Comparação entre as técnicas de vibrocompressão e de aumento do fluxo expiratório em pacientes traqueostomizados

Comparison between rib-cage compression and expiratory flow enhancement techniques in tracheostomised patients

PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

Comparação entre as técnicas de vibrocompressão e de aumento do fluxo expiratório em pacientes traqueostomizados

Comparison between rib-cage compression and expiratory flow enhancement techniques in tracheostomised patients

Antonio Adolfo Mattos de Castro^I; Swiany Rocha^II; Cléia Reis^II; José Renato de Oliveira Leite^I; Elias Ferreira Porto^I

^IProfs. Ms. assistentes do Depto. de Fisioterapia do Unasp

^IIAlunas especialistas do Curso de Pós-Graduação em Unidade de Terapia Intensiva do Unasp

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A fisioterapia respiratória tem papel fundamental nos casos de complicações pelo excesso de secreção broncopulmonar. Manobras de remoção de secreção brônquica como a vibrocompressão e o aumento do fluxo expiratório (AFE) garantem a perviabilidade das vias aéreas. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito das manobras de AFE e vibrocompressão para remoção de secreção e suas repercussões hemodinâmicas e ventilatórias em pacientes traqueostomizados. Participaram 20 pacientes (com 18 a 73 anos) de ambos os sexos com diagnóstico fisioterapêutico de hipersecreção e/ou retenção de muco brônquico, submetidos à aplicação dessas técnicas e à remoção de secreção, que foram avaliados antes e depois da intervenção quanto a parâmetros hemodinâmicos e respiratórios. Com a aplicação da técnica de vibrocompressão foi verificada queda significativa (p<0,05) nas pressões arteriais (PA) diastólica e média de 82,2±13,4 para 77,4±13,3 mmHg e de 104,3±18,2 para 90,9±9,07 mmHg, respectivamente; o mesmo ocorreu com a PA média (p<0,05) após a aplicação da técnica de AFE, de 103,5±13,2 para 94,1±9,0 mmHg. Não houve diferença entre as técnicas aplicadas quanto ao volume de secreção removida (p=0,60). Pacientes traqueostomizados apresentaram pois redução da pressão arterial após 30 minutos da aplicação das técnicas fisioterapêuticas, mas não houve diferença entre as técnicas utilizadas quanto ao volume de secreção removida.

Descritores: Brônquios/secreção; Fisioterapia respiratória; Traqueostomia

ABSTRACT

Chest physical therapy plays a key role in respiratory complications due to bronchial hypersecretion. Techniques such as thoracic vibrocompression and expiratory flow enhancement (EFE) are some of the ones used to assure airway clearance. This study aimed at assessing the effects of EFE and vibrocompression on airway-secretion removal and its repercussions on hemodynamic and respiratory parameters of tracheostomised patients. Twenty patients of both sexes aged 18 to 73 with diagnosed pulmonary hypersecretion and/or mucus retention were assessed as to hemodynamic and respiratory parameters before and after application of these techniques. After vibrocompression a significant decrease (p<0.05) was noticed in diastolic and mean blood pressure (BP), respectively from 82.2±13.4 to 77.4±13.3 mmHg and from 104.3±18.2 to 90.9±9.07 mmHg; also, mean BP decreased from 103.5±13.2 to 94.1±9.0 mmHg (p<0.05) with the use of EFE. No difference could be found (p=0.60) between the airway-secretion amounts obtained after both techniques. Tracheostomised patients hence presented BP reduction after the application of both vibrocompression and EFE techniques, but the use of either technique made no difference as to the amount of removed secretion.

Key words: Bronchi/secretion; Physical therapy, respiratory; Tracheostomy

INTRODUÇÃO

A unidade de terapia intensiva (UTI) desempenha papel decisivo na chance da sobrevida de pacientes acometidos por doença grave. O objetivo da UTI é proporcionar a melhora de uma doença não-terminal mantendo a função cardiopulmonar estável e obtendo um bom transporte de oxigênio, utilizando para isso tecnologias que estão sendo continuamente aperfeiçoadas¹. Para tal, uma das estratégias utilizadas na manutenção e manejo do suporte mecânico ventilatório é a traqueostomia, que vem conquistando importante espaço no suporte ventilatório. Estudos relatam seus efeitos benéficos, como melhor conforto para o paciente, possibilidade de comunicação e até de alimentação oral, facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e menor incidência de lesões laríngeas^2,3.

