Uso de medicamentos potencialmente inapropriados em pessoas idosas na Atenção Primária à Saúde: estudo transversal

Resumo

Objetivo

Verificar a prevalência e fatores associados ao uso de medicamentos potencialmente inapropriados (MPI) pela população idosa e a concordância entre duas metodologias de avaliação no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS).

Método

Estudo observacional transversal. Foi estimada a prevalência de pessoas idosas que utilizam MPI e fatores associados. Inicialmente foi calculada a frequência de medicamentos, entre os utilizados, considerados MPI. A classificação como MPI foi pelos Critérios de Beers 2019 e Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para idosos (CBMPI) 2016. Também avaliou-se a concordância entre as duas classificações. Foram construídos modelos de regressão logística multivariada para avaliação da associação pelo Odds Ratio (OR), e calculado Kappa para concordância entre os dois critérios de classificações.

Resultados

A prevalência de pessoas idosas que usavam MPI foi 32,9% pelos Critérios de Beers e 27,6% pelo CBMPI. Associações estatisticamente significativas (p<0,001) ao uso de medicamentos inapropriados, pelos Critérios de Beers foram: relato de diabetes (OR=1,96), depressão (OR=2,25) e polifarmácia (OR=4,11). Pessoas idosas satisfeitas com a própria saúde tiveram menor chance de usarem MP, em ambas classificações, Critérios Beers (OR=0,02) e CBMPI (OR=0,09). A concordância entre as classificações foi muito boa (k=0,75, p<0,001).

Conclusão

Foram associados ao uso de MPI relato de diabetes e depressão, polifarmácia e satisfação negativa com a saúde. As associações foram semelhantes entre as duas classificações, indicando que ambas são pertinentes na identificação do uso de MPI em pessoas idosas usuárias da APS.

Palavras-Chave:
Idoso; Prescrições de Medicamentos; Atenção Primária à Saúde

Abstract

Objective

To verify the prevalence of potentially inappropriate medications (PIM) in use and possible associated factors in older adults and the agreement between two assessment tool in Primary Health Care (PHC) contex

Methods

Cross-sectional study. The prevalence of older adults in use of PIM and associated factors were estimated. First of all was calculated the frequency of drugs, among those used, considered PIM. Classification as PIM was based on the 2019 Beers Criteria and the 2016 Brazilian Consensus on Potentially Inappropriate Medications 2016 (BCPIM) for the older adults. The agreement between the two classifications was also evaluated. Multivariate logistic regression models were estimated. Association was evaluated by Odds Ratio (OR). Kappa was calculated for agreement between both classifications.

Results

The prevalence of older adults using MPI was 32.9%, according to Beers Criteria and 27.6% according to the BCPIM. The reports of diabetes (OR=1.96), depression (OR=2.25) and polypharmacy (OR=4.11) were associated (p<0.001) with the use of inappropriate medication, according to the Beers Criteria. Older adults who were very satisfied with their own health were less likely to use inappropriate medication both according to the Beers Criteria (OR=0.02) and the BCPIM (OR=0.09). Agreement between classifications was considered good (k=0.75, p<0.001).

Conclusion

Reports of diabetes and depression, polypharmacy and negative self-rated health and satisfaction were associated with PIM’s use. The associations were similar between the two classifications, indicating that both are relevant in identifying PIM use in older adults in the context of PHC.

Keywords
Older Adults; Medication Prescription; Primary Health Care

INTRODUÇÃO

O aumento significativo do uso de medicamentos na população idosa configura situação preocupante, que envolve aspectos complexos, devido à morbidade e mortalidade associada à utilização de alguns medicamentos para o tratamento de doenças comuns em pessoas idosas¹. Esse grupo etário é particularmente vulnerável ao uso de vários medicamentos, sendo susceptível a manifestação de problemas na terapia medicamentosa, como os efeitos indesejáveis, interações medicamentosas e uso de medicamentos potencialmente inapropriados (MPI)².

