resistência ao movimento, contribuindo dessa forma para o fortalecimento muscular^8,9.

Um dos métodos abordados na fisioterapia aquática é o de Bad Ragaz, que tem como objetivos a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducação muscular, fortalecimento muscular, restauração de padrões normais de movimento, além de melhora da resistência geral. Nesse método, o terapeuta fornece estabilidade e a posição de suas mãos influencia a movimentação do paciente e a quantidade de trabalho isométrico (o paciente mantém uma posição fixa enquanto é movido sobre a água pelo terapeuta), trabalho isotônico (o paciente executa a ação, porém é desestabilizado pelo terapeuta) e trabalho isocinético (o terapeuta fornece fixação enquanto o paciente se move ativamente na água)^8-10.

O método Halliwick utiliza a água como meio terapêutico e recreacional. Quando esses aspectos estão no mesmo método, tornam-se complementares, podendo-se promover um programa de reabilitação contínua. Apresenta as seguintes posturas: bastão vertical (o corpo mantido na posição ereta) e bastão horizontal (o corpo mantido na posição horizontal, em que é facilmente rodado em torno de seu eixo longitudinal), bola (definida como posição "enrolada", fornecendo equilíbrio mais estável e em que considerável esforço é necessário para alterar a posição do corpo) e por fim, posição de cubo (definida como se o individuo estivesse sentado na água)^8-10.

A simetria do tronco pode ser atingida, ou melhorada, como conseqüência de alguns fatores, como adequação tônica, ganho de amplitude de movimento, fortalecimento da musculatura extensora de tronco e abdominal, dissociação de cinturas. Sendo que, realizando qualquer movimento em imersão haverá contração da musculatura além do mais, utilizando os padrões de membros superiores e inferiores aumentará o beneficio do tronco, ocorrendo-se assim uma contração por irradiação para o ganho da estabilização do corpo na água^10-13.

Entre os instrumentos de avaliação da simetria do tronco encontra-se a fotogrametria, em que a fotografias do corpo humano são aplicadas bases de fotointerpretação, permitindo mensurações precisas^14,15. Assim, a biofotogrametria pode ser usada na avaliação, para diagnóstico físico-funcional, em diferentes áreas, tendo sido sua confiabilidade e validade amplamente testadas^16-19.

Recorrendo à biofotogrametria, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito da fisioterapia aquática, especificamente pelos métodos de Bad Ragaz e Halliwick, no alinhamento do tronco em um paciente com síndrome de pusher.

METODOLOGIA

Este é um estudo de caso que obteve aprovação do Comitê de Ética e Mérito em Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto (Uniararas). Participou do estudo um paciente de 78 anos, recrutado na Clínica-Escola de Fisioterapia do Uniararas, com diagnóstico de acidente vascular encefálico e que apresenta a síndrome de pusher, com comprometimento do hemicorpo esquerdo. Antes de iniciar a avaliação, o paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.

Para confirmar o diagnóstico foi utilizada a escala de avaliação do sintoma de empurrar (SCP - scale for contraversive pushing)⁶. Com base nas observações de Davies, a SCP avalia: simetria da postura espontânea, enquanto sentado e em posição ortostática; extensão dos membros superior e/ou inferior com a superfície de contato, enquanto sentado e em posição ortostática; e resistência à correção passiva da postura, enquanto sentado e em posição ortostática^4,5,6. Para a confirmação da síndrome o paciente deve apresentar todos os itens, alcançando pontuação de pelo menos 1 em cada critério - que foi o caso, confirmando o diagnóstico de síndrome de pusher.

A coleta dos dados para verificar a (as)simetria do tronco ocorreu no Laboratório de Biofotogrametria Computadorizada na Clínica Escola de Fisioterapia da Uniararas. A sala de avaliação, onde foram tiradas as fotos, apresentava iluminação artificial e uma área útil de aproximadamente 18 m². Uma câmera fotográfica digital (Sony DSC- S600 digital 6.0 megapixels) foi posicionada sobre um tripé com prumo de superfície e em nível, a uma distância de 1,46 m e a uma altura de 94 cm do solo. Foram afixados no participante marcadores adesivos com diâmetro de 19 mm na região da glabela, incisura jugular, acrômios e cicatriz umbilical. Durante a tomada da foto, o participante foi orientado a sentar-se sobre uma maca, com os braços posicionados nos joelhos da forma o mais estável possível, e os pés paralelos sobre uma superfície plana, previamente marcada para os apoios plantares, tendo ao fundo um fio de prumo, que serviu de referência para a análise angular. O participante foi fotografado sentado na maca na vista anterior (plano frontal), de modo que os pontos antropométricos adesivados pudessem ser alinhados com o fio de prumo pendurado ao longo da parede, entre esta e a região dorsal do paciente.

Para análise da simetria do tronco foi utilizado o programa Corel Draw X3, medindo-se os ângulos em graus. Para a mensuração do ângulo de inclinação da cabeça foi traçada uma reta tangente ao vértix, perpendicular ao fio de prumo, possibilitando avaliar inclinações da cabeça à direita ou à esquerda. Quanto ao nivelamento dos acrômios, foi traçada uma reta unindo os acrômios direito e esquerdo e outra reta perpendicular ao solo para aferir o ângulo de desnivelamento. Da mesma forma, para verificar o alinhamento do tronco foi traçada uma reta unindo o ponto da cicatriz umbilical à incisura jugular, tendo o fio de prumo como referência. Se o corpo estiver alinhado essas linhas estão sobrepostas; quando isso não ocorre, é mensurado o ângulo de inclinação do tronco à direita ou à esquerda (Figura 1).

