Relação entre aliança terapêutica e recrutamento dos músculos abdominais profundos em pacientes com dor lombar não específica

Resumos

A dor lombar crônica é uma condição difícil de ser tratada. Como alguns pacientes respondem de forma positiva ao tratamento e outros não apresentam melhora, pode-se pensar na existência de outros fatores condicionantes que precisam ser elucidados. Por meio deste estudo, buscou-se averiguar a ocorrência de uma associação entre a formação de um vínculo positivo entre paciente e terapeuta, avaliada por meio do inventário de aliança terapêutica, e o recrutamento adequado dos músculos abdominais profundos, além de verificar o efeito de um protocolo de intervenção baseado em exercícios de controle motor sobre os níveis de dor e incapacidade. O recrutamento muscular do transverso abdominal e oblíquo interno foi analisado por meio da ultrassonografia de imagem, em 12 sujeitos com dor lombar crônica não específica, antes e após a aplicação de um protocolo de exercícios de controle motor, com uso subsequente do questionário de aliança terapêutica. Não foi encontrada relação entre nível de aliança terapeuta/paciente e recrutamento muscular. O protocolo proposto foi eficaz na redução dos níveis de dor e incapacidade; no entanto, o recrutamento dos músculos transverso abdominal e oblíquo interno não apresentou nenhuma alteração significativa ao final da intervenção. Baseando-se nestes achados, verificou-se que a aliança terapêutica não tem relação com o recrutamento muscular a curto prazo. Entretanto, embora não tenham sido observadas mudanças no recrutamento muscular após o programa de intervenção, o nível de dor e incapacidade foi reduzido.

Dor Lombar/ultrassonografia; Parede Abdominal; Modalidades de Fisioterapia

Chronic low back pain is a difficult condition to be treated. As some patients respond positively to treatment and others do not present any improvements, one can think there are others conditional factors that need to be elucidated. By means of this study, we sought to investigate the association between the occurrence of the formation of a positive relationship between patient and therapist, assessed by the therapeutic alliance inventory, and the adequate recruitment of the deep abdominal muscles, as well as to verify the effect of a protocol intervention based on motor control exercises on levels of pain and disability. The recruitment of the transverse abdominal and internal oblique muscles was examined by ultrasound imaging in 12 subjects with nonspecific chronic low back pain before and after implementation of a protocol for motor control exercises, with subsequent application of the therapeutic alliance inventory questionnaire. No association was found between the level of therapist/patient alliance and muscle recruitment. The proposed protocol was effective in reducing the levels of pain and disability; however, recruitment of transverse abdominal and internal oblique muscles showed no significant changes in the end of the intervention. Based on these findings, we verified that the therapeutic alliance has no association with muscle recruitment in the short term. However, although there were no changes in muscle recruitment after the intervention program, the level of pain and disability was reduced.

Low Back Pain/ultrasonography; Abdominal Wall; Physical Therapy Modalities

El dolor crónico de la región lumbar es una condición difícil de ser cuidada. Como algunos pacientes responden positivamente al tratamiento y otros no presentan mejoras, fue posible pensar en la existencia de otros factores condicionantes que precisan ser elucidados. A través de eso estudio, se intentó averiguar la ocurrencia de una asociación entre formación de vínculo positivo entre paciente y terapeuta, evaluada por medio de un inventario de alianza terapéutica y reclutamiento de los músculos abdominales profundos, y también verificar el efecto de un protocolo de intervención basado en ejercicios de control motor en los niveles de dolor e incapacidad. El reclutamiento muscular de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno fue analizado por medio de la ultrasonografía de imagen en 12 personas con dolor crónica de la región lumbar, antes y después de la aplicación de un protocolo de ejercicios del control motor con uso posterior de un cuestionario de alianza terapéutica. No fue encontrada relación entre lo nivel de alianza terapeuta/paciente y el reclutamiento muscular. El protocolo propuesto fue eficaz en la reducción de los niveles de dolor e incapacidad, pero el reclutamiento de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno no presentó ninguna alteración significante al final de la intervención. Con base en esos hallazgos, se verificó que la alianza terapéutica no tiene relación al reclutamiento muscular a corto plazo. Sin embargo, a pesar de que no fueron observados cambios en el reclutamiento muscular después del programa de intervención, el nivel de dolor e incapacidad se disminuyó.

