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Efeito do ultrassom pulsado e do ultrassom contínuo associado a exercícios em pacientes com osteoartrite de joelho: estudo piloto

Effect of pulsed ultrasound and continuous ultrasound linked to exercise in patients with knee osteoarthritis: pilot study

Resumos

A osteoartrite (OA) é uma doença crônica associada à morbidade significante. O objetivo deste estudo foi comparar o exercício isolado ao ultrassom pulsado (USP) e contínuo (USC) associados a exercício na redução da dor, melhora da amplitude de movimento (ADM), força muscular (FM), qualidade de vida (QV) e funcionalidade de pacientes com OA de joelhos. Trinta indivíduos, 50 a 75 anos, OA grau 2-4, foram randomizados: Grupo USC (USC + exercícios), Grupo USP (USP + exercícios) e Grupo EXE (exercícios). Os grupos foram avaliados antes e após o tratamento. A intervenção foi realizada três vezes por semana durante oito semanas: nas quatro primeiras foi aplicado USC ou USP e, nas demais foram realizados os exercícios. O Grupo EXE realizou exercícios durante oito semanas. Para análises intragrupos, utilizou-se o teste de Wilcoxon e, intergrupos, o teste de Kruskall-Walis. Na comparação intragrupos, o Grupo USC apresentou melhora significativa (p<0,05) nas variáveis da Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) dor, função e escore total; o Grupo USP na dor repouso, ADM, FM e nas variáveis da WOMAC dor, função e escore total; já, o Grupo EXE na mobilidade e ADM. Na comparação intergrupos, o Grupo USC apresentou melhora significativa (p<0,05) quando comparado aos demais grupos na dor repouso, ADM, escores função e total da WOMAC e o Grupo EXE na dor da WOMAC. A associação do USC a exercícios foi mais efetiva na melhora da dor, ADM, função e QV em pacientes com OA de joelho.

osteoartrite do joelho; terapia por exercício; terapia por ultrassom


Osteoarthritis (OA) is a chronic disease associated with significant morbidity. The aim of this study was to compare the isolated exercises with association of pulsed (PUS) and continuous (CUS) ultrasound with exercise in reducing pain, improving range of motion (ROM), muscle strength (MS), quality of life (QL) and functionality of patients with knee OA. Thirty individuals, 50 to 75 years old, 2-4 OA grade, were randomized: Group CUS (CUS + exercise), Group PUS (PUS + exercise) and EXE group (exercises). The groups were evaluated before and after treatment. The intervention was performed three times a week for eight weeks: in the first four weeks, it was applied CUS or PUS, and in other weeks, exercises were carried out. The EXE group performed exercises for eight weeks. For intra-group analysis, the Wilcoxon test was used and inter-group analysis, the Kruskall-Walis test was used. Within the groups, the USC group showed significant improvement (p<0.05) in variables of Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) pain, function and total score; the Group USP in pain-rest, ROM, MS, variables of WOMAC pain, function and total score; and EXE Group in mobility and ROM. In intergroup comparison, the USC group showed significant improvement (p<0.05) when compared to other groups in pain-rest, ROM, variables of WOMAC function and total score and EXE group in WOMAC-pain. The association of USC and exercise was more effective in reducing pain, ROM, function and QL in patients with knee OA.

osteoarthritis, knee; exercise therapy; ultrasonic therapy


PESQUISA ORIGINAL

Efeito do ultrassom pulsado e do ultrassom contínuo associado a exercícios em pacientes com osteoartrite de joelho: estudo piloto

Effect of pulsed ultrasound and continuous ultrasound linked to exercise in patients with knee osteoarthritis: pilot study

Karina Paz CarlosI; Bruno dos Santos BelliI; Patrícia Pereira AlfredoII

IAluno do Curso de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) – São Paulo (SP), Brasil

IIProfessora Doutora e Coordenadora do Curso de Fisioterapia da PUC-SP – São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Patrícia Pereira Alfredo Rua Professora Gioconda Mussolini, 291, apto. 13 – Jardim Rizzo CEP: 05587-120 – São Paulo (SP), Brasi E-mail: palfredo@pucsp.br

