Mobilização na Unidade de Terapia Intensiva: revisão sistemática

Resumos

Permanência prolongada na Unidade de Terapia Intensiva e ventilação mecânica estão associadas com declínio funcional, aumento da morbidade e mortalidade e custos assistenciais. A mobilização precoce parece ter efeitos benéficos sobre estes fatores. O objetivo do presente estudo foi sistematizar o conhecimento sobre a mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de uma revisão sistemática, com inclusão de ensaios clínicos publicados entre 1998 e 2012. Utilizou-se a escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) para avaliação da qualidade metodológica das investigações. Oito estudos foram incluídos e analisados. Concluiu-se que a mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva apresentou um impacto significativamente positivo nos resultados funcionais dos pacientes.

Deambulação Precoce; Exercício; Unidades de Terapia Intensiva; Reabilitação; Modalidades de Fisioterapia

Prolonged stay in the Intensive Care Unit and mechanical ventilation are associated with functional decline, increased morbidity and mortality, and healthcare costs. The early mobilization seems to have beneficial effects on these factors. The aim of this study was to systematize knowledge about early mobilization in the Intensive Care Unit. This is a systematic review, with inclusion of clinical trials published between 1998 and 2012. We used the scale Physiotherapy Evidence Database (PEDro) to assess the methodological quality of the studies. Eight studies were included and analyzed. It was concluded that early mobilization in the Intensive Care Unit has a significant impact on patients' functional outcomes.

Early Ambulation; Exercise; Intensive Care Units; Rehabilitation; Physical Therapy Modalities

La permanencia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos y la ventilación mecánica están asociadas a la caída funcional, al aumento de morbidad y mortalidad y a los costos asistenciales. La movilización precoz parece tener efectos benéficos en esos factores. El objetivo del presente estudio fue sistematizar el conocimiento acerca de la movilización precoz en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se trata de una revisión sistemática, con la inclusión de ensayos clínicos publicados entre el 1998 y el 2012. Se utilizó la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) para evaluación de la cualidad metodológica de las investigaciones. Ocho estudios fueron inclusos y analizados. Se concluye que la movilización precoz en la Unidad de Cuidados Intensivos presentó un impacto significativamente positivo en los resultados funcionales de los pacientes.

Ambulación Precoz; Ejercicio; Unidades de Cuidados Intensivos; Rehabilitación; Modalidades de Fisioterapia

INTRODUÇÃO

A evolução tecnológica e científica do suporte avançado de vida e assistência à saúde, com consequente melhora no tratamento, tem desempenhado um papel importante na conversão da mortalidade em maior sobrevida dos pacientes^{1 - 3}. Há, cada vez mais, sobreviventes de doenças críticas, cujas complicações decorrentes da permanência prolongada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) contribuem para desordens neuromusculares, piora nas habilidades funcionais, aumento dos custos assistenciais e redução da qualidade de vida após alta hospitalar^{4 , 5}.

A disfunção muscular pode ser agravada por consequências de doença, sedação e imobilidade no leito, bem como intensidade e duração inadequadas da reabilitação física^{5 , 6}. A frequência e gravidade da fraqueza neuromuscular e suas manifestações clínicas podem ser amenizadas, utilizando-se alternativas como a mobilização precoce (MP) para a prevenção e o tratamento de tais complicações⁷.

A terapia física precoce, inclusive durante o período de intubação e suporte ventilatório, pode ser realizada com segurança, melhorando os resultados funcionais dos pacientes^{2 , 4 , 8}. Diante da necessidade de conhecimento sobre os efeitos da mobilização na UTI, o presente estudo teve por objetivo sistematizar o conhecimento sobre a MP no ambiente de terapia intensiva e sua repercussão, especialmente, nos aspectos funcionais e de permanência na ventilação mecânica (VM) e na UTI.

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão sistemática com levantamento bibliográfico nas bases de dados MedLine, LILACS, Cochrane e SciELO, nas línguas inglesa e portuguesa, de estudos publicados entre 1998 a 2012. Os descritores utilizados foram "early ambulation" OR "exercise" OR "rehabilitation" OR "physical therapy modalities" AND "Intensive Care Units", com correlatos em inglês. Foram inclusos apenas ensaios clínicos com Grupo Controle (GC) e disponibilidade de acesso na íntegra, que avaliaram o efeito da MP na UTI em humanos adultos acima de 18 anos. Estudos que utilizaram outros recursos, como prancha ortostática e eletroestimulação não associados à cinesioterapia, foram excluídos. A análise dos títulos e resumos das investigações foi realizada por dois avaliadores independentes, e um terceiro foi acionado na ausência de consenso.

