Padrão e necessidades de atendimento pré-hospitalar a idosos

Standard and needs of pre-hospital care for elderly

Resumos

As principais doenças que atingem os idosos são as crônico-degenerativas, que somadas às frequentes comorbidades desse grupo, demandam maior preocupação por parte das instituições de saúde e, consequentemente, maior utilização de serviços de alta complexidade. O objetivo do estudo foi descrever os atendimentos de idosos pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU no município de Catanduva-SP, com base em registros de atendimentos aos indivíduos com idade superior a 59 anos lá realizados. Foram analisados dados demográficos, sinais vitais, tipos de atendimento segundo gênero, nível de atenção à saúde indicado para resolução da ocorrência, horários das ocorrências e relação entre os grupos etários e ocorrências de clínica médica e traumáticas. Foram atendidos 42.629 pacientes, a maioria do sexo feminino 55%; a média de idade foi de 74,2 anos. Houve significância estatística nos sinais vitais quando comparados os gêneros. As ocorrências de maior frequência foram as classificadas como enfermidades clínicas, seguidas por solicitações sociais e transferências intra-hospitalares. Houve aumento dos agravos agudos clínicos e traumáticos nas faixas etárias de maior idade, e 77,9% dos atendimentos necessitaram de uma unidade fixa de atendimento para continuidade do tratamento. Encontrou-se, ainda, predomínio de atendimento nos horários de vigília dos pacientes. Observam-se maiores taxas de ocorrências com o aumento da faixa etária e utilização mais frequente de atendimento hospitalar terciário pós-ocorrências, fato que caracteriza, de maneira geral, o modelo hospitalocêntrico.

Assistência Pré-Hospitalar; Medicina de Emergência; Epidemiologia Descritiva; Serviços Médicos de Emergência; Idoso

The main diseases affecting the elderly are chronic degenerative, which added to the frequent comorbidity of this group, require greater concern on the part of health care institutions and greater use of high complexity services. This study aimed to describe the care of the elderly by the Mobile Emergency Service SAMU in the municipality of Catanduva-SP, Brazil, based on attendance records to individuals older than 59 years there performed. We analyzed demographic data, vital signs, according to gender service types, level of health care indicated for resolution of the occurrence of events and schedules relationship between age groups and medical and clinical traumatic occurrences; 42,629 patients were seen, most women 55%; the average age was 74.2 years. There were significant differences in vital signs when comparing genders. Most frequent occurrences were classified as the clinical disease, followed by social demands and in-hospital transfers. There was an increase of clinical acute and traumatic injuries in older age groups, and 77.9% of visits required a fixed unit of service for continuing care. It was also found predominance of patients during waking hours. We observed higher rates of events with increasing age and increased use of tertiary hospital care after-occurrences, which is characteristic, in general, of the hospital-centered model.

Prehospital Care; Emergency Medicine; Epidemiology, Descriptive; Emergency Medical Services; Elderly

INTRODUÇÃO

Nos indivíduos idosos, grande parte da morbi-mortalidade se concentra em doenças crônico-degenerativas, em geral associadas em quadros de comorbidade que demandam assistência de alta complexidade.¹ Dados do Ministério da Saúde DataSUS, 2012² revelam que a principal causa de morte dos pacientes acima de 60 anos são as doenças cardiovasculares, seguidas pelas neoplásicas, estando as causas externas na terceira posição.

As estatísticas sobre as causas de mortalidade mostram que os acidentes e violências afetam predominantemente a população jovem e adulta; entretanto, as causas externas também merecem atenção entre as pessoas idosas. As taxas de mortalidade mostram-se crescentes à medida que avança a idade, possivelmente pela fragilidade adquirida com o ganho de mais anos de vida.³ Existem poucos estudos na literatura nacional e internacional sobre o atendimento ao idoso, com exceção dos pacientes vitimados de causas externas. A maioria versa sobre a priorização no atendimento, problemas cardiovasculares e modelos teóricos de eixos de assistência.^{4 - 8} Os idosos vítimas de trauma chegam mais graves ao hospital e consomem mais recursos no tratamento.^{9 , 10} As alterações estruturais e funcionais próprias do envelhecimento, associadas à multimorbidade, predispõem os idosos a diversos acidentes e explicam as diferenças básicas quanto ao espectro das lesões, a dominância entre os gêneros, a duração e a evolução esperada.¹¹