Nos últimos 20 anos o fisioterapeuta que atua na área de terapia intensiva tem se tornado um especialista no cuidado ao paciente crítico. No início sua atuação limitava-se à aplicação de técnicas fisioterapêuticas mas, com o passar do tempo, sua atuação foi estendida para os cuidados com a via aérea artificial e o manuseio de tecnologia de assistência mecânica ventilatória. A fisioterapia respiratória em UTI envolve grande número de procedimentos, em particular as manobras de remoção de secreção brônquica-técnicas que garantem a perviabilidade das vias aéreas, promovendo condições para a adequada ventilação e prevenção de infecções respiratórias⁴.

As técnicas fisioterapêuticas para a remoção de secreção brônquica compreendem três níveis de atuação: (1) descolamento do muco brônquico de vias aéreas de pequenos e médios calibres; (2) deslocamento do muco brônquico das vias aéreas de grande calibre; e (3) eliminação do muco brônquico^5,6.

Um dos tipos de manobra utilizada para remoção de secreção brônquica é a vibrocompressão, que visa promover a modificação das propriedades físicas do muco, com conseqüente diminuição da viscosidade em razão do tixotropismo⁷. Outra manobra amplamente utilizada na remoção de secreção brônquica é o aumento do fluxo expiratório (AFE), que consiste no aumento ativo assistido ou passivo do volume de ar expirado, com o objetivo de mobilizar, deslocar e eliminar as secreções traqueobrônquicas⁸.

Apesar de muito se discutir sobre as técnicas de vibrocompressão manual torácica e aumento do fluxo expiratório em pacientes ambulatoriais, pouco se sabe sobre o efeito dessas técnicas em pacientes traqueostomizados internados em unidade de terapia intensiva. Portanto este estudo tem por objetivo comparar o efeito das manobras de aumento do fluxo expiratório e de vibrocompressão quanto a suas repercussões hemodinâmicas, ventilatórias e quanto à quantidade de secreção pulmonar removida em pacientes traqueostomizados internados em unidade de terapia intensiva.

METODOLOGIA

Este estudo é do tipo cruzado, cujo projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Adventista de São Paulo. Os familiares dos participantes deram seu consentimento livre e esclarecido, como responsáveis legais dos pacientes. Os pacientes haviam sido encaminhados, por meio do Sistema Único de Saúde, para um hospital da rede pública de saúde do Estado de São Paulo, onde estavam internados em UTI e haviam sido submetidos ao procedimento cirúrgico de traqueostomia. Foram selecionados consecutivamente 20 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 73 anos e com diagnóstico fisioterapêutico de hipersecreção broncopulmonar e/ou retenção de muco. Os critérios de inclusão foram estar traqueostomizado com ventilação mecânica, ar ambiente ou em nebulização contínua, e apresentar hipersecreção brônquica; os de exclusão foram apresentar alterações significativas na hemodinâmica, arritmias, ou saturação de oxigênio a 88%, durante a aplicação das técnicas para remoção de secreção, com uso de 15 l/min de oxigênio.

A coleta de dados de cada paciente foi feita na UTI do referido hospital em dois dias consecutivos. Todos os indivíduos foram submetidos aos mesmos procedimentos de anamnese e tratamento fisioterapêutico, distribuídos randomicamente (por sorteio) entre os submetidos aos protocolos de intervenção 1 e 2, e avaliados em dois momentos, antes e logo após a aplicação das intervenções. Aos designados ao protocolo 1 aplicava-se primeiramente este e, após quatro horas, o mesmo indivíduo era submetido ao protocolo 2. No dia seguinte, a ordem da aplicação dos protocolos era invertida. Portanto todos os pacientes receberam as duas intervenções.