Os ensaios clínicos selecionados foram avaliados pela escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro)⁹, que avalia a qualidade metodológica por meio de 11 itens preestabelecidos, com escores de 0 a 10. Os ensaios não indexados nessa escala foram classificados por dois avaliadores que a aplicaram de forma independente. Na ausência de consenso, um terceiro avaliador procedeu à análise. Estes eram fisioterapeutas, sendo um especialista, um mestrando e um pós-doutor, com ampla experiência na área estudada. A pontuação da escala não foi utilizada como critério de inclusão/exclusão dos artigos, mas como indicador de evidência científica.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontrados 875 estudos, sendo que na seleção final foram incluídos oito ensaios clínicos, conforme diagrama da Figura 1, cujas características encontram-se presentes no Quadro 1.

Figura 1.
Diagrama de seleção dos artigos

Quadro 1.
Descrição dos estudos selecionados GI: Grupo Intervenção; GC: Grupo Controle; VM: ventilação mecânica; MMII: membros inferiores; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; FM: força muscular; MRC: Medical Research Council; Pimáx: pressão inspiratória máxima; Pemáx: pressão expiratória máxima; MMSS: membros superiores; AVDs: atividades de vida diária; MIF: medida de independência funcional; TC6: teste de caminhada de seis minutos; SF-36: Short form health survey; IRpA: insuficiência respiratória aguda; TQT: traqueostomia; IRpC: insuficiência respiratória crônica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FES: eletroestimulação funcional; FR: frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; TMR: treinamento muscular respiratório

Todas as investigações obtiveram pontuação ≥ 4 na escala PEDro. Seis abordaram a influência da MP sobre a funcionalidade^{10 - 15}, cinco sobre a força muscular (FM) periférica^{10 , 11 , 13 , 14 , 16}, quatro sobre a FM respiratória^{13 , 15 - 17} e sete sobre o tempo de VM e internação na UTI e no hospital^{10 - 13 , 15 - 17}. Cinco trataram de aspectos como viabilidade e segurança da mobilização na UTI¹², dispneia^{15 , 17}, fadiga muscular¹⁷, mortalidade¹¹ e custos hospitalares¹². O tamanho amostral variou de 24 a 330 sujeitos, de ambos os gêneros, com média de 50 a 79 anos, internados em UTIs europeias^{11 , 14 , 15 , 17}, norte-americanas^{10 , 12}, asiática¹³, e brasileira¹⁶.

Fraqueza generalizada, redução do estado funcional e suas repercussões na qualidade de vida representam complicações da permanência prolongada na UTI⁴. O presente estudo analisou os desfechos de FM, funcionalidade, tempo de internação e permanência na VM relacionados à MP na UTI, sendo observadas respostas favoráveis.

Força muscular

Estudos revisados indicam ganho de FM periférica mensurada por meio do dinamômetro^{10 , 11 , 13} ou teste muscular manual (Medical Research Council - MRC)^{10 , 14 , 16} em pacientes cronicamente ventilados após um programa de reabilitação. Um ensaio verificou aumento na escala de força (MRC) no Grupo Tratamento (GT), com ganho médio de 6,6 (49±11 para 55±4, p=0,04), enquanto o GC obteve 1,0 (39±14 para 40±10, p=0,82)¹⁶. Outro estudo com pacientes críticos que utilizaram cicloergômetro nos membros inferiores (MMII) como recurso de reabilitação, além das intervenções físicas habituais, demonstrou aumento da FM do quadríceps entre a alta da UTI e do hospital, mais relevante no GT (1,8 versus 2,3 ^N/kg, p<0,01) do que no GC (1,8 versus 2,0 ^N/kg, p<0,11)¹¹. A literatura sugere que a imobilização é uma causa importante de fraqueza muscular em pacientes ventilados, cujo treinamento físico poderia reverter e prevenir este efeito, como demonstrado em um ensaio clínico no qual a FM continuou a deteriorar-se no GC durante seis semanas¹³. A falta de uma distribuição aleatória dos pacientes e a não análise da intenção de tratamento foram aspectos negativos relativos à qualidade desse estudo.

