Análise da força muscular expiratória e respiração espontânea de indivíduos em ventilação mecânica: estudo transversal

El análisis de la fuerza muscular espiratoria y la respiración espontánea de los individuos en ventilación mecánica: el estudio transversal

RESUMO

Os músculos da expiração têm funções em todo o ciclo respiratório, mas não são frequentemente avaliados no desmame da ventilação mecânica. Assim, revisões e consensos não mencionam a pressão expiratória máxima (PE_máx) e o treino expiratório. Objetivou-se investigar a relação da força muscular expiratória com a respiração espontânea de indivíduos ventilados mecanicamente. Trata-se de um estudo transversal com participantes de 18 a 79 anos de idade. Foram formados os grupos PE_máx satisfatória (GPES) e PE_máx baixa (GPEB) conforme o ponto de corte de 55cmH2O e comparados a parâmetros de desmame. O GPES (n=9) teve desempenho superior ao do GPEB (n=21) no índice de respiração rápida e superficial (IRRS) (40,6±17,6rpm/L e 75,3±44,1rpm/L, respectivamente; p=0,022) e na frequência respiratória (f) (19,1±6,2rpm e 26,1±9,4rpm; p=0,044). A prevalência de PE_máx satisfatória foi pequena, observada no tamanho dos grupos. Além disso, embora a PE_máx percentual do valor predito tenha sido menor no GPEB, como esperado (67,2±15,4% vs. 45,8±14,7%; p=0,001), a pressão inspiratória máxima percentual não diferiu significantemente (82,4±21,8% vs. 67,8±18,4%; p=0,077). A PE_máx se correlacionou moderadamente com o IRRS (r=-0,406; p=0,026) e com a f (r=-0,426; p=0,017). Conclui-se que a PE_máx≥55cmH₂O esteve associada à melhores valores no IRRS e na f, e que a redução da força muscular expiratória foi mais prevalente e severa que a da força muscular inspiratória.

Descritores
Músculos Abdominais; Debilidade Muscular; Desmame do Respirador; Modalidades de Fisioterapia; Cuidados Críticos

RESUMEN

Los músculos de la espiración tienen funciones en todo el ciclo respiratorio, sin embargo, no son frecuentemente evaluados en el desmame de la ventilación mecánica. Así, revisiones y consensos no mencionan la tensión espiratoria máxima (PE_máx) y el entreno espiratorio. Se ha objetivado investigar la relación de la fuerza muscular espiratoria con la respiración espontánea de los individuos ventilados mecánicamente. Se trata de un estudio transversal con participantes de 18 a 79 años de edad. Han sido hechos los grupos PE_máx satisfactoria (GPES) y PE_máx baja (GPEB) de acuerdo con el punto de corte de 55cmH2O y han sido comparados a parámetros de destete. El GPES (n=9) ha tenido el desempeño superior al del GPEB (n=21) en el índice de respiración rápida y superficial (IRRS) (40,6±17,6rpm/L y 75,3±44,1rpm/L, respectivamente; p=0,022) y en la frecuencia respiratoria (f) (19,1±6,2rpm y 26,1±9,4rpm; p=0,044). La prevalencia de PEmáx satisfactoria ha sido pequeña, ha sido observada en el tamaño de los grupos. Además de eso, aunque la PEmáx porcentual del valor predicho haya sido menor en el GPEB, como ha sido esperado (67,2±15,4% vs. 45,8±14,7%; p=0,001), la presión inspiratoria máxima porcentual no ha diferido significantemente (82,4±21,8% vs. 67,8±18,4%; p=0,077). La PEmáx se ha correlacionado moderadamente con el IRRS (r=-0,406; p=0,026) y con la f (r=-0,426; p=0,017). Se concluye que la PE_máx≥55cmH2O ha estado asociada a los mejores valores en el IRRS y en la f, y que la reducción de la fuerza muscular espiratoria ha sido más prevalente y severa que la de la fuerza muscular inspiratoria.