Este artigo em por objetivo caracterizar o perfil do paciente idoso atendido por um serviço de atendimento móvel de urgência pré-hospitalar.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo transversal, realizado com dados da central de regulação do SAMU de Catanduva-SP, que abrange a região administrativa de Catanduva 18 municípios. Foram analisados os dados populacionais gênero e idade completa no momento do atendimento, os sinais vitais no momento do atendimento, o motivo da solicitação de atendimento, tipo de atendimento local equipe da unidade de suporte básico - USB e da unidade de suporte avançado - USA, nível de atenção à saúde indicado para a resolução da ocorrência e horário das ocorrências dos pacientes com idade igual ou superior de 60 anos.

Os dados foram coletados entre janeiro de 2006 e julho de 2012, totalizando 42.629 pacientes. Foram avaliadas a relação entre a proporção da faixa etária pela população total variável populacional - A e a proporção das ocorrências classificadas como clínica médica com relação aos atendimentos totais por faixa etária variável Clínica Médica - B, e a proporção das ocorrências classificadas como trauma com relação aos atendimentos totais por faixa etária variável trauma - C.

A variável A foi encontrada pela relação simples entre os números de indivíduos correspondentes a faixa e população total exposta ao risco de adoecer pacientes acima de 59 anos, segundo dados da IBGE, através do Censo Demográfico de 2010. As variáveis B e C foram construídas pela relação simples entre o número de ocorrências clínica para B e trauma para C e a população exposta ao risco de adoecer.

A análise foi feita usando o software Epi-Info(r) versão 3.5.3. Os dados quantitativos foram expressos em média e desvio padrão, e a análise estatística utilizada foi teste t de Student para amostras independentes com nível de significância de 5%. As variáveis qualitativas foram expressas em números absolutos e relativos.

As idades foram categorizadas em faixas de cinco anos; os tipos de ocorrências considerados como social foram aqueles em que todo tipo de transporte de pacientes que necessitaram de viaturas simples tipo A, desprovida de equipe de atendimento pré-hospitalar para retorno da unidade de atendimento hospitalar fixa para seu domicílio. Nos pacientes classificados como verificação de óbito domiciliar, foram incluídos os que morreram em casa por causas naturais.

Foram classificados como atendimentos de clínica médica os pacientes com queixas e sintomas cardiovasculares crise hipertensiva, arritmias, hipotensões, entre outros, pneumopatias dispneia, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, tosse, entre outros, nefropatias insuficiências renais aguada e crônica, nefrolitíase, infecção do trato urinário, entre outros, neuropatias acidentes vasculares encefálicos, crises convulsivas, cefaleias, entre outros, endocrinopatias hiperglicêmicas, hipoglicemias, crises tireotóxicas, entre outras e demais doenças correlatas. Consideraram-se afecções cirúrgicas os pacientes portadores de doenças com tratamento preferencialmente cirúrgico aneurismas, abdomens agudos, escaras, entre outros.

A rede hierarquizada do Sistema Único de Saúde SUS do município de Catanduva-SP apresenta atendimento público e rede suplementar contratada, incluindo nesta última as unidades filantrópicas e privadas. Diante do banco de dados, não foi possível categorizar doenças pelo código internacional de doenças.

Os sinais vitais no momento do atendimento estudados foram: frequência cardíaca, de pulso e respiratória, as pressões arteriais sistólica e diastólica, temperatura axilar e saturação de hemoglobina em ar ambiente. Foi utilizada a escala de coma de Glasgow para caracterizar a resposta neurológica no momento do atendimento.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEP das Faculdades Integradas Padre Albino -FIPA, do curso de Medicina registrado sob o protocolo CAAE 0015.0.218.000-09.

RESULTADOS

Foram atendidos 42.629 no período analisado, sendo 55,5% do gênero feminino 23.657 pacientes. A média de idade foi de 74,2± 9,2 anos masculino, 72,9±8,7 anos e feminino, 75,2±9,4 anos, sendo a diferença de atendimentos do gênero feminino estatisticamente significativa p<0,001. A tabela 1 representa os sinais vitais discriminados por gênero.

