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Fisioterapia e Pesquisa

Print version ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.17 no.3 São Paulo July/Sept. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1809-29502010000300006 

PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

 

Avaliação antropométrica e do ângulo quadricipital na osteoartrite de joelho em mulheres obesas

 

Anthropometric and Q angle assessment in obese women with knee osteoarthritis

 

 

Eduardo Paul ChacurI; Luciana Oliveira e SilvaII; Gabriela Costa Pontes LuzII; Fábio Diodi KaminiceII; Nadia Carla CheikIII

IFisioterapeuta; Prof. Ms. do Unitri
IIFisioterapeutas
IIIProfa. Dra. adjunta da Faculdade de Educação Física da Universidade Federal de Uberlândia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A osteoartrite (OA) é uma doença articular degenerativa, caracterizada por processo inflamatório, dor e deformidades; um de seus fatores preditivos é a obesidade. O objetivo deste estudo foi verificar possíveis correlações entre medidas antropométricas, o ângulo quadricipital (Q) e a osteoartrite de joelho. A amostra foi composta por 50 voluntárias obesas (30 com OA de joelho e 20 sem OA), com idade entre 40 e 60 anos. Foram mensurados, além do IMC (índice de massa corporal), circunferência abdominal (CA), perímetros de cintura e quadril para cálculo da relação cintura-quadril e o ângulo Q; a osteoartrite foi diagnosticada clinicamente e por meio de radiografia da articulação do joelho. Foram encontradas correlações positivas fracas entre IMC e ângulo Q e entre tempo de obesidade e grau de degeneração articular. A CA apresentou correlação positiva fraca com o grau de degeneração articular e o de gravidade da OA. O cálculo da razão de chance (OR) indica que as voluntárias com IMC>34 kg/m2 e CA>110 cm tiveram 3,7 e 7 vezes, respectivamente, mais chance de apresentarem OA. A obesidade central, seu grau e duração possivelmente contribuem para a incidência da OA de joelhos em mulheres obesas. A circunferência abdominal foi a medida que melhor se correlacionou com a presença e grau de OA em obesas, o que aponta para a relevância de sua mensuração na avaliação clínica.

Descritores: Antropometria; Mulheres; Obesidade; Osteoartrite do joelho


ABSTRACT

Osteoarthritis (OA) is a degenerative joint disease characterized by inflammatory process, pain, and deformity; one of its main predictive factors is obesity. The aim of this study was to search for possible correlations between anthropometric measures, the Q angle and knee osteoarthritis. A sample of 50 obese women (30 with knee osteoarthritis and 20 with no joint disease), aged between 40 to 60 years, were assessed as to BMI (body mass index), abdominal circumference (AC), waist and hip perimeters (so as to calculate waist-hip ratio), and the Q angle; osteoarthritis was diagnosed by clinical exam and knee joint radiography. Results showed a positive, poor correlation between BMI and Q angle, as well as between time of obesity onset and degree of joint degeneration. AC was found to positively, though weakly, correlate with the degree of joint degeneration and of OA severity. Adjusted odds ratio for OA showed that women with BMI>34 kg/m2 and AC>110 cm were respectively 3.7 and 7 times more likely to develop OA. The degree and duration of central obesity possibly contribute to incidence of knee OA in obese women. Abdominal circumference was the measure that most correlated with the degree of joint degeneration and of OA severity, which suggests it should be used in clinical evaluation.

Key words: Anthropometry; Obesity; Osteoarthritis, knee; Women


 

 

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é uma doença degenerativa que atinge as articulações sinoviais, provocando degeneração da cartilagem articular, alterações inflamatórias, dor, deformidades, comprometimento da marcha e da funcionalidade nas atividades de vida diária; apresenta como um dos principais fatores de risco a obesidade1,2. No Brasil, a prevalência de osteoartrite é de 16,9%, responsável por 30 a 40% das consultas em ambulatórios de reumatologia e por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, sendo a quarta doença a determinar aposentadoria (6,2%)3.

Estudos clínicos e radiológicos mostram que a incidência da osteoartrite aumenta de forma significativa entre a quarta e a quinta década de vida, no período da menopausa em mulheres e a partir dos 50 anos nos homens, afetando 60% das pessoas com 65 anos ou mais e 80% daquelas com 75 anos ou mais4; sendo a articulação do joelho a mais acometida5. A OA do joelho contribui de forma significativa para incapacidade funcional6,7.