Palabras clave
Músculos Abdominales; Debilidad Muscular; Desconexión del Ventilador; Modalidades de Fisioterapia; Cuidados Críticos

ABSTRACT

The expiratory muscles have functions throughout the respiratory cycle, but they are not often evaluated in the weaning from mechanical ventilation. Thus, reviews and consensus do not mention the maximal expiratory pressure (MEP) and the expiratory training. The aim of this study was to investigate the relationship of expiratory muscle strength with the spontaneous breathing of individuals on mechanical ventilation. This is a cross-sectional study with participants aged between 18 and 79 years. The groups satisfactory MEP (SMEPG) and low MEP (LMEPG) were formed according to the cut-off point of 55 cmH₂O and compared to weaning parameters. The SMEPG (n=9) had better performance than LMEPG (n=21) in the rapid shallow breathing index (RSBI) (40.6±17.6 bpm/L and 75.3±44.1 bpm/L, respectively; p=0.022) and in the respiratory rate (RR) (19.1±6.2 bpm and 26.1±9.4 bpm; p=0.044). Prevalence of satisfactory MEP was low, as observed in the size of groups. In addition, although the MEP percentage of the predicted value was lower in LMEPG, as expected (67.2±15.4% vs. 45.8±14.7%; p=0.001), the percentage for maximal inspiratory pressure was not significantly different (82.4±21.8% vs. 67.8±18.4%; p=0.077). The MEP was moderately correlated with the RSBI (r=−0.406; p=0.026) and with the RR (r=−0.426; p=0.017). It was concluded that MEP≥55 cmH₂O was associated with better values in RSBI and RR and that the reduction of expiratory muscle strength was more prevalent and severe than that of inspiratory muscle strength.

Keywords
Abdominal Muscles; Muscle Weakness; Ventilator Weaning; Physical Therapy Modalities; Critical Care

INTRODUÇÃO

Os músculos abdominais (MA) são os principais responsáveis pela expiração forçada¹, possuindo ainda outras funções respiratórias. Na inspiração, a tensão de repouso dos MA limita a expansão visceral, permitindo ao diafragma elevar a pressão intra-abdominal, a qual é transmitida para a zona de aposição, e ampliando assim o diâmetro torácico. Além disso, o tônus abdominal contribui na manutenção da capacidade residual funcional (CRF) e da forma de cúpula do diafragma, que é essencial no desempenho deste².

O músculo transverso do abdômen (MTA) se interdigita com o diafragma nas seis últimas costelas e, com outras estruturas passivas e contráteis, estabiliza o gradil costal^{3), (4}. O MTA contrai ao fim da expiração tranquila e reduz o volume pulmonar abaixo da CRF, causando súbito alongamento diafragmático que facilita a inspiração subsequente. Os MA podem sustentar a ventilação ao manter a expiração ativa compensando sobrecarga nos músculos inspiratórios^{5), (6}.

A fadiga dos MA reduz a tolerância ao exercício e o fortalecimento aumenta o volume pulmonar e a estabilidade do tronco^{7), (4}. A inibição muscular causada por cirurgia abdominal torna a tosse pouco eficaz e favorece o acúmulo de secreção nas vias aéreas⁸. No estudo de McCaughey et al. ⁽⁹, a eletroestimulação dos MA em tetraplégicos melhorou a função pulmonar e reduziu o tempo de desmame da ventilação mecânica (DVM).

A falha no DVM tem como uma das principais causas a fraqueza muscular respiratória^{10)- (12}, comumente avaliada pelas pressões inspiratória máxima (PI_máx) e expiratória máxima (PE_máx) ⁽¹³, mas há poucos estudos abordando a função dos músculos da expiração no desmame, cujo foco em geral está nos inspiratórios, particularmente o diafragma^{14)- (16}. Assim, revisões e diretrizes não mencionam a PE_máx e o treino muscular expiratório^{10), (12), (17}. Em contrapartida, recentemente a PE_máx, o índice de respiração rápida e superficial (IRRS) e o teste de patência das vias aéreas foram os únicos preditores independentes de sucesso em 6583 extubações endotraqueais¹⁸.

Diante do exposto, este estudo objetivou investigar a relação da força muscular expiratória com a respiração espontânea de indivíduos em ventilação mecânica invasiva (VMI).