Dolor de la Región Lumbar/ultrasonografía; Pared Abdominal; Modalidades de Fisioterapia

INTRODUÇÃO

Apesar do grande número de pesquisas envolvidas no estudo da dor lombar, os mecanismos que conduzem ao seu desenvolvimento permanecem mal entendidos, sendo 90% dos casos classificados como não específicos, uma vez que o diagnóstico definitivo não pode ser alcançado¹. Entretanto, há evidências (nível A) de que as variáveis psicossociais, geralmente, têm maior impacto do que os fatores biomédicos ou biomecânicos na incapacidade associada a dor lombar². Do ponto de vista clínico, a dor lombar é um processo multifatorial complexo, que depende de características somáticas, psicológicas e ambientais², sendo considerada muitas vezes uma condição difícil de ser tratada pela abordagem clássica de saúde, a qual enfatiza principalmente os fatores somáticos, não conseguindo evitar sua cronificação³ que pode estar associada com níveis significantes de depressão^{4 , 5}, incapacidade e baixa qualidade de vida⁶.

Investigações com pacientes deprimidos, mas sem dor lombar, indicaram que a aliança terapêutica parece influenciar positivamente na direção de mudanças cognitivas duradouras, assim como antecipar melhorias no tratamento⁷. O conceito de aliança terapêutica, oriundo no campo da Psicoterapia, foi proposto por Bordin⁸, no qual ele defende que a aliança terapêutica entre a pessoa que busca a mudança e quem se propõe a ser um agente de mudança é uma das chaves, se não for a chave, no processo de mudança.

Desta forma, é possível supor que, em pacientes com quadro de dor lombar crônica não específica, o estabelecimento de uma aliança terapêutica positiva é capaz de favorecer o recrutamento muscular adequado, contribuindo para o sucesso da reabilitação física. Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar o impacto da aliança terapêutica no recrutamento da musculatura abdominal profunda em pacientes com dor lombar crônica não específica.

METODOLOGIA

O protocolo de pesquisa foi registrado na Australian New Zealand Clinical Trails Registry, sob o número ACTRN12610000829011, e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp), campus Presidente Prudente, (processo no. 53/2009).

Amostra

Foram envolvidos no estudo 12 voluntários (50% masculinos, 50% femininos), com características antropométricas e clínicas homogêneas e apresentando dor ou desconforto na região entre a margem costal e a prega glútea inferior, com ou sem mencioná-la para as pernas, por período igual ou superior a três meses (Tabela 1).

Tabela 1.
Dados antropométricos e características da amostra durante a linha de base

Variável	Ocorrência (média, IC95%)
Sexo Masculino	6 (50%)
Idade (anos)	37,2 (31,2–43,7)
Peso (kg)	72,8 (64–82)
Altura (cm)	167,7 (162,6–173,7)
Tempo de dor (meses)	60 (41–82)
McGill (0–93)	27 (22,9–30,2)
RM (0–24)	7 (5,5–8,9)
Cinesiofobia (68)	40 (31,1–43,4)
Lócus de controle
Interno (36)	26 (23,4–28,1)
Externo (36)	23 (21–25)

• McGill: questionário McGill de dor; RM: questionário Rolland Morris para incapacidade; cinesiofobia: escala TAMPA de cinesiofobia; lócus de controle: questionário de controle de saúde multidimensional

Os participantes selecionados preencheram os seguintes critérios: ausência de alterações estruturais dos membros inferiores (MMII) e/ou coluna lombar; histórico negativo de cirurgia em segmento vertebral; ausência de bandeiras vermelhas (tumores, infecções, processos inflamatórios) ou de sinais claros de radiculopatias com alteração de reflexos, dermátomos e/ou miótomos; ausência de doença reumática da coluna lombar ou incontinência urinária ou alteração cognitiva; índice de massa corporal (IMC) <35 kg/m², permitindo a visualização da camada muscular profunda; não estar em gestação ou período puerperal e não estar envolvido em outro programa de tratamento.