Em relação ao volume e à intensidade da mobilização na UTI, pesquisas relatam frequência de uma a duas vezes por dia, cinco a sete dias na semana, por até seis semanas, e progressão individualizada da intensidade por meio da escala de Borg para percepção do esforço, com variação de 10 a 13 pontos^{10 , 11 , 13 , 16}. Em um estudo com indivíduos descondicionados e ventilados por longo período, a intensidade do esforço variou entre 10 a 11 na primeira semana, progredindo para 12 a 13 até a quinta semana¹³. Outra análise com pacientes ventilados e mais agudos progrediu os níveis de atividade (leito, sedestração, ortostase, deambulação e distância caminhada), realizando fisioterapia por 0,3 hora/dia até a alta da UTI¹⁰. Os estudos revisados não relatam a resistência imposta aos exercícios, o número de séries e as repetições realizadas, dificultando a comparação entre eles e uma possível padronização.

A eletroestimulação funcional (FES) tem sido utilizada como um recurso para a preservação da massa muscular em pacientes críticos e para a recuperação da FM durante a reabilitação^{14 , 17}. Ao comparar os efeitos da mobilização ativa com e sem FES em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), verificou-se melhora da FM em ambos os grupos (p<0,05), com maior aumento no GT (p=0,02), o que demonstra efeitos adicionais da FES na reabilitação¹⁴. Um estudo não encontrou diferença significativa entre o GT e GC, respectivamente, na FM periférica (MRC de 52 e 48, p=0,09) e de preensão manual (39 e 35 kg-força, p=0,67) na alta hospitalar¹⁰. No entanto, sua intervenção focou-se na realização de tarefas funcionais até o retorno ao estado independente (Barthel>70) ou alta hospitalar, e não utilizou exercícios resistidos, o que pode ter influenciado o baixo ganho da FM. Outro estudo também não verificou diferença na força de preensão manual entre os grupos (p=0,83), provavelmente por sua intervenção ter sido centrada nos MMII¹¹.

Associação entre força e funcionalidade foi observada em alguns estudos^{11 , 14}. Correlação positiva entre o teste de caminhada de seis minutos (TC6) com qualidade de vida (SF-36) (p<0,001; r=0,55) e FM de quadríceps (p=0,002; r=0,40), e deste último com o SF-36 (p<0,001; r=0,46) na alta hospitalar, foi identificada por um estudo que utilizou cicloergômetro dos MMII em pacientes críticos. Essa correlação sugere que a FM do quadríceps pode contribuir para o desempenho da caminhada e a sensação de bem-estar funcional¹¹. Nesse estudo¹¹, a variável FM de quadríceps apresentou maiores ganhos no GT em relação ao GC, entre a alta da UTI e do hospital (1,83±0,91 versus 2,37±0,62 N/kg e p<0,01, no GT; 1,86±0,78 versus 2,03±0,75 N/kg e p=0,11, no GC). O GT também teve valores superiores no TC6 comparado ao GC na alta hospitalar (196 [126-329] versus 143 m [37-226], p<0,05) e no SF-36 (21 [18-23] versus 15 pontos [14-23], p<0,01). Entretanto, esses valores não podem ser considerados diferentes, devido à interseção existente entre os intervalos de confiança¹¹. Outra investigação, em pacientes com DPOC restritos ao leito que receberam VM e utilizaram FES, observou ganho de FM em relação ao GC (2,16±1,02 versus 1,25±0,75, p=0,02) e redução do número de dias necessários para a transferência leito-cadeira comparado aos indivíduos que não utilizaram a técnica (10,75±2,41 versus 14,33±2,53, p=0,001)¹⁴.

Adicionalmente, estudos observaram melhora na FM inspiratória representada pelo aumento da pressão inspiratória máxima (Pimáx) após programa de exercícios associados à respiração diafragmática¹³(46 para 60 cmH₂O, p<0,05), treinamento muscular respiratório com carga linear¹⁵ (45±1 para 61±1 cmH₂O, p<0,05), cicloergômetro para MMII¹⁶ (52±1 para 66±2 cmH₂O, p=0,02) ou membros superiores (MMSS)¹⁸ (43±1 para 52±2 cmH₂O, p<0,001). Uma possível limitação de tais estudos, por motivos éticos, foi a falta de um GC real, no qual nenhum programa de reabilitação fosse realizado.

Funcionalidade

Os ensaios clínicos demonstraram aumento na independência funcional, por meio do índice de Barthel e da medida de independência funcional (MIF) após reabilitação em pacientes sob VM^{10 , 13}. Um estudo relatou que a MIF parece ser mais sensível para detectar mudanças do que o Barthel, entretanto poucos relatam o que se constitui uma alteração clinicamente significativa nessas escalas¹³.

