Treinamento muscular inspiratório em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): uma revisão sistemática

RESUMO

O objetivo desta revisão sistemática foi evidenciar a eficácia do treinamento muscular inspiratório (TMI) em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), analisando os efeitos do TMI na força e resistência muscular inspiratória; na tolerância ao exercício; e na redução da dispneia. Realizou-se uma busca de forma sistemática nas bases de dados PubMed, Cochrane e LILACS, no período de agosto de 2021 a fevereiro 2023, por estudos publicados a partir de 2016. Os descritores utilizados para a busca seguiram a descrição dos Medical Subject Headings (MeSH)/Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), sendo eles: “pulmonary disease, chronic obstructive”, “breathing exercises”, “exercise tolerance”, “dyspnea” e “muscle strength”, com o filtro dos idiomas inglês e português e os operadores booleanos “AND” e “OR”. Dez estudos cumpriram os critérios de inclusão, envolvendo 733 pacientes. Em todos os estudos examinados, houve um aumento expressivo da força e da resistência muscular inspiratória em comparação ao grupo-controle. Ainda, dos 10 estudos analisados, quatro apresentaram progressos na diminuição da dispneia e na tolerância ao exercício. Ressalta-se que o treinamento muscular inspiratório é eficaz na melhora da dispneia, da tolerância ao exercício e do aumento da força e da resistência muscular inspiratória em pessoas com DPOC em estágios moderado a grave.

Descritores:
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Exercícios Respiratórios; Tolerância ao Exercício; Dispneia; Força Muscular

ABSTRACT

This systematic review aimed to demonstrate the effectiveness of inspiratory muscle training (IMT) in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), analyzing the effects of IMT on inspiratory muscle strength and endurance, exercise tolerance and reduction of dyspnea. A systematic search was carried out in the PubMed, Cochrane and Lilacs databases, from August 2021 to February 2023, searching for studies published from 2016. The descriptors used for the search followed the description of the MeSH/DeCS terms, namely: “Pulmonary Disease, Chronic Obstructive,” “Breathing Exercises,” “Exercise Tolerance,” “Dyspnea,” and “Muscle strength,” with the languages: English and Portuguese, using the Boolean operators “AND” and “OR.” Ten studies met the inclusion criteria, including 733 patients. In all examined studies, there was a significant increase in inspiratory muscle strength and endurance compared to the control group; of the ten studies analyzed, four showed advances in reducing dyspnea and exercise tolerance. Notably, inspiratory muscle training is effective in improving dyspnea, exercise tolerance, and in increasing inspiratory muscle strength and endurance in people with moderate to severe COPD.

Keywords:
Pulmonary Disease; Chronic Obstructive; Breathing Exercises; Exercise Tolerance; Dyspnea; Muscle Strength

RESUMEN

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la efectividad del entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), analizando los efectos del EMI en la fuerza y resistencia muscular inspiratoria, en la tolerancia al ejercicio y en la reducción de la disnea. Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Cochrane y LILACS, en el período de agosto de 2021 a febrero de 2023, en los estudios publicados desde 2016. Los descriptores utilizados en la búsqueda siguieron la descripción de los Medical Subject Headings (MeSH)/Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), a saber: “pulmonary disease, chronic obstructive”, “breathing exercises”, “exercise tolerance”, “dyspnea” y “muscle strength”, en los idiomas inglés y portugués, y con los operadores booleanos “AND” y “OR”. Diez estudios cumplieron los criterios de inclusión, en los cuales participaron 733 pacientes. En todos los estudios en análisis, se observó un significativo incremento de la fuerza muscular inspiratoria y de la resistencia en comparación con el grupo control. De los 10 estudios analizados, cuatro mostraron progreso en la reducción de la disnea y en la tolerancia al ejercicio. Cabe destacar que el entrenamiento muscular inspiratorio mostró ser eficaz en la mejora de la disnea, en la tolerancia al ejercicio y en el aumento de la fuerza y la resistencia muscular inspiratoria en personas con EPOC de moderada a grave.

Palabras clave:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; Ejercicios Respiratorios; Tolerancia al Ejercicio; Disnea; Fuerza Muscular

INTRODUÇÃO

Segundo o documento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)¹, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo de ar resultante de alterações alveolares e/ou das vias aéreas, geralmente causadas pela exposição significativa a partículas ou gases nocivos. O tabagismo é de longe o principal fator de risco para essa enfermidade, sendo responsável por 40% a 70% dos casos². Entre os sintomas clínicos característicos estão a dispneia crônica e progressiva, além de tosse e produção de expectoração, fatores que impactam a saúde e a funcionalidade destes indivíduos, os quais podem desenvolver limitações como: redução do desempenho em exercícios, perdas funcionais em membros inferiores e diminuição da força musculoesquelética³.