Tabela 1.
Comparação das médias das variáveis fisiológicas com o gênero. Catanduva-SP, 2012.

Variável	Geral	Masculino	Feminino	p
Frequência cardíaca (bat/min)	88,8±30,7	85,1±27,3	92,5±33,6	< 0,000001
Frequência respiratória (inc/min)	21,5±4,9	21,6±4,9	21,5±4,8	> 0,999999
Escala de coma de Glasgow	14,6±1,4	14,5±1,5	14,6±1,4	> 0,999999
Pressão arterial sistólica (mmHg)	140,8±34,9	137,9±34,0	143,2±35,6	< 0,000001
Pressão arterial diastólica (mmHg)	84,4±18,5	83,4±18,5	85,3±18,5	< 0,000001
Frequência de pulso (bat/min)	89,5±21,7	88,0±22,3	89,9±21,2	< 0,000001
Temperatura (°C)	36,8±2,8	36,8±2,2	36,7±3,2	> 0,999999
Saturação (%)	94,3±5,8	94,3±6,2	94,3±5,5	> 0,999999

• Teste t de Student para amostras independentes com intervalo de confiança de 5%;

Quanto ao tipo de ocorrência tabela 2, os mais frequentes foram os atendimentos classificados como clínica médica 45,7% em ambos os gêneros, seguidos por solicitações sociais 23,2% e transferências inter-hospitalares 16,2%.

Tabela 2.
Tipo de ocorrência e gênero do usuário. Catanduva-SP, 2012.

Tipo de ocorrência	Feminino		Masculino		Total
	n	%	n	%	n	%
Clínica médica	10.502	45,7	8.988	53,9	19.490	45,7
Clínica cirúrgica	140	60,9	103	39,1	243	0,6
Trauma	2.119	58,2	1.521	41,8	3.640	8,5
Psiquiatria	54	45,7	64	54,3	118	0,3
Constatação de óbito	314	53,9	268	46,1	582	1,3
Transferência intra-hospitalar	3.663	53,0	3.245	47,0	6.908	16,2
Orientação	408	35,3	748	64,7	1.156	2,7
Social	6.068	61,2	3.843	38,8	9.911	23,2
Não informado	153	54,4	128	45,6	281	0,6
Total	23.421	54,9	19.208	45,1	42.629	100,0

Quando analisadas as variáveis A relação da população da faixa etária com relação à população total exposta, B e C relação entre o atendimento de clínica e trauma, respectivamente, e a população exposta, observa-se que nas faixas etárias de maior idade, as taxas de agravos agudos clínicos e traumáticos aumentam significativamente p = 0,003 e 0,001, respectivamente, com pico de incidência para a faixa etária acima de 80 anos.

Os níveis de atenção à saúde indicados para a resolução das ocorrências atendidas são apresentados na tabela 3. O nível terciário foi o mais procurado, seguido pelo primário. Observou-se que 77,02% dos pacientes foram encaminhados para unidades de pronto-atendimento fixas e 14,4% para o domicílio. Quando analisada a rede de atenção à saúde do município, 76,5% dos pacientes foram removidos para a unidade de atendimento terciário 23.639 atendimentos, ao passo que 23,5% deram entrada nas unidades básicas de saúde ou de pronto-atendimento de baixa complexidade 7.218 atendimentos. No período, foram constatados 787 óbitos no total, sendo 582 em domicílio e 205 durante o transporte ao hospital.

Tabela 3.
Destino dos pacientes atendidos e distribuição na rede hierarquizada. Catanduva-SP, 2012.

Destino dos pacientes atendidos			Frequência	%
Liberados no local			81	0,2
Recusa de atendimento			1.095	2,6
Transporte social (domicílio)			6.152	14,4
Dados não registrados-perdas			1.305	3,1
Óbitos totais			787	1,8
Não informado			2.302	5,40
Rede hierarquizada			30.907	77,9
	Total		42.629	100,0
Encaminhamentos dos pacientes segundo nível de atenção necessário
		Primária	5.876	19,0
		Secundária	1.392	4,5
		Terciária	23.639	76,5

O gráfico 2 revela quais foram os horários de maior requisição do serviço pré-hospitalar em intervalos de 15 minutos. De maneira geral, a maioria das chamadas foi no período diurno, com pico às 09h45. Vale ressaltar que um número expressivo de chamadas se deu das 7h15 às 12h.

