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Fisioterapia e Pesquisa

Print version ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.20 no.1 São Paulo Mar. 2013

https://doi.org/10.1590/S1809-29502013000100014 

PESQUISAS ORIGINAIS

 

Relação entre capacidade funcional e função diastólica no infarto recente

 

 

Relación entre capacidad funcional y función diastólica en el infarto reciente

 

 

Lívia Santos DinizI; Danielle Aparecida Pereira GomesII; Victor Ribeiro NevesIII; Marconi Gomes da SilvaIV; Maria do Carmo Pereira NunesIV; Raquel Rodrigues BrittoII

IResidente do Programa de Residência Multiprofissional do Hospital das Clínicas da UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil
IIProfessora do Departamento de Fisioterapia e do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil
IIIPós-doutorando do Programa de Telesaúde do Hospital das Clínicas da UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil
IVMédicos cardiologistas e ecocardiografistas do Hospital das Clínicas da UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O infarto do miocárdio (IM) altera a função diastólica (FD) do ventrículo esquerdo (VE) em diferentes graus, o que pode refletir na capacidade funcional (CF). O objetivo deste estudo foi avaliar, após IM recente, a relação entre a FD do VE por meio de ecocardiografia Doppler e a CF estimada por meio da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DP6). Cinquenta e seis pacientes com IM não complicado foram selecionados após a alta da unidade coronariana e submetidos aos testes. Foi realizada análise de correlação considerando todos os pacientes e de comparação entre grupos definidos de acordo com a classificação da FD do VE. Foi observada correlação entre a onda a' lateral (referente à diástole tardia) e a DP6 (r=-0,320; p=0,023) e não houve diferença entre a CF dos grupos classificados conforme a FD do VE. As respostas de pressão arterial e frequência cardíaca ao teste foram fisiológicas. A correlação encontrada indica que o comprometimento da diástole precoce amplia o papel da contração atrial na CF, reforçando a necessidade de avaliação desses pacientes ainda no hospital. A resposta fisiológica ao TC6 reforça a viabilidade de sua utilização após IM recente.

Descritores: teste de esforço; ecocardiografia; infarto do miocárdio; diástole.


ABSTRACT

The myocardial infarction (MI) alters left ventricle diastolic function (LVDF) in different grades, which may reflect on functional capacity (FC). This study aimed to assess, in patients with recent MI, the relation between LVDF and FC evaluated by the distance covered during the six minute walking test (6MWT). Fifty-six uncomplicated MI inpatients were selected after discharge from the coronary care unit and submitted to tests. Statistic analyses were carried out considering all patients for correlations and groups according to the classification of LVDF to comparison. It was found correlation between lateral wave a' (later diastole) and 6MWD (r=-0.320; p=0.023) and no difference between FC and LVDF between groups. Blood pressure and heart rate had physiologic responses. The correlation indicates that the impairment of early diastole expands the role of atrial contraction in CF, reinforcing the need for evaluation of these patients still in the hospital. The physiological responses related to the six minute walking test reinforce the feasibility of its use after recent MI.

Keywords: exercise test; echocardiography; myocardial infarction; diastole.


RESUMEN

La relación entre la capacidad funcional (CF) y la función diastólica (FD) del ventrículo izquierdo (VI) no es clara en condiciones cardíacas agudas, como el infarto agudo de miocardio (IAM). El objetivo de este estudio fue evaluar la relación entre la CF, evaluada por medio de la distancia recorrida en el test de marcha de seis minutos (DTM6) y la FD del VI evaluada por medio de ecocardiografía Doppler después del IAM reciente. Cincuenta y seis pacientes con IAM no complicado fueron seleccionados después del alta de la unidad coronaria y fueron luego sometidos a los tests. Fue realizado el análisis estadístico considerando todos los pacientes y por grupos, de acuerdo a la clasificación de la FD del VI. Fue observada una correlación entre la onda a' lateral (referente a la diástole tardía) y la DTM6 (r=-0,320; p=0,023). Sin embargo, no hubo asociación entre la CF y la FD del VI en el análisis por grupos. La correlación entre la DTM6 y la onda a´ lateral indica asociación entre la diástole tardía y la CF en estos pacientes, sugiriendo una mayor contribución de la contracción auricular para la promoción del llenado del VI en esta población. Estos datos proporcionan una asignación adicional para la utilización del TM6 en la evaluación de la CF después de un IAM reciente.