Maior número das atividades de vida diária e distância percorrida na alta hospitalar foi observado por um estudo, em que o retorno ao estado independente pré-morbidade foi verificado em 59% do GT comparado a 35% do GC (p=0,02; OR=2,7; IC95% 1,2-6,1)¹⁰. Outro estudo, com indivíduos incapazes de deambular na admissão, demonstrou, após seis semanas de treinamento físico, que 53% do GT recuperaram sua capacidade de deambulação, com distância média percorrida em dois minutos de 42,9±12,7 m (n=9), diferente do GC, o qual permaneceu acamado e incapaz de deambular ao final do estudo¹³. Uma terceira análise, em pacientes com DPOC numa UTI para cuidados respiratórios, mostrou que 87% recuperaram sua autonomia de deambulação após programa de reabilitação¹⁵. Apesar da melhora nos estudos citados, a discrepância de valores no efeito do tratamento deve-se, provavelmente, à heterogeneidade das populações estudadas e ao percentual de pacientes ventilados.

Atraso no início da reabilitação física durante a VM foi associado ao pior desempenho após alta da UTI¹⁹. Uma melhora significativa nas atividades de transferência supino-sedestação-ortostase após programa de MP^{14 , 19 , 20}, assim como ganhos no tempo necessário à primeira saída do leito no GT (5 versus 11 dias, p<0,001)¹² têm sido evidenciados em pacientes sob VM. Um estudo demonstrou menor tempo para transferência leito-cadeira (10 versus 14 dias, p=0,001) em pacientes com DPOC mobilizados com adição da FES nos MMII, refletindo melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida¹⁴.

O uso do cicloergômetro em MMII adicionalmente à intervenção padrão resultou em melhoria da autopercepção do estado funcional (SF-36), comparado ao GC na alta hospitalar (21 versus 15 pontos, p<0,01). Nesse estudo¹¹, os autores não encontraram diferença entre os grupos na alta da UTI e do hospital, na capacidade de ortostase, por meio da escala de Berg ≥ 2 (p=0,4; p=0,7), e de deambulação independente, por meio da classificação funcional ≥ 4 (p=0,72; p=0,18)¹¹. Em contrapartida, pacientes do GT obtiveram maior distância deambulada na alta hospitalar (196 versus 143 m, p<0,05) de forma independente (73 versus 55%), com tendência a uma maior necessidade de reabilitação após alta no GC (17 versus 10%), apesar da não significância¹¹. Algumas limitações desse estudo correspondem ao pequeno tamanho amostral e à falta de rigorosa padronização durante estadia na emergência, em que o GT teve maior permanência na UTI antes da inclusão no estudo (14 versus 10 dias, p<0,05), com período superior de sedação intravenosa (11 versus 8 dias, p<0,05). Estas, somadas ao fato de o GT ter tido como única conduta diferenciada do GC a aplicação de cicloergômetro em MMII, podem ter influenciado na sua significância estatística.

Aumento na deambulação após transferência de pacientes ventilados para uma UTI, em que a atividade é meta do cuidado, foi verificado por um estudo (p<0,001). Os autores relataram que sedativos, mesmo que intermitentes, reduziram a probabilidade de deambulação e demonstraram que a internação na UTI pode contribuir para imobilização desnecessária, com consequente disfunção física (p=0,009; OR=1,9; IC95% 1,1-3,1)¹⁹. Outro estudo observou aumento da mobilidade após melhoria da qualidade dos serviços de terapia física e reabilitação na UTI, resultando em redução de sedativos e maior estado de alerta dos pacientes (p=0,03)²⁰. Ensaios clínicos que realizaram programa de reabilitação na UTI observaram aumento na distância e na capacidade de deambulação na alta hospitalar, sugerindo que a VM não impede a aquisição de mobilidade^{10 , 11 , 13 , 15}.

Internação/ventilação

Menor tempo de permanência na UTI (5,5 versus 6,9 dias, p<0,025) e no hospital (11,2 versus 14,5 dias, p<0,006) foram verificados por um estudo em pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRpA), sem que houvesse aumento dos custos¹⁴. Apesar de outros ensaios^{11 , 15 , 16} observarem menor número de dias de internação no GT, essa diferença não foi significativa em relação ao tempo de permanência na UTI e no hospital, provavelmente pelo pequeno tamanho amostral dos estudos.

