Reeducação postural global em um adulto com paralisia cerebral: um estudo de caso

La reeducación postural global en un adulto con parálisis cerebral: estudio de caso

Resumos

Foram avaliados os efeitos de um programa de intervenção com reeducação postural global (RPG) e um período sem tratamento (8 semanas) pela análise cinemática e avaliação do equilíbrio estático e dinâmico de um adulto com Paralisia Cerebral (PC). Foram realizadas avaliações do equilíbrio por meio da Escala de Equilíbrio de Berg e avaliações cinemáticas da marcha, nas quais foram analisadas variáveis espaçotemporais e angulares. Essas avaliações foram feitas no início e no final de cada período de intervenção. Para a caracterização dos parâmetros analisados foi utilizada a estatística descritiva (média e desvio padrão). O sujeito estudado apresentou melhora do equilíbrio após o período de intervenção e, em relação às variáveis angulares, foi verificada diminuição da extensão de quadril e menor inclinação de tronco. Com a melhora do equilíbrio, da extensão do quadril e do alinhamento do tronco do paciente tratado, sugere-se que a intervenção com o método RPG pode ser eficaz como conduta fisioterapêutica para a PC, porém resultados mais eficazes podem estar associados com o tratamento contínuo por esse método, uma vez que durante os intervalos da intervenção, observou-se diminuição do equilíbrio.

Marcha; Equilíbrio Postural; Paralisia Cerebral

Se han evaluados los efectos de un programa de intervención con reeducación postural global (RPG) y un periodo sin tratamiento (8 semanas) por el análisis cinemático y evaluación del equilibrio estático y dinámico de un adulto con Parálisis Cerebral (PC). Se han realizado evaluaciones de equilibrio a través de Escala de Equilibrio de Berg y evaluaciones cinemáticas del paso, en las cuales se han analizadas las variables espacio-temporales y angulares. Estas evaluaciones se han hecho al inicio y al final de cada periodo de intervención. Para caracterizar los parámetros analizados se utilizó la estadística descriptiva (media y desvío medio). El sujeto estudiado presentó una mejora del equilibrio tras el periodo de intervención y, respecto a las variables angulares, se han verificado una disminución de la extensión de la cadera y menor inclinación del tronco. Debido a la mejoría del equilibrio, de la extensión de la cadera y del alineamiento del tronco del paciente, se propone que la intervención con el método RPG puede ser eficaz como una conducta fisioterapéutica a la PC; no obstante, los resultados más eficaces pueden asociarse al tratamiento seguido al utilizar este método, puesto que durante los intervalos de la intervención, se ha observado una disminución del equilibrio.

Marcha; Equilibrio Postural; Parálisis Cerebral

The effects of an intervention program with global postural reeducation (GPR) and a period of no treatment (8 weeks) were evaluated by kinematic analysis and evaluation of static and dynamic balance of an adult with Cerebral Palsy (CP). Evaluations of balance were made using the Berg Balance Scale, as well as gait kinematics evaluations, in which spatiotemporal and angular variables were analyzed. These assessments were made at the beginning and at the end of each intervention period. To characterize the parameters examined, descriptive statistics (mean and standard deviation) was used. The studied subject showed improvement of balance after the intervention period and, regarding angular variables, decreased hip extension and less trunk tilt were found. With the improvement of balance, hip extension and alignment of the trunk of the treated patient, it is suggested that the GPR intervention method can be effective as a practice of physical therapy for CP; however, more effective results may be associated with continuous treatment with this method, since during the intervals of the intervention, there was a reduction in balance.

Gait; Postural Balance; Cerebral Palsy

INTRODUÇÃO

Os distúrbios permanentes do desenvolvimento da postura e do movimento do paciente com paralisia cerebral (PC) são causadores de limitações nas atividades funcionais⁽¹⁾. Com o aumento da expectativa de vida desses pacientes⁽²⁾, há uma maior preocupação com sua incapacidade funcional. A perda da funcionalidade pode estar relacionada à diminuição da flexibilidade, força e resistência, e aumento da espasticidade, alterações musculoesqueléticas, dores e fadiga^{(3) , (4)}, levando a limitações na função da marcha. Como consequência, diversas estratégias compensatórias são utilizadas⁽⁵⁾.

As principais alterações na marcha de adultos com PC dão-se pela posição do pé em equino, flexão de joelho, encurtamento de membros inferiores⁽⁶⁾ e fraqueza muscular⁽⁷⁾; consequentemente, esses indivíduos apresentam menores variáveis espaçotemporais quando comparado a adultos saudáveis⁽⁸⁾. Além disso, o sujeito com PC apresenta déficits de equilíbrio estático e dinâmico, os quais são potencializados com alterações musculoesqueléticas e sensoriais⁽⁹⁾.