Palabras clave: test de marcha de seis minutos; ecocardiograma; infarto agudo de miocardio reciente.


 

 

INTRODUÇÃO

O infarto do miocárdio (IM) é definido pela interrupção total do fluxo coronário, com consequente isquemia e necrose miocárdica1. No IM, a função diastólica (FD) do ventrículo esquerdo (VE) é rapidamente alterada2,3, pois parte da diástole é um processo dependente de energia4-6. A FD do VE está associada à capacidade funcional (CF) em diferentes populações7-10, mas é pouco investigada em condições agudas11.

O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é um teste submáximo, confiável, prático e de baixo custo12-15 para avaliar a CF de indivíduos saudáveis, cardiopatas16 e pneumopatas17. Sua utilização no IM antes da alta hospitalar é recente18 e pouco discutida19. A avaliação da CF no hospital auxilia na estratificação de risco, na terapêutica médica e, sobretudo, na prescrição adequada do exercício15-20.

É possível que pacientes com maior grau de disfunção diastólica (redução da FD do VE) apresentem redução da CF proporcionalmente a sua gravidade. Assim, o objetivo principal deste estudo foi avaliar a relação entre a CF e a FD do VE em pacientes após IM recente e, ainda, identificar o comportamento de variáveis fisiológicas durante a aplicação do TC6.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo transversal que avaliou voluntários com diagnóstico de IM com ou sem supradesnivelamento do segmento ST (IM CSST e IM SSST), não complicado, após alta da unidade coronariana e liberação médica. O IM foi definido por: sintomas isquêmicos, elevação de troponina e avaliação do eletrocardiograma (ECG). IM CSST foi caracterizado por presença de SST em pelo menos duas derivações consecutivas no ECG e IM SSST por ausência de alterações no ECG ou presença de alterações indicativas de isquemia, diferentes de SST21 Foram excluídos pacientes classificados acima de I na escala de Killip22 (sinais clínicos de disfunção ventricular), com arritmias persistentes, isquemia miocárdica em ECG, instabilidade dos níveis pressóricos, insuficiência moderada a grave da válvula mitral23,24 ou com alterações da capacidade de deambular. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a classificação da FD do VE. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição (Parecer nº 0515.0.203.000-10) e todos os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

  • TC6. A CF foi avaliada por meio da distância percorrida no TC6 (DP6), conforme diretrizes da American Thoracic Society (ATS)12. Frequência cardíaca (FC), pressão arterial, saturação periférica de oxigênio (SpO2) e sensação percebida de esforço foram avaliadas antes e após o teste (ao final e depois de cinco minutos), por meio de cardiofrequencímetro (Polar®, FS2c, Finlândia), método auscultatório, oxímetro de pulso (Mindray®, PM50, China) e Escala de Borg Modificada23, respectivamente. FC e SpO2 foram monitoradas também durante a realização do teste. O TC6 foi realizado pelo mesmo examinador, duas vezes (devido ao efeito aprendizado12,13) no mesmo dia, com intervalo de descanso12,13. Foi considerada a maior distância caminhada. Sinais e sintomas de intolerância ao esforço12 e elevação da FC acima de 85% da FC máxima estimada para a idade foram utilizados como critério de interrupção do teste15.
  • ECO. A função diastólica (FD) do ventrículo esquerdo (VE) pode ser avaliada por vários parâmetros, como a relação E/A e a relação E/e'25,26. As ondas E e A são referentes ao fluxo sanguíneo na valva mitral durante a diástole precoce e tardia, respectivamente. A onda e' e a onda a' representam, respectivamente, o deslocamento miocárdico no anel mitral durante a diástole precoce e a diástole tardia. A relação E/e' tem sido o parâmetro mais utilizado para avaliar a FD do VE, pois é menos influenciada por outras variáveis fisiológicas25,26. Os exames foram realizados por ecocardiografistas experientes que não tiveram acesso aos dados clínicos. Foi utilizado o ecocardiógrafo Philips IE 33 (EUA, 2010) com transdutor multifrequencial de 2 a 4 mHz para obtenção de imagens bidimensionais do modo M e com Doppler pulsátil. Velocidades de influxo mitral foram registradas com o Doppler pulsátil no corte apical de 4 câmaras, com volume de amostragem de 5 mm na ponta dos folhetos mitrais. Foram medidas as velocidades de diástole precoce (E) e tardia (A) e calculada a razão E/A. Um volume de amostra de 2 mm foi colocado na junção da parede do VE com anel mitral, nas regiões septal e lateral, para o registro do Doppler tecidual, derivando as velocidades do traçado durante a sístole (s'), diástole precoce (e') e diástole tardia (a').