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal com amostra por conveniência realizado em uma unidade de terapia intensiva (UTI) geral do Hospital Getúlio Vargas, PE/Brasil. Foi usado o cálculo amostral a partir de uma população finita e de tamanho conhecido. Com uma média de 64 admissões em 60 dias (duração da coleta de dados)., a metade do valor (32 indivíduos) foi considerada a população, deduzindo-se perdas e exclusões conforme dados setoriais. Admitindo-se proporção de 50%, confiabilidade de 95% e erro de 5%, o cálculo resultou em n=30. Todos os indivíduos já internados ou admitidos no período foram avaliados para inclusão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Pernambuco (CAAE 60149516.5.0000.5192). O consentimento informado foi obtido dos pacientes ou parentes.

Os critérios de inclusão foram, por se tratar de uma UTI geral, qualquer descompensação clínica de origem não traumática em curso com insuficiência respiratória aguda, idade ≥18 e ≤79 anos e período >48 horas em VMI. Os critérios de exclusão foram: insuficiência cardíaca descompensada, lesão aguda craniana ou torácica, intolerância ao modo ventilatório Pressão de Suporte (PSV), frequência respiratória (f) ≥35irpm, SpO₂ <90% com pressão positiva ao final da expiração (PEEP) >5cmH₂O ou FiO₂ ≥0,5, frequência cardíaca ≥140bpm ou pressão arterial sistólica ≥180 ou ≤90¹⁹.

Foram formados os grupos PE_máx satisfatória (GPES) e PE_máx baixa (GPEB), comparados quanto aos parâmetros PE_máx e PI_máx (percentuais dos valores preditos²⁰), IRRS, volume minuto (VM), f, volume corrente absoluto (VC_A) e relativo (VC_R), e capacidade vital absoluta (CV_A) e relativa (CV_R). A PE_máx, a PI_máx e o IRRS foram considerados satisfatórios se ≥55cmH₂O, <-40cmH₂O e <68rpm/L, respectivamente²⁰.

A caracterização dos grupos foi determinada pelas variáveis: idade, sexo, tipo de via aérea artificial (VAA), tempo de hospitalização (T-Hosp), tempo na UTI (T-UTI), tempo em VMI (T-VMI), sepse, comorbidades e pós-operatório de cirurgia abdominal e de outras cirurgias.

Dois fisioterapeutas cegos quanto à alocação foram treinados em funções preestabelecidas. Os procedimentos foram precedidos de posicionamento dos indivíduos em semidecúbito de 30 a 45°, ajuste da pressão de cuff em 30cmH₂O²¹ e aspiração das vias aéreas. O protocolo começou com um teste de respiração espontânea (PEEP=5cmH₂O e pressão de suporte=7cmH₂O) intercalado com desconexão do ventilador para avaliação respiratória.

As mensurações das pressões respiratórias duraram 40 a 60 segundos, baseando-se subjetivamente no conforto dos participantes (adaptado de Guimarães et al. ⁽²²) e só foram repetidas se julgadas necessárias. Na PE_máx, foi acoplado à VAA um manovacuômetro (Comercial médica-SP/Brasil, +/-120cmH₂O) com válvula unidirecional que permitia apenas a inspiração para realização da manobra de Valsalva: esforço expiratório máximo em capacidade pulmonar total (CPT) com VAA oclusa. O inverso foi feito na PI_máx (manobra de Muller): esforço inspiratório máximo em volume residual (VR) ^{(13), (23}.

Um ventilômetro (AINCA-EUA, modelo 00-295) registrou o VM, que foi dividido pela f obtendo-se o VC_A médio em mL, cuja divisão pelo peso predito gerou o VC_R. O IRRS foi obtido pela divisão da f pelo VC_A em litros²⁴. Já a capacidade vital (CV) foi estimada pela adaptação do método de Marini et al. ⁽²⁵ com o arranjo de duas válvulas unidirecionais, um tubo ‘T’ e um ventilômetro (Figura 1). Ocluía-se manualmente a válvula inspiratória e o paciente exalava até chegar ao VR. Em seguida ocluía-se apenas a válvula expiratória e os volumes de consecutivos esforços inspiratórios se somavam até cessar alteração no ventilômetro, indicando que a CPT havia sido alcançada. O valor gerado foi a CV_A (CV_R=CV_A/peso predito).