São considerados MPI fármacos que apresentam alto risco para efeitos adversos, ou aqueles utilizados por um período de tempo inadequado ou sem indicação, além dos medicamentos que são ineficazes em tratamentos no paciente idoso e os que não deveriam ser prescritos para pessoas idosas³. Há evidências que o uso de MPI está associado à ocorrência de eventos adversos como quedas, fraturas, hospitalizações, constipação, insuficiência cardíaca, depressão, deficit cognitivo e disfunção renal⁴,⁵. Alguns estudos atuais, nacionais e internacionais, relatam que a prevalência de uso de MPI pelas pessoas idosas atinge porcentagens acima dos 50% na maioria dos grupos estudados⁴-⁷.

Para a redução dos desfechos negativos relacionados ao consumo de MPI por pessoas idosas, foram desenvolvidos instrumentos para identificação desses medicamentos, capazes de auxiliar os profissionais no momento da prescrição⁸. Os Critérios de Beers são a ferramenta mais utilizada na prática clínica desde sua primeira versão, de 1991, até a mais recente atualização, publicada em 2019⁹.

Os Critérios de Beers são diretrizes formuladas para uma maior seguridade no momento da prescrição, baseadas em uma lista de medicamentos que devem ser evitados para uso em pessoas idosas, como descongestionantes orais, teobrominas, estimulantes, benzodiazepínicos, anticolinérgicos e anticonvulsivantes. Tais critérios auxiliam os profissionais de saúde na melhor escolha medicamentosa ao considerar e ponderar fortemente a existência de melhores alternativas no momento da prescrição de novos medicamentos, além da identificação de MPI. Os critérios também adotam fluxogramas para quando é necessário interromper ou diminuir a dose dos MPI em uso eventual⁹,¹⁰.

Devido às diferenças na disponibilidade dos fármacos e diferentes métodos de prescrição utilizados, esses instrumentos foram adaptados em muitos países. Em 2016 foi publicado, pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), o Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos (CBMPI), que tem como objetivo realizar a validação de conteúdo dos Critérios de Beers (2012) e do Screnning Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP) (2006), para obtenção de critérios nacionais de classificação de MPI¹¹. O STOPP é uma ferramenta diferente dos Critérios de Beers e depende de informações clínicas do usuário para sua completa utilização¹¹.

A partir da utilização dos critérios para identificação de MPI, estudos epidemiológicos constataram uma alta prevalência do uso de MPI em diferentes contextos de atenção à saúde: 84,5% em cuidados agudos/intensivos, 70% em pessoas idosas institucionalizadas e 62,4% em pessoas idosas com polifarmácia não institucionalizadas¹².

A Atenção Primária à Saúde (APS) é porta de entrada preferencial para o sistema público de saúde. Pesquisas sobre o uso de MPI na APS são de amplo interesse, pois é o cenário em que ocorre grande parte das prescrições de medicamentos, além de coordenar e integrar a atenção fornecida às pessoas idosas na Rede de Atenção à Saúde. Portanto, além de estudos de prevalência e fatores associados, é crescente o interesse em estudos de intervenção, que buscam reconhecer estratégias para a redução do uso de MPI na APS¹³.

A utilização de medicamentos na população idosa é considerada uma prática importante e deve ser investigada em todos os níveis de atenção à saúde. Devido aos seus graves eventos adversos, são essenciais pesquisas que estimem a prevalência de pessoas idosas que utilizam MPI e fatores associados a esse uso, segundo os Critérios de Beers (2019)⁹ e o CBMPI (2016)¹¹. Também é relevante avaliar se o CBMPI ainda reflete as atualizações dos Critérios de Beers de 2019 para a população brasileira. Assim, o presente estudo apresentou dois objetivos: (1) verificar a prevalência do uso de MPI e seus fatores associados de acordo com os Critérios de Beers 2019 e CBMPI 2016; e (2) observar a concordância entre os dois critérios de avaliação do uso de MPI entre pessoas idosas usuárias da APS.