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi calculada pelo método de Simpson24. O comprometimento da função sistólica foi considerado por FEVE <50%27. A FD do VE foi classificada, de acordo com a relação E/A, em normal, relaxamento diastólico anormal (RDA), relaxamento pseudonormal (RP) ou restritiva (RE)26. A relação E/e' foi calculada para estimar as pressões de enchimento do VE26. Relação E/e'<8 associa-se a pressões de enchimento do VE normais e relação E/e'>13 a pressões de enchimento do VE elevadas, em pacientes com FEVE normal em que foi utilizada a média de e' septal e lateral para o cálculo26.

Análise estatística

Foi realizada avaliação de normalidade de distribuição dos dados pelos testes Kolmogorov-Smirnov, ANOVA one-way e teste de diferença mínima significativa ou teste do χ2 para comparação entre os grupos, e correlação de Pearson ou de Spearman para avaliação da relação entre a DP6 e os parâmetros ecocardiográficos. Os dados estão apresentados como frequência absoluta, porcentagem e média ± desvio, considerando como significante α=5%.

 

RESULTADOS

Foram selecionados 72 pacientes, sendo excluídos: 3 por comprometimento da deambulação, 8 por não realizarem o ECO durante a internação, 4 por realizarem em outro aparelho e 1 por disfunção mitral grave. Assim, 56 foram incluídos e suas características estão apresentadas na Tabela 1. A maioria (71,42%) foi revascularizada, por meio de trombólise (30,35%), angioplastia (64,28%) ou ambos, antes da realização do TC6 e 53 (94,64%) estavam em uso de betabloqueador.

A análise ecocardiográfica (Tabela 2) revelou que 18 (32,14%) pacientes possuíam disfunção sistólica e 47 (83,93%), disfunção diastólica. Apenas 8 (14,28%) tinham pressões de enchimento do VE elevadas; destes, todos apresentavam disfunção diastólica, sendo 3 RP e 5 RDA. De acordo com a classificação da FD do VE, foi observada a seguinte proporção: FD normal: 16,07% (9 pacientes), RDA: 64,29% (36 pacientes), RP: 19,64% (11 pacientes) e RE: 0%(nenhum paciente). Desta forma foram considerados três grupos para efeito de comparação (Tabelas 1 a 3). Não houve diferença estatística entre as características basais dos grupos (Tabela 1). No entanto, conforme esperado, foram observadas diferenças em variáveis ecocardiográficas (Tabela 2).

Houve correlação (Figura 1) entre a onda a' lateral e a DP6. Não houve diferença na DP6 na análise por grupos (Tabela 3). No TC6, apenas um paciente ultrapassou o limite de FC máxima definido. Os demais pacientes apresentaram comportamento fisiológico das variáveis avaliadas (Tabela 3).

 

DISCUSSÃO

Este estudo indica que: 1) a correlação da DC6 com a onda a' lateral (diástole tardia) encontrada, embora de baixa magnitude, sugere maior contribuição da contração atrial para o enchimento do VE; 2) não há diferença na DC6 em grupos com diferente FD do VE; e 3) não foram identificadas respostas fisiológicas adversas ao TC6 nos pacientes avaliados.