A prevalência da doença aumentou em todo o mundo, de modo que agora é considerada a terceira principal causa de morte⁴. No Brasil, de acordo com dados da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), que seguem a metodologia da Global Burden of Disease (GBD), a DPOC é a quinta causa de óbitos entre todas as idades⁵. Nas últimas décadas, foi o quinto maior motivo de internação no Sistema Único de Saúde entre pacientes com mais de 40 anos, correspondendo a cerca de 200 mil hospitalizações e ao gasto anual aproximado de 72 milhões de reais⁶. Nas fases mais avançadas, acarreta um significativo prejuízo na qualidade de vida dos pacientes, devido às exacerbações mais frequentes e graves, bem como à incapacidade funcional associada à insuficiência respiratória crônica, além de fadiga e intolerância ao exercício. Ainda, os acometidos em estágios desenvolvidos podem apresentar perda de peso, declínio da massa muscular e até mesmo caquexia, todos atribuídos ao quadro inflamatório sistêmico.

O treinamento muscular inspiratório (TMI), que já vem sendo bastante usado no tratamento de pacientes com DPOC, é definido como um treinamento respiratório persistente que usa um dispositivo de treinamento inspiratório. De acordo com a declaração da American Thoracic Society e da European Respiratory Society⁷, esse recurso terapêutico tem a capacidade de intensificar a função muscular inspiratória (força e resistência); melhorar a sensação de dispneia, recuperando o bem-estar; melhorar o rendimento nos exercícios; e aumentar a capacidade pulmonar total. O TMI promove a saída do ar pulmonar, aumentando a pressão inspiratória máxima (PImáx) e, consequentemente, ampliando a força e a resistência muscular inspiratória⁷.

No entanto, apesar de sua importância na reabilitação pulmonar desse público, nos últimos sete anos foram produzidos poucos estudos que comprovam a eficácia do treinamento aplicado em pessoas com a referida patologia. Diante disso, o objetivo deste trabalho foi avaliar estudos clínicos que apontassem a efetividade do TMI aplicado em curto, médio e longo prazo em pessoas com DPOC, analisando os potenciais benefícios do treinamento em relação à força e resistência muscular inspiratória, à redução da dispneia e à tolerância ao exercício.

METODOLOGIA

Estratégia de pesquisa

Este estudo do tipo revisão sistemática foi desenvolvido segundo as recomendações dos Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA) ⁽⁸. A fim de aumentar a qualidade do trabalho por meio de uma metodologia criteriosa de elaboração, a busca foi realizada por meio de consulta a diversas bases de dados online.

Na National Library of Medicine (PubMed), foram utilizados os filtros “ensaios clínicos”; “teste controlado e aleatório”; “últimos sete anos de publicação”; e “população adulta”. Na Cochrane Library, foram priorizados os modelos de estudo com terapêuticas de intervenção e os filtros “últimos sete anos de publicação” e “estudos publicados em inglês e português”. Na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), foram selecionados os filtros “assunto principal doença pulmonar obstrutiva crônica”; “ensaios clínicos controlados”; “idiomas inglês e português”; e “últimos sete anos de publicação”.

A busca compreendeu o período de agosto de 2021 a fevereiro de 2023, e os descritores utilizados seguiram a descrição dos Medical Subject Headings (MeSH)/Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), sendo eles: “pulmonary disease, chronic obstructive”; “breathing exercises”; “exercise tolerance”; “dyspnea”; e “muscle strength”, com os operadores booleanos “AND/E” e “OR/OU”.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, cujo objeto de observação eram indivíduos pertencentes à população adulta acima dos 18 anos, com diagnóstico de DPOC em estágio moderado a grave, sendo que uma das intervenções do estudo deveria ser o TMI.

Do mesmo modo, foram excluídas pesquisas cujo foco eram indivíduos que possuíssem outras doenças respiratórias crônicas e que estivessem em outro tipo de programa de reabilitação. Também foram desconsiderados estudos com títulos e resumos que não comtemplavam o assunto deste trabalho, bem como estudos incompletos.

