Fragilidade em pessoas idosas na comunidade: estudo comparativo de instrumentos de triagem

Resumo

Objetivo

analisar a concordância entre as escalas de fragilidade Edmonton Frail Scale (EFS) e Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional (IVCF-20).

Métodos

estudo transversal durante o qual se aplicou, em domicílio, a Edmonton Frail Scale e o Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional para pessoas idosas cadastradas em unidades da Estratégia Saúde da Família de Montes Claros (MG) e selecionadas, aleatoriamente, por sorteio. Para avaliação da correlação e da concordância entre os instrumentos, foram calculados o coeficiente de correlação de Pearson e o Kappa ponderado, considerando-se três níveis de classificação da fragilidade, a saber: “robusto”, “em fragilização” e “frágil” para o IVCF-20 e “não frágil”, “vulnerável” e “frágil” para a EFS.

Resultados

Foram avaliadas 673 pessoas idosas, predominantemente pardas, com 60 a 74 anos e do sexo feminino. De acordo com o IVCF-20, 153 (22,7%) das pessoas idosas foram classificadas como “frágeis”, 195 (29%) “em fragilização” e 325 (48,3%) como pessoas idosas “robustas”. Conforme a EFS, 159 pessoas idosas (23,6%) foram classificadas como “frágeis”; 112 (16,6%) pessoas idosas “aparentemente vulneráveis” e 402 (59,7%) “sem fragilidade”. O coeficiente de correlação de Pearson foi 0,865 (p<0,001) e mostrou haver forte correlação positiva entre os instrumentos. A estatística Kappa apresentou valor de 0,532 (p=0,027) e revelou concordância moderada.

Conclusão

Os instrumentos avaliados apresentaram concordância moderada e forte correlação positiva, apesar das diferenças entre alguns dos seus componentes. Ambos se mostraram compatíveis para a avaliação de fragilidade em pessoas idosas no contexto da Atenção Primária à Saúde.

Palavras-Chave:
Avaliação Geriátrica; Idoso; Atenção Primária à Saúde; Fragilidade

Abstract

Objective

to analyze the agreement between the Edmonton Frail Scale (EFS) and the Clinical Functional Vulnerability Index (CFVI-20).

Methods

cross-sectional study, during which the Edmonton Frail Scale and the Clinical Functional Vulnerability Index were applied, at home, to older adults, registered in units of the Family Health Strategy of Montes Claros (MG) and randomly selected by lot. To evaluate the correlation and agreement between the instruments, Pearson's correlation coefficient and the weighted Kappa were calculated, considering three levels of frailty classification, as follows: "robust", "risk of frail" and "frail" for the IVCF-20 and "not frail", "vulnerable" and “frail’” for the EFS.

Results

We evaluated 673 older adults, predominantly brown, between 60 and 74 years old and female. According to the IVCF-20, 153 (22.7%) of the older adults were classified as "frail", 195 (29%) as "risk of frail" and 325 (48.3%) as "robust". According to the EFS, 159 older adults (23.6%) were classified as "frail"; 112 (16.6%) older adults "apparently vulnerable" and 402 (59.7%) "not frail". Pearson's correlation coefficient was 0.865 (p<0.001) and showed a positive correlation between the instruments and Kappa statistics showed a value of 0.532 (p=0.027), revealing moderate agreement.

Conclusion

The instruments evaluated showed moderate agreement and strong positive correlation, despite the differences between some of their components. Both showed to be compatible for the assessment of frailty in older adults in the context of Primary Health Care.

Keywords
Geriatric Assessment; Aged; Primary Health Care; Frailty

Introdução

O Brasil, assim como a maior parte dos demais países, vivencia um importante processo de transição epidemiológica influenciado pelo rápido aumento da população idosa¹-³. Essa ampliação do contingente de pessoas idosas provoca maior pressão sobre os sistemas de saúde público e suplementar, com acréscimo dos gastos destinados ao tratamento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e seus agravos, refletidos, especialmente, pela polipatologia e polifarmácia⁴.

A síndrome de fragilidade da pessoa idosa é uma condição clínica evitável e reversível, caracterizada pelo declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos que resulta em maior vulnerabilidade às condições adversas⁵. Embora, não exista um consenso, o conceito dominante, ainda, define a fragilidade como uma perda da funcionalidade física ou acúmulo de múltiplos deficit. Uma outra proposta conceitual descreve a fragilidade como a perda da interação entre dimensões genéticas, biológicas, funcionais, cognitivas, psicológicas e socioeconômicas que determinam a instabilidade homeostática⁶.

