Efetividade da fisioterapia associada à dança em idosos saudáveis: ensaio clínico aleatório

Effectiveness of physical therapy in association with dance in healthy elderly: a randomized clinical trial

Resumos

Objective:

Verify the physical therapy associated with dance effectiveness in terms of balance, flexibility and agility in healthy seniors.

Methods:

Randomized controlled trial whose sample was divided into two groups: control (GC; 7W/4M; age= 74.1±7.3; n=11) and intervention (GI; 9W/2M; age= 75.7±7.8; n=11). Participants underwent the following types of evaluation in pre and post intervention phases: balance assessment by Berg balance scale, agility according to the Timed Up and Go test and flexibility according to the Wells Bank. A program consisting of 16 therapies with 60 minutes long twice a week followed a protocol of evolution based on the complexity of the exercises and with the aim of stimulating balance, functional independence and muscle stretching. The statistical analysis was performed using software SPSS 15.0 and were used the Mann-Whitney test to compare the groups and Wilcoxon tests to compare pre and post intervention, with significance level of 5%.

Results:

The intervention group showed improved balance (p=0.04), flexibility (p=0.01) and agility (p=0.03) when compared to the control group. The control group showed improvement in the flexibility levels (p=0.01).

Conclusion:

The proposed program was effective in terms of improving balance, flexibility and agility among participants. It is expected that this study can contribute to future research and clinical practice about the association of physical therapy and dance, as a preventive and rehabilitative treatment options.

Aging; Physical Therapy Specialty; Dance Therapy

INTRODUÇÃO

No envelhecimento, ocorre uma deterioração geneticamente programada que envolve alterações neurobiológicas, estruturais, funcionais e químicas, bem como fatores ambientais e socioculturais, como qualidade e estilo de vida, dieta, sedentarismo e exercício, que incidem sobre o organismo.¹

É sabido que ao manter um estilo de vida ativo e saudável, podem-se retardar as alterações morfofuncionais que ocorrem com a idade. Os efeitos da atividade física são vários, como a melhora da força, massa muscular, flexibilidade e mobilidade articular, preservação da massa óssea, melhora do equilíbrio e marcha, da cognição, menor dependência para realização de atividades diárias e significativa melhora da qualidade de vida.²

Diversos testes têm sido desenvolvidos com o objetivo de avaliar de forma funcional e sistemática vários quesitos em idosos. A Escala de Equilíbrio de Berg avalia o equilíbrio do indivíduo em atividades do dia a dia, como: ficar de pé, levantar-se, andar, inclinar-se à frente, transferir-se, virar-se, entre outras. É largamente utilizada na prática clínica e em pesquisas científicas, com o objetivo de monitorar o estado do equilíbrio do paciente, o curso de uma doença, predizer quedas e a resposta do paciente ao tratamento. Nessa linha, o Timed Up and Go test é uma medida sensível e específica para identificar idosos em risco de queda e é amplamente usado para avaliar a mobilidade funcional de idosos, que consiste em medir o tempo gasto pelo indivíduo para levantar de uma cadeira, andar três metros, girar 180º, voltar e sentar-se.³

O teste de sentar e alcançar é indicado para mensurar a flexibilidade dos músculos posteriores do tronco e dos membros inferiores, por meio de um banco (Banco de Wells) que tem em sua parte superior um sistema métrico fixado horizontalmente para aferir a distância máxima alcançada pelas mãos em flexão do tronco com os membros estendidos à frente.⁴

A fisioterapia, com o objetivo de promover a qualidade de vida do indivíduo em todos os ciclos da vida, mantendo a integridade do movimento por meio de cinesioterapia e recursos físicos, pode ser bem empregada na terceira idade.⁵ A atividade física é um importante componente para o sucesso do envelhecimento e a escolha da modalidade de exercício deve valorizar acima de tudo as preferências pessoais e possibilidades do idoso. O lazer e a socialização devem integrar um programa bem-sucedido, e para que isso ocorra, as atividades devem ser, sempre que possível, em grupo e variadas.⁶