A diástole é dividida em relaxamento isovolumétrico, diástole precoce, diástase e diástole tardia (contração atrial)26. No IM, o relaxamento diastólico precoce, por ser um processo dependente de energia, é o primeiro estágio a ser alterado4-6,17, gerando maior dependência da contração atrial para a promoção do enchimento ventricular28. Isto pode ser verificado no ECO pelo aumento da velocidade da onda A do fluxo mitral. Tal alteração configura o primeiro estágio de disfunção diastólica: o RDA, comum na fase inicial da maioria das cardiopatias25,29.

A onda a' lateral apresentou valores maiores (9,19±3,04) que a média da população nacional (7,3±1,5)30 e correlacionou-se inversamente com a CF. Em pacientes com RDA e pressões de enchimento do VE normais, a onda a' está relacionada à função sistólica do átrio esquerdo31. Segundo esse estudo o comprometimento do relaxamento diastólico precoce aumenta a pré-carga atrial esquerda, levando a um aumento em seu inotropismo, pelo mecanismo de Frank-Starling, que reflete no aumento da velocidade da onda a'.

A correlação encontrada pode estar relacionada às regiões mais acometidas pelo IM. Como as regiões anterior e septal apresentavam a mobilidade comprometida na maioria dos indivíduos, as demais regiões podem apresentar hipercinesia como tentativa de atenuar o comprometimento da função ventricular32. Este mecanismo de compensação pode ter aumentado a velocidade da onda a' lateral. Dessa forma, este estudo, apesar da baixa magnitude da correlação, chama atenção para a necessidade de avaliação precoce da CF principalmente nos indivíduos que apresentam estas características ecocardiográficas e também para a necessidade de estudos adicionais. A ecocardiografia é realizada de rotina nesses pacientes e pouco explorada do ponto de vista da capacidade funcional.

Segundo a ATS12, o IM recente (até 30 dias) é contraindicação para a realização do TC6; no entanto, não existem evidências que comprovem tal restrição19. Ao contrário, o teste é amplamente utilizado em condições de reduzida CF, como a insuficiência cardíaca16. Além disso, o TC6 já foi utilizado em pacientes com IM recente, sem intercorrências, em outros estudos18,19. A avaliação precoce da CF orienta a prescrição do exercício físico na reabilitação cardiovascular15,20, contribuindo para o retorno às atividades33 e melhora da qualidade de vida34.

Em relação à ausência de diferença da DP6 entre os grupos com diferentes FD do VE não pode ser descartado o erro tipo II, tendo em vista que não foi realizado cálculo amostral pela ausência de referência clinicamente importante em estudos anteriores. Além disso, o número desigual de pacientes por grupos e ausência de detalhamento de medicação em uso indicam a necessidade de novos estudos com o mesmo foco.

Concluindo, apesar de não ter sido observada diferença entre os grupos com diferentes graus de FD, a correlação encontrada indica que o comprometimento da diástole precoce amplia o papel da contração atrial na CF, reforçando a necessidade de avaliação desses pacientes ainda no hospital. A resposta fisiológica ao TC6 reforça a viabilidade de sua utilização após IM recente.

 

AGRADECIMENTO

Ao Dr. Luiz Ricardo de Ataíde Castro pela colaboração na seleção dos pacientes.

 

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Endereço para correspondência:
Raquel Britto
Avenida Antonio Carlos, 6627
CEP: 31370-901 - Belo Horizonte (MG), Brasil
E-mail: r3britto@gmail.com

Apresentação: set. 2012
Aceito para publicação: mar. 2013
Fonte de financiamento: FAPEMIG - Processo PPM-072-09 e CNPq 307597/2011-3
Conflito de interesse: nada a declarar
Parecer de aprovação do Comitê de Ética da UFMG nº 0515.0.203.000-10

 

 

Estudo desenvolvido no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil

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