Programas de intervenção voltados a esses indivíduos têm como objetivo prevenção de alterações musculoesqueléticas e melhora do controle postural, permitindo assim recuperar a estabilidade de maneira eficaz⁽¹⁰⁾. A reeducação postural global (RPG) é utilizada para prevenção e tratamento de alterações musculoesqueléticas. Posturas de alongamento global associadas a respiração e a estímulos proprioceptivos⁽¹¹⁾ visam o equilíbrio das tensões miofasciais e de toda a postura⁽¹²⁾. O correto posicionamento das articulações e o fortalecimento dos músculos proporcionado pela RPG⁽¹³⁾ pode ser uma alternativa de conduta fisioterapêutica para esses pacientes.

Embora a RPG seja bastante utilizada na prática clínica, há poucos estudos que comprovam sua eficácia⁽¹¹⁾. Esse método tem sido utilizado no tratamento da incontinência urinária⁽¹⁴⁾, cifose torácica⁽¹⁵⁾, fibromialgia⁽¹⁶⁾, escoliose⁽¹⁷⁾, disfunção temporo-mandibular⁽¹¹⁾, acidente vascular encefálico (AVE)⁽¹⁸⁾ e doenças cardiovasculares⁽¹⁹⁾, no entanto, na literatura investigada nenhum estudo foi encontrado sobre a utilização dessa técnica na PC. Diante desse contexto sobre as particularidades do indivíduo com PC e os benefícios que podem ser adquiridos por meio da RPG, considera-se que esse método pode ser um tratamento eficaz para as alterações musculoesqueléticas desses pacientes e proporcionar alterações nos parâmetros da marcha. Pelo exposto, os objetivos deste estudo foram avaliar os efeitos de um programa de intervenção com RPG e um período sem tratamento (8 semanas) pela análise cinemática e avaliação do equilíbrio estático e dinâmico de um adulto com PC.

METODOLOGIA

Este estudo de caso foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina no período de setembro de 2011 a maio de 2012. O responsável foi informado a respeito de todos os procedimentos que seriam realizados e de seus objetivos. Após os esclarecimentos, o mesmo assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o termo de consentimento para o uso de fotografias, vídeos e gravações, aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Universidade do Estado de Santa Catarina (protocolo número 154/201).

O sujeito da pesquisa é um adulto com PC diparética espástica, do sexo feminino, de 26 anos de idade. As causas da PC foram hipoxemia e isquemia cerebral no período neonatal. Desde os onze anos, a paciente realiza fisioterapia convencional, não pratica nenhum tipo de atividade física, apresenta alterações na visão e na fala, possui habilidades funcionais para alimentar-se, vestirse e realizar sua higiene pessoal e participa do mercado de trabalho formal.

Os critérios de inclusão foram: apresentar diagnóstico definitivo de PC do tipo diparesia, apresentar compreensão de comandos verbais simples e ser capaz de realizar marcha independente. Os critérios de exclusão foram: apresentar deformidades fixas em quadril, joelho e tor nozelo e ter realizado aplicação de toxina botulínica ou cirurgia de correção menos de seis meses antes da seleção.

Para registro e obtenção dos dados foi utilizada uma ficha de identificação e anamnese. Para a mensuração da massa corporal foi utilizada uma balança digital da mar ca Filizola, com precisão de 0,1kg. Para a determinação da altura foi utilizado um estadiômetro com precisão de 1mm.

A intervenção foi realizada com o método RPG em dois períodos. No primeiro, com duração de 10 semanas consecutivas, foi realizada uma sessão por semana, com uma hora de duração. Em seguida, houve 8 semanas de intervalo. Ao término do intervalo, iniciou-se o segundo período da intervenção, realizando-se mais 10 sessões de atendimento. Dentre as técnicas de RPG, foram uti lizadas as posturas de "rã no chão com braços fechados" e "em pé com inclinação anterior" ou "bailarina". No início de cada sessão foram realizadas manobras prepa ratórias de alongamentos cervicais, pompagem, tração cervical e tração lombar.

Esse método de alongamento utiliza um longo tem po de duração (aproximadamente 15 minutos) para cada postura específica, na qual um grupo muscular é alonga do. A postura é escolhida de acordo com a necessidade do paciente, fazendo com que se diminuam as compen sações em grupos musculares próximos e distantes⁽²⁰⁾.