Dentre estas, a dança é uma das atividades que vem ganhando mais espaço no Brasil como estratégia preventiva da inatividade, para retardar a senilidade e promover qualidade de vida entre os idosos, pois desenvolve potencialidades e reestrutura os possíveis conflitos existentes para que adquiram harmonia no seu estilo de vida.⁷ Essa abordagem terapêutica objetiva alcançar o equilíbrio funcional, psicológico, motor, intelectual e social do idoso que a pratica. Por esse caráter benéfico, a dançaterapia tem chamado atenção de vários profissionais da área, pois com sua prática é possível atenuar patologias, prevenir o declínio cognitivo, melhorar a autoestima, a coordenação, a memorização, o equilíbrio, a força muscular, a potência aeróbia e reduzir o risco de quedas na terceira idade.^{7 - 10} Com base nessa visão de melhora global de qualidade de vida, foi agregada a dança ao setor de fisioterapia, como opção de atividade sócio-físico-mental e emocional.¹¹

Deste modo, o presente estudo teve como objetivo verificar a efetividade da fisioterapia associada à dança em idosos saudáveis nos desfechos "equilíbrio", "flexibilidade" e "agilidade".

MÉTODOS

Foi realizado estudo do tipo ensaio clínico aleatório, entre os meses de março a junho de 2010, no qual foram recrutados 36 indivíduos da comunidade por meio de cartazes informativos afixados nas unidades básicas de saúde, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: idade acima de 60 anos, saudáveis e não institucionalizados. Foram excluídos do estudo indivíduos que realizavam outras atividades físicas, como atividades comunitárias, grupos de alongamentos, caminhadas, hidroginástica, práticas nas academias ao ar livre, entre outras, ou que apresentassem doenças associadas, como doenças neurológicas, cardiopatias graves, déficits cognitivos ou de compreensão. Isso se justifica pela não interferência de outras práticas ou doenças preexistentes na coleta de dados ou na intervenção terapêutica.

A amostra, constituída por 22 indivíduos, foi dividida em dois grupos: grupo controle (GC) e grupo intervenção (GI). Ambos foram avaliados no início do estudo e ao final do período de intervenção.

Todos os envolvidos aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina/Hospital Universitário, sob o parecer nº 269/09, de acordo com as orientações da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi conduzido segundo as normas do Consort-Statement¹² e registrado na Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nº 12611000457943.

Cálculo do tamanho da amostra

O cálculo foi estimado considerando-se a possibilidade de melhora em 20%^{13 - 15} a média do equilíbrio, agilidade e flexibilidade a favor do grupo de intervenção em relação ao grupo controle. Para isso, o erro tipo I (alfa) foi estimado em 5% e o poder do teste de 80%. O número total de participantes estimado para cada grupo foi de 10.

Aleatorização

Os pacientes foram aleatorizados após a geração de números por tabela de números aleatórios, por randomização cega, utilizando-se envelopes idênticos, opacos e selados, que continham as palavras "intervenção" e "controle". O procedimento foi realizado por um pesquisador independente. Os envelopes foram abertos na presença dos participantes e deu-se início à formação dos grupos.

Procedimentos

Após a aleatorização, iniciou-se o processo de avaliação (pré-intervenção), sempre pelo mesmo avaliador, composto por:

Escala de Berg: a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) foi criada em 1992 por Katherine Berg e tem tido ampla utilização para avaliar o equilíbrio nos indivíduos da terceira idade acima dos 60 anos^{16 , 17}. Esta escala foi traduzida e adaptada para a língua portuguesa por Miyamoto et al.¹⁶, sendo a versão brasileira um instrumento confiável para ser usado na avaliação do equilíbrio dos pacientes idosos. A EEB tem 14 itens com pontuação mínima de zero e máxima de 56. Cada item é composto por uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos, na qual o zero significa que o sujeito é incapaz de realizar a tarefa pretendida e o quatro refere-se ao sujeito que executa os movimentos solicitados, de forma independente, e permanece numa determinada posição durante todo ou quase o tempo previsto para aquela tarefa, de modo que quanto menor for a pontuação, maior é o risco de quedas, quanto maior, melhor o desempenho do indivíduo. O teste é simples, fácil de administrar e seguro para a avaliação de pacientes idosos.¹⁸