Extração dos dados

Na formulação da pergunta norteadora, foi utilizada a estratégia População, Intervenção, Comparação e Outcome/Desfecho (PICO); na delimitação da população, foram consideradas pessoas com DPOC; quanto à intervenção aplicada, TMI; os estudos incluídos possuíam um grupo-controle e um grupo intervenção; e os principais desfechos analisados foram força e resistência muscular inspiratória, tolerância ao exercício e redução da dispneia. Os procedimentos de coleta ocorreram em quatro etapas, sendo elas identificação, seleção, elegibilidade e inclusão.

Todo o processo de revisão dos artigos identificados por meio da estratégia de busca foi realizado de forma independente por dois pesquisadores, realizando-se primeiramente a leitura de títulos e resumos para avaliar os status dos artigos. Quando houve divergência de opinião entre os pesquisadores, foi solicitada a opinião de um terceiro pesquisador.

RESULTADOS

Na etapa de identificação desta pesquisa, foram encontrados 558 estudos no PubMed, 107 no Cochrane e 12 no LILACS, perfazendo um total de 677 artigos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 52 artigos foram abrangidos na análise, com posterior exclusão de 21 artigos duplicados. Em seguida, durante a leitura integral dos 31 artigos restantes, 10 foram eleitos, compondo o universo de análise do trabalho. O fluxograma (Figura 1) mostra o processo de triagem.

Figura 1
Fluxograma de seleção dos artigos

Assim, 10 estudos, envolvendo um total de 733 pacientes, cumpriram os critérios de inclusão e foram selecionados para a revisão. Após analisar os artigos e escolhê-los de acordo com a metodologia proposta, aplicamos a ficha de extração de dados, a fim de coletar as principais informações de cada estudo - autoria, ano de publicação, tipo de estudo, amostra da população pesquisada, grupos do estudo, intervenção e resultados. Todas essas informações foram reunidas e estão organizadas no Quadro 1.

