Pacientes internados em unidade de terapia intensiva que não adotam postura antigravitacional apresentam maiores chances de óbito

Pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos que no adoptan postura antigravitacional pueden tener mayores posibilidades de fallecimiento

RESUMO

Ainda há poucos marcadores de desempenho funcional com capacidade de predizer óbito em unidades de terapia intensiva (UTI). O objetivo do presente estudo foi identificar a associação entre a não adoção de postura antigravitacional e óbito em pacientes internados em uma UTI adulto. Trata-se de um estudo retrospectivo e analítico, realizado através da análise de prontuários. A associação entre a não adoção de postura antigravitacional e óbito foi testada por regressão logística múltipla ajustada por sexo, idade, gravidade da doença (mensurada pelo Acute Physiology and Chronic Health Classification System II [Apache II]), tempo de ventilação mecânica invasiva (VMI) e tempo de sedação. A odds ratio (OR) foi estimada com intervalo de confiança de 95%. Foram incluídos no estudo 92 pacientes sequenciais. Houve forte associação entre a não adoção de postura antigravitacional em UTI e óbito (ORajustada=37,7; IC=4,76-293; p=0,001). Conclui-se que pacientes que não adotaram postura antigravitacional durante o internamento em UTI apresentaram chances muito mais elevadas de mortalidade. Essa simples estratégia de classificação da capacidade funcional de pacientes críticos pode ser utilizada rotineiramente por equipes de saúde como uma variável simples e dicotômica de prognóstico de mortalidade em UTI.

Descritores |
Cuidados Críticos; Unidades de Terapia Intensiva; Deambulação Precoce; Reabilitação; Terapia por Exercício

RESUMEN

Aún existen pocos marcadores de desempeño funcional con capacidad de predecir la muerte en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). El presente estudio tuvo como objetivo identificar la asociación entre la no adopción de postura antigravitacional y el óbito en pacientes hospitalizados en una UCI adulto. Se trata de un estudio retrospectivo y analítico, realizado mediante análisis de historia clínica. La asociación entre la no adopción de postura antigravitacional y el fallecimiento fue probada por regresión logística múltiple ajustada por sexo, edad, gravedad de la enfermedad (medida por la Acute Physiology And Chronic Health Classification System II [Apache II]), tiempo de ventilación mecánica invasiva (VMI) y tiempo de sedación. Se estimó la odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC=95%). Se incluyeron en el estudio 92 pacientes secuenciales. Se observó una fuerte asociación entre la no adopción de postura antigravitacional en UCI y el óbito (ORajustada=37,7; IC=4,76-293; p=0,001). De esta forma, se puede concluir que pacientes que no adoptaron postura antigravitacional durante la hospitalización en UCI tuvieron posibilidades mucho más elevadas de mortalidad. Esta simple estrategia de clasificación de la capacidad funcional de pacientes críticos puede ser utilizada de manera rutinaria por el equipo de salud como una variable simple y dicotómica de pronóstico de mortalidad en UCI.

Palabras clave |
Cuidados Críticos; Unidades de Cuidados Intensivos; Ambulación Precoz; Rehabilitación; Terapia por Ejercicio

ABSTRACT

Until now, few functional performance markers are able to predict death in Intensive Care Units (ICUs). This study aimed to identify the association between non-adoption of antigravity posture and death in patients admitted to an adult ICU. It is a retrospective and analytical study, performed through the analysis of medical records. Association between non-adoption of antigravity posture and death was tested by multiple logistic regression adjusted for gender, age, disease severity (measured by Acute Physiology and Chronic Health Classification System II [Apache II]), time of invasive mechanical ventilation (IMV), and period of sedation. The odds ratio (OR) with confidence interval (CI=95%) was estimated. A total of 92 sequential patients were included in the study. A strong association between the non-adoption of antigravity posture in the ICU and death (ORadjusted=37.7, CI=4.76-293, p=0.001) was observed. Thus, one can conclude that patients who did not adopt an antigravity posture during ICU admission had a much higher odds of mortality. This simple strategy to classify functional capacity of critical patients can be routinely used by the team as a simple and dichotomous variable for ICU mortality prognosis.