Figura 1
Instrumento de exame da capacidade vital

A altura estimada foi o dobro da distância do centro da fúrcula esternal à extremidade do dedo médio, estando o membro superior em extensão de cotovelo e 90° de abdução de ombro²⁶. As equações do peso predito foram: homens: 50+0,91 (altura-152,4); mulheres: 45,5+0,91 (altura-152,4) ⁽²⁷.

Os dados foram armazenados no software Epi-info 7.2. O software SPSS 20.0 foi usado na análise descritiva (média, desvio padrão, mediana, percentil 25% e 75% e intervalo de confiança de 95%). Na avaliação da normalidade dos dados foi utilizado o Teste de Shapiro-Wilk. A análise da heterogeneidade entre os grupos foi obtida pelo Teste t de Student para duas amostras independentes (paramétrico) ou pelo teste de Mann-Whitney (não-paramétrico). As tabelas de contingência foram avaliadas pelo teste exato de Fisher. Correlações foram estabelecidas pelo coeficiente de Pearson (paramétrico) ou de Spearman (não paramétrico). As associações foram significantes quando p<0,05.

RESULTADOS

Das 68 admissões do período da coleta (incluindo aqueles já internados no início), ocorreram 8 exclusões por intolerância ao modo PSV e outros 30 não foram incluídos por: ausência de VAA (12), extubação em <48 horas (10) e idade >79 anos (8). Assim, foram incluídos 30 indivíduos: 9 (30%) alocados no GPES e 21 (70%) no GPEB, conforme o ponto de corte de 55cmH₂O na PE_máx.

Como esperado, a PE_máx percentual (%PE_máx) do GPES foi maior que a do GPEB (p=0,001), mas não houve diferença na PI_máx percentual (%PI_máx) (0,077). Na subanálise intragrupo, a %PE_máx foi menor que a %PI_máx no GPEB (p<0,0001), o que não ocorreu no GPES (p=0,145). Apenas um indivíduo, em toda a amostra, apresentou PI_máx insatisfatória (<40cmH₂O).

O GPES teve desempenho superior ao do GPEB no IRRS (p=0,022) e na f (p=0,044). A diferença favorecendo o GPES no VC_A (p=0,044) não se manteve no VC_R (0,312), o que similarmente ocorreu com a CV_A (p=0,035) e a CV_R (p=0,227). O VM não diferiu entre os grupos (p=0,586). A Tabela 1 contém a estatística descritiva e analítica dos dados quantitativos.

Tabela 1
Dados descritivos das variáveis quantitativas e resultado das comparações conforme Teste t de Student ou de Mann-Whitney