Quadro 1
Ficha de extração de dados

Autoria (ano)	Tipo de estudo	Amostra	Grupos	Intervenção	Resultados
					Aumento da força e resistência muscular inspiratória	Melhora da tolerância ao exercício	Diminuição da dispneia
Cutrim et al. (9 (2019)	Estudo clínico randomizado	Homens: 17	GTMI (11)	Tempo de treino: 30min*/dia	GTMI apresentou melhora da PImáx após 12 semanas, quando comparados ao grupo-controle.	GTMI não apresentou melhora significativa na tolerância ao exercício, quando comparado ao GC no TC6.	GTMI não apresentou melhoras significativas na redução da dispneia, quando comparado ao GC no TC6.
		Mulheres: 5	GC (11)	Frequência de treino: 3×/semana	A PImáx dos participantes do estudo antes da intervenção era de ±62cmH2O*; após a intervenção a PImáx foi para ±84cmH2O.
		Idade: ±66 a 80 anos		Tempo total da intervenção: 12 semanas
				Dispositivo utilizado:
				Inspiratory POWERbreathe Medic; Treinamento Muscular Limiar (+Plus)
				Carga adotada: 30% da PImáx* inicial.
				GC: não recebeu nenhuma intervenção e foi avaliado antes e 12 semanas depois.
Chuang et al.10 (2017)	Estudo clínico randomizado	Homens: 36	GTMI (27)	Tempo de treino: 21 a 30min/dia, consistindo em um ciclo de TMI de 2min e 1min de repouso; e depois sete ciclos repetidos.	GTMI apresentou melhora significativa na PImáx quando comparado ao GC.	GTMI apresentou um aumento na distância no TC6 de 47,8±1,46 metros, enquanto o GC apresentou um aumento de 5,6±1,1 metros.	GTMI apresentou um aumentou no BDI, de 4,48±2,12 pontos para 9,0±2,27 pontos. Consequente mente, houve redução da dispneia.
		Mulheres: 19	GC(28)	Frequência de treino: 5×/semana.	A melhora média do PImáx no grupo TMI foi de (−17,6±0,18cmH2O), enquanto no GC foi de (−2,21±0,4 cmH2O)
		Idade: ≥66 anos		Tempo total de intervenção: oito semanas.
				Dispositivo utilizado: NR
				Carga adotada: NR
				GC: foi prestado apenas tratamento médico e atendimento de rotina, sem intervenção.
Langer et al.11 (2018)	Estudo clínico randomizado	Homens: 7	GTMI (10)	Tempo de treino: 5min/sessão. Frequência de treino:2 a 3×/dia, 4 a 7×/semana.	GTMI apresentou melhora significativa da PImáx após a intervenção: o valor inicial (−76±16cmH2O) aumentou para −80±15cmH2O após o TMI.	GTMI apresentou redução da dispneia durante o exercício de ciclismo. Foi observado que o tempo de exercício aumentou mais no grupo TMI em comparação ao GC.	GTMI apresentou diminuição significativa na escala de dispneia, cujo valor inicial foi 3,0±1,0; e após a intervenção, 2,9±1,0. Diferentemente do GC que manteve o mesmo padrão (3,0±1,1).
		Mulheres: 13	GC (10)	Tempo total de intervenção: oito semanas.
		Idade: ≥70 anos		Dispositivo utilizado: dispositivo eletrônico POWERbreathe KH2.
				Carga adotada: carga inicial foi ±40% do PImáx base, e foi aumentando progressivamente até 40% a 50% do PImáx atual.
				GC: realizou três sessões diárias, com carga inalterada de ≤10% da PImáx inicial.
Charususin et al. (12 (2018)	Estudo clínico randomizado	Homens: 95	GTMI (85)	Tempo de treino: 60min/sessão.	GTMI apresentou melhorias maiores na força muscular inspiratória, em comparação ao GC. A carga de treinamento de PImáx basal na primeira semana foi de 47±2% e evoluiu para 84±4% de sua PImáx basal na 12a semana.	GTMI apresentou uma melhora adicional de 75s no tempo de resistência no exercício de ciclismo. Porém, não foram observadas diferenças significativas entre o GTMI e CG no TC6.	GTMI apresentou reduções significativas no escore de dispneia de Borg durante o teste de ciclismo, após o TMI.
		Mulheres: 124	GC (89)	Frequência de treino: 3 a 5 sessões/semana.
		Idade: ≥65 anos		Tempo total de intervenção: de 20 a 36 sessões.
				Dispositivo utilizado: POWERbreathe KHP2.
				Carga adotada: NR
				GC: Ambos os grupos realizaram um programa de treinamento geral idêntico. Porém, a intensidade do treinamento no grupo de intervenção foi definida inicialmente como uma carga de aproximadamente 50% da pressão inspiratória máxima da boca (PImáx) dos pacientes. Já a intensidade do treinamento no grupo-controle foi fixada em 10% da PImax basal e não foi modificada ao longo do período de intervenção.
Mehani13 (2017)	Estudo clínico randomizado	Homens: 40.	GTMI (20)	Tempo de treino: seis sessões de cinco respirações profundas cada.	GTMI mostrou aumento significativo da PImáx, sendo que o valor inicial de −0,59±0,83cmH2O aumentou para −23,18±4,63cmH2O após a intervenção.	GTMI expressou aumento significativo no TC6, cerca de 25% em comparação ao GC que teve um aumento de 2,5%.	Não foi avaliada essa variável no estudo.
		Idade: ≥59 anos.	GC (20)	Frequência de treino: 3×/semana.
				Tempo total da intervenção: dois meses.
				Dispositivo utilizado: Threshould/Respironics Inc.
				Carga adotada: 15% da PImáx de base, aumentando de 5% a 10% até alcançar 60% da PImáx inicial. Também recebeu TME placebo com carga fixa de 7cmH2O.
				GC: Recebeu TME com carga inicial de 15% da sua PEmáx de base e aumentou progressivamente até os 60%. Também recebeu TMI placebo com carga fixa de 7cmH2O.