Gráfico 2.
Horário de atendimento das ocorrências com pacientes acima de 59 anos do SAMU-192 Catanduva-SP, 2012.

DISCUSSÃO

Estudos sobre a maneira como os serviços de saúde são usados por pacientes têm metodologias muito variáveis: dependem da população estudada, do serviço de saúde pesquisado e também de questões socioculturais. No caso deste estudo, a região administrativa de Catanduva-SP 276 mil habitantes, segundo IBGE, 2010 possui uma porcentagem de idosos de 14,6%, acima da média nacional 10,8% e uma renda per capita anual de R$ 1.215,40 SEADE, 2012.

A adoção de formas de vida mais saudáveis propicia o aumento do número de indivíduos idosos e, consequentemente, do risco de eventos agudos associados a doenças crônicas, além da agudização destas.¹¹ Segundo Carpenter,⁵ para garantir um atendimento de alta qualidade e eficiência aos pacientes idosos nos Estados Unidos, deverão ser desenvolvidas estratégias de gestões alternativas, tais como melhora dos cuidados pré-hospitalares. Para tanto, é necessário desenvolver novos métodos para a detecção precoce da agudização de doença grave, de modo a orientar o tratamento específico em melhores condições clínicas, realizar avaliações domiciliares periódicas e encaminhar os idosos de alto risco. No entanto, o problema não é de solução simples.

Um programa-piloto na Austrália, com o objetivo de diminuir o número de quedas, com envolvimento de vários atores incluindo o serviço de atendimento pré-hospitalar, não teve o resultado esperado.⁶ Estudos desenvolvidos no estado de Minas Gerais demonstraram que a presença de políticas públicas de Estratégia Saúde da Família e SAMU não encontraram diferenças de morbi-mortalidade para acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio na população assistida por essas políticas de saúde pública.² Deve-se também levar em consideração as questões éticas.

No artigo publicado por Fontes & Pereira,³ pesquisando as preferências de atendimento em uma unidade de urgência, observou-se que as escolhas priorizam crianças, jovens e mulheres casadas, e que as tomadas de decisões invocam os princípios éticos de vulnerabilidade, utilidade social e equidade, em detrimento do atendimento geriátrico. Se as múltiplas necessidades dos idosos forem abordadas adequadamente no atendimento pré-hospitalar, a redução de reinternações e o aumento da capacidade funcional podem ser alcançados em médio e longo prazo. A formação integral da equipe de atendimento é necessária para capacitá-la no que diz respeito às particularidades e necessidades da população idosa.^{12 , 13}

Analisando as variáveis fisiológicas pesquisadas frequência respiratória, frequência cardíaca, escala de coma de Glasgow, pressão arterial sistólica e diastólica e frequência de pulso, pode-se observar que os idosos do sexo feminino têm pressões arteriais e frequências cardíacas ligeiramente maiores do que sexo masculino p<0,05. Não se observaram diferenças estatísticas com relação a temperatura e saturação de oxigênio pela hemoglobina p=0,192 e p=0,961, respectivamente.

Quanto ao motivo da chamada ao serviço de atendimento pré-hospitalar, observou-se predominância de atendimentos clínicos, sociais e transferências inter-hospitalares. Estudos desenvolvidos em Palmas-TO demonstraram que as causas externas são o principal motivo de acionamento do sistema, seguidas por trauma, e que os óbitos são muito mais frequentes nos pacientes acima de 60 anos.¹⁴

Em estudo na cidade de Porto Alegre-RS, encontrou-se uma taxa de aproximadamente 42% de atendimentos gerados pelos pacientes acima de 60 anos, quando analisados os agravos clínicos.¹² Uma discussão importante se faz quanto à utilização das viaturas do atendimento pré-hospital para atendimentos sociais. A utilização do SAMU para o atendimento desta parcela de atenção social é discutível, pois suas viaturas e estruturas devem estar direcionadas na totalidade para o atendimento aos agravos agudos à saúde. Por outro lado, são exceções os municípios que possuem uma rede de assistência social adequada, incluindo o transporte dos usuários idosos e com necessidades especiais.¹³

Muitas questões e implicações éticas e legais podem ser suscitadas, tais como a universalidade, equidade e a integralidade da assistência, os princípios da benevolência, não maleficência e justiça, uma vez que os usuários não podem ficar desassistidos, seja nas instituições hospitalares ou no seu ambiente domiciliar.