Variável	Grupo	Média ± DP	Mediana	Percentil		IC 95%		P
				25%	75%	Inferior	Superior
Demografia e antropometria
Idade (anos)	GPES	55,11±10,85	56,0	44,0	65,50	46,7	63,45	0,213
	GPEB	59,19±17,80	65,0	55,0	76,80	51,08	67,29
Altura estimada (cm)	GPES	170,66±10,75	172,0	162,0	178,5	162,39	178,93	0,399 (T)
	GPEB	165,23±8,73	166,0	156,5	180,0	161,26	169,21
Peso predito (Kg)	GPES	65,61±11,02	67,83	56,47	73,74	57,13	74,09	0,275 (T)
	GPEB	58,47±9,59	57,87	49,22	75,11	54,10	62,83
Condução hospitalar (dias)
T-Hosp	GPES	10,88±4,75	10,0	7,50	12,50	7,23	14,54	0,389
	GPEB	19,14±15,22	14	6,50	46,20	12,21	26,07
T-UTI	GPES	6,44±2,96	6,0	4,0	9,0	4,16	8,72	0,219
	GPEB	10,47±8,07	8,0	4,50	26,0	6,79	14,15
T-VMI	GPES	7,0±4,15	8,0	2,50	10,0	3,80	10,19	0,229
	GPEB	12,90±11,51	8,0	4,50	32,8	7,66	18,14
Pressões respiratórias (cmH 2 O)
PEmáx mensurada	GPES	74,66±20,27	64,0	58,0	94,50	59,07	90,25	<0,001*
	GPEB	39,42±8,89	40,0	35,0	49,60	35,37	43,47
PImáx mensurada	GPES	-86,28±22,70	-80,0	-69,0	-108,0	-68,77	-103,67	<0,001* (t)
	GPEB	-59,76±15,60	-58,0	-46,0	-81,60	-52,65	-66,86
PEmáx predita	GPES	112,74±22,34	119,94	111,84	128,42	98,14	127,35	0,021*
	GPEB	90,68±23,96	79,0	72,90	102,18	80,06	101,30
PImáx predita	GPES	105,74±17,18	110,50	102,50	116,90	94,51	116,97	0,021*
	GPEB	89,56±18,82	81.0	76,10	99,62	81,22	97,89
(%) da PEmáx predita	GPES	67,21±15,47	69,03	50,07	81,26	57,10	77,33	0,001* (t)
	GPEB	45,88±14,77	44,30	34,23	58,50	39,33	52,42
(%) da PImáx predita	GPES	82,43±21,81	81,44	69,48	94,07	67,17	96,69	0,077 (t)
	GPEB	67,87±18,46	63,89	58,95	74,07	59,69	76,05
Ventilometria
IRRS (rpm/L)	GPES	40,68±17,65	41,22	26,46	54,34	27,11	54,25	0,022*
	GPEB	75,37±44,09	69,23	40,27	152,29	55,29	95,44
VCA (ml)	GPES	503,77±114,35	440,64	420,40	622,21	415,87	591,67	0,044*
	GPEB	398,02±123,80	400,0	306,36	572,08	341,66	454,37
VCR (ml/Kg)	GPES	7,83±2,09	7.74	6,42	8,66	6,45	9,20	0,312 (t)
	GPEB	6.91±2,28	6,64	5,54	8,28	5,90	7,92
f (rpm)	GPES	19,11±6,27	18	15,0	23,50	14,28	23,93	0,044*
	GPEB	26,14±9,46	24	19,5	42,20	21,83	30,44
VM (ml)	GPES	9273,3±2499,9	8900	7020	11430	7351,7	11194,9	0,586 (t)
	GPEB	10097,1±4151,1	9440	7470	17002	8207,5	11986,7
CVA (mL)	GPES	1917,22±610,21	1865	1425	2370	1448,1	2386,2	0,035* (t)
	GPEB	1446,42±503,18	1435	1015	2292	1217,3	1675,4
CVR (mL/Kg)	GPES	29,61±7,94	29,99	22,63	36,42	23,51	35,72	0,227 (t)
	GPEB	24,85±10,31	25,24	17,61	37,78	20,15	29,54

• DP: Desvio padrão; IC 95%: Intervalo de confiança de 95%; T-VMI: Tempo em ventilação mecânica invasiva; T-Hosp: Tempo de hospitalização; T-UTI: Tempo na unidade de terapia intensiva; PE_máx: Pressão expiratória máxima; PI_máx: Pressão inspiratória máxima; IRRS: Índice de respiração rápida e superficial; VC_A: Volume corrente absoluto; VC_R: Volume corrente relativo; f: Frequência respiratória; VM: Volume minuto; CV_A: Capacidade vital absoluta; CV_R: Capacidade vital relativa; GPES: Grupo pressão expiratória máxima satisfatória; GPEB: Grupo pressão expiratória máxima baixa; (t): Dados normais avaliados pelo teste t de Student; * p<0,05.

A %PE_máx apresentou moderada correlação com o IRRS (r=-0,406; p=0,026), a f (r=-0,426; p=0,017), o T-VMI (r=-0,408; p=0,025) e o T-UTI (r=-0,426); p=0,019). A %PI_máx só se correlacionou com a %PE_máx (r=0,676; p<0,001). Quanto aos valores mensurados, sem se considerar o percentual, houve relação da PE_máx (r=0,369; p=0,045) e da PI_máx (r=-406; p=0,026) com a CV_A, porém tal fenômeno não ocorreu com a CV_R; esta se associou ao IRRS (r=-0,640; p<0,001), ao VC_R (r=0,673; p<0,001) e à f (r=-0,542; p=0,002).