Timed Up and Go test: a mobilidade funcional dos participantes foi analisada pelo teste Timed Up and Go test que permite avaliar a agilidade do paciente, o risco de quedas e a capacidade de transferência, além do equilíbrio dinâmico. Consiste em levantar-se de uma cadeira com braços, sem ajuda dos membros superiores, andar a uma distância de três metros, dar a volta e retornar. No início do teste, o paciente deve estar com o dorso apoiado no encosto da cadeira e, ao final, deve encostar novamente. O paciente deve receber a instrução "vá" para realizar o teste e o tempo será cronometrado a partir da voz de comando até o momento em que ele apoie novamente o dorso no encosto da cadeira. O teste deve ser realizado uma primeira vez para garantir o efeito aprendizado.¹⁹ Foram realizados três testes e para a análise adotou-se o menor valor. Indivíduos independentes sem alterações no equilíbrio realizam o teste em dez segundos ou menos; com independência em transferências básicas gastam 20 segundos ou menos. Já os indivíduos que necessitam de mais de 30 segundos para realizar o teste são dependentes em muitas atividades de vida diária e na mobilidade, apresentando riscos aumentados de cair.²⁰

Avaliação da Flexibilidade: o teste de flexibilidade ou teste de "sentar e alcançar" é realizado com o Banco de Wells (BW), proposto por Wells e Dillon e é usado como teste de flexibilidade para medir o alongamento da parte posterior dos músculos do tronco e dos membros inferiores. Neste teste, o avaliado senta-se sobre o assoalho ou colchonete com as pernas plenamente estendidas e a planta dos pés contra o BW, que consiste numa caixa de 30,5 cm de largura por 30,5 cm de comprimento e 30,5 cm de altura com um prolongamento de 23 cm para apoio dos membros superiores. Sobre a face superior da caixa há uma escala métrica de 50 cm que permite determinar o alcance do indivíduo que se inclina lentamente e projeta-se para frente até onde for possível. No BW, durante o teste, a planta dos pés coincide com o 23º centímetro da fita métrica e permanece na posição de dorsiflexão contra o apoio do BW. No local do apoio plantar da caixa, também foi construída uma abertura (janela) que, quando aberta, permite eliminar a influência dos músculos gastrocnêmio durante o teste. Os valores são expressos em centímetros e correspondem à localização dos dedos das mãos de acordo com a marcação da régua 21-23. Foram realizadas três medidas do mesmo movimento, sendo utilizado o maior valor medido para análise.

Intervenção

Após o procedimento de avaliação e a formação dos grupos, iniciou-se um programa de intervenção fisioterápica associado à dançaterapia, com terapias de 60 minutos englobando fisioterapia e dançaterapia e frequência de duas vezes por semana, num total de 16 terapias.

Na 1ª, 2ª, 3ª, 4ª e 5ª terapias, foram realizadas atividades em decúbito dorsal; na 6ª, 7ª, 8ª, 9ª e 10ª terapias foram realizadas atividades na posição sentada e em gato; e na 11ª, 12ª, 13ª, 14ª, 15ª e 16ª, foram realizadas atividades na posição em pé. Os exercícios realizados podem ser observados na figura 1.

Figura 1
Exercícios do protocolo de intervenção. Londrina-PR, 2012.

Após a realização de cada terapia, os participantes realizavam sequências coreografadas com músicas relacionadas à dançaterapia, que consistiram em quatro coreografias, baseadas em quatro músicas, com progressão na velocidade das músicas (estilo lento para rápido), dos passos (mais simples para mais elaborados e coordenados), base de suporte (mais estável para mais instável - como duplo apoio e apoio unipodal), sendo que cada uma delas possuía um objetivo principal, como treinar o equilíbrio, a coordenação motora e a agilidade.

Durante o tratamento do GI, o GC não recebeu nenhum tipo de intervenção, mas ao final do estudo, como ficou evidenciado o benefício da intervenção em relação ao GC, por razões éticas, este grupo recebeu o mesmo tratamento.