A associação existente entre fragilidade e eventos adversos de saúde reforça sua importância como um indicador da saúde funcional das pessoas idosas e, apesar de estar associada a deficiências e múltiplas comorbidades, a fragilidade também pode ocorrer em indivíduos aparentemente saudáveis, já que sua fisiopatologia é bastante complexa e envolve a interação entre doenças e declínio relacionado ao envelhecimento⁷.

Uma revisão sistemática sobre os instrumentos para avaliação da fragilidade na população geriátrica, concluiu que não existe uma padronização dessas ferramentas avaliativas. O grande número de instrumentos para avaliar tal construto, torna difícil para pesquisadores e clínicos escolher o mais apropriado. Os autores recomendam que, diante da diversidade de instrumentos, a escolha dos pesquisadores e clínicos deve ser guiada por questões relacionadas à adequação ao contexto local, objetivos da avaliação, formação profissional e tempo disponível⁸.

A maioria das escalas existentes não podem ser aplicadas de forma rápida durante a triagem realizada por profissionais da saúde na linha de frente do cuidado à pessoa idosa. Muitas vezes, exigem dados clínicos multidimensionais obtidos em Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), com necessidade de equipe geriátrico-gerontológica especializada⁸-¹⁰. Muitos profissionais de saúde ainda costumam considerar uma pessoa idosa frágil baseando-se apenas em suas múltiplas doenças ou comorbidades ou, às vezes, de acordo com a sua aparência geral, sem levar em consideração aspectos relacionados a maior vulnerabilidade da pessoa idosa ao declínio funcional. Isso também ocorre com instrumentos usados para a avaliação de pessoas idosas⁹,¹⁰.

O Índice de Vulnerabilidade Clínico-funcional (IVCF-20) e a Edmonton Frail Scale (EFS) são duas escalas utilizadas para a avaliação e triagem de pessoas idosas frágeis. Ambas são consideradas, por seus autores como confiáveis e de fácil aplicação por profissionais da saúde não especializados em geriatria e que representam, frequentemente, os profissionais disponíveis na linha de frente do cuidado à população idosa⁹-¹². É importante ressaltar, ainda, que as duas escalas estão entre as quatro mais utilizadas em relação às propriedades clinimétricas, conforme revisão sistemática que envolveu estudos de diversos países, incluindo o Brasil⁸. O IVCF-20 foi desenvolvido no Brasil e apresenta-se como um instrumento de triagem rápido, prático e com possibilidades de aplicação por qualquer profissional da saúde da Atenção Primária à Saúde (APS), motivo pelo qual sua utilização se mostra promissora na identificação de pessoas idosas frágeis na comunidade⁹. A EFS, desenvolvida na cidade de Edmonton no Canadá, é uma das escalas reconhecidas internacionalmente, com validação para a língua portuguesa¹¹,¹².

O objetivo deste estudo foi analisar a concordância entre as escalas de fragilidade Edmonton Frail Scale (EFS) e Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional (IVCF-20).

Métodos

Para desenvolvimento da análise das escalas, ambas foram aplicadas para uma amostra aleatória de pessoas idosas em uma avaliação de corte transversal, analítico, na cidade de Montes Claros (MG), Brasil. O município constitui o núcleo urbano mais expressivo e influente da região. Na ocasião da pesquisa, a cidade apresentava uma população residente estimada superior a 400 mil habitantes¹³ e 132 equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF), total equivalente à cobertura de 100% em atenção primária à saúde.

O processo de amostragem foi realizado por conglomerados em dois estágios. Inicialmente, foram sorteados seis entre os 12 polos regionais de saúde urbanos do município e, em cada polo, realizou-se o sorteio das equipes de ESF. Para cada território, sortearam-se as microáreas de saúde, onde todas as pessoas idosas foram consideradas elegíveis para o estudo.

Os dados foram coletados nas residências das pessoas idosas por equipe de coletadores previamente treinada e composta por enfermeiras e estudantes de medicina participantes do programa de iniciação científica. As entrevistas foram realizadas em visitas domiciliares de, aproximadamente, 40 minutos de duração. A coleta foi realizada nos meses de março a junho de 2018. Foram incluídas todas as pessoas idosas com 60 anos ou mais, cadastradas e acompanhadas pelas equipes de ESF, excluindo-se aquelas que apresentavam incapacidades físicas ou cognitivas graves que impedissem responder aos questionários e que não tinham um cuidador/responsável disponível durante as visitas de coleta de dados. Foram excluídas, também, as pessoas idosas que estavam hospitalizadas ou institucionalizadas no momento das entrevistas.