Houve mais mulheres no GPEB (71,4%) do que no GPES (22,2%, p=0,020). O IRRS satisfatório (<68rpm/L) prevaleceu no GPES (88,89%) em relação ao GPEB (47,62%, p=0,049). Não houve diferença nas demais variáveis categóricas (Tabela 2).

Tabela 2
Dados descritivos das variáveis categóricas e resultados das comparações conforme o Teste Exato de Fisher.

Variáveis	Opções	GPES	GPEB	P
		n (%)	n (%)
Sexo	Masculino	7 (77,8%)	6 (28,6%)	0,020*
	Feminino	2 (22,2%)	15 (71,4%)
Tipo de VAA	TOT	8 (88,9%)	15 (71,4%)	0,393
	TQT	1 (11,1%)	6 (28,6%)
Sepse	Sim	3 (33,3%)	12 (57,1%)	0,427
	Não	6 (66,7%)	9 (42,9%)
Cirurgia abdominal	Sim	4 (44,4%)	7 (33,3%)	0,687
	Não	5 (55,6%)	14 (66,7%)
DM	Sim	0 (0,0%)	8 (38,1%)	0,067
	Não	9 (100%)	13 (61,9%)
HAS	Sim	5 (55,6)	5 (23,8%)	0,115
	Não	4 (44,4%)	16 (76,2%)
Doença respiratória	Sim	1 (11,1%)	9 (42,9%)	0,204
	Não	8 (88,9%)	12 (57,1%)
Doença cardiovascular	Sim	0 (0,0%)	2 (9,5%)	1,0
	Não	9 (100%)	19 (90,5%)
Doenças do SNC	Sim	2 (22,2%)	7 (33,3%)	0,681
	Não	7 (77,8%)	14 (66,7%)
Passado de PCR	Sim	1 (11,1%)	1 (4,8%)	0,517
	Não	8 (88,9%)	20 (95,3%)
Insuficiência renal	Sim	3 (33,3%)	7 (33,3%)	1,0
	Não	6 (66,7%)	14 (66,7%)
Doença do TGI	Sim	3 (33,3%)	6 (28,6%)	1,0
	Não	6 (66,7%)	15 (71,4%)
Outras cirurgias	Sim	3 (33,3%)	6 (28,6%)	1,0
	Não	6 (66,7%)	15 (71,4%)
IRRS satisfatório (<68irp/min/L)	Sim	8 (88,89%)	10 (47,62%)	0,049*
	Não	1 (11,1%)	11 (52,38%)

• GPES: Grupo pressão expiratória máxima satisfatória; GPEB: Grupo pressão expiratória máxima baixa; VAA: Via aérea artificial; DM: Diabetes mellitus; HAS: Hipertensão arterial sistêmica; SNC: Sistema nervoso central; PCR: Parada cardiorrespiratória; TGI: Trato gastrointestinal; IRRS: Índice de respiração rápida e superficial; * p<0,05.

DISCUSSÃO

O GPES teve melhor desempenho no IRRS e na f. Não houve diferença no VC_R, na CV_R e no VM. A prevalência de PE_máx satisfatória foi baixa, observada no tamanho dos grupos. A PI_máx não variou estatisticamente entre os grupos e só um indivíduo teve PI_máx insatisfatória. Dentre as correlações observadas, destacam-se as observadas apenas na %PE_máx percentual com o IRRS, a f, o T-VMI e o T-UTI e as correlações da CV_R com o IRRS e seus componentes.

A subanálise intragrupo das pressões respiratórias mostra que a %PE_máx foi menor que a %PI_máx em ambos os grupos, sendo a diferença significativa no GPEB, sugerindo que a debilidade expiratória foi mais severa que a inspiratória. Este provavelmente é um achado inédito em pacientes críticos. Todavia, alterações da complacência do sistema respiratório são comuns nesta população²⁸ e podem culminar em menor CPT, reduzindo a PEmáx¹³. Porém, a fraqueza muscular adquirida na UTI (FMA-UTI) pode ter influência no fenômeno²⁹.