Beaumont et al. (14 (2018)	Estudo clínico randomizado	Homens: 94	GTMI+RP (74)	Tempo de treino: 15min/sessão.	GTMI exibiu um aumento significativo da PImáx (−14,8cmH2O) em relação ao GC que apresentou um aumento de −9,9cmH2O.	GTMI não relatou diferença significativa no TC6.	GTMI apresentou redução da dispneia, avaliada usando a escala de Borg e a escala mMRC. (Borg 5,4±2,2 a 4,0±2,1; mMRC 2,3±1,1 a 1,4±1,2)
		Mulheres: 55	GC (75)	Frequência de treino: 2 sessões/dia, 5×/semana.
		Idade: 60 a 65 anos		Tempo total da intervenção: quatro semanas.
				Dispositivo utilizado: PowerBreathe Medic.
				Carga adotada: 50% da PImáx inicial de cada sessão, a carga foi aumentada (±10%) após 10 dias de treinamento durante o programa, para atingir 60% da PImáx inicial. Também receberam um programa de reabilitação pulmonar padronizado.
				GC: recebeu um programa de RP padronizado por um período de quatro semanas.
Wu et al. (15 (2017)	Estudo clínico randomizado	60 pacientes	GTMI 1 (21)	Tempo de treino: 30min/dia, divididos em dois ciclos de 15min.	GTMI 1 apresentou um aumento significativo na força muscular inspiratória após o TMI. A PImáx aumentou de −37,31±6,18cmH2O para −45,77±5,84cmH2O após o TMI.	Os grupos intervenção aumentaram significativamente na duração do exercício de ciclismo. O grupo GTMI 1 foi de 401,84±97,29s para 405,58±96,57s. Já o GTMI 2 foi de 429,10±105,50s para 522,05±129,41s, indicando aumento da tolerância ao exercício.	Os grupos GTMI, no BDI*, apresentaram melhora após o TMI.
		Gênero: NR	GTMI 2 (19)	Frequência de treino: 7×/semana.	GTMI 2 também mostrou melhora na força muscular inspiratória: PImáx aumentou de −37,53±6,46cmH2O para −45,11±8,71cmH2O após o TMI.		GTMI 2: 2,52±2,04; GTMI 1: 1,58±2,93, melhora significativa em comparação com o GC (0,30±3,31).
		Idade: 59 a 62 anos	GC (20)	Tempo total de intervenção: oito semanas.	Não houve diferença significativa entre os grupos GTMI 1 e 2.		Não houve diferença significativa no BDI entre os três grupos.
				Dispositivo utilizado: O GTMI 1 utilizou o dispositivo TMI resistivo PFLEX; o GTMI 2 utilizou o dispositivo TMI de limiar Threshold Inspiratory Muscle Training.
				Carga adotada: 60% da PImáx.
				GC: não recebeu nenhuma intervenção além da medicação, não incluiu qualquer programa de reabilitação por oito semanas.
Arnedillo et al. (16 (2020)	Estudo clínico randomizado	16 pacientes	GTMI (7)	Tempo de treino: 60min/sessão.	GTMI atingiu um aumento significativo da PImáx em relação ao GC 1 e ao GC 2.	GTMI obteve um aumento maior da distância percorrida no TC6 em relação ao GC 1 e GC 2.	Não foi avaliada essa variável no estudo.
		Gênero: NR	GC 1 (5)	Frequência de treino: 3×/semana.
		Idade: ≥65 anos	GC 2 (4)	Tempo total de intervenção: oito semanas.
				Dispositivo utilizado: dispositivo de restrição nasal para treinamento muscular inspiratório denominado Feelbreathe, associado a um programa de RP composto de fase de aquecimento, fase principal e fase de recuperação.
				Carga adotada: NR.
				GCs: GC 1 recebeu a mesma reabilitação pulmonar que o grupo intervenção, porém sem o TMI (Feelbreathe). GC 2 recebeu recomendações médicas padrão para pacientes com DPOC.
Xu et al. (17 (2018)	Estudo clínico randomizado	Homens: 82	GTMI (21)	Tempo de treino: 48min/sessão, 3min de treinamento e 2min de descanso.	A PImáx do GTMI, do GC A e do GC B foi significativamente maior do que o GC C (único grupo que não realizou TMI).	GTMI, GC A e GC B apresentaram uma diminuição no grau de dispneia, indicando que o treinamento dos músculos respiratórios pode aliviar a dispneia em pacientes com DPOC.	O GTMI não apresentou melhoras significativas na redução da dispneia, quando comparado aos grupos-controle no TC6.
		Mulheres: 5	GC A (22)	Frequência de treino: 7×/semana.
			GC B (22)	Tempo total de intervenção: oito semanas.
			GC C (22)	Dispositivo usado: Threshold IMT e Threshold PEP.
				Carga adotada: NR. O grupo GTMI realizou oito séries de TMI e oito séries de treinamento muscular respiratório sem carga por dia.
				GCs: GC A realizou diariamente 16 séries de treinamento, combinadas com um ciclo respiratório. GC B realizou oito séries de TMI e oito séries de TME separadamente em diferentes ciclos diários. GC C realizou 16 séries de treinamento muscular respiratório sem nenhuma carga diariamente.
Buran Cirak et al. (18 (2022)	Estudo prospectivo, randomizado, controlado e simples-cego	Homens: 49	GTMI (30)	Tempo de treino: 15min/dia.	GTMI apresentou melhora da PImáx após 12 semanas se comparado ao GC.	O grupo estudado (395.1-467.2) não apresentou melhoras significativas na tolerância ao exercício quando comparado ao GC (386.7-430.2) no TC6.	Foi avaliado o benefício do TMI na dispneia usando a escala de dispneia, tendo havido uma diminuição da dispneia nos dois grupos, mas uma diminuição mais notável dos sintomas no GTMI.
		Mulheres: 11	GC (30)	Frequência de treino: todos os dias.	A PImáx dos participantes do estudo antes do TMI era de ±55cmH2O; após a intervenção, a PImáx foi para ±92cmH2O.
		Idade: ≥62 anos		Tempo total da intervenção: 12 semanas.
				Dispositivo utilizado: Threshold IMT.
				Carga adotada: 40% da PImáx inicial.
				GC: não recebeu nenhuma intervenção e foi avaliado antes e 12 semanas depois.