Para o cálculo do tamanho amostral utilizou-se o software Epi info disponível para download em https://www.cdc.gov/epiinfo/support/downloads.html. Considerou-se uma população estimada de 34 mil pessoas idosas¹³, uma prevalência esperada de 20,1% de pessoas idosas frágeis, conforme estudo prévio para a mesma região¹⁴, uma margem de erro de 4%, um nível de confiança de 95% e uma correção para o efeito do desenho de 1,5. A partir desses parâmetros o número mínimo de pessoas idosas a serem avaliadas deveria ser de 572.

Para a caracterização da amostra foram coletadas as seguintes informações sociodemográficas: sexo, faixa etária, cor de pele, alfabetização, renda familiar e arranjo familiar.

Os instrumentos de coleta de dados foram a Edmonton Frail Scale (EFS) e o Índice de Vulnerabilidade Clínico-funcional (IVCF-20). A EFS, adaptada e validada no Brasil, avalia nove diferentes domínios: cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social, uso de medicamentos, nutrição, humor, continência e desempenho funcional, os quais são investigados por meio de 11 itens. Sua pontuação máxima é 17 pontos, que representa o nível mais elevado de fragilidade. Os escores para análise da fragilidade são: 0-4, não apresenta fragilidade; 5-6, aparentemente vulnerável; 7-8, fragilidade leve; 9-10, fragilidade moderada; 11 ou mais, fragilidade severa¹¹,¹²,¹⁵.

O IVCF-20 foi elaborado e validado para uso como instrumento de rastreio na atenção básica que identifica a pessoa idosa com fragilidade. É composto por 20 questões distribuídas em 8 seções, incluindo idade (1 questão), autopercepção da saúde (1 questão), atividades de vida diária (4 questões), cognição (3 questões), humor (2 questões), mobilidade (6 questões), comunicação (2 questões) e comorbidades múltiplas ou internação recente (1 questão)⁹. À medida que o número de pontos avança, pior é a condição clínico-funcional da pessoa idosa avaliada. Com base no resultado do IVCF-20, a pessoa idosa será classificado como: robusto (0 a 6 pontos), que apresenta boa reserva homeostática, independência e autonomia e sem nenhuma incapacidade funcional; risco de fragilização (7 a 14 pontos), que, apesar de gerenciar sua vida com independência e autonomia, já apresenta risco iminente de perda da funcionalidade; e, por último, frágil (15 ou mais pontos), que possui declínio funcional e incapacidades únicas ou múltiplas, tornando-se incapaz de gerenciar a própria vida¹⁵,¹⁶.

Previamente à análise, procedeu-se a limpeza do banco de dados com identificação e exclusão de outliers. Para análise de normalidade das variáveis foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Avaliou-se a correlação entre os instrumentos por meio do coeficiente de Pearson, considerando os escores totais das duas escalas. Para avaliação da concordância entre os instrumentos EFS e IVCF-20, utilizou-se o Kappa ponderado, considerando-se três níveis de classificação da fragilidade para cada escala. Para o IVCF-20 considerou-se as classificações “robusto”, “em fragilização” e “frágil”. Para a EFS agrupou-se pessoas idosas com fragilidade “leve”, “moderada” e “severa” em um único grupo denominado “frágil” e considerou-se, também, os níveis “não frágil” e “vulnerável”. A interpretação dos valores da estatística Kappa foi realizada conforme Landis e Koch¹⁷. Para todas as análises, definiu-se um nível de significância final de 5% (p < 0,05).

O estudo foi conduzido de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde¹⁸. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Montes Claros, Parecer Consubstanciado nº 1.629.395, sendo que cada pesquisado apresentou sua anuência para participação no projeto por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela pessoa idosa ou responsável.

RESULTADOS

O grupo avaliado foi composto por 673 pessoas idosas, todas cadastradas e atendidas pelas equipes da ESF do município e ocorreram apenas 36 perdas por recusas ou exclusões. Houve predomínio de pessoas idosas autodeclaradas pardas (48,9%), do sexo feminino (63,2%) e com idade entre 60 e 74 anos (64,5%). A maioria das pessoas idosas era alfabetizada, porém apresentavam menos de quatro anos de estudo, residiam com outras pessoas e apresentavam renda familiar entre um e três salários mínimos (Tabela 1).