Embora o IRRS satisfatório do GPES possa ser atribuído à ação de ambos os grupos musculares, os músculos da expiração podem ter sido determinantes, visto que: eles modulam o controle respiratório protegendo os músculos inspiratórios³⁰; os MA facilitam a contração diafragmática²; a PE_máx adequada pode indicar maior eficácia da tosse, portanto maior permeabilidade das vias aéreas e menor trabalho respiratório^{8), (31}; o GPEB teve PI_máx de -59,76±15,60, que é superior ao ponto de corte de -40cmH₂O, mas não refletindo em um bom IRRS; apenas a %PE_máx se correlacionou com o IRRS; não há correlação da atividade elétrica do diafragma com a f ou com o IRRS³²; e normalmente a negativação inspiratória de -5cmH₂O na pressão pleural é suficiente para a inalação de 500ml de ar³³. O IRRS é o índice preditivo mais utilizado no DVM¹⁷, mas o desenho deste estudo limita as interpretações. É necessário um acompanhamento longitudinal para verificar os desfechos no DVM de acordo com a PE_máx.

A semelhança encontrada no VM foi observada em outros estudos^{18), (30), (32} e pode advir da tolerância da amostra ao modo PSV. Como o VM é produto do VC_A pela f, foi encontrada diferença nessas variáveis, que tendem a se modificar inversamente. Assim, o GPES teve f menor por apresentar maior VC_A, enquanto o GPEB compensou o baixo VC_A aumentando a f. Como a diferença no VC_R não foi significante, a maior contribuição veio da f, concordando com Sugiura et al. ⁽³⁰, segundo os quais a fadiga expiratória desencadeia o padrão rápido e superficial e, até certo nível de esforço, a alteração no VC_A não é significativa.

A CV_R não variou estatisticamente entre os grupos, mesmo se correlacionando com o IRRS e seus componentes isoladamente, os quais, excetuando o VC_R, mostraram diferença na comparação do GPES com o GPEB, bem como correlação com a %PE_máx. É possível que o uso de válvulas unidirecionais para estimular os indivíduos a exercerem maiores esforços promova maior homogeneidade mesmo entre aqueles com diferença de força, uma vez que o volume de ar é acumulado a cada ciclo respiratório. Os achados também podem resultar da ativação inadequada dos MA¹, pois a CV pode aumentar com o treinamento³. Outrossim, além de depender da função neuromuscular respiratória, a CV é influenciada pelas propriedades mecânicas do sistema tóraco-pulmonar, ocorrendo semelhanças diante de pressões respiratórias distintas³⁴. O método utilizado na CV foi validado²⁵, mas ainda é necessário fazê-lo em indivíduos com VAA. Na validação, os autores encontraram em participantes hígidos e em pneumopatas ambulatoriais, respectivamente, CV_A de 4,63L e 3,02L. Os valores neste estudo foram 1,91L (GPES) e 1,44L (GPEB), números aceitáveis devido à necessidade de VMI. Além disso, as correlações observadas indicam que o método produziu dados fidedignos.

Os músculos expiratórios podem ser avaliados dinamicamente através da tosse⁸. Indivíduos com pico de fluxo expiratório na tosse <60L/min foram cinco vezes mais propensos a ter extubação mal sucedida e 19 vezes mais propensa a morrer no hospital³⁵. Há interesse em índices que prevejam resultados combinados de DVM e extubação^{35), (18}. Embora a necessidade de suporte ventilatório e de VAA tenham etiologias diferentes¹⁸, a função expiratória parece útil na avaliação da descontinuidade de ambas e da debilidade física.