RESUMO

A osteoartrite (OA) é uma doença crônica associada à morbidade significante. O objetivo deste estudo foi comparar o exercício isolado ao ultrassom pulsado (USP) e contínuo (USC) associados a exercício na redução da dor, melhora da amplitude de movimento (ADM), força muscular (FM), qualidade de vida (QV) e funcionalidade de pacientes com OA de joelhos. Trinta indivíduos, 50 a 75 anos, OA grau 2–4, foram randomizados: Grupo USC (USC + exercícios), Grupo USP (USP + exercícios) e Grupo EXE (exercícios). Os grupos foram avaliados antes e após o tratamento. A intervenção foi realizada três vezes por semana durante oito semanas: nas quatro primeiras foi aplicado USC ou USP e, nas demais foram realizados os exercícios. O Grupo EXE realizou exercícios durante oito semanas. Para análises intragrupos, utilizou-se o teste de Wilcoxon e, intergrupos, o teste de Kruskall-Walis. Na comparação intragrupos, o Grupo USC apresentou melhora significativa (p<0,05) nas variáveis da Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) dor, função e escore total; o Grupo USP na dor repouso, ADM, FM e nas variáveis da WOMAC dor, função e escore total; já, o Grupo EXE na mobilidade e ADM. Na comparação intergrupos, o Grupo USC apresentou melhora significativa (p<0,05) quando comparado aos demais grupos na dor repouso, ADM, escores função e total da WOMAC e o Grupo EXE na dor da WOMAC. A associação do USC a exercícios foi mais efetiva na melhora da dor, ADM, função e QV em pacientes com OA de joelho.

Descritores: osteoartrite do joelho; terapia por exercício; terapia por ultrassom.

ABSTRACT

Osteoarthritis (OA) is a chronic disease associated with significant morbidity. The aim of this study was to compare the isolated exercises with association of pulsed (PUS) and continuous (CUS) ultrasound with exercise in reducing pain, improving range of motion (ROM), muscle strength (MS), quality of life (QL) and functionality of patients with knee OA. Thirty individuals, 50 to 75 years old, 2–4 OA grade, were randomized: Group CUS (CUS + exercise), Group PUS (PUS + exercise) and EXE group (exercises). The groups were evaluated before and after treatment. The intervention was performed three times a week for eight weeks: in the first four weeks, it was applied CUS or PUS, and in other weeks, exercises were carried out. The EXE group performed exercises for eight weeks. For intra-group analysis, the Wilcoxon test was used and inter-group analysis, the Kruskall-Walis test was used. Within the groups, the USC group showed significant improvement (p<0.05) in variables of Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) pain, function and total score; the Group USP in pain-rest, ROM, MS, variables of WOMAC pain, function and total score; and EXE Group in mobility and ROM. In intergroup comparison, the USC group showed significant improvement (p<0.05) when compared to other groups in pain-rest, ROM, variables of WOMAC function and total score and EXE group in WOMAC-pain. The association of USC and exercise was more effective in reducing pain, ROM, function and QL in patients with knee OA.

Keyword: osteoarthritis, knee; exercise therapy; ultrasonic therapy.

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é uma doença musculoesquelética, sendo uma das causas mais comuns de limitação funcional e dependência1. Afeta cerca de 50% das pessoas com idade acima de 65 anos2. No Brasil, é a segunda doença que mais resulta em auxílio doença (10,5%) e a quarta a determinar aposentadoria (6,2%)3. Destacamse as OA de quadril e joelho por serem particularmente mais incapacitantes4.

A dor é o principal sintoma da OA, piorando com o movimento articular e ao final do dia5. A diminuição da força está presente nos grupos musculares que são responsáveis pela estabilização das articulações com OA, como o quadríceps6, causando progressiva perda de função. Atuais estratégias terapêuticas são essencialmente destinadas ao controle da dor e melhora da função articular, minimizando a incapacidade7.