Após a avaliação iniciou-se a intervenção de fisioterapia aquática, utilizando os métodos Bad Ragaz e Halliwick. As sessões foram realizadas na piscina terapêutica da Clínica Escola de Fisioterapia da Uniararas, com dimensões de 4,5 m de largura por 9 m de comprimento, profundidade de 80 cm a 1 metro, com temperatura variando entre 28º e 33º C. Ao total foram realizadas 16 sessões de 60 minutos cada, duas vezes por semana, por um período de 2 meses.

No método Bad Ragaz, foi executado fortalecimento da musculatura do tronco superior e inferior nos planos sagital e transverso, utilizando um flutuador na região cervical (Fitness slade) e flutuadores nos tornozelos (Floty e Aquatube) e na região do tronco. No método Halliwick, foram feitos exercícios de alongamento ativo, ativo-resistido para os membros superiores e inferiores na posição de cubo com água ao nível dos acrômios. Destinaram-se as duas primeiras sessões para a adaptação do participante ao meio líquido, familiarizando-o com a profundidade, a temperatura e a flutuação em meio aquático, com mínima ajuda do terapeuta.

Após o programa de fisioterapia aquática o participante foi novamente submetido à avaliação do tronco, tirando-se nova fotografia e procedendo-se à medição dos ângulos.

RESULTADOS

A comparação dos ângulos medidos antes e após o programa de fisioterapia aquática permite constatar importantes reduções na inclinação da cabeça e do tronco, tendo os ombros praticamente ficado nivelados (passando de 10,3º para 1,7º). Houve importante melhora no alinhamento da cabeça, dos ombros e do tronco após a intervenção de fisioterapia aquática (Figuras 1, 2 e 3).

DISCUSSÃO

A compreensão e a quantificação dos movimentos do corpo humano têm despertado grande interesse em diferentes áreas de conhecimento. A busca de métodos avaliativos eficazes e precisos tem sido uma constante para planejar e programar uma intervenção efetiva. A importância do registro quantificado da simetria do tronco possibilita sua mensuração precisa. Assim, o terapeuta terá mais recursos para avaliar ou mesmo alterar técnicas de tratamento, não apenas pelos sintomas e sinais que se apresentam, mas como elemento norteador no processo de seleção de intervenções. A biofotogrametria apresenta duas grandes vantagens na efetividade de sua aplicação clínica: baixo custo do sistema de foto-interpretação de imagens e a precisão e reprodutibilidade dos resultados^14-20.

Todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento; assim, o tronco deve proporcionar ao mesmo tempo estabilidade e mobilidade para que um indivíduo possa realizar suas atividades diárias^21-23.

Para alguns autores, o fato de a síndrome de pusher ser caracterizada pelo abandono contralateral à lesão - assimetria de tronco agravada pelo ato de empurrar e heminegligência corporal - faz com que os pacientes se empenhem em buscar o centro de equilíbrio, uma vez que têm uma importante perda sensorial e perceptual^3,7-9. Com base nessa perspectiva, pacientes com síndrome de pusher não seriam capazes de estimar a correta base de suporte, apresentando postura vertical inclinada^3,7-9.

Para nos orientarmos, necessitamos dos sistemas somatossensorial, que provém informação sobre as cargas e as posições relativas das partes do corpo, e do sistema visual, que fornece informação sobre movimento e indícios para julgamento da verticalidade, mantendo a horizontalidade do olhar e do sistema vestibular, que nos informa sobre a posição da cabeça em relação à gravidade e sobre os movimentos da própria cabeça^7,24,25. O ambiente aquático proporciona estimulação sensorial envolvendo os sistemas auditivo, visual, tátil, vestibular e proprioceptivo, além de promover o máximo de independência funcional ao paciente. Facilita assim a autocorreção, minimizando as respostas anormais e potencializando as respostas apropriadas^8,9.

As experiências provocadas pela água podem estimular a potencialidade plástica do sistema nervoso central por estímulos sensitivos e motores, favorecendo um maior controle motor, reações de equilíbrio e a percepção dos vários segmentos corporais^26,27. Todavia, cabe ressaltar que o efeito da fisioterapia aquática é multifatorial, o que implica um conjunto de combinações e ajustes, contribuindo de maneira geral para o quadro do participante. O recrutamento de maior número de indivíduos permitirá confirmar estes resultados, de modo a poder afirmar a eficácia da fisioterapia aquática na melhora da simetria de tronco no paciente com síndrome de pusher.

CONCLUSÃO

A biofotogrametria mostrou-se ferramenta eficiente para avaliação da simetria do tronco. Os resultados deste estudo mostram que o participante com síndrome de pusher apresentou melhora na simetria de tronco após a intervenção da fisioterapia aquática, que contribuiu para melhora na simetria de tronco, otimizando o alinhamento biomecânico e a percepção corporal.

Apresentação: out. 2008

Aceito para publicação: jun. 2009

Estudo desenvolvido no Curso de Fisioterapia do Uniararas - Centro Universitário Hermínio Ometto, Araras, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Set 2009

Histórico

• Aceito
  Jun 2009
• Recebido
  Out 2008