Procedimentos

Os voluntários foram entrevistados para o preenchimento do questionário McGill⁹, que reporta o nível de dor; da escala TAMPA de cinesiofobia¹⁰, que quantifica o medo do movimento e da atividade física; do questionário multidimensional de lócus de controle da saúde¹¹, o qual verifica as crenças do voluntário diante de sua condição de saúde e o Rolland Morris, que avalia o grau de incapacidade¹². Após o preenchimento do questionário, o recrutamento dos músculos transverso abdominal (TrA) e oblíquo interno (OI) foi avaliado por meio da ultrassonografia de imagem. Ao completar a avaliação inicial, os participantes iniciaram um programa de estabilização lombar, conforme descrito por Costa et al.¹³.

Reavaliações do nível de dor, do grau de incapacidade e do comportamento muscular, bem como análise da aliança terapêutica ocorreram entre a primeira e a segunda fase de intervenção e ao final do tratamento. Todos os participantes do estudo foram esclarecidos sobre os procedimentos e objetivos da pesquisa, e solicitados a assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.

Análise da aliança terapêutica

A análise da aliança terapêutica foi verificada por um avaliador independente, por meio da aplicação do questionário WAI¹⁴ (versão do paciente) na transição da primeira para a segunda fase do programa de intervenção e ao final do estudo. Este questionário é composto por 36 questões direcionadas ao paciente, as quais permitem avaliar os três domínios propostos por Bordin⁸ para a formação da aliança. A aliança terapêutica representa a relação baseada no senso de trabalho conjunto, em uma luta contra aquilo que aflige o paciente. Sua construção está fundamentada na concordância entre terapeuta-paciente quantos aos objetivos, ao comprometimento com a intervenção proposta e no vínculo afetivo entre paciente e terapeuta⁸. A qualidade da aliança terapêutica é estabelecida pela soma das características pessoais do paciente anteriormente à terapia, das características pessoais do terapeuta, da habilidade técnica do terapeuta, do comportamento entre paciente e terapeuta frente às necessidades e das características do paciente¹⁵.

Ultrassonografia

O recrutamento muscular foi verificado por meio da ultrassonografia de imagem, um método não invasivo e confiável¹⁶ que permite a visualização e a quantificação de alterações em músculos da camada abdominal superficial e profunda¹⁷.

O registro ultrassonográfico foi realizado com um transdutor de 13.5 MHz acoplado a um aparelho de ultrassonografia da marca Siemens (Issaquah, WA, USA), modelo Sonoline Sienna. Para aquisição das imagens do recrutamento dos músculos TrA e OI, utilizou-se o protocolo proposto e validado por Ferreira et al.¹⁸, em que os participantes do estudo foram posicionados em supino sobre uma maca com os braços cruzados no tórax, com flexão de quadril e joelho a 50º e 90º, respectivamente, com transdutores de força afixados nos membros inferiores (Figura 1).

Figura 1.
Posição do paciente para registro das medidas do comportamento muscular por meio da ultrassonografia de imagem

O examinador responsável pela obtenção das imagens com a ultrassonografia foi previamente treinado, e a confiabilidade intraexaminador das medidas foi verificada em um ensaio-piloto, no qual o registro das imagens foi realizado em dias distintos com um intervalo de 24 horas entre as medidas.

Tratamento da imagem ultrassonográfica

As imagens obtidas por meio da ultrassonografia foram analisadas em um software desenvolvido para fornecer os valores correspondentes à espessura dos músculos TrA e OI. Após o estabelecimento de um ponto de referência, o programa sobrepunha automaticamente uma grade com linhas verticais, separadas a uma distância de 5,10 e 15 mm de uma linha vertical de referência que havia sido traçada junto à fáscia que delimita a borda medial do TrA (Figura 2).