• NR: não referido; GTMI: grupo de treinamento muscular inspiratório; GC: Grupo-controle; GTMI 1: TMI resistido; GTMI 2: TMI de limiar, threshould; GTMI A: grupo reabilitação pulmonar+Feelbreathe (TMI); GC 1: grupo reabilitação pulmonar+respiração oronasal sem Feelbreathe; GC A: grupo de treinamento dos músculos inspiratórios e expiratórios no mesmo ciclo respiratório; GC B: grupo de treinamento dos músculos inspiratórios e expiratórios separadamente em diferentes ciclos respiratórios; GC C: grupo de treinamento simulado; TMI: treinamento muscular inspiratório; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima RP: reabilitação pulmonar; TC6: teste de caminhada de 6 minutos; mMRC: escala Modified Medical Research Concil; BDI: índice de dispneia basal; cmH₂O: centímetros de água; TME: treinamento muscular expiratório; min: minuto; s: segundo.

Todos os artigos trabalharam com pessoas mais velhas, sendo a menor idade observada 59 anos e a maior 70 anos. Somente dois estudos não ajustaram a análise por sexo^{15), (16}, e um estudo analisou apenas homens¹³. As principais variáveis que esta revisão optou por observar nos estudos foram o aumento da força e da resistência muscular inspiratória, bem como a diminuição da dispneia e/ou a melhora da tolerância ao exercício.

Alguns dos estudos fizeram uso do teste de caminhada de 6 minutos (TC6), assim como do teste de ciclismo em equipamento ergométrico. A partir disso, foram reunidas informações das variáveis, conforme resumido no Quadro 1.

Qualificação metodológica

A qualidade dos artigos escolhidos foi aferida pela ferramenta Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2) ⁽¹⁹, que contém cinco domínios de avaliação da qualidade metodológica e do risco de viés decorrente de: processos de randomização; desvios das intervenções pretendidas; falta de informações; mensuração dos dados; e seleção dos resultados relatados. Os cinco itens da RoB 2 são classificados em “baixo risco de viés”, “risco incerto de viés” e “alto risco de viés”. Essa ferramenta foi aplicada por dois avaliadores independentes e, em caso de divergência de opiniões, eles chegaram a um consenso; quando a dificuldade persistiu, um terceiro avaliador interferiu, decidindo a classificação do risco de viés, como se pode observar no Quadro 2.

Quadro 2
Escala de qualidade Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials

ESCALA COCHRANE	Geração de sequência de randomização	Sigilo de alocação	Mascaramento dos participantes e da equipe	Mascaramento na avaliação de desfecho	Dados incompletos do desfecho	Relato seletivo de desfechos	Outras fontes de vieses
Cutrim et al.(9) (2019)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Chuang et al. 10 (2017)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Langer et al. (11 (2018)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Charususin et al.12 (2018)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Mehani13) (2017)	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Beaumont et al.14) (2018)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Wu et al.15) (2017)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Arnedillo et al.16 (2020)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Xu et al.17 (2018)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto
Buran Cirak et al.18 (2022)	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Baixo risco	Risco incerto

Além da avaliação metodológica para análise do risco de viés, também utilizamos a pontuação da escala PEDro²⁰ (Quadro 3), cujo objetivo consiste em auxiliar os pesquisadores a identificar rapidamente se os artigos selecionados seguiram o rigor metodológico adequado para um ensaio clínico.