Tabela 1
Caracterização sociodemográfica de pessoas idosas atendidas na Estratégia Saúde da Família, Montes Claros (MG), 2018.

Variáveis	(n)	(%)
Sexo
Feminino	425	63,2
Masculino	248	36,8
Idade (anos)
60 - 74	434	64,5
75 - 84	178	26,4
≥ 85	61	9,1
Cor de pele
Branca	250	37,1
Preta	84	12,5
Pardo	329	48,9
Amarelo	10	1,5
Escolaridade (anos de estudo)
< 1	72	10,7
1 - 4	225	33,4
5 - 8	249	37,0
≥ 9	127	18,9
Renda familiar (em salários mínimos)*
< 1	36	5,3
1 - 3	422	62,7
≥ 4	215	31,9
Arranjo familiar
Reside sozinho	605	89,9
Corresidente	68	10,1

• * Salário mínimo do Brasil no período de coleta: R$954,00.

O resultado de aplicação do IVCF-20 variou de 0 a 40 pontos e registrou que 153 (22,7%) das pessoas idosas foram classificadas como “frágeis”, 195 (29%) como “em fragilização” e 325 (48,3%) de pessoas idosas “robustas”.

Os componentes do instrumento encontram-se descritos na Tabela 2. Os maiores percentuais de respostas positivas aos itens avaliados foram referentes ao comprometimento das atividades da vida diária (“deixou de tomar banho sozinho”), da cognição (“esquecimento impede atividades diária”) e da mobilidade (“não manuseia/segura objetos pequenos” e “não eleva os braços acima do ombro”). As dimensões idade, comunicação e comorbidades apresentaram menores percentuais de comprometimento para o grupo de pessoas idosas classificadas como frágeis.

Tabela 2
Frequência de respostas positivas aos itens das dimensões do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20) em pessoas idosas atendidas na Estratégia Saúde da Família, Montes Claros (MG), 2018.

Dimensões do IVCF-20				Frágil	Em fragilização	Robusto
				n (%)	n (%)	n (%)
1.0	Idade
	60 a 74 anos			54 (13,4)	103 (25,5)	247 (61,1)
	75 a 84 anos			61 (31,0)	65 (33,0)	71 (36,0)
	≥ 85 anos			38 (52,8)	27 (37,5)	7 (9,7)
2.0	Autopercepção de saúde
	Excelente			3 (4,8)	17 (27,4)	42 (67,7)
	Muito boa			6 (8,6)	13 (18,6)	51 (72,9)
	Boa			46 (14,2)	94 (28,9)	185 (56,9)
	Regular			73 (40,8)	64 (35,8)	42 (23,5)
	Ruim			25 (67,6)	7 (18,9)	5 (13,5)
3.0	Atividades de Vida Diária (AVD)
3.1	AVD Básicas
	Deixou de tomar banho sozinho			54 (94,7)	3 (5,3)	0 (0,0)
3.2	AVD Instrumentais
	Deixou de fazer compras			122 (70,9)	44 (25,6)	6 (3,5)
	Deixou de controlar finanças			88 (73,3)	28 (23,3)	4 (3,3)
	Deixou de realizar trabalhos domésticos			108 (68,4)	48 (30,4)	2 (1,3)
4.0	Cognição
	Ficando esquecido			112 (46,9)	72 (30,1)	55 (23,0)
	Esquecimento piorou nos últimos meses			67 (66,3)	24 (23,8)	10 (9,9)
	Esquecimento impede atividades diárias			57 (87,7)	7 (10,8)	1 (1,5)
5.0	Humor
	Desânimo, tristeza ou desesperança no último mês			97 (43,3)	82 (36,6)	45 (20,1)
	Perda de interesse ou prazer, no último mês, em atividades antes prazerosas			88 (68,2)	32 (24,8)	9 (7,0)
6.0	Mobilidade
6.1	Alcance, preensão e pinça
	Não eleva os braços acima do ombro			27 (90,0)	2 (6,7)	1 (3,3)
	Não manuseia/segura objetos pequenos			11 (91,7)	1 (8,3)	0 (0,0)
6.2	Capacidade aeróbica e/ou muscular
	Perda de peso não intencional			42 (50,6)	25 (30,1)	16 (19,3)
	IMC < 22			43 (35,0)	38 (30,9)	42 (34,1)
	Circunferência da panturrilha < 31cm			23 (44,2)	19 (36,5)	10 (19,2)
	Velocidade de marcha (4m) > 5 seg.			133 (48,4)	96 (34,9)	46 (16,7)
6.3	Marcha
	Dificuldade para caminhar			118 (70,2)	47 (28,0)	3 (1,8)
	Teve duas ou mais quedas no último ano			58 (47,9)	44 (36,4)	19 (15,7)
6.4	Continência esfincteriana
	Perde urina ou fezes sem querer			89 (50,9)	65 (37,1)	21 (12,0)
7.0	Comunicação
	Comprometimento da visão			60 (43,8)	47 (34,3)	30 (21,9)
	Comprometimento da audição			40 (49,4)	32 (39,5)	9 (11,1)
8.0	Comorbidades
	5 ou mais doenças crônicas			68 (54,0)	45 (35,7)	13 (10,3)
	5 ou mais medicamentos diários			103 (43,3)	76 (31,9)	59 (24,8)
	Internação nos últimos meses			34 (47,2)	21 (29,2)	17 (23,6)