Ao final do estudo, os grupos foram submetidos aos procedimentos de avaliação compostos pelas mesmas escalas utilizadas na avaliação pré-intervenção.

Análise estatística

A casuística foi pareada levando-se em consideração a idade, o escore da escala de equilíbrio, o tempo do teste de agilidade e o grau de flexibilidade dos participantes dos grupos, o que caracterizou a homogeneidade dos integrantes dos grupos no início do estudo. Os dados foram apresentados conforme a distribuição de normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk (média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartílico). As análises de comparação de dois grupos foram realizadas por meio do teste de Mann-Whitney, e para a comparação de dois momentos utilizou-se o teste de Wilcoxon. Optou-se pela aplicação dos testes não paramétricos em função do tamanho amostral reduzido. Foi adotado o valor de 5% (p<0,05) para que os dados fossem considerados estatisticamente significantes no estudo. A análise estatística foi realizada por meio do programa SPSS 15.0.

RESULTADOS

Foram admitidos no estudo 36 idosos, dos quais 22 participantes atenderam os critérios de elegibilidade, sendo 11 alocados no grupo de intervenção (GI) e 11 no grupo controle (GC). A figura 2 representa o algoritmo de progressão dos pacientes no ensaio clínico.

Figura 2
Algoritmo da progressão dos participantes no ensaio clínico. Londrina-PR, 2012.

As características da amostra inicial podem ser observadas na tabela 1. Na avaliação inicial, o grupo intervenção apresentou idade média de 75,7±7,8 anos e o grupo controle 74,1±7,3 anos. Observa-se a homogeneidade dos grupos para o início do estudo quanto aos escores obtidos nas avaliações de equilíbrio pela Escala de Berg, agilidade por meio do Timed Up and Go test e da flexibilidade avaliada pelo Banco de Wells.

Tabela 1
Características da amostra - avaliação inicial. Londrina-PR, 2012.

	Intervenção	Controle	p
n	11	11
Gênero (M/H)	9/2	7/4
Idade	75,7±7,8	74,1±7,3	0,52
Berg	52 [47-55]	53 [50-55]	0,89
Timed Up and Go test	7,1 [7-9,1]	7,0 [6,1-8]	0,30
Banco de Wells (janela aberta)	40,8±8,8	39,3±5,3	0,74
Banco de Wells (janela fechada)	19,8±9,6	17,8±8,7	0,60

• ^Berg
  = escore equilíbrio
• ^{Timed Up and Go test}
  = agilidade (em segundos)
• ^{Banco de Wells}
  = flexibilidade (em centímetros)

Nas tabelas 2 e 3, estão registrados os valores dos itens avaliados antes e após a intervenção no GI e no GC, respectivamente.

Tabela 2
Diferenças nos valores pré e pós-tratamento do GI. Londrina-PR, 2012.

	Intervenção pré	Intervenção pós	P
Berg	52,5[47-55]	55[53-56]	0,04
Timed Up and Go test	7,8±1,8	6,4±1,3	0,03
Banco de Wells (janela aberta)	43[31,5-49]	56[41-56]	0,01
Banco de Wells (janela fechada)	24[12-26,5]	33[11-35]	0,01

• ^Berg
  = escore equilíbrio
• ^{Timed Up and Go test}
  = agilidade (em segundos)
• ^{Banco de Wells}
  = flexibilidade (em centímetros)

Tabela 3
Diferenças nos valores pré e pós-tratamento do GC. Londrina-PR, 2012.

	Controle pré	Controle pós	p
Berg	52,5 [47-55,5]	54 [48-55]	0,13
Timed Up and Go test	7,1 [7-9,1]	7,6 [5,1-9,7]	0,32
Banco de Wells (janela aberta)	38,6±5,4	42,6±7,8	0,02
Banco de Wells (janela fechada)	15,4±9,1	19,6±6,7	0,03

• ^Berg
  = escore equilíbrio
• ^{Timed Up and Go test}
  = agilidade (em segundos)
• ^{Banco de Wells}
  = flexibilidade (em centímetros).