Como parte da abordagem fisioterapêutica, estão exercícios, cujos benefícios são comprovados na restauração da amplitude de movimento (ADM), força muscular (FM), melhora da dor e da realização das atividades de vida diária8,9.

O ultrassom terapêutico (US) é uma das modalidades físicas sugeridas pelo Colégio Americano de Reumatologia10 e Liga Europeia contra o Reumatismo9 para o tratamento da dor e perda funcional causada pela OA. Na literatura observam-se resultados conflitantes em relação aos benefícios do tratamento com US pulsado ou contínuo em pacientes com OA de joelho e são escassos estudos que especifiquem quais exercícios são mais seguros ou quais intensidades e frequências devem ser utilizadas. Sendo assim, este estudo teve como objetivo comparar o efeito do US pulsado ao do US contínuo, associado a exercícios, ao exercício isolado, na redução da dor, na melhora da mobilidade articular, FM, qualidade de vida (QV) e funcionalidade de pacientes com OA de joelhos.

METODOLOGIA

Amostra

Participaram do estudo 30 pacientes com OA de joelho, ambos os sexos, idade entre 50 e 75 anos.

Foram critérios de inclusão: graus 2–4 de OA11, dor no joelho e redução funcional nos últimos três meses. Foram critérios de exclusão: diabetes mellitus, demência, câncer, hipertensão arterial sistêmica não controlada, obesidade mórbida, OA de quadril sintomática e que faziam uso de anti-inflamatórios ou ansiolíticos nos últimos seis meses antes da avaliação inicial.

Os participantes foram orientados a não utilizar nenhum tipo de medicamento analgésico ou anti-inflamatório durante o estudo.

Randomização

Os sujeitos foram randomizados aleatoriamente em três grupos: Ultrassom Contínuo (USC), Ultrassom Pulsado (USP) e Exercícios (EXE) por um pesquisador que não estava envolvido no tratamento e na avaliação. O paciente e o fisioterapeuta avaliador não tiveram acesso ao resultado.

Procedimentos

Avaliação (Fisioterapeuta 1)

Foram avaliados:

a) Dados pessoais: anamnese;

b) QV: pelo Questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC)12. Um instrumento de autoavaliação que avalia dor, rigidez articular e atividade física. Quanto maior o escore, maior é o impacto da OA na qualidade de vida;

c) Funcionalidade: pelo Questionário Lequesne13. Um índice composto de 11 questões sobre dor, desconforto e função. As pontuações variam de 0 a 2 e, quanto maior o escore, maior o acometimento;

d) Dor: pela Escala Visual Analógica (EVA)14. Consiste em uma reta de 10 cm de comprimento desprovida de números, na qual há apenas a indicação no extremo esquerdo de 'ausência de dor' e no extremo direito de 'dor insuportável'. Quanto maior o escore, maior a intensidade de dor;

e) Amplitude de movimento de flexão do joelho: pelo goniômetro universal com o paciente em pronação15;

f) FM do quadríceps: pelo dinamômetro portátil modelo Lafayette®, com o indivíduo sentado com 10, 60 e 90º de flexão do joelho (angulação controlada com goniômetro). Esse dinamômetro manual tem excelente reprodutibilidade para avaliação da FM do quadríceps16;

g) Mobilidade: pelo Timed Get Up and Go (TGUG)17 que quantifica em segundos o tempo que o indivíduo necessita para realizar a tarefa de levantar de uma cadeira, caminhar três metros, virar, voltar rumo à cadeira e sentar novamente.

Intervenção (Fisioterapeuta 2)

Foi utilizado o modelo de US Sonopulse Compact – 1 MHz da Ibramed, área de radiação efetiva (ERA) de 3,5 cm2, potência média de saída de 7 W, tempo de aplicação de 5 min no lado medial e 5 min no lado lateral do joelho.

Foi aplicado em três sessões semanais por quatro semanas. Nas quatro semanas seguintes, os pacientes receberam apenas sessões de exercícios três vezes por semana.