Para a amostra estudada, a pontuação da EFS apresentou variação de 0 a 16 pontos, registrando 159 pessoas idosas (23,6%) “frágeis”; 112 (16,6%) pessoas idosas “aparentemente vulneráveis” e 402 (59,7%) pessoas idosas “sem fragilidade”. A Tabela 3 descreve a frequência dos itens que compõem a EFS entre as pessoas idosas avaliadas. Foi observado que a autopercepção ruim da saúde, o baixo desempenho funcional, a dependência e o elevado número de internações nos últimos 12 meses foram os componentes mais frequentes em pessoas idosas que tinham a classificação final de “frágeis”.

Tabela 3
Frequência de respostas positivas aos itens das dimensões da Edmonton Frail Scale (EFS) em pessoas idosas atendidas na Estratégia Saúde da Família, Montes Claros (MG), 2018.

Dimensões da EFS				Frágil	Vulnerável			Sem fragilidade
				n (%)	n (%)				n (%)
1.0	Cognição (teste do relógio)
	Aprovado			16 (6,0)	33 (12,4)				218 (81,6)
	Reprovado – erros mínimos			17 (17,7)	19 (19,8)				60 (62,5)
	Reprovado – erros significativos			126 (40,6)	60 (19,4)				124 (40,0)
2.0	Estado geral de saúde: internação nos últimos 12 meses
	Nenhuma			105 (18,1)	97 (16,8)				377 (65,1)
	1 a 2			50 (55,6)	15 (16,7)				25 (27,8)
	Mais que 2			4 (100,0)	0 (0,0)				0 (0,0)
3.0	Autopercepção de saúde
	Excelente			4 (6,9)	3 (5,2)				51 (87,9)
	Muito boa			4 (5,9)	5 (7,4)				59 (86,8)
	Boa			58 (17,0)	47 (13,8)				236 (69,2)
	Razoável			64 (37,9)	53 (31,4)				52 (30,8)
	Ruim			29 (78,4)	4 (10,8)				4 (10,8)
4.0	Independência funcional: número de atividades que precisa de ajuda
	0 a 1			24 (5,2)	61 (13,1)				381 (81,8)
	2 a 4			22 (27,8)	37 (46,8)				20 (25,3)
	5 a 8			113 (88,3)	14 (10,9)				1 (0,8)
5.0	Suporte social (quando precisa de ajuda, pode contar com alguém)
	Sempre			133 (21,7)	101 (16,5)				379 (61,8)
	Algumas vezes			24 (42,9)	9 (16,1)				23 (41,1)
	Nunca			2 (50,0)	2 (50,0)				0 (0,0)
6.0	Uso de cinco ou mais medicamentos
	Não			56 (12,2)	66 (14,4)				337 (73,4)
	Sim			103 (48,1)	46 (21,5)				65 (30,4)
7.0	Esquece de tomar medicamentos
	Não			35 (8,2)	57 (13,3)				335 (78,5)
	Sim			124 (50,4)	55 (22,4)				67 (27,2)
8.0	Nutrição (perda de peso)
	Não			98 (18,0)	88 (16,1)				359 (65,9)
	Sim			61 (48,0)	23 (18,1)				43 (33,9)
9.0	Humor (triste ou deprimido)
	Não			58 (12,7)	58 (12,7)				342 (74,7)
	Sim			101 (47,0)	54 (25,1)				60 (27,9)
10.0	Incontinência urinária
	Não			72 (14,4)	66 (13,2)				363 (72,5)
	Sim			87 (50,6)	46 (26,7)				39 (22,7)
11.0	Desempenho funcional (tempo para teste “levante e ande”)
	0 a 10 segundos			8 (2,4)	36 (10,7)				293 (86,9)
	11 a 20 segundos			70 (28,8)	69 (28,4)				104 (42,8)
	Maior que 20 segundos			81 (87,1)	7 (7,5)				5 (5,4)