No protocolo denominado 1, os pacientes foram assistidos com manobras fisioterapêuticas convencionais como tapotagem e vibrocompressão, e submetidos posteriormente à aspiração traqueal de secreção. No protocolo de intervenção 2, os pacientes foram assistidos com a manobra fisioterapêutica que promove o aumento do fluxo expiratório (AFE) e posteriormente submetidos à aspiração traqueal de secreções.

Os protocolos de estudo foram aplicados pelo fisioterapeuta responsável pela pesquisa. Caso algum paciente fosse atendido por outro fisioterapeuta em qualquer momento do protocolo, esse paciente era excluído.

Dois profissionais da equipe de plantão na UTI (não participantes do estudo) faziam ausculta pulmonar, antes e imediatamente após a aplicação de cada protocolo, para identificar possíveis ruídos pulmonares como roncos, sibilos, estertores crepitantes e subcrepitantes. Cada profissional anotava em um formulário o resultado sem conhecer o laudo do outro avaliador. No mesmo formulário eram registrados os parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios como freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), freqüência respiratória (f) e saturação de oxigênio (SpO₂,) nos momentos pré e imediatamente após a intervenção fisioterapêutica. As freqüências cardíaca e respiratória foram registradas por meio de eletrodos posicionados no tórax do paciente conectados a um monitor de sinais vitais (Monitor Life Scope A, São Paulo, Brasil). A saturação de oxigênio foi medida por um oxímetro de pulso e a pressão arterial sangüínea por um esfignomanômetro, ambos conectados ao mesmo monitor. A aspiração traqueal de secreções foi feita mediante sonda de aspiração (números 12 ou 14, conforme a disponibilidade diária de material), sendo a secreção removida colocada em recipiente coletor universal (milimetrado) e mensurado o volume da secreção. Durante a coleta de dados foi também registrado o tempo para realização das manobras de remoção de secreção brônquica em ambos os protocolos. Os parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos foram registrados antes e imediatamente após a aplicação do protocolo, bem como aos 10, 20 e 30 minutos depois.

Intervenção

Como mencionado, dois foram os protocolos do estudo: 1, vibrocompressão e 2, AFE. A vibrocompressão consiste em aplicar vibrações por meio de contração dos músculos agonistas do antebraço do terapeuta, trabalhando em sinergia com a palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o tórax do paciente, preferencialmente no final da expiração. Tem como objetivo clínico promover a modificação das propriedades físicas do muco, como diminuição da viscosidade em razão do tixotropismo¹⁰. Em certas freqüências, as vibrações são capazes de alterar a viscoelasticidade do muco brônquico e, assim, facilitar sua depuração.

No protocolo 2, a técnica de aumento do fluxo expiratório (AFE) consistiu em deprimir o gradil costal do paciente na fase expiratória do seu ciclo respiratório. Essa pressão torácica proporciona um prolongamento da fase expiratória no intuito de gerar maior fluxo expiratório e, conseqüentemente, maior depuração das secreções pulmonares periféricas.

A técnica da AFE foi aplicada por um fisioterapeuta experiente, com uma das mãos posicionada na região do esterno, aplicando pressão expiratória no sentido caudal (apêndice xifóide em direção à crista ilíaca). Essa mão permaneceu aberta, dedos aduzidos ao máximo, punhos e cotovelos fixos, e a pressão exercida foi quase toda proveniente dos ombros⁹. A outra mão do fisioterapeuta comprimia o abdome na fase expiratória para impedir o deslocamento da pressão gerada pela compressão exercida na região torácica. A técnica preconiza que o esforço expiratório atinja o volume residual, portanto a compressão abdominal é importante para posicionar o diafragma à medida que a compressão torácica desinsufla o pulmão até atingir o volume desejado.

As manobras de desobstrução brônquica tiveram a duração média de 30 minutos de aplicação no mesmo paciente. A ordem de início das técnicas foi randomizada. O mesmo fisioterapeuta realizava as duas manobras nos pacientes. Para a realização da vibrocompressão e da AFE, os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal.