Keywords |
Critical Care; Intensive Care Units; Early Ambulation; Rehabilitation; Exercise Therapy

INTRODUÇÃO

A mobilização precoce, gradual e progressiva do paciente crítico internado em unidade de terapia intensiva (UTI) tem sido utilizada como uma estratégia de tratamento para evitar, minimizar ou reverter os efeitos deletérios do imobilismo prolongado no leito¹. Para isso, foram desenvolvidos diversos protocolos com critérios rígidos de segurança, estratificados em níveis de mobilização que variam desde exercícios passivos até deambulação^{2)- (6}.

Para que um paciente crítico realize movimentos executados contra a ação da gravidade e que envolvam carga axial da coluna ou ossos longos, como ocorre na sedestação, ortostase e deambulação, o fisioterapeuta deve-se assegurar de diversos critérios neurológicos, hemodinâmicos, ventilatórios e de oxigenação, relativos ao diagnóstico, a riscos de complicações e ao nível de suporte de vida, entre outros^{2)- (8}.

A decisão de mobilizar pacientes contra a ação da gravidade envolve uma complexa análise multifatorial, que reflete a condição geral de saúde do paciente crítico^{8)- (11}. Assim, a adoção ou não de postura antigravitacional pode ser um bom marcador funcional, com capacidade preditiva de desfechos adversos em UTI^{12), (13}. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo é verificar se existe associação entre não adoção de postura antigravitacional e óbito em pacientes internados em uma UTI adulto.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo retrospectivo e analítico, realizado na UTI adulto do Hospital Geral Prado Valadares (HGPV), em Jequié (BA), Brasil. A UTI desse hospital dispõe de 10 leitos, é classificada como geral (ou seja, atende a diversas especialidades clínicas), e possui serviço de fisioterapia com pelo menos um profissional fisioterapeuta durante 24 horas por dia, inclusive nos finais de semana.

Foram incluídos no estudo os pacientes admitidos na UTI durante o período de 15 de janeiro a 15 de maio de 2016, com tempo de internação maior do que 48 horas, e que tiveram registro de mobilização. Foram excluídos os pacientes que receberam alta, foram transferidos ou evoluíram a óbito com tempo menor ou igual a 48 horas e aqueles que não tiveram registro de mobilização em seu prontuário.

A variável dependente do estudo foi óbito durante a internação na UTI, e a variável independente foi a não adoção de postura antigravitacional durante a internação na UTI. A adoção ou não de postura antigravitacional foi categorizada a partir do protocolo adaptado de Morris et al.², que é dividido em quatro níveis de mobilização:

• Nível 1: mobilizações passivas dos membros superiores (MMSS) e/ou inferiores (MMII);

• Nível 2: mobilizações ativo-assistidas de MMSS e/ou MMII, e/ou treino de transferência no leito e/ou exercícios de ponte de quadril;

• Nível 3: Sedestação no leito, e/ou treino de equilíbrio de tronco e/ou transferência facilitada para a poltrona;

• Nível 4: Treino de equilíbrio em ortostase, e/ou atividades pré-marcha e/ou deambulação pela unidade.

Foram considerados casos de não adoção de postura antigravitacional os de pacientes que permaneceram apenas nos níveis 1 ou 2.

Covariáveis

Foram coletadas informações relacionadas a características demográficas e clínicas de cada paciente: idade (em anos completos), sexo (masculino ou feminino), diagnóstico (clínico ou cirúrgico), diagnóstico de sepse (não ou sim), gravidade da doença pontuada através do índice Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Apache II), uso (não ou sim) e tempo de uso (em dias) de ventilação mecânica invasiva (VMI), uso (não ou sim) e tempo de uso (em dias) de sedação, tempo de internação (em dias) e desfecho (alta ou óbito).

O Apache II é utilizado para monitorar a gravidade da doença e o possível prognóstico do paciente crítico durante as primeiras 24 horas de admissão na UTI. A ferramenta é composta por 15 itens que pontuam sinais vitais, oxigenação, pH arterial, sódio, potássio, creatinina, hematócrito, leucócitos, bicarbonato (na ausência da gasometria), escala de coma de Glasgow e pontuação por idade e por doença crônica. O escore final varia de 0 a 71 pontos, e quanto mais alto o valor, maiores são as chances de mortalidade¹⁴.