Quadro 3
Avaliação pela escala PEDro

Critérios	Cutrim et al.9) (2019)	Chuang et al.10 (2017)	Langer et al.11 (2018)	Charususin et al.12 (2018)	Mehani13 (2017)	Beaumont et al.14 (2018)	Wu et al15 (2017)	Arnedillo et al.16 (2020)	Xu et al.17 (2018)	Buran Cirak et al.18 (2022)
Os critérios de elegibilidade foram especificados	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos em grupos (em estudo cruzado, os sujeitos foram colocados em grupos de forma aleatória de acordo com o tratamento recebido)	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
A alocação dos sujeitos foi secreta	1	1	1	1	1	1	0	0	1	1
Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognóstico mais importantes	1	0	1	1	1	0	1	1	1	1
Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo	0	1	1	1	1	1	0	0	0	0
Todos os terapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega	0	0	0	1	1	1	0	0	0	0
Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave fizeram-no de forma cega	1	0	1	1	1	1	0	0	0	0
Mensurações de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos nos grupos	1	1	1	1	0	1	1	0	1	1
Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram mensurações de resultados receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a alocação ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados de pelo menos um dos resultados-chave por “intenção de tratamento”	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Os resultados das comparações estatísticas intergrupos foram descritos para pelo menos um resultado-chave	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Escore total escala PEDro	9	8	10	11	10	10	7	6	8	8

• 0 indica que o estudo não contemplou o critério, e 1 indica que o estudo o contemplou.

DISCUSSÃO

Os achados demonstram que o TMI é benéfico e eficaz no tratamento de pacientes com DPOC, proporcionando aumento da força muscular inspiratória e da resistência muscular inspiratória; redução da dispneia; e melhora da tolerância ao exercício. Os estudos analisados destacam que os indivíduos que realizaram sessões contínuas de TMI reduziram expressivamente a falta de ar^{10)- (12), (14), (15), (17), (18}, melhoraram a tolerância ao exercício^{10)- (16), (18} e aumentaram a força dos músculos inspiratórios^{9)- (15), (17), (18}, quando comparados com os grupos-controle não submetidos ao TMI.

A comum intolerância ao exercício físico apresentado pela população acometida com essa patologia é causada por um distúrbio ventilatório, uma disfunção dos músculos periféricos; consequentemente, essas pessoas vivenciam restrição do exercício físico, redução das atividades da vida diária (AVDs), limitação do fluxo aéreo, hiperinsuflação pulmonar e fraqueza dos músculos inspiratórios²¹.

Em pacientes com DPOC, o metaborreflexo dos músculos inspiratórios encontra-se aumentado, e uma das respostas do TMI é auxiliar sua redução. Segundo Richardson et al. ⁽²², pacientes com DPOC apresentam uma diminuição das fibras do tipo I, as quais são ricas em mitocôndrias, de modo que há perda da capacidade oxidativa do sistema musculoesquelético desses indivíduos.

Durante os exercícios do TMI, há uma diminuição do metaborreflexo em pacientes com DPOC. Entre os mecanismos que podem contribuir para essa alteração na atividade metabólica muscular, pode-se incluir a diminuição do aporte de oxigênio para musculatura ou a menor eficiência do metabolismo oxidativo muscular.

Gosselink et al. ⁽²³ realizaram uma meta-análise de 32 ensaios clínicos randomizados sobre os efeitos do TMI em pacientes com DPOC, demonstrando que o aumento da PImáx dos pacientes para 13cmH₂O após o treinamento esteve associado a uma melhora clínica. Similarmente, no estudo de Chuang et al. ⁽¹⁰, um ensaio clínico randomizado com 55 participantes com idade igual ou superior a 66 anos de ambos os gêneros, mostrou-se que após oito semanas de TMI houve uma melhora de aproximadamente 18cmH₂O na PImáx dos indivíduos. A PImáx é um índice de força da musculatura inspiratória, sendo a maior pressão que pode ser gerada durante uma inspiração com a oclusão da via aérea, mensurada a partir da manovacuometria.

Da mesma forma, o ensaio clínico randomizado de Arnedillo et al. ⁽¹⁶ que contou com 16 participantes com idade maior ou igual a 65 anos, sem definição de gênero dos participantes, apontou um aumento da força muscular inspiratória após oito semanas de treinamento. Contudo, o grupo que não recebeu a intervenção não apresentou nenhuma alteração nessa variável, o que permite inferir que o TMI de fato aumenta a força dos músculos inspiratórios, com consequente melhora clínica.