Comprometimentos no diafragma causados pela polineuromiopatia da doença crítica (PNMDC) são considerados vitais no prolongamento da VMI³⁶, mas pouco se sabe sobre o envolvimento dos MA e sua repercussão. A comparação da pressão transdiafragmática em indivíduos com sucesso e insucesso no DVM não evidenciou diferença no estabelecimento de fadiga no diafragma³⁷. Este estudo não mostra redução significativa da %PI_máx entre os grupos, sendo possível que a PNMDC afete primariamente os músculos expiratórios. O mecanismo carece porém de investigação, pois o baixo desempenho dos MA também é visto na lombalgia³⁸, doença pulmonar obstrutiva crônica³⁹, esclerose múltipla⁴⁰ e lesão medular⁴¹.

O diagnóstico da PNMDC requer métodos invasivos, de difícil interpretação e limitados por condições como baixo nível de consciência, edema e neuropatia prévia²⁹. O Medical Research Council Sum Score (MRC-SS) é usado na hipótese diagnóstica por identificar a FMA-UTI, mas também requer cooperação do paciente^{29), (42}. Tzanis et al. ⁽⁴³ encontraram correlação entre a PI_máx e o MRC-SS, mostrando ser uma alternativa. Houve similarmente correlação entre o MRC-SS e as pressões respiratórias, com maior significância na PE_máx (p<0,0001) em relação à PI_máx (p=0,001) ⁽²⁸.

A associação entre fraqueza muscular periférica e duração do T-VMI é mediada pela fraqueza respiratória concorrente²⁸. Na ausência de desvantagem mecânica, a redução da PE_máx pode refletir fraqueza muscular generalizada⁴⁴. Durante um esforço expiratório máximo a atividade elétrica dos MA é pequena, em comparação à registrada ao se desencostar a cabeça e os ombros de uma superfície estando em decúbito dorsal⁴⁵. Entender a função muscular expiratória no DVM é essencial na abordagem terapêutica.

A correlação existente entre a %PE_máx e a %PI_máx gera um questionamento ao consenso atual em terapia intensiva de apenas treinar os músculos inspiratórios. Faz-se necessário comparar os treinos musculares expiratório e inspiratório, isoladamente e combinados, bem como testar outras estratégias. No caso da eletroestimulação neuromuscular, por ser o MTA o músculo mais profundo e o mais atuante na expiração forçada, seguido dos oblíquos e do reto abdominal¹, tal base pode guiar a disposição de eletrodos para estimulação neuromuscular efetiva e a monitoração do recrutamento dos MA através de imagens ultrassonográficas⁴⁶. Além disso, movimentos ativos dos membros inferiores podem ter benefícios por serem precedidos de ativação do MTA⁴⁷, além de que o aumento da CV possa ser alcançado fortalecendo os músculos inspiratórios na CPT e os expiratórios no VR⁴⁰.

Este estudo apresenta limitações que devem ser consideradas. Houve alta prevalência de mulheres no GPEB que, associada a uma série de mudanças não significativas na idade e em outras variáveis clínicas, pode interferir nos desfechos principais. É necessário que em amostras maiores indivíduos sejam estratificados por sexo e faixa etária para análise da influência da PE_máx nos diferentes grupos. Por fim, excetuando as pressões e os volumes, este estudo não traz novos dados sobre a associação dessas variáveis com outras, como a espessura muscular e a mobilidade diafragmática, o que poderia aprofundar significantemente o conhecimento sobre o papel dos músculos expiratórios e inspiratórios no desmame da ventilação mecânica.

CONCLUSÃO

A PE_máx ≥55cmH₂O esteve associada a melhores valores no IRRS e na f. A redução da força muscular expiratória foi mais prevalente e severa que da inspiratória. Não houve participantes com PE_máx normal e PI_máx baixa concomitantemente, o que limita as conclusões sobre a função isolada dos músculos expiratórios, mas indica que os inspiratórios são menos atingidos, além dos efeitos do treinamento muscular expiratório precisarem ser investigados no desmame difícil.

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• Hospital Getúlio Vargas (HGV-UPE) - Recife (PE), Brasil.
• Fonte de financiamento: Nada a declarar
• Aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CAAE) do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Pernambuco (UPE) sob o parecer nº 60149516.5.0000.5192.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2018

Histórico

• Recebido
  14 Jul 2017
• Aceito
  03 Abr 2018