Figura 2.
Imagem ultrassonográfica obtida durante a coleta TrA: músculo transverso abdominal; OI: músculo obliquo interno. A primeira linha vertical à esquerda demarca a borda do transverso abdominal

Após o cálculo da espessura em cada um destes pontos, a média aritmética da espessura muscular foi calculada para cada imagem. A partir desta medida, mensurou-se o percentual de alteração entre repouso e contração utilizando-se da Equação 1:

em que, C representa a média da espessura muscular durante a contração e R demonstra o valor da média em repouso dos músculos TrA e OI.

Análise estatística

A confiabilidade intraexaminador das medidas ultrassonográficas foi observada previamente ao início das coletas, em um ensaio-piloto por meio do cálculo do coeficiente de correlação intraclasse (CCI_3,1).

Para verificar o comportamento da aliança terapêutica entre a transição da primeira para a segunda etapa do protocolo de tratamento e ao final do estudo, utilizou-se o teste não paramétrico de Friedman.

Para análise da incapacidade, do recrutamento muscular dos músculos TrA e OI pré- e pós-intervenção, aplicou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, enquanto a variação do nível de dor nas diferentes etapas do estudo foi verificada por meio da análise de variância (Anova) one-way.

A fim de verificar a associação entre as variáveis contínuas estudadas, foram construídos dois modelos forçados de regressão linear múltipla. Cada um utilizou como variável resposta a mudança no recrutamento dos músculos TrA e OI pré- e pós-intervenção e como explicativas as variáveis aliança terapêutica após a primeira fase da intervenção, incapacidade, dor e recrutamento muscular durante a linha de base.

Os modelos de regressão construídos foram:

• mudança no recrutamento do TrA = - α- β1 x incapacidade + β2 x dor - β3 x TrA + β4 x WAI;

• mudança no recrutamento do OI = α + β1 x incapacidade + β2 x dor - β3 x OI - β4 x WAI.

Todas as análises estatísticas foram efetuadas utilizando o pacote estatístico PASW^(r) para Windows, versão 18.0, considerando um nível de significância de 5% (α<0,05).

RESULTADOS

O estudo da confiabilidade intraexaminador para análise ultrassonográfica do recrutamento do TrA revelou uma excelente concordância, segundo a classificação proposta por Fleiss¹⁹ (CCI_3,1=0,88; IC95% 0,61-0,96) para a imagem capturada durante o movimento de extensão e 0,82 (IC95% 0,39-0,95) para o de flexão.

A análise do comportamento muscular após o período de intervenção revelou não existir melhora do recrutamento muscular do TrA e OI com a intervenção (p=0,5).

Os níveis de dor e incapacidade apresentaram uma redução estatisticamente significativa (p=0,04 e p=0,03, respectivamente) após a aplicação do protocolo de intervenção, revelando a ocorrência de melhora clínica ao final do estudo.

O modelo de regressão proposto e ajustado para o TrA (Tabela 2) representou 41% da variância, entretanto não explicou o recrutamento do TrA (R²=0,7; F=2,9; p=0,1). Já o de OI (Tabela 3) indicou 54,9% da variância, explicando significativamente o recrutamento de OI (R²=0,8; F=4,3; p=0,04), porém não foi verificada associação entre o recrutamento do OI ao final do estudo e a aliança terapêutica.

Tabela 2.
Modelo forçado de regressão para o músculo transverso do abdômen

Variável	β padronizado	Valor p	IC95%
Constante	4.99	0,659	-20,662–30,645
Incapacidade_T0	0,405	0,221	-0,570–2,068
Dor_T0	0,234	0,483	-0,428–0,818
OI_T0	0,522	0,065	-0,012–0,292
WAI_T1	-0,322	0,222	-0,290–0,080

• WAI: escala de aliança terapêutica; TrA: transverso abdominal; T0: linha de base; T1: fase 1 de intervenção

Tabela 3.
Modelo forçado de regressão para o músculo oblíquo interno

Variável	β padronizado	Valor p	IC95%
Constante	-92.693	0,087	-202,910–17,524
WAI_T1	0,475	0,102	-0,168–1,477
Incapacidade_T0	-0,338	0,344	-8,827–3,529
Dor_T0	0,746	0,058	-0,113–5,378
TrA_T0	-0,613	0,049	-1,137– -0,002

• WAI: escala de aliança terapêutica; OI: oblíquo interno direito; T0: linha de base; T1: fase 1 de intervenção

DISCUSSÃO

A análise do recrutamento dos músculos TrA e OI ocorreu por meio de um protocolo proposto na literatura¹⁸, que se mostrou uma técnica reprodutível¹⁶, contanto que o responsável pelo registro das imagens esteja devidamente treinado na execução do procedimento²⁰.