Análise estatística

Os dados foram apresentados sob a forma de média e desvio padrão. Todos os dados apresentaram distribuição normal. Para a comparação das variáveis ventilatórias e hemodinâmicas ao longo do tempo foi utilizada a Anova com dois fatores. Para comparar as quantidades de secreção pulmonar removida foi utilizado o teste t de Student. Foi considerado como estatisticamente significante p<0,05.

RESULTADOS

A amostra foi composta de 20 pacientes, 13 homens e sete mulheres, com média de idade de 45,1±17,9 anos, todos traqueostomizados e internados em unidade de terapia intensiva. Como mencionado, todos os pacientes foram submetidos aos dois protocolos, em dias subseqüentes, mas em ordem inversa; para verificar as características prévias dos pacientes (linha de base), os dados coletados foram agrupados segundo os pacientes fossem ser submetidos primeiro a um, ou primeiro a outro protocolo. Assim, a Tabela 1 mostra os dados clínicos obtidos antes da aplicação das técnicas, não se tendo verificado diferença estatisticamente significante entre os dois grupos de pacientes (p>0,05).

A Tabela 2 mostra as medidas das variáveis ventilatórias e hemodinâmicas nos momentos pré- e pós-aplicação (e aos 10, 20 e 30 minutos) da técnica de vibrocompressão. Nota-se redução significativa das pressões arteriais diastólica e média 30 minutos após a aplicação da técnica de vibrocompressão (p<0,05).

A Tabela 3 mostra as medidas das variáveis ventilatórias e hemodinâmicas obtidas antes, imediatamente depois, e aos 10, 20 e 30 minutos após a aplicação da técnica de aceleração do fluxo expiratório. Nota-se diminuição significativa (p<0,05) apenas da pressão arterial média após o trigésimo minuto de aplicação da referida técnica.

A quantidade de secreção removida foi semelhante (p=0,6) com a utilização de ambas as técnicas, de vibrocompressão (11,7±4 ml) e de aumento do fluxo expiratório (10,7±4,2 ml), como ilustra o Gráfico 1.

DISCUSSÃO

Neste estudo o objetivo foi comparar o efeito das manobras de aumento do fluxo expiratório e da vibrocompressão em relação à quantidade de secreção pulmonar removida em pacientes traqueostomizados internados em unidade de terapia intensiva. São dois os principais achados: a redução da PA diastólica e média com a utilização da técnica de vibrocompressão e da PA média com a técnica de aceleração do fluxo expiratório; e que não houve diferença significativa entre as técnicas aplicadas quanto ao volume de secreção removido. No presente estudo, ambas as técnicas causaram alterações significantes na pressão arterial diastólica e média, mas as alterações desses valores se mantiveram dentro da normalidade durante todo o período de estudo.

Thiesen et al.¹¹ analisaram pacientes com traumatismo cranioencefálico grave (TCE), ao aplicarem um protocolo de fisioterapia que consistia em manobras de vibração manual e pressão manual expiratória semelhantes à vibrocompressão e à AFE aqui utilizadas. Os valores das variáveis foram coletados no primeiro minuto após cada manobra e 30 minutos depois da última manobra. Ao contrário dos presentes resultados, os autores observaram que as manobras não provocaram alterações da PA média. Outro estudo10 em 20 pacientes vítimas de TCE internados em UTI comparou os efeitos da vibrocompressão e da AFE durante os 10 minutos de execução das manobras e, também, não encontrou alteração nas PA médias. No entanto, nesses estudos, com pacientes considerados graves, foi feito controle minucioso das alterações da pressão intracraniana: caso esta aumentasse, o procedimento fisioterapêutico era interrompido. Desse modo, os autores interferiram pouco na hemodinâmica dos pacientes.