Análise estatística

Foi realizada análise descritiva por meio de cálculo das frequências para variáveis categóricas, e média e desvio-padrão para variáveis quantitativas. A associação entre não adoção de postura antigravitacional, covariáveis e óbito foi testada inicialmente por regressão logística binária (associação bruta), e permaneceram para análise ajustada apenas as variáveis que apresentaram p≤0,20. A análise ajustada foi realizada por meio da regressão logística múltipla (método de entrada stepwise forward), sendo estimada a odds ratio com intervalo de confiança (IC) de 95%. As análises foram realizadas no software Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0.

RESULTADOS

Durante o período de 15 de janeiro a 15 de maio de 2016 foram admitidos 127 pacientes na UTI do HGPV. Dessas pessoas, 92 obedeceram aos critérios de inclusão da pesquisa. A Figura 1 ilustra o fluxograma de distribuição dos pacientes.

Figura 1
Fluxograma de distribuição dos pacientes.

A Tabela 1 apresenta as características demográficas e clínicas dos pacientes estudados e as variáveis categóricas e quantitativas. Pode-se observar que 51,1% da amostra foi constituída por homens, 67,4% dos diagnósticos primários foram de natureza clínica, 28,3% dos pacientes apresentaram sepse em algum momento da internação, e a gravidade da doença pontuada pelo Apache II admissional obteve uma média de 18,1 (±8,2) pontos. Dos pacientes, 79,3% utilizaram VMI e 76,1% usaram sedação.

Tabela 1
Características demográficas e clínicas dos pacientes incluídos no estudo

Variáveis categóricas		N (%)	Óbito
			Sim		Não
			n	%	n	%
Sexo
	Feminino	45 (48,9)	19	65,5	26	41,3
	Masculino	47 (51,1)	10	34,5	37	58,7
Diagnóstico (tipo)
	Clínico	62 (67,4)	22	75,9	40	36,5
	Cirúrgico	30 (32,6)	7	24,1	23	63,5
Uso de VMI
	Sim	73 (79,3)	28	96,6	45	71,4
	Não	19 (20,7)	1	3,4	18	28,6
Uso de sedação
	Sim	70 (76,1)	25	86,2	45	71,4
	Não	22 (23,9)	4	13,8	18	28,6
Postura antigravitacional
	Não	63 (68,5)	27	93,1	36	57,1
	Sim	29 (31,5)	2	6,9	27	42,9
Variáveis quantitativas		Média (DP)	Óbito
			Sim		Não
			Média (DP)		Média (DP)
Idade (anos completos)		54,1 (19,0)	60,4 (14,2)		51,2 (20,2)
Índice Apache II (pontos)		18,1 (8,2)	23,1 (7,8)		15,4 (7,2)
Tempo de VMI (dias)		10,5 (10,8)	14,4 (11,1)		8,8 (10,3)
Tempo de sedação (dias)		6,1 (7,2)	7,7 (8,7)		5,4 (6,3)
Tempo de internação na UTI (dias)		11,8 (8,9)	12,7 (8,2)		11,4 (9,3)

• N: população total; n: amostra; VMI: ventilação mecânica invasiva; DP: desvio-padrão; Apache II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; UTI: unidade de terapia intensiva.

A Tabela 2 apresenta os resultados da associação bruta entre a não adoção de postura antigravitacional e óbito, assim como a associação bruta das covariáveis com óbito. Considerando um p≤0,20, permaneceram para análise ajustada as variáveis sexo, idade, Apache II, tempo de ventilação mecânica e tempo de sedação.

Tabela 2
Associação bruta entre características clínicas e demográficas dos pacientes do estudo com óbito

Variáveis	Óbito
	OR	IC 95%	p valor
Não adotou postura antigravitacional	18,0	3,94-82,3	<0,001
Sexo feminino	2,70	1,08-6,75	0,033
Idade	1,03	1,01-1,05	0,034
Diagnóstico clínico	0,55	0,20-1,49	0,243
Índice Apache II	1,15	1,07-1,23	<0,001
Tempo de VMI (dias)	1,05	1,01-1,09	0,023
Tempo de sedação (dias)	1,04	0,98-1,11	0,168
Tempo de internação na UTI (dias)	1,02	0,97-1,07	0,519

• OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança; p valor: nível de significância; Apache II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; VMI: ventilação mecânica invasiva; UTI: unidade de terapia intensiva.

A análise ajustada (Tabela 3) continuou mostrando forte associação inversa entre a não adoção de postura antigravitacional e óbito, ou seja, indivíduos que não adotaram postura antigravitacional durante o internamento apresentaram maiores chances de evoluir a óbito ainda dentro da UTI.