Os modelos de regressão apresentados permitiram explicar apenas o recrutamento do OI, contudo, sua associação com a aliança terapêutica não pode ser afirmada. Até o momento, não temos conhecimento de algum estudo que buscou verificar a associação entre aliança terapeuta/paciente e recrutamento muscular. Entretanto, um recente estudo de revisão sistemática²¹ demonstrou que a aliança positiva entre terapeuta e paciente parece ter um efeito favorável no resultado dos tratamentos físicos envolvendo exercícios gerais, manipulação vertebral e fisioterapia respiratória, enquanto Ferreira et al.²² demonstraram seu valor no tratamento da dor lombar.

A análise do nível de dor avaliada pelo questionário McGill ao final da intervenção mostrou redução do quadro doloroso. Este foi um achado semelhante ao resultado de revisões sistemáticas^{23 - 26}, as quais sugeriram a efetividade dos exercícios de controle motor em aliviar a dor, embora também há um relato evidenciando a ausência de efeitos claros do uso de exercícios de controle motor na intensidade da dor a curto prazo¹³.

Ao término da intervenção, notou-se uma diminuição significante da incapacidade. O comportamento da incapacidade após programas de exercícios tem gerado resultados conflitantes, havendo estudos que relatam não existir diferença entre exercícios de estabilização e cuidados usuais²⁷ ou exercícios gerais²⁸ para reduzir a incapacidade a curto prazo. No entanto, para médio e longo prazo, exercícios de estabilização se sobressaem^{23 , 26}. Uma investigação recente encontrou resultado semelhante ao do presente trabalho, evidenciando melhora na limitação da atividade a curto prazo¹³.

A participação do músculo TrA na estabilização da coluna lombar foi evidenciada em diversos estudos^{27 - 31}. Ferreira et al.³² observaram que a melhora no recrutamento do TrA em sujeitos com dor lombar crônica contribui para a redução da incapacidade. Apesar de nossos resultados revelarem o mesmo, não foi verificada melhora significativa no recrutamento muscular. Este achado pode ser devido ao fato de os sujeitos estarem envolvidos em um programa no qual foram submetidos a um máximo de 12 sessões (média≈10), uma vez que demonstrou-se a capacidade da dosagem interferir na resposta ao tratamento³³. Desta forma, acredita-se que a redução da dor e da incapacidade possa estar associada a um possível equilíbrio no recrutamento conjunto dos músculos TrA/OI e não apenas por seu recrutamento individual, uma vez que O'Sullivan et al.³⁴ observaram que a diferença entre indivíduos com e sem história de dor lombar não se encontra na diferença da atividade entre os músculos superficiais e profundos, mas sim no percentual de ativação da musculatura profunda em razão dos músculos mais superficiais.

Os resultados apresentados no presente estudo fornecem informações limitadas principalmente devido ao tamanho amostral. Portanto, a condução de um estudo maior sobre o tema pode fornecer informações que ajudem a elucidar tal questão.

CONCLUSÃO

O recrutamento dos músculos TrA e OI não se mostrou relacionado com a aliança terapêutica. A aplicação de exercícios de controle motor durante oito semanas é capaz de reduzir a incapacidade e a dor a curto prazo, sem necessariamente produzir mudanças no recrutamento dos músculos abdominais profundos.

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• Estudo desenvolvido no Laboratório de Biomecânica e Controle Motor da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP) - Presidente Prudente (SP), Brasil.
• Fonte de financiamento: nenhuma
• Parecer de aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa n° 53/2009 - (ACTRN12610000829011).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  Jun 2013
• Aceito
  Out 2014