A relação entre OA e obesidade é explicada por fatores genéticos, metabólicos, endócrinos e mecânicos3. A quantidade e a distribuição de gordura corporal também podem estar relacionadas com a OA, variáveis estas que podem ser facilmente quantificadas por meio de avaliações antropométricas indiretas, como a razão cintura-quadril (RCQ) e a circunferência abdominal (CA). Essas mensurações são procedimentos de baixo custo e alta aplicabilidade4; além de serem classicamente utilizadas para determinar a relação entre obesidade e doenças crônico-degenerativas1. O excesso de sustentação de peso em um compartimento do joelho induz à degeneração da cartilagem e à OA precoce, prejudicando o alinhamento do joelho conforme aumenta a destruição da cartilagem8 - o que aponta para a importância de avaliar o ângulo quadricipital (ângulo Q) nessa população.

As modificações antropométricas e metabólicas relacionadas à obesidade podem influenciar a gravidade da OA. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar possíveis correlações entre características antropométricas, ângulo Q e osteoartrite de joelho em mulheres obesas.

 

METODOLOGIA

O estudo foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos do Centro Universitário do Triângulo. As voluntárias foram orientadas sobre as etapas e procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Para este estudo foram selecionadas 50 voluntárias (30 obesas com osteoartrite de joelho e 20 obesas sem osteoartrite), com idade entre 40 e 60 anos. As voluntárias com diagnóstico de osteoartrite de joelho procederam do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia e da Clínica Escola do Centro Universitário do Triângulo; foram selecionadas aquelas com índice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/m2; bom nível de entendimento e estabilidade clínica no momento da avaliação, sendo reunidas no grupo experimental (OA). O grupo controle foi constituído por mulheres obesas sem OA indicadas pelas voluntárias do grupo experimental. Foram critérios de exclusão a presença de lesões musculoesqueléticas em membros inferiores (MMII) que não a OA de joelhos, discrepância entre membros inferiores maior que 1,5 cm, presença de doenças imunológicas, deficit neurológico, cadeirantes, mulheres eutróficas ou que já tivessem sofrido fratura nos MMII.

O critério utilizado para o diagnóstico da obesidade foi o índice de massa corporal, resultado da divisão do peso corporal pela altura ao quadrado, conforme estabelecido pela Organização Mundial de Saúde9. A relação cintura-quadril (RCQ) e a circunferência abdominal (CA) foram mensuradas para classificar a obesidade em central ou periférica. A RCQ foi calculada pela divisão da circunferência abdominal pelo perímetro dos quadris, com as voluntárias em posição ortostática. RCQ superior a 0,8 indica distribuição de gordura central. A CA foi mensurada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca superior, por meio de uma fita métrica inelástica; valores abaixo de 80 cm foram considerados normais; superiores a 80 cm caracterizam aumento da CA, que é um indicador de obesidade central10.

Após esses procedimentos, mediu-se o ângulo Q, posicionando o eixo do goniômetro no centro da patela, com o braço fixo ao longo do fêmur em direção à espinha ilíaca ântero-superior e o braço móvel na tuberosidade tibial. Foi considerado fisiológico o ângulo quadricipital entre 14º e 20º: acima desse valor considerou-se a presença de valgismo e, abaixo de 14º, varismo11.

O diagnóstico de osteoartrite foi obtido clinicamente e por meio de radiografia em perfil e ântero-posterior da articulação do joelho, realizada por dois ortopedistas que, com vasta experiência clinica, classificaram o grau de osteoartrite de acordo com a escala de Kellgren e Lawrence12. Nessa classificação os graus de comprometimento articular variam de 1 a 4: no grau 1 o indivíduo apresenta diminuição do espaço articular duvidosa e possível labiação das bordas; no grau 4 apresenta ampla osteofitose, diminuição articular bem marcada, esclerose severa das bordas articulares e deformidades ósseas angulares já bem definidas.

O índice de Lequesne, composto por 11 questões sobre dor, desconforto e função, foi usado para classificar subjetivamente a gravidade da OA de joelhos: são seis questões sobre dor e desconforto específicas para a articulação do joelho, uma sobre distância máxima de caminhada e quatro específicas sobre atividades de vida diária. As pontuações variam de 0 a 24 (de sem acometimento a extremamente grave)13. Foi analisado também o comprometimento funcional das obesas com osteoartrite de joelho pelo questionário de Gordon14; que classifica a osteoartrite em quatro categorias, de acordo com a capacidade do indivíduo em executar as atividades de vida diária (AVD) como autocuidado, deslocamento e atividades instrumentais (AVI).

Para avaliar o nível de atividade física habitual das voluntárias utilizou-se o questionário de Baecke et al.15: esse instrumento fornece três escores de atividade física realizada nos últimos doze meses, incluindo atividades ocupacionais, exercícios físicos e atividades de lazer e locomoção16.