Para a comparação das duas escalas foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson, cujo valor de 0,865 (p<0,001) mostrou haver forte correlação positiva entre os instrumentos avaliados (Tabela 4).

Tabela 4
Comparação entre a classificação de fragilidade, conforme o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20), com três categorias e a Edmonton Frail Scale (EFS), com cinco categorias em pessoas idosas atendidas na Estratégia Saúde da Família, Montes Claros (MG), 2018.

Classificação IVCF-20	Classificação Escala de Edmonton					Total
	Fragilidade grave	Fragilidade moderada	Fragilidade leve	Aparentemente vulnerável	Sem fragilidade
Frágil	44 (28,8%)	40 (26,1%)	35 (22,9%)	28 (18,3%)	6 (3,9%)	153 (100,0%)
Fragilização	1 (0,5%)	5 (2,6%)	32 (16,4%)	61 (31,3%)	96 (49,2%)	195 (100,0%)
Robusto	0 (0,0%)	1 (0,3%)	1 (0,3%)	22 (6,8%)	301 (92,6%)	325 (100,0%)
Total	45 (6,7%)	46 (6,8%)	68 (10,1%)	111 (16,5%)	403 (59,9%)	673 (100,0%)

• Correlação linear (de Pearson): r =0,865 (p<0,001)

Para a análise de concordância, ambas as escalas foram avaliadas a partir da classificação em três categorias e a estatística Kappa apresentou valor de 0,532 (p=0,027), revelando concordância moderada (Tabela 5).

Tabela 5
Comparação entre a classificação de fragilidade, conforme o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20), com três categorias e a Edmonton Frail Scale (EFS), com três categorias, em pessoas idosas atendidas na Estratégia Saúde da Família, Montes Claros (MG), 2018.

Classificação IVCF-20	Classificação Escala de Edmonton
	Frágil	Vulnerável	Sem Fragilidade	Total
Frágil	119 (77,8%)	28 (18,3%)	6 (3,9%)	153 (100,0%)
Em fragilização	38 (19,5%)	61 (31,3%)	96 (49,2%)	195 (100,0%)
Robusto	2 (0,6%)	22 (6,8%)	301 (92,6%)	325 (100,0%)
Total	159 (23,6%)	111 (16,5%)	403 (59,9%)	673 (100,0%)

• Medida concordância Kappa = 0,532 (p=0,027)

DISCUSSÃO

A prevalência de fragilidade obtida pelo IVCF-20 e pela EFS mostraram-se equivalentes, com discreta diferença e valor ligeiramente maior a partir da avaliação pela EFS. Os valores encontrados estão em concordância com resultados de outros estudos realizados com a população brasileira¹⁵,¹⁶,¹⁹,²⁰. Foi observada maior variação de prevalência entre pessoas idosas vulneráveis e com risco de fragilização. Esse resultado demonstra o papel do IVCF-20 na avaliação de pacientes susceptíveis ao desenvolvimento da síndrome de fragilidade, reiterando sua função de rastreio.

A equivalência entre as escalas avaliadas neste estudo, aferida tanto a partir da correlação linear entre os valores totais, como em relação ao nível de concordância, corrobora estudos anteriores realizados no Brasil, todavia com uma amostra maior de pessoas idosas aleatoriamente alocadas na comunidade¹⁵,¹⁹. Os resultados, por sua vez, divergem de um estudo realizado com o objetivo de avaliar o nível de concordância entre o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20) e outro instrumento de rastreio, a Avaliação Subjetiva da Fragilidade (SFA). No referido trabalho os resultados mostraram concordância baixa a moderada, destacando a necessidade de padronização de instrumentos para aferição de fragilidade em pessoas idosas da comunidade e o risco de viés na utilização e instrumentos com componentes subjetivos de avaliação²¹.