Na postura "rã no chão com braços fechados", o pa ciente é mantido por 15 minutos em decúbito dorsal, braços estendidos ao longo do corpo em supinação, com flexão de coxofemoral e dos joelhos, dorsiflexão, man tendo os calcanhares encostados um no outro. Com essa postura, objetiva-se fortalecer a musculatura abdominal pela isometria decorrente da sustentação dos membros inferiores, juntamente com o alongamento dos paraver tebrais e a abertura dos espaços intervertebrais pela re troversão pélvica⁽²¹⁾. No final da postura, o paciente deve ter seus joelhos estendidos e alinhados⁽¹³⁾. Foi solicitado ao paciente realizar inspirações tranquilas e expirações prolongadas, rebaixando o máximo possível as coste las, visando alongar a cadeia respiratória⁽²²⁾. A postura "bailarina" é realizada em pé, com o paciente apoiando os antebraços na maca, com flexão de tronco, alongando a cadeia posterior⁽¹³⁾.

As avaliações foram realizadas no início e no final de cada período de intervenção com o método RPG (Figura 1). A intervenção e as avaliações foram realizadas pelo mesmo avaliador.

Figura 1
Fluxograma dos procedimentos de avaliação e intervenção

Para a análise da marcha e do equilíbrio, foram reali zadas a avaliação cinemática da marcha e a avaliação do equilíbrio pela Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) no início e no final de cada período de intervenção com o método RPG, totalizando 4 avaliações (Figura 1).

Para a obtenção dos dados cinemáticos, o indivíduo foi instruído a permanecer descalço e utilizar roupa de banho para melhor visualização dos pontos anatômicos. Marcadores reflexivos esféricos de 1cm de diâmetro fo ram fixados no hemicorpo direito, o lado de maior com prometimento, nos seguintes pontos anatômicos: acrô mio da escápula; trocânter maior do fêmur; epicôndilo lateral do fêmur; maléolo lateral da tíbia e quinta arti culação metatarsofalangeana. Em seguida, o paciente foi posicionado na pista de caminhada e foi solicitado que caminhasse a uma velocidade confortável, com os braços soltos ao longo do corpo, por 6 metros. A filmagem foi realizada no plano sagital direito, utilizando uma câmera digital da marca CASIO Exilim modelo EXFH20 fixa da sobre um tripé de 73cm de altura localizado perpen dicularmente a 3,5m da parede, com o centro da lente da câmera a 75cm do chão. O sistema foi calibrado com quatro pontos formando um quadrado na parede, com distância de 1m entre um e outro, e um ponto fixo colo cado no chão. A edição e digitalização dos vídeos foi rea lizada pelo software Ariel Performance Analysis System (APAS) 1.4. Os ângulos analisados estão representados na Figura 2 e corresponderam a uma passada.

Figura 2
Demonstração da análise do ângulo da inclinação do tronco (A), do quadril (B), do joelho (C), em que os valores positivos significam flexão e os negativos, extensão

As variáveis espaçotemporais analisadas foram: tem po da passada, comprimento da passada, velocidade da passada e tempo de apoio. Sendo que a passada foi de terminada pelo primeiro contato do calcanhar direito no solo até o segundo contato do calcanhar do mesmo pé⁽²³⁾. O tempo de apoio foi considerado o tempo em que houve contato do pé direito com o solo, tendo duração de 60% de todo o ciclo da marcha⁽²³⁾.

As variáveis angulares analisadas foram: quadril (fle xão no contato inicial, pico de flexão no balanço, pico de extensão no balanço, pico de extensão total), joelho (fle xão no contato inicial, pico de extensão no apoio e pico de flexão no balanço) e inclinação do tronco (média do ciclo). A obtenção dos valores de flexão e extensão de quadril e joelho e a inclinação do tronco estão demons tradas na Figura 2, onde o valor de pico representa a média dos maiores valores encontrados durante cada avaliação. O contato inicial (10% de todo o ciclo) foi determinado como o primeiro contato do calcanhar di reito no solo, a fase de balanço quando todo o pé direito não estava em contato com o solo, sendo responsável por 40% do ciclo da marcha, e a fase de apoio, represen tando 60% de todo o ciclo, quando qualquer parte do pé direito estava em contato com o solo⁽²³⁾.

Na avaliação do equilíbrio foi utilizada a EEB vali dada para a língua portuguesa com pontuação máxima de 56 pontos⁽²⁴⁾. As instruções foram dadas verbalmente para cada atividade a ser realizada.

Para a caracterização dos parâmetros analisados, foi utilizada a estatística descritiva (média e desvio padrão). A análise estatística foi realizada no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 20.0.