Neste estudo, acredita-se que a diminuição da pressão diastólica e média ocorreu devido ao efeito da compressão torácica expiratória, que aumenta a pressão intratorácica. Isso leva a um aumento da resistência vascular pulmonar e diminuição do débito cardíaco imediato, obrigando esse fluxo a se redistribuir, gerando redução das pressões intracavitárias e sistêmicas. Provavelmente, esse efeito redistribuidor e hipotensor se manteve, pois tem em média duração de duas horas após a aplicação da técnica¹²; daí terem-se encontrado as diferenças até 30 minutos depois da aplicação da técnica^13,14.

Quanto ao volume de secreção removida, não houve diferença entre a quantidade colhida com a aplicação de ambas as técnicas. Muitos estudos analisaram as propriedades reológicas, o volume expectorado e o índice de purulência do muco. É conhecido na literatura que o volume de muco obtido antes do tratamento é significativamente menor quando comparado ao volume removido após a intervenção fisioterapêutica¹². No entanto, poucos estudos se propuseram a comparar as quantidades de secreção removidas entre duas técnicas manuais, das mais utilizadas em nossa prática clínica⁹.

Estudos analisaram amostras de muco brônquico expectorado por 12 indivíduos portadores de bronquiectasia submetidos às manobras de remoção de secreção brônquica. Os autores mostraram que a transportabilidade da secreção, o deslocamento e a velocidade relativa de transporte do muco melhoram após o tratamento, independentemente da técnica empregada^15,16. O muco removido pelas manobras aplicadas no presente estudo apresentou-se em maior quantidade após o tratamento, mas a quantidade não diferiu entre as técnicas. Nossos pacientes apresentavam a via aérea mais acessível, uma vez que eram traqueostomizados, mas, por outro lado, apresentavam caixa torácica rígida devido à imobilidade e restrição características de pacientes crônicos em leito de UTI. Isso possivelmente influenciou a mobilidade da secreção para remoção, pois é conhecido que o posicionamento corpóreo influencia diretamente os volumes e fluxos pulmonares - importantes para a remoção da secreção¹⁷.

Estudos experimentais mostraram os efeitos deletérios da complacência pulmonar e troca gasosa associados a áreas de colapso pulmonar^1,9,18. Em modelos experimentais em animais ou pacientes com suporte ventilatório há evidências de que o uso de técnicas de compressão expiratória não geram efeitos adicionais à remoção de secreção pulmonar^2,10,19,20. Resultados similares foram obtidos no presente estudo, provavelmente devido à limitação do fluxo expiratório oriundo do colapso dinâmico de pequenas vias aéreas e à menor negativação da pressão pleural durante o uso da técnica de compressão expiratória da caixa torácica^7,20. Esses fatores podem ter contribuído para que a compressão torácica de ambas as técnicas não alterasse suficientemente a pressão transpulmonar e o gradiente de fluxo expiratório.

Este estudo tem a limitação de não ter analisado as características da mecânica respiratória e das trocas gasosas. No entanto, a intenção foi acrescentar dados à prática clínica do fisioterapeuta em UTI, para a escolha do melhor recurso terapêutico a ser utilizado no leito, mesmo sem a possibilidade do uso de equipamentos sofisticados. Outra possível limitação foi o fato de todos os pacientes receberem as duas intervenções, o que poderia ter influenciado os desfechos principais, especialmente a quantidade de secreção removida. No entanto, para evitar esse viés de delineamento, optou-se por realizar as duas manobras em um dia e repeti-las após 24 horas, porém na seqüência invertida, para que não houvesse influência do efeito da técnica inicial em relação à segunda técnica.

CONCLUSÃO

Pacientes traqueostomizados apresentaram alterações hemodinâmicas como a diminuição de pressão arterial ao final da aplicação das técnicas fisioterapêuticas de aumento do fluxo expiratório e da vibrocompressão. Não houve alteração ventilatória à aplicação das técnicas. A quantidade de secreção removida desses pacientes foi semelhante, independentemente do tipo de técnica ou manobra utilizada.

Apresentação: nov. 2008

Aceito para publicação: jan. 2010

Estudo desenvolvido no Depto. de Fisioterapia do Unasp - Centro Universitário Adventista de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Recebido
  Nov 2008
• Aceito
  Jan 2010