Foram observadas diferenças estatisticamente significantes no teste de Berg, Timed Up and Go test e Banco de Wells com janela aberta e fechada para o grupo intervenção, considerando o período pré e pós-intervenção.

A mediana do escore atingido na avaliação inicial da Escala de Berg foi de 52,5 (47-55), enquanto na avaliação final foi de 55 (53-56), com diferença estatisticamente significante (p=0,04). No Timed Up and Go test, a média encontrada na primeira avaliação foi de 7,81±1,8, passando para 6,4±1,3 após a realização do protocolo de intervenção (p=0,03). Houve também melhora estatisticamente significante (p=0,01) na flexibilidade, que apresentou mediana de 43 (31,5-49) na primeira avaliação e mediana de 56 (41-56) após o tratamento no Banco de Wells com janela aberta, e de 24 (12-26,5) para 33 (11-35) no Banco de Wells com janela fechada.

No caso do GC, houve diferença estatisticamente significante apenas nos valores pré e pós-teste de flexibilidade com o Banco de Wells com janela aberta e fechada.

DISCUSSÃO

Sabe-se que são amplas as possibilidades de participação para o fisioterapeuta na saúde do idoso, seja na prevenção de doenças, na promoção de saúde ou na clássica reabilitação.²⁴ A respeito da terapia por meio da dança, estudos apontam que o uso terapêutico do movimento como um processo que promove a integração emocional, cognitiva, social e física do indivíduo com a reabilitação pode ajudar pessoas com diferentes necessidades.²⁴

No entanto, não foram encontrados estudos que integraram a fisioterapia e a terapia por meio da dança na população idosa, o que dificultou comparações com os achados do presente estudo. Foram encontrados estudos que utilizaram outras terapêuticas para a abordagem dos desfechos equilíbrio, agilidade e flexibilidade.

Estudo de Caldas e colaboradores, analisando o equilíbrio de um grupo de 20 idosas participantes de um programa de atividade física, composto de aquecimento, alongamento, treino de equilíbrio, treino de coordenação motora e relaxamento, comparando-o com um grupo de 20 idosas sedentárias, apontou que o grupo de exercícios terapêuticos apresentou valores significativamente maiores no desfecho equilíbrio avaliados pela Escala de Berg.¹³

Scheicher e colaboradores analisaram 70 idosos que foram divididos em ativos e sedentários, e mostraram que houve diferença estatisticamente significante nos escores da Escala de Berg entre os idosos que praticavam e não praticavam atividade física. O desempenho médio do grupo ativo foi consideravelmente melhor, o que tornou possível inferir que a prática regular de atividade física interfere no melhor equilíbrio.¹⁴

No presente estudo, observou-se que a fisioterapia aliada à dança proporcionou melhora significativa do equilíbrio na população estudada, apontando a efetividade da terapêutica utilizada para essa finalidade.

Considerando o desfecho "agilidade", um estudo que comparou o tempo de realização do teste Timed Up and Go test em um grupo de idosos ativos e sedentários encontrou média no tempo de execução de 7,75 e 13,56 segundos, respectivamente, revelando valores consideravelmente menores no grupo dos idosos ativos.¹⁵

Em estudo com 61 idosos divididos em grupo experimental e grupo controle para a realização de treinamento resistido, verificou-se diferença estatisticamente significante para o grupo experimental em relação ao grupo controle no tempo de realização do teste Timed Up and Go test. Os estudos referentes à agilidade aqui apresentados corroboram os achados do presente estudo, que apontou o benefício da atividade física na melhora da agilidade na população idosa. ^{25 - 27}

No que diz respeito à flexibilidade, Guadagnine e colaboradores evidenciaram que 70% dos idosos que realizam atividades físicas sistematizadas apresentam nível excelente de flexibilidade, em comparação aos idosos que não as praticam, que apresentam apenas 30% de excelência. Os autores concluíram, portanto, que a inatividade física provoca encurtamento muscular.²⁶

No presente estudo, observou-se aumento significativo da flexibilidade após o protocolo de tratamento proposto, com aumento de pelo menos dez pontos na mediana dos valores encontrados, comparando-se o início e o final do estudo no grupo que sofreu a intervenção. No grupo controle, também se observa aumento da flexibilidade, mas deve-se destacar que os valores são consideravelmente menores neste grupo em relação ao grupo tratado.