RESULTADOS

O sujeito avaliado foi um adulto de 1,48m de al tura com PC. Em cada avaliação foi mensurada a massa corporal e o Índice de Massa Corporal (IMC), com os seguintes resultados: Avaliação 1: 61kg - IMC 27,85kg/m²; Avaliação 2: 60,4kg - IMC 27,57kg/m²; Avaliação 3: 61,3kg - IMC 27,98kg/m²; Avaliação 4: 62,4kg - IMC 28,48kg/m². A Organização Mundial de Saúde classifica esses valores de IMC como acima do ideal (18,5 a 24,9kg/m²).

Em relação ao equilíbrio, o sujeito avaliado apresen tou escore 48 na EEB antes do primeiro período de in tervenção e escore 50 após o término. No segundo perí odo de intervenção, o sujeito com PC apresentou escore de 48 antes e 51 após.

Os resultados das variáveis espaçotemporais e angu lares da marcha nas quatro avaliações realizadas estão apresentadas nas tabelas 1 e 2, respectivamente.

Tabela 1
Média e desvio-padrão (DP) das variáveis espaçotemporais ob tidas nas quatro avaliações cinemáticas da marcha, no plano sagital, em um adulto com paralisia cerebral

	Avaliação 1	Avaliação 2	Avaliação 3	Avaliação 4
Variáveis	Média (DP)	Média (DP)	Média (DP)	Média (DP)
Tempo da passada (s)	0,91 (0,05)	0,94 (0,06)	0,92 (0,00)	0,91 (0,04)
Comprimento da passada (m)	1,19 (0,05)	1,20 (0,08)	1,21 (0,12)	1,15 (0,03)
Velocidade da passada (m/s)	1,31 (0,11)	1,28 (0,15)	1,32 (0,13)	1,26 (0,06)
Tempo de apoio (% ciclo)	68,49 (4,93)	77,28 (7,48)	77,28 (7,48)	69,33 (2,36)

Tabela 2
Média e desvio-padrão (DP) das variáveis angulares obtidas nas quatro avaliações cinemáticas da marcha, no plano sagital, em um adulto com paralisia cerebral

	Avaliação 1	Avaliação 2	Avaliação 3	Avaliação 4
Variáveis	Média (DP)	Média (DP)	Média (DP)	Média (DP)
Quadril
Flexão no contato inicial	39,35 (3,42)	38,19 (2,50)	29,16 (2,57)	22,14 (4,20)
Pico da flexão no balanço	38,65 (3,03)	38,91 (1,31)	23,71 (2,24)	23,62 (2,77)
Pico da extensão no balanço	17,73 (5,81)	21,35 (3,17)	1,88 (1,51)	0,52 (3,74)
Pico da extensão total	4,98 (3,76)	11,41 (3,13)	-8,48 (1,63)*	-5,81 (2,71)*
Joelho
Flexão no contato inicial	32,95 (3,77)	28,66 (1,91)	25,81 (2,59)	30,17 (2,89)
Pico da extensão no apoio	8,95 (5,05)	14,94 (2,10)	10,01 (2,27)	12,81 (3,27)
Pico de flexão no balanço	80,29 (3,15)	72,27 (3,75)	67,96 (2,41)	75,31 (4,80)
Inclinação do Tronco
Média do ciclo	8,25 (1,18)	9,63 (1,28)	0,89 (0,36)	0,37 (1,03)

• ^*
  O valor negativo corresponde a uma hiperextensão de quadril

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da intervenção com RPG sobre a marcha e o equilíbrio em um adulto com PC diparética espástica. As posturas de alongamento do método RPG escolhidas foram "rã no chão com braços fechados" e "bailarina".

A dificuldade dos pacientes com PC para alongar seus músculos espásticos favorece o aparecimento de encurtamentos de certos grupos musculares, o que re sulta em problemas de equilíbrio⁽²⁵⁾. Os resultados da avaliação da EEB demonstraram que as intervenções com o método RPG podem ter contribuído para o au mento do equilíbrio. Já depois do período de intervalo, houve diminuição nesse escore, o que pode indicar que ocorreram encurtamentos musculares e modificações no equilíbrio postural. Assim, longos períodos sem alonga mentos globais devem ser evitados em pacientes com PC.

Da mesma maneira que há dificuldade em manter o equilíbrio em situações estáticas, os pacientes com PC apresentam prejuízo no controle dinâmico do movimento⁽²⁶⁾, como durante a marcha. Comparando-se parâmetros espaçotemporais e angulares da marcha de indivíduos saudáveis apresentados na literatura^{(8) , (27)}, observa-se que os resultados apresentados neste estudo estão alterados.