Grupo Ultrassom Contínuo associado a Exercícios

Foi utilizado US com intensidade de 1,5 W/cm2 (média espacial), modo contínuo (100%).

Grupo Ultrassom Pulsado associado a Exercícios

Foi utilizado US com intensidade de 2,5 W/cm2 (média temporal e espacial), modo pulsado (20%), frequência de repetição de pulso a 100 Hz.

Grupo Exercícios

Os pacientes receberam sessões de exercícios, três vezes por semana durante oito semanas.

Protocolo de exercícios

Todos os grupos realizaram o mesmo programa de exercícios isotônicos, sendo respeitada a limitação de cada paciente. Cada exercício foi realizado em duas séries com 30 repetições. Cada sessão de exercícios teve duração de 45 minutos: 10 minutos de aquecimento (esteira ou bicicleta ergométrica), 30 minutos de exercícios, 5 minutos de alongamento (isquiotibiais, quadríceps, adutores do quadril e gastrocnêmios).

Análise estatística

Antes de se realizarem as análises, os valores foram padronizados:

· Variáveis onde a diminuição indica melhora: (AV1-AV2)/AV1;

· Variáveis onde o aumento indica melhora: (AV2-AV1)/AV1.

Para a comparação das características demográficas e clínicas dos pacientes dos Grupos Ultrassom Contínuo Associado a Exercícios, Ultrassom Pulsado Associado a Exercícios e Exercícios (USC, USP e EXE) no momento da linha de base foi realizado a analise de variância (Anova) one way.

Para as análises intragrupos foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon e intergrupos o teste não paramétrico de Kruskall-Walis. O teste de múltipla comparação de Dunn foi aplicado para identificar as diferenças entre os grupos.

As análises foram conduzidas utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versão 17) e admitido um nivel de significancia de 5%.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a distribuição dos três grupos no início do tratamento. Não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre os grupos para as variáveis: idade, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), sexo e grau de OA.

Comparação intragrupos

Na Tabela 2 são apresentados os intervalos de confiança (IC) do grupo USC. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis WOMAC dor (p=0,014), WOMAC função (p=0,008) e WOMAC total (p=0,014).

Na Tabela 3 são apresentados os IC do grupo USP. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis dor ao repouso (p=0,008), WOMAC dor (p=0,009), WOMAC função (p=0,006) e WOMAC total (p=0,008).

Na Tabela 4 são apresentados os IC do grupo EXE. Houve diferença estatisticamente significante, indicando melhora, nas variáveis mobilidade (p=0,019), ADM (p=0,025).

Comparação intergrupos

A Tabela 5 mostra a comparação das medianas das variáveis dor, mobilidade, ADM, FM, variáveis da WOMAC e funcionalidade entre os Grupos USC, USP e EXE, nas avaliações 1 e 2. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos nas variáveis dor ao repouso (p=0,03), WOMAC dor (p=0,01), WOMAC função (p=0,03) e WOMAC total (p=0,01). O Grupo EXE e o USC foram mais eficazes na melhora das variáveis dor repouso (Dor rep), WOMAC função e WOMAC total, quando comparados ao USP. O Grupo EXE foi melhor que ambos os grupos tratados com US na melhora da WOMAC dor.

Nas tabelas, para as variáveis ADM e FM, foram apresentados os valores dos joelhos direitos. Os resultados deste não foram significativamente diferentes (p>0,05) do que os dos joelhos esquerdos.

DISCUSSÃO

A OA tem grande incidência em idosos e maior prevalência no sexo feminino18. Pudemos observar, em nosso estudo, uma maior participação de mulheres acima de 60 anos. Segundo Ding19, as mulheres realizam mais consultas médicas e entre as principais queixas encontram-se as doenças crônico-degenerativas, como a OA.

Outro fator de prevalência bastante relatado em outros estudos20, e também comprovado no nosso, é o elevado IMC nos pacientes com OA de joelho, sendo um dos principais responsáveis pela dor.