Conforme demonstrado no gráfico 1, houve diminuição da proporção dos grupos etários conforme aumentava a idade do paciente variável A, ao passo que existe aumento relativo significativo dos tipos de ocorrências clínica e traumática variáveis B e C com pico após os 80 anos. Assim, as faixas etárias mais avançadas estão mais sujeitas a agravos agudos traumáticos e clínicos, quando comparadas proporcionalmente a outras faixas etárias. Conclusões semelhantes foram encontradas por pesquisadores na cidade de Dallas-EUA,¹⁴ porém com discrepância na variável "trauma", que diverge dos dados encontrados neste estudo.

Gráfico 1.
Relação entre as variáveis A populacional, B ocorrências de clínica médica por faixa etária e C ocorrências traumáticas por faixa etária. Catanduva-SP, 2012.

O atendimento aos agravos agudos à saúde representa a sobrecarga nas portas das urgências de maior complexidade.^{15 , 16} Observou-se, ainda, que mais de 76,5% dos pacientes são encaminhados aos estabelecimentos terciários, em detrimento da rede básica de saúde, agravando as unidades de urgências com o predomínio de pacientes com baixa gravidade. Isso denota falta de adesão e respeito aos protocolos predefinidos com relação a regulação médica e portas de entrada da rede integrada de saúde.^{17 , 18}

O horário dos chamados apresenta um pico por volta das 10h, com queda seguida por platô que dura até as 20 horas. Observa-se concordância com o período de maior atividade vigil. Não existem fontes confiáveis de comparação na literatura.

A literatura nacional e internacional prende-se muito ao estudo das causas externas violência e traumatismo em geral, em detrimento dos agravos clínicos. Diversos autores relatam a situação de vulnerabilidade a violência e agravos traumáticos,^{3 , 7 , 13 , 16 , 18} ora chamando a atenção para os dados epidemiológicos, ora para as particulares no atendimento desta população específica.^{19 - 22} Há autores que afirmam que o trauma no idoso é uma epidemia dos novos tempos,⁹ sendo reconhecidamente importante sua contribuição na mortalidade senil.²³ Nos dados encontrados neste estudo, observa-se aumento exponencial do número de traumas com relação às faixas etárias, muito mais frequentes ao final da vida.

Ressalta-se que este estudo apresenta limitações com relação ao nível da validade interna, uma vez que foi analisada uma população representativa de uma faixa etária com limitação geográfica. Entretanto, o estudo comprova que essa realidade é transferível a outras regiões do território brasileiro.

Quanto às limitações de nível externo, as variáveis estranhas não podem ser controladas na medida em que a temática abordada é influenciada por aspectos subjetivos como cultura, educação, sentimentos, emoções, crenças e valores - os quais influenciam o atendimento dos pacientes. A validade externa também está condicionada, pois não é possível generalizar locais ou amostras que não as estudadas, permitindo-se apenas a transferência de conclusões para realidades semelhantes.²³

CONCLUSÃO

O estudo permite concluir que os sinais vitais apresentam maiores medidas nas idosas, com exceção da saturação de hemoglobina e da temperatura axilar. O motivo do acionamento do atendimento pré-hospitalar foram os agravos agudos por medicina interna clínica médica, seguidos por transportes sociais e transferências inter-hospitalares.

As faixas etárias finais da vida apresentam, proporcionalmente, maiores taxas relativas de agravos por indivíduos. Houve predomínio de atendimento hospitalar terciário após atendimento pré-hospitalar, demonstrando a forte tendência hospitalocêntrica; o horário de acionamento foi compatível com o ciclo circadiano vigil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2015

Histórico

• Recebido
  10 Set 2013
• Revisado
  28 Out 2014
• Aceito
  10 Nov 2014