Pacientes com PC tendem a apresentar variáveis espaçotemporais menores quando comparados com adultos saudáveis⁽⁸⁾. O comprimento da passada na população adulta de maneira geral é de aproximadamente 1,41m e a velocidade da passada é de 1,35m/s⁽²⁷⁾. No presente estudo, encontrou-se uma média de 1,19m e 1,29m/s, respectivamente. Em um estudo que apresentou o treino de marcha com diferentes formas de apoio em uma criança com PC, na condição de apoio de cintura escapular, mostrou comprimento da passada de 68cm e velocidade de 36m/s⁽²⁸⁾. O comprimento da passada é diretamente proporcional à idade⁽²⁹⁾. A diminuição desses parâmetros em indivíduos com PC é influenciada pelos distúrbios no controle dos movimentos⁽³⁰⁾ e comprometimento funcional⁽³¹⁾. Essas alterações nas variáveis espaçotemporais podem estar associadas à obtenção de uma passada mais estável e segura. Contudo, o aumento do equilíbrio verificado durante o período de estudo, ou seja, nos dois períodos de intervenção, não influenciou essas variáveis.

De acordo com as variáveis angulares, quando se compara a primeira com a quarta avaliação, observou-se aumento da extensão do quadril e aumento da retificação do tronco. As variáveis do joelho não apresentaram diferença no período analisado. Adultos saudáveis apresentaram o pico da extensão do joelho durante o apoio médio com angulação de 8,66 (5,42)⁽³²⁾ e a média de flexão de joelho no contato inicial de 3,17 (4,86)⁽³³⁾. Pela aproximação dos valores nesses parâmetros, podese perceber que o paciente estudado não apresenta deformidades no joelho e/ou grandes limitações. O grau de flexão de pélvis e tronco é proporcional à velocidade da marcha⁽³⁴⁾. No presente estudo, a variação na velocidade da passada foi pequena, mas houve diferença no alinhamento do tronco durante as avaliações. Acredita-se que a flexão excessiva do tronco vista na PC diparética espástica está associada à fraqueza muscular generalizada, a qual altera o equilíbrio dos músculos que fazem rotação do quadril⁽³⁵⁾. Na marcha de crianças com PC, a pélvis e o tronco podem ser usados para compensar os déficits de membros inferiores⁽³⁶⁾. Depois da primeira avaliação, não se observou melhora da inclinação de tronco; contudo, entre a primeira e quarta avaliação (8,25 e 0,37° graus) houve aumento na retificação do tronco. A retificação do tronco pode ter sido melhorada por meio do alongamento e do fortalecimento de tronco exigidos nas posturas de RPG utilizadas nos períodos de intervenção. Além da diminuição da inclinação de tronco, a diminuição dos valores angulares de extensão de quadril, ou seja, maiores graus de liberdade deste durante o ciclo de marcha, indicaram ganho quantitativo e qualitativo na performance da marcha. Estes resultados são importantes na prática clínica, pois se observa grande dificuldade de pacientes com PC apresentarem adequada extensão de quadril. Tal diferença pode ter sido obtida com o alongamento realizado durante as atividades propostas.

A tensão muscular equilibrada de cada músculo isolado é importante para que ocorra uma boa ação de todo conjunto muscular, e para o movimento é necessário equilíbrio entre os músculos estáticos e dinâmicos⁽³⁷⁾. Neste estudo foram utilizadas somente duas posturas durante as intervenções, sem progressão dos exercícios. Como a PC é caracterizada por desordens da postura e movimento, salienta-se a necessidade de intensificar e diversificar os exercícios de alongamento.

Acreditava-se que a paciente avaliada no presente estudo mostraria resultados efetivos após o tratamento com o método RPG, bem como manteria tais melhoras após finalizada a intervenção. Visto que houve melhora do equilíbrio da paciente em estudo, sugere-se que sejam realizados mais trabalhos voltados a pacientes com PC tratados pelo método de RPG.

CONCLUSÃO

Com a melhora do equilíbrio, da extensão do quadril e do alinhamento do tronco do paciente tratado, sugere-se que a intervenção com o método RPG pode ser eficaz como conduta fisioterapêutica para a PC, porém resultados mais eficazes podem estar associados com o tratamento contínuo por esse método, uma vez que se observou diminuição do equilíbrio durante os intervalos da intervenção. Este estudo tem o intuito de contribuir para futuras pesquisas sobre esse método aplicado ao tratamento de pacientes com PC.

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• Estudo desenvolvido na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Laboratório de Desenvolvimento e Controle Postural (LADESCOP) - Florianópolis (SC), Brasil.
• Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UDESC, protocolo n° 154/2011.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2015

Histórico

• Recebido
  Nov 2014
• Aceito
  Fev 2015