O tempo de desmame foi analisado apenas por um ensaio clínico, o qual não verificou diferença entre o GT (exercícios e cicloergômetro) e o GC (exercícios) de pacientes com doença crítica (6 versus 6 dias, p=0,40)¹¹. Redução significativa no tempo de desmame após programa de reabilitação foi notada por um estudo numa unidade multidisciplinar, na qual 30% dos pacientes foram desmamados em até sete dias, demonstrando correlação inversa entre FM em MMSS e tempo de desmame (r=0,72 e p<0,001), em que, para cada ponto ganho na escala de FM (MRC), houve redução em sete dias no tempo de desmame²¹. A discrepância entre os achados pode ser devido ao maior período de sedação e internação na UTI do GT antes da inclusão no estudo, além da diferenciação do GC apenas pelo uso do cicloergômetro. Entretanto, apesar da não melhoria significativa do tempo de desmame, o ensaio clínico identificou melhora no TC6, na FM de quadríceps e na qualidade de vida.

Uma análise verificou que a interrupção diária de sedação combinada à terapia física e ocupacional precoce em pacientes sob VM resultou em mais dias livres do ventilador (23,5 versus 21,1 dias, p=0,05)¹⁰. Outro ensaio com pacientes sob VM prolongada (52 e 46 dias no GT e GC, respectivamente) também mostrou aumento do tempo livre da VM no GT (8,9 versus 4,8 horas, p<0,01), com maior capacidade de remoção do ventilador durante pelo menos 12 horas/dia (47 versus 20%)¹³. Esse estudo¹³ encontrou correlações entre o tempo livre da VM e os resultados funcionais (r=0,66), sugerindo que a VM prolongada está associada à piora no desempenho funcional, logo o treinamento físico não deve ser subestimado nestes pacientes.

Outros aspectos

Baixa ocorrência de eventos adversos após protocolo de exercícios foi observada por um ensaio clínico, demonstrando segurança e viabilidade, sem aumento dos custos¹². Quanto aos sintomas, estudos demonstram redução da dispneia^{15 , 18} e fadiga muscular¹⁸ após treinamento precoce em pacientes em recuperação de IRpA.

Embora o período prolongado em VM esteja associado a uma maior deterioração da função física comparada à cognitiva, um estudo verificou aumento no escore do domínio cognitivo no GT, com deterioração significativa no GC, após treinamento físico em pacientes submetidos à VM prolongada¹³. Outro verificou que a interrupção diária de sedação e terapias física e ocupacional precoce em pacientes críticos sob VM resultou em menor duração do delirium (2 versus 4 dias, p=0,02)¹⁰. Esses achados demonstram relação entre as funções neuromuscular e cognitiva e a importância da MP para preservação desses sistemas.

Adicionalmente, estudos observaram maior mortalidade hospitalar no GC (25 versus 18%, p=0,53¹⁰ e 18,2 versus 12,1%, p=0,125¹²) comparado ao GT que realizou MP, apesar da não significância. Outra pesquisa avaliou as taxas de mortalidade durante a internação (24 versus 16%) e após um ano de alta (10 versus 8%), sendo que elas foram maiores no GT, porém sem diferença significativa entre os grupos (p=0,29) e sem associação das causas de morte relatadas pelos intensivistas com as intervenções propostas¹¹.

Os principias fatores que influenciaram a qualidade dos estudos revisados foram: falta de distribuição aleatória, cegamento dos avaliadores, acompanhamento adequado e análise da intenção de tratamento^{11 - 16 , 18}.

CONCLUSÃO

MP na UTI parece minimizar a perda das habilidades funcionais, com resultados favoráveis para a prevenção e o tratamento de desordens neuromusculares decorrentes da maior sobrevida dos pacientes e permanência prolongada no leito, como demonstrado por estudos desta revisão. Sua utilização na prática clínica parece ser viável e segura, sendo capaz de promover melhora na capacidade funcional, na qualidade de vida, na FM periférica e respiratória, além de redução do tempo de internação e VM. Sugere-se a realização de ensaios clínicos com maior padronização para descrição e comparação de diferentes protocolos de tratamento, objetivando identificar a frequência, a dose, a intensidade e os tipos de exercícios terapêuticos necessários para a melhoria dos desfechos associados à Fisioterapia.

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• Estudo desenvolvido pelo Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar da Faculdade Social da Bahia (FSBA) - Salvador (BA), Brasil
• Fonte de financiamento: nenhuma

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  Set 2013
• Aceito
  Mar 2014