Neste estudo foi observado um alívio da dor, melhora da função e da QV em ambos os grupos tratados com o US. Acredita-se que a analgesia encontrada em ambos os grupos, tenha ocorrido devido ao controle da inflamação periarticular causada pelo US aplicado em pontos específicos preconizados pela World Association of Laser Therapy21 sobre a cápsula articular.

Em relação ao exercício físico, existem evidências científicas que apontam para os efeitos favoráveis na dor, na mobilidade e na função de pacientes com OA de joelho8-10. Neste estudo foi verificada, no Grupo EXE, uma melhora na mobilidade dos pacientes. Acredita-se que a analgesia encontrada em ambos os grupos tratados com US associado a exercícios tenha sido provocada pelo US. Essa analgesia pode ter favorecido uma melhor execução dos exercícios por parte dos pacientes, acentuado os ganhos funcionais.

O Grupo USP também apresentou melhora na dor. Segundo Ng et al. 22, a diminuição da rigidez e melhora na ADM provocada pelo o US pulsado pode ser em decorrência dos seus efeitos em modular a produção de fibroblastos, a síntese de colágeno, quebrar a adesão tecidual e acelerar a cicatrização.

Pacientes com OA de joelho apresentam uma redução de 50–60% da força de quadríceps, causada por atrofia por desuso e inibição artrogênica23. Estudo24 tem proposto que a disfunção sensório-motora do quadríceps pode ser importante na patogênese e na progressão da OA, como um determinante da inabilidade. Nossos resultados mostraram que houve uma melhora significativa da força do músculo quadríceps no grupo USP.

Na comparação entre os grupos contatou-se que os grupos USC e EXE foram mais eficazes na melhora da dor, na ADM, função e QV do que o grupo USP. A redução da dor de tecidos moles causada pelo US contínuo se deve a um aumento da temperatura e do fluxo sanguíneo nos músculos com espasmos, causando o relaxamento desses.

Ozgönenel et al. 25 encontraram uma melhora na QV e mobilidade de pacientes com OA de joelho que receberam aplicação de US contínuo quando comparado ao grupo placebo. Já Tascioglu et al. 26 concluíram que o US pulsado é mais efetivo no alívio da dor e na QV de pacientes com OA de joelho.

Cetin et al. 27, assim como no presente estudo, concluíram que a aplicação do US antes do exercício ocasiona um aumento do desempenho na realização do exercício, diminuição da dor e melhora da função. Huang et al. 5 concluíram que especialmente o US pulsado pode aumentar os efeitos terapêuticos dos exercícios isocinéticos no alívio da dor e melhora da função de pacientes com OA de joelho. Diferente desses, Falconer et al. 28 avaliaram a eficácia do US em pacientes com OA de joelho com contraturas crônicas. Os autores sugeriram que apesar de o US não poder contribuir com o tratamento de pacientes com rigidez crônica de joelhos com OA, os benefícios do programa de exercícios, provavelmente, influenciou a melhoria global dos pacientes.

CONCLUSÃO

Este estudo mostra que a associação do USC a exercícios foi mais efetiva na melhora da dor, da mobilidade articular, funcionalidade e QV em pacientes com OA de joelho, quando comparada à associação do USP a exercícios ou à aplicação isolada de exercícios.

Apresentação: mar. 2012

Aceito para publicação: jul. 2012

Fonte de financiamento: Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC)/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

Conflito de interesse: nada a declarar

Parecer de aprovação no Comitê de Ética da PUC/SP nº 10/851

Estudo desenvolvido no Ambulatório do Município de Barueri – Barueri (SP), Brasil.

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  • Endereço para correspondência:

    Patrícia Pereira Alfredo
    Rua Professora Gioconda Mussolini, 291, apto. 13 – Jardim Rizzo
    CEP: 05587-120 – São Paulo (SP), Brasi
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      04 Out 2012
    • Data do Fascículo
      Set 2012

    Histórico

    • Recebido
      Mar 2012
    • Aceito
      Jul 2012
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