A fragilidade em pessoas idosas é uma condição complexa, multifatorial, que pode e deve ser prevenida⁸,²². Nesse sentido, a utilização de instrumentos capazes de identificar rapidamente pessoas idosas frágeis na comunidade é bastante desejável e útil para priorizar e apoiar intervenções precoces. Todavia, considerando a multiplicidade de instrumentos existentes, é fundamental levar-se em conta, além de suas propriedades psicométricas (validade e confiabilidade, principalmente), o contexto de vida das pessoas avaliadas e o processo de aplicação dos instrumentos em si.

Nesse sentido, é relevante considerar que, embora avaliem o mesmo construto, as escalas contam com itens distintos entre si e com formas distintas para avaliação dos itens que são coincidentes. O uso de instrumentos diferentes para a avaliação da fragilidade em pessoas idosas, entretanto, pode ocasionar dificuldades para a uniformização do rastreamento dessa condição clínica, sendo importante que estudos comparativos estabeleçam a padronização de ferramentas diagnósticas confiáveis e de fácil aplicação nos diferentes contextos da assistência em saúde²³.

A dimensão cognitiva da pessoa idosa na EFS é realizada por meio do teste do relógio. A utilização desse teste pode ter representado um fator dificultador da avaliação na população estudada, tendo em vista que os resultados desse item mostraram proporção semelhante de pessoas idosas frágeis e não frágeis apresentando reprovação com erros significativos. O teste do relógio como único item de avaliação da cognição na EFS pode comprometer resultados para determinadas populações, uma vez que pressupõe o domínio de alguns conhecimentos matemáticos. A população avaliada na pesquisa possuía baixo grau de instrução, sendo composta, principalmente, por pessoas idosas com menos de quatro anos de estudo, o que pode explicar os resultados obtidos nesse componente. Resultado semelhante foi obtido por Ribeiro¹⁵ ao analisar o desempenho do teste do relógio em uma população com grau de escolaridade média de 7,13 anos de estudo. Igual ressalva a respeito do teste de relógio é documentada por outros autores, devido o potencial de superestimar a prevalência de fragilidade e classificar com problemas cognitivos as pessoas idosas com baixa escolaridade²⁴.

O IVCF 20 avalia duas dimensões sem correspondência na EFS, sendo uma delas a idade, estratificada em três categorias, e a outra refere-se a aspectos da comunicação que incluem a avaliação da visão e da audição. A utilização da idade como uma dimensão implicada no processo de fragilização pode ser confirmada nos dados obtidos que revelaram que pacientes com idade ≥85 anos são proporcionalmente mais frágeis e, aquelas com idade entre 60 e 74 anos possuem melhores parâmetros em relação à síndrome. Porém, os resultados da pesquisa diferem de outros estudos em que houve totalidade de pacientes frágeis entre aqueles com idade ≥85 anos²⁵.

O comprometimento autorrelatado da visão e da audição foram implicados em piores condições de funcionalidade da pessoa idosa e, consequentemente, colaboraram para o agravamento da fragilidade, assim como outras pesquisas que utilizaram o referido instrumento¹⁵. A ausência de critérios avaliativos dessas duas dimensões na EFS pode ser outro aspecto a colaborar para as diferenças que foram observadas entre os resultados obtidos com a aplicação das escalas.

A EFS, em uma de suas dimensões, avalia o suporte social que, por sua vez, não apresenta um componente correspondente no IVCF-20. Os resultados obtidos mostram que pessoas idosas frágeis ou em fragilização relatam menos frequentemente poder contar com auxílio de outras pessoas para atender às suas necessidades.

É reconhecido que a síndrome de fragilidade não é apenas associada a alterações dentro do contexto físico, uma vez que é influenciada, também por variáveis relacionadas aos campos da emoção, das condições sociais e das relações interpessoais e familiares²⁶,²⁷. Embora esse componente contenha informações relativas aos cuidados dispensados às pessoas idosas, os resultados não são capazes de definir a ausência do suporte social como um fator causal ou consequência da síndrome de fragilidade. A falta de avaliação do contexto social e ambiental é destacada em um estudo de revisão sistemática sobre o tema⁸.