Em estudo realizado por Bocalini e colaboradores, composto por grupo controle (n=10) e por grupo intervenção com dança (n=27) sob duração de 60 minutos, duas vezes semanais, totalizando 12 sessões, foi observado aumento significativo de 28% na flexibilidade do grupo intervenção na comparação pré e pós-intervenção. Fato semelhante foi observado nos dados do presente estudo, no qual se verificou melhora aproximada de 30% no teste com janela aberta e 40% no teste com janela fechada.⁸

Coelho e colaboradores analisaram os efeitos de um programa de dança em 28 mulheres entre 50 e 80 anos que realizaram sessões de dança por quatro meses. Foram observados ganhos estatisticamente significantes quanto à agilidade e equilíbrio dinâmico, resistência de força e o índice de aptidão física geral, avaliados pela bateria de escalas AAHPERD (American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance). Esses autores também evidenciaram os benefícios da dança na população idosa, mesmo levando em consideração a utilização de diferentes testes dos utilizados no presente estudo e da ausência de grupo controle.²⁷

Nessa linha, outro estudo evidenciou os benefícios da dança para a população idosa, após avaliação da capacidade funcional dos mesmos por meio dos testes AAHPERD supracitados. Foi observada melhora significante na resistência de força e coordenação motora em 21 indivíduos, acima de 50 anos, por um período de quatro meses, nos desfechos estudados.²⁸

Adicionalmente, em estudo do tipo série de casos, cujo objetivo foi analisar a efetividade da fisioterapia associada à dançaterapia em mulheres idosas com histórico de quedas, notou-se melhora estatisticamente significante nas variáveis flexibilidade e capacidade aeróbia. Neste estudo, os indivíduos realizaram 18 sessões de fisioterapia associada à dançaterapia e esta intervenção se mostrou efetiva nos desfechos estudados.²⁹

Mediante o crescimento da população idosa, faz-se necessário realizar estudos acerca das alterações fisiológicas do envelhecimento e das possibilidades de intervenção nesta população, que sejam de fácil aplicabilidade e baixo custo. Neste sentido, este estudo revelou que a fisioterapia e dançaterapia podem ser benéficas, pois além de bem aplicáveis, trouxeram melhoras físicas nos desfechos avaliados que devem ser consideradas em programas voltados para a terceira idade.

Como limitação deste estudo, vale ressaltar que pesquisas com número maior de indivíduos e maior frequência de sessões de fisioterapia associada à dança se fazem necessárias para minimizar o erro tipo II. Porém, mesmo com tamanho reduzido da amostra, o estudo tratou de ensaio clínico aleatório caracterizado por apurado rigor metodológico e alto nível de evidência.

Estudos com seguimento (follow up) devem ser realizados, a fim de verificar por quanto tempo os efeitos da intervenção perduram após seu término e estabelecer os benefícios da intervenção da fisioterapia associada à dança nesses idosos.

CONCLUSÃO

O processo de envelhecimento envolve alterações neurobiológicas, estruturais e funcionais, impactando na perda do equilíbrio, agilidade e flexibilidade. Após aplicação de um programa de reabilitação fisioterápica associado à dança para testar sua efetividade no equilíbrio, flexibilidade e agilidade em idosos saudáveis, foi possível registrar que a associação da fisioterapia à dança foi efetiva, com significância estatística para os desfechos que incluíram equilíbrio, agilidade e flexibilidade.

Espera-se, com o presente trabalho, contribuir com futuras pesquisas, assim como o trabalho na prática clínica que aborde a associação da fisioterapia e dançaterapia como opções terapêuticas preventivas e reabilitadoras.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2014

Histórico

• Recebido
  11 Out 2012
• Revisado
  17 Maio 2013
• Aceito
  08 Jul 2013