Análise estatística

Os dados foram analisados usando o programa SPSS (v.12.0). Na análise descritiva aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar se os dados apresentavam distribuição normal. Para a comparação entre os grupos utilizou-se o teste de Mann-Whitney para amostras independentes; posteriormente foi usada a correlação de Spearman (r) para os dados não-paramétricos: r<0,25 correlação ausente; 0,25<r<0,5 fraca a moderada; 0,5<r<0,75 moderada a boa; r>0,75 boa a excelente. Foi também utilizado o programa BioEstat (v.4.0) para aplicar o teste de razões de chance (odds ratio, OR). O nível de significância foi estabelecido em p<0,05.

 

RESULTADOS

O grupo osteoartrite (OA), com 30 voluntárias, tinha idade média de 52 anos; no grupo controle (GC), composto por 20 obesas sem osteoartrite, a idade média foi 48 anos (Tabela 1). As voluntárias do grupo OA apresentaram valores maiores de idade, IMC e CA (p<0,05), mas não houve diferença estatisticamente significante na RCQ entre os grupos. Todas as voluntárias apresentaram circunferência abdominal aumentada e 23% apresentaram RCQ>0,9. Quanto ao nível de atividade física e ao ângulo quadricipital, o grupo OA apresentou menor nível de atividade física, não havendo diferenças significativas entre os grupos em relação ao ângulo quadricipital (Tabela 1). Não foi observada correlação entre os valores do ângulo Q e o grau, gravidade ou funcionalidade da OA.

 

 

As medidas antropométricas do grupo OA segundo a classificação do grau de OA são apresentadas na Tabela 2. Nesse grupo, foi encontrada correlação positiva fraca entre IMC e ângulo quadricipital (Tabela 3), sugerindo que o aumento da massa corporal está associado à alteração do ângulo quadricipital (>20º). Relembre-se que as voluntárias desse grupo foram classificadas quanto ao grau de OA (escala de Kellgren & Lawrence), gravidade da OA (índice de Lequesne) e funcionalidade (questionário de Gordon), sendo testadas correlações entre as variáveis antropométricas, tempo de obesidade (TO) e essas classificações.

 

 

 

 

Correlações positivas fracas foram encontradas do grau de OA com CA e TO (Tabela 3). Ao serem testadas correlações das variáveis IMC, RCQ e TO com gravidade, funcionalidade da OA e o nível de atividade física, não foram encontrados dados significantes; apenas a CA correlacionou-se fracamente (r=0,27; p<0,05) com a gravidade de OA. Após análise da razão de chance, observou-se que as voluntárias com IMC>34 kg/m2 e CA>110 cm tiveram 3,7 e 7 vezes respectivamente mais chance de apresentarem OA (Tabela 4).

 

 

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

A pertença ao sexo feminino e a idade crescente são considerados fatores de risco para a OA. Além disso, estudos mostram que a maior prevalência de sobrepeso e obesidade resultam em alta incidência da OA de joelho nessa população12,13,17. Justifica-se ainda a amostra feminina do presente estudo pelo fato de os sintomas da OA ocorrerem antecipadamente em mulheres17. Ismail et al.18; examinando mais de 200 pacientes com OA de joelhos, encontraram que mais de 90% eram obesos ou com sobrepeso, sendo maior a prevalência no sexo feminino, em uma relação de 2,4:1 para o sexo masculino. A maior idade das voluntárias do grupo OA em relação às do GC pode ser um fator de confusão. Embora na análise intragrupo tenha-se observado que a idade apresentou correlação positiva somente com o grau da OA, teria sido importante parear os grupos por idade. Entretanto, como o grupo controle foi recrutado dentro do convívio do grupo com OA, foram priorizados outros fatores de risco para a OA de joelho.

A obesidade é conhecida como um fator de risco para inúmeras doenças crônicas que têm como base a inflamação sistêmica. Evidências indicam que a obesidade tem repercussão negativa em estruturas como tendões, fáscias e cartilagens19; o que pode estar associado às alterações antropométricas. A maior prevalência de OA de joelho em mulheres e sua correlação com o aumento do IMC20,21 corroboram os resultados do presente estudo, onde mulheres com IMC>34 kg/m2 apresentaram chance 3,7 vezes maior de desenvolverem OA22-24.