Diversos estudos têm evidenciado que a população estudada apresenta força muscular respiratória prejudicada^{24)- (27}. Logo, a melhora da tolerância ao exercício pode ser resultado do aumento da força muscular inspiratória, o que foi evidenciado por Ramirez-Sarmiento et al. ⁽²⁸ em um ensaio clínico randomizado que realizou TMI durante 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, ao longo de cinco semanas de intervenção, atestando que o TMI induz melhora funcional e mudanças adaptativas nas estruturas dos músculos inspiratórios. Dekhuijzen et al. ⁽²⁹, também em um ensaio clínico randomizado, demonstraram que um programa de reabilitação que utiliza o TMI amplia a força dos músculos inspiratórios em pacientes com DPOC, em concordância com o que concluíram Charususin et al. ⁽¹² em ensaio clínico randomizado com 219 pacientes, de ambos os gêneros, com idade maior ou igual a 65 anos.

De uma perspectiva mecanicista, segundo Mehani¹³, o TMI melhora a capacidade da musculatura inspiratória, aumentando significativamente o tamanho das fibras musculares tipo II. Além disso, o TMI pode aumentar a velocidade de encurtamento desses músculos, permitindo mais tempo para a expiração e reduzindo a hiperinsuflação pulmonar.

Esta revisão demostrou que 6 dos 10 estudos incluídos^{10)- (13), (15), (16} relataram que o TMI melhora a tolerância ao exercício e a mesma proporção^{10)- (12), (14), (15), (17} atestou que o tratamento reduziu a dispneia nos pacientes com DPOC. O resultado é semelhante ao estudo prévio de Bavarsad et al. ⁽³⁰, o qual comprovou que o TMI de curto prazo tem efeitos benéficos sobre a tolerância ao exercício e sobre a redução da dispneia, especialmente em pacientes com DPOC. Entretanto, esses achados vão de encontro aos estudos de Cutrim et al. ⁽⁹, Beaumont et al. ⁽¹⁴ e Xu et al. ⁽¹⁷, já que esses não encontraram evidência de que o TMI traz melhorias na tolerância ao exercício.

A dispneia é decorrente de disfunções alveolares que causam aumento da sensação subjetiva de cansaço, falta de ar e dificuldade respiratória em pacientes com DPOC ao realizarem qualquer atividade física^{31)- (33}. Nesse cenário, o TMI se mostrou uma intervenção mitigadora em seis estudos incluídos^{10)- (12), (14), (15), (17}. Ao contrário, o estudo de Cutrim et al. ⁽⁹ não observou progressos resultantes do TMI na dispneia, mas esses achados possivelmente foram afetados pelo tamanho amostral, pois os estudos que demostraram benefício do TMI incluíram amostras robustas^{10), (14), (15), (17}.

Apesar dos importantes achados desta revisão quanto às vantagens do TMI na força muscular inspiratória, na redução da dispneia e na tolerância ao exercício de pacientes com DPOC, é preciso destacar algumas limitações, como a heterogeneidade do programa de TMI aplicado, uma vez que sua duração variou de 4 a 36 semanas e de 5 a 60 minutos por sessão, e sua intensidade de 15% a 60% da PImáx; assim como do tamanho das amostras dos estudos, havendo alguns com número de participantes muito pequeno. Ainda, os dados desta revisão não podem ser extrapolados para todos os graus de DPOC, pois os estudos se concentraram em pacientes com classificação moderada a grave. Por fim, a escolha temporal de artigos publicados nos últimos sete anos também pode ser considerada uma limitação.

CONCLUSÃO

Esta revisão sistemática sugere que o treinamento muscular inspiratório é eficaz na melhora da dispneia e da tolerância ao exercício e no aumento da força e da resistência muscular inspiratória em pacientes com DPOC em estágios moderado a grave. Uma das limitações apresentadas nos ensaios clínicos incluídos na revisão foi a heterogeneidade das intervenções de TMI, pois os estudos não seguiram um padrão de protocolo, além de muitos deles não especificarem de forma clara as modalidades dos programas de TMI aplicados aos pacientes.

Observou-se que mesmo os estudos que adotaram TMI de baixa frequência e intensidade obtiveram resultados positivos, ainda que em um período curto de tempo. Há necessidade de desenvolvimento de mais estudos clínicos sobre o TMI e sua relação com a DPOC.

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• Fonte de financiamento: nada a declarar

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Ago 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  24 Abr 2022
• Aceito
  05 Mar 2023