Tabela 3
Resultado da regressão logística múltipla ajustada de associação entre não adoção de postura antigravitacional e óbito em pacientes internados em UTI

Variáveis	Óbito
	OR	IC 95%	p valor
Não adotou postura antigravitacional	37,4	4,76-293	0,001
Sexo feminino	2,27	0,60-8,52	0,226
Idade	1,01	0,97-1,05	0,674
Índice Apache II	1,16	1,05-1,28	0,005
Tempo de VMI (dias)	1,08	0,99-1,17	0,083
Tempo de sedação (dias)	0,98	0,87-1,11	0,796

• OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança; p valor: nível de significância; Apache II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; VMI: ventilação mecânica invasiva; UTI: unidade de terapia intensiva.

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que, durante o internamento em UTI adulto, os pacientes que não adotaram postura antigravitacional apresentaram maiores chances de mortalidade. Logo, a postura antigravitacional pode ser uma estratégia simples de avaliação funcional, facilmente aplicável na prática clínica, e sua não adoção pode ser fator prognóstico de mortalidade em UTI. Esse é um resultado importante, que retrata a forte associação entre um indicador de performance funcional e mortalidade.

Já existem evidências de que a mobilização precoce, gradual e progressiva de pacientes internados em UTI reduz as chances de mortalidade. Isso se deve ao fato de que um programa de mobilização precoce, adequado e centrado em terapias ativas, melhora a capacidade funcional do paciente¹⁵ devido ao aumento da força dos músculos periféricos e respiratórios³, o que reduz o tempo de uso de VMI^{16), (17}, de internamento na unidade e no hospital^{17), (18} e, consequentemente, as chances de complicações^{17), (19)} que podem agravar o quadro clínico do paciente^{7), (13), (20), (21}.

A maioria dos estudos atuais sobre mobilização são ensaios clínicos controlados e randomizados, que comparam grupos de pacientes submetidos a protocolos específicos com cuidados-padrão de fisioterapia^{2), (4), (5), (22}. Tais estudos, portanto, apresentam um caráter intervencionista da mobilização. Sendo cada vez mais comum em UTIs, principalmente em níveis elevados e fora do leito^{14), (23}, a mobilização também pode ser vista como um fator prognóstico.

O presente estudo talvez seja o primeiro a apresentar a estratégia de mobilização dicotomizada (adoção ou não de postura gravitacional) com capacidade preditiva de mortalidade em UTI. Apesar de diversos estudos apresentarem a plausibilidade biológica^{10), (24)- (26}, ainda não havia sido demonstrada essa associação entre óbito e um indicador tão simples de capacidade funcional. Essa simples estratégia de classificação da capacidade funcional de pacientes críticos pode ser utilizada rotineiramente pela equipe como uma das variáveis de prognóstico de mortalidade em UTI.

Este estudo apresentou limitações referentes à indisponibilidade de dados sobre barreiras para mobilização que não fossem de origem estritamente relacionadas à gravidade da doença, como índice de massa corporal, por exemplo. Pacientes obesos podem não conseguir se sentar ou ficar de pé por questões mecânicas e necessidade de pessoal, e não necessariamente por um julgamento clínico baseado em critérios de gravidade.

Também não tivemos informações sobre o status funcional prévio dos pacientes. Pacientes já dependentes, com complicações funcionais prévias (por exemplo, contraturas e deformidades) podem apresentar maiores dificuldades para adotar postura antigravitacional.

Ainda assim, acreditamos que, mesmo com acesso a esses dados, haveria pouca interferência no processo analítico. Destaca-se que, embora este seja um estudo observacional e de análise de prontuário, a força da associação foi muito intensa, mesmo após o ajuste com variáveis que poderiam ser fatores de confusão, como Apache.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstrou que pacientes que não adotaram postura antigravitacional durante o internamento em UTI apresentaram chances significativamente maiores de óbito. Essa simples estratégia de classificação da capacidade funcional pode ser utilizada rotineiramente pela equipe como uma das variáveis de prognóstico de mortalidade em UTI.

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• Fonte de financiamento: Nada a declarar
• Aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia sob o protocolo nº 50422015.5.0000.0055.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Set 2019
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2019

Histórico

• Recebido
  23 Nov 2017
• Aceito
  23 Nov 2018