Estudos mostram que, além do IMC, a CA também apresenta correlação positiva com a OA10,19; o que corrobora nossos resultados. Apesar de a correlação encontrada ter sido fraca, possivelmente devido ao tamanho da amostra, a análise de razão de chance indicou que as mulheres do grupo OA com CA >110 cm apresentavam 7 vezes mais chance de serem acometidas por OA de joelhos. Também foi observado que todas as voluntárias do grupo OA apresentaram CA aumentada, indicando aumento do risco de complicações associadas à obesidade central. Uma das hipóteses que poderia explicar a ligação da OA com a obesidade, especialmente a obesidade central, é a de que fatores metabólicos e circulantes relacionados com o tecido adiposo visceral afetariam adversamente a cartilagem e outras estruturas articulares, favorecendo assim o desenvolvimento da OA25; tais fatores pró-inflamatórios poderiam ser fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), proteína C reativa (PCR) e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-17)25,26. A IL-1, uma citocina pró-inflamatória importante na instalação do foco inflamatório, tem a função de induzir os condrócitos e os sinoviócitos a produzirem as metaloproteases e prostaglandinas, além de deprimir a síntese do colágeno tipo II e dos proteoglicanos (reparadores da cartilagem) e as somatomedinas que impedem a proliferação dos condrócitos. A IL-1 também aumenta a produção do óxido-nítrico, o qual induz o desarranjo estrutural dos condrócitos27. Concomitantemente, a liberação aumentada de TNF-a e IL-6 pelo tecido adiposo central resulta em elevados níveis circulantes de PCR e de fibrinogênio. O aumento da PCR tem sido associado à osteoartrite de joelho no sexo feminino26. Ainda, alguns achados sugerem que níveis elevados de TNF-a plasmático contribuem para a susceptibilidade aumentada à inflamação28,29. Uma das limitações do presente estudo é, diante dos achados antropométricos, não ter efetuado a dosagem de citocinas pró-inflamatórias.

Além de fatores metabólicos, fatores mecânicos também estão relacionados à osteoartrite. Sharma et al.30 afirmam que a rápida progressão da OA de joelho, devido ao mau alinhamento, predispõe ao declínio na função física. Neste estudo esse achado é confirmado, pois o nível de atividade física do grupo OA foi inferior ao do GC e, pelo questionário Gordon, pôde-se observar que 80% do grupo OA relataram dificuldade nas atividades recreativas e esportivas.

O ângulo quadricipital excessivo (valgismo) aumenta o contato lateral da articulação fêmuro-patelar31 e proporciona melhor tolerância à sobrecarga articular imposta pela obesidade, quando comparado ao varismo30; isso justifica a alta prevalência de valgismo (83%) neste estudo. O excesso de sustentação de peso em um compartimento do joelho induz à degeneração da cartilagem e à OA precoce, e o alinhamento piora à medida que aumenta a destruição da cartilagem32.

Possivelmente o maior tempo de obesidade e circunferência abdominal aumentada tenham influenciado o grau de comprometimento da OA. Para avaliar o grau da OA foi realizada análise radiográfica da articulação do joelho. Entretanto, o diagnóstico clínico da radiografia nem sempre se coaduna com a sintomatologia32. Assim, foi de grande valia a aplicação do questionário Lequesne, que contempla dor, disfunção da marcha e AVD para avaliação do estadiamento da doença32. Observou-se que as voluntárias que apresentavam OA muito grave (37%) possuíam maior CA e IMC (dados não apresentados). Sugere-se pois que os questionários que avaliam a gravidade da OA e o comprometimento da funcionalidade devam ser utilizados no diagnóstico e na estimativa do risco de progressão da OA de joelho em mulheres obesas.

Estes achados confirmam que a obesidade, principalmente central, está relacionada à OA, o que resulta em redução do nível de atividade física e pode contribuir para o estabelecimento de ciclo vicioso entre obesidade, OA e sedentarismo. Foi observada fraca correlação entre o IMC e o ângulo Q. A circunferência abdominal foi a variável antropométrica que melhor se correlacionou com a presença e grau de OA. Assim, destaca-se a importância da mensuração da CA na avaliação clínica de pacientes com osteoartrite de joelho.

 

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Endereço para correspondência:
Nadia C. Cheik
Faculdade de Educação Física /UFU
R. Benjamin Constant 1286 Bairro Aparecida
38400-678 Uberlândia MG
e-mail: nadiacheik@terra.com.br; eduardopc@unipam.edu.br; luciana.fisioterapia@gmail.com; gabpontes@hotmail.com; fkaminice@hotmail.com

Apresentação: set. 2009
Aceito para publicação: maio 2010

 

 

Estudo desenvolvido no Programa de Mestrado em Fisioterapia do Unitri - Centro Universitário do Triângulo, Uberlândia, MG, Brasil