As atividades de vida diária são avaliadas em ambas as escalas, porém o IVCF-20 traz a peculiaridade de avaliar essa dimensão comparando diferentes momentos de vida da pessoa idosa. Para tanto, o item é avaliado, interrogando-se sobre a perda da funcionalidade devido a condições de saúde ou condições físicas desfavoráveis. Além disso, apenas o IVCF-20 avalia a perda de habilidade para execução de atividade de vida diária básica, sendo definida como ação-chave, a capacidade de tomar banho. Ribeiro¹⁵ em seus estudos também documentou que a maioria das pessoas idosas avaliadas necessitou de auxílio para a execução de uma AVD e ressaltou a associação existente entre perda de autonomia e a síndrome de fragilidade.

Apesar das variações dos componentes que constituem os instrumentos, a maioria das dimensões são avaliadas de forma equiparada. A utilização de variáveis diversas entre as dimensões abordadas na EFS e no IVCF-20 podem, adicionalmente, ter colaborado para as diferenças entre os resultados obtidos com a aplicação das duas escalas. Porém, tais diferenças não prejudicaram o uso das mesmas, tendo em vista os valores estatísticos de concordância e correlação obtidos.

A EFS apresenta em sua classificação final, três níveis de fragilidade (leve, moderada e grave), o que representa um aspecto positivo, ao permitir intervenções imediatas e mais oportunas aos mais necessitados. Apesar do caráter dinâmico da fragilidade, com possível transição entre os estágios ao longo do tempo, é pouco provável que se registre a transição de uma pessoa idosa “muito frágil” para uma situação “sem fragilidade”²⁰,²⁸. Nesse sentido, as pessoas idosas com classificações mais críticas devem ser mais prontamente assistidas.

O IVCF-20 mostrou-se capaz de identificar pacientes em processo de fragilização, o que torna esse instrumento sensível para auxiliar o profissional de saúde no cuidado e reversão de fatores de risco modificáveis para a fragilidade⁹.

Por ser um teste simples, facilmente aplicável em período curto e capaz de ser interpretado por profissionais não especializados, o IVCF-20 constitui um bom instrumento para o planejamento de cuidados em saúde visando não apenas a cura e a reabilitação de pessoas idosas, mas sendo capaz de orientar ações de prevenção e promoção em saúde. Dessa maneira, o seu uso pode auxiliar no planejamento de medidas preventivas, bem como, otimizar fluxos de referenciamento para os serviços geriátrico-gerontológicos especializados, especialmente em contextos com baixa disponibilidade de profissionais especialistas⁸,⁹.

O fato deste estudo ter sido realizado apenas em ambiente de atenção primária, com pessoas idosas da comunidade representa uma limitação, considerando que a avaliação de fragilidade pode ser necessária e útil em outros contextos, inclusive em instituições de longa permanência de idosos (ILPI). Ambos os instrumentos utilizados estão fortemente focados em medidas clinimétricas, não considerando o contexto social e ambiental, que podem ser, em certa medida, moduladores, do estado de fragilidade.

Ainda assim, ressalta-se que o estudo utilizou dados obtidos a partir de uma grande amostra representativa da população e selecionada de forma probabilística e apresenta o valor de um instrumento nacional e de fácil aplicação para a detecção precoce de pessoas idosas frágeis ou sob risco de fragilização no contexto da APS.

Nesse sentido, é relevante destacar que um instrumento padrão que permita a identificação de pessoas idosas frágeis ou em risco de fragilização com fácil aplicação na APS pode aprimorar o atendimento às necessidades desse grupo etário, reforçando o papel da ESF na política nacional de cuidado à população geriátrica.

CONCLUSÃO

As prevalências de fragilidade pelo Índice de Vulnerabilidade Clínico-funcional (IVCF-20) e pela Edmonton Frail Scale EFS foram, respectivamente, 22,7% e 23,6%. Conclui-se que a comparação dos instrumentos apresentou concordância moderada e forte correlação positiva, apesar das diferenças entre alguns componentes dos instrumentos avaliados.

Ambos se mostraram compatíveis para a avaliação de fragilidade em pessoas idosas domiciliadas no contexto da APS. Constituem instrumentos adequados de triagem devido à fácil aplicação por profissionais não especialistas em geriatria e gerontologia e à capacidade de classificar pessoas idosas ainda em processo de fragilização.

AGRADECIMENTOS

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG.

• Financiamento da pesquisa: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG. Nº do processo: APQ-01973-21. Bolsa de Produtividade Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (processo: 312053/2020-7).

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Editado por

Editado por: Marquiony Marques dos Santos

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  09 Mar 2023
• Aceito
  02 Jun 2023