MÉTODO

Estudo observacional exploratório transversal de base populacional com pessoas idosas coberta pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município de Alfenas/MG. No momento da coleta de dados (entre 2014 e 2016), tal população era de 4.005 indivíduos, o que representava aproximadamente 70% da população idosa residente no município. O número de pessoas idosas a serem avaliadas foi definida com base em cálculo amostral a partir de estudo piloto que considerou α=0,05 e power de 80%. Para o cálculo da amostra, foi levada em consideração a proporção da população idosa de cada uma das 14 Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município, em busca da manutenção da representatividade da distribuição dessa população, a partir das proporções e médias das variáveis de interesse coletadas em estudo piloto, com 10 idosos de cada UBS. Dessa forma, foi estimada uma amostra mínima de 350 idosos. No entanto, para garantir a representatividade, especialmente em casos de exclusão ou perdas de informações, foram selecionados, inicialmente, um total de 571 idosos para compor a amostra. A seleção dos participantes ocorreu por sorteio a partir de uma lista que continha todos as pessoas idosas cadastrados em cada unidade e seu endereço. Caso o sorteado se enquadrasse nos critérios de exclusão ou se recusasse a participar, era feito novo sorteio para reposição.

Foram incluídos usuários com idade maior ou igual a 60 anos e residência em áreas de abrangência da APS no município. Os critérios de exclusão foram: pessoas idosas acamadas; com rastreio positivo de alteração cognitiva avaliada pela pontuação inferior a 13 (analfabetos ou baixa escolaridade), 18 (média escolaridade) e 26 (alta escolaridade) no Miniexame do Estado Mental (MEEM)¹⁴. Para a análise deste estudo foram excluídas pessoas idosas com informações incompletas para alguma variável de interesse. A coleta de dados foi realizada no domicílio da pessoa idosa sorteada e incluída, por avaliadores treinados, em horário disponível para responder à entrevista.

Foram consideradas variáveis independentes deste estudo as variáveis sociodemográficas: idade, sexo, cor/raça, estado civil, escolaridade, renda familiar, número de moradores do domicílio, capacidade de ler e escrever e residência própria; condições de saúde: autorrelato da presença de comorbidades (hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, diabetes, doença de Parkinson, convulsão, depressão, vertigem, incontinência urinária e fecal, osteoporose, artrite, osteoartrose e doença cardíaca), capacidade funcional (quantas atividades relata conseguir realizar de um máximo de oito: sair de casa utilizando transporte, caminhar curtas distâncias, preparar refeições, arrumar casa, vestir-se, subir e descer escadas, deitar e levantar da cama, tomar banho), ocorrência de quedas no último ano, hábitos de vida (consumo de cigarro e álcool), autoavaliação e satisfação de saúde (própria e comparada a outras pessoas idosas).Em relação ao uso de medicamentos, a polifarmácia foi avaliada com base no registro do número de medicamentos utilizados, considerando como polifarmácia o uso de cinco ou mais medicamentos¹⁵. Foi avaliado o uso de algumas classes, consideradas mais comuns: benzodiazepínicos, diuréticos, antiarrítmicos e psicotrópicos¹⁵. A conferência dos medicamentos, sua dosagem e classe foi realizada por meio da verificação das receitas médicas e embalagens durante a entrevista.

O uso de MPI foi operacionalizado pela classificação de cada participante como “usa pelo menos um MPI” ou “não usa MPI”, tendo como referência os “Critérios de Beers”, versão 2019⁹ e o CBMPI, de 2016¹¹. A classificação foi feita considerando o MPI em qualquer situação, independente de condições clínicas que o indivíduo pudesse apresentar. Dessa forma, foi possível avaliar a prevalência de pessoas idosas em uso ou não de MPI.

Foi realizada a classificação dos medicamentos cujo uso foi identificado pelo menos uma vez pelas pessoas idosas participantes do estudo. Cada medicamento foi classificado como MPI (“sim” ou “não”) também por Beers 2019⁹ e CBPM1 2016¹¹. Nesta classificação, os medicamentos que aparecerem pelo menos uma vez como utilizados foram classificados, independente da pessoa idosa que relatou o uso.

A amostra foi descrita por valores de média e desvio padrão para as variáveis independentes contínuas e discretas, e frequências absolutas e relativas para as categóricas. As prevalências de pessoas idosas que utilizavam MPI segundo as classificações foram calculadas pela proporção do número de pessoas idosas que usam MPI e a amostra total.

Para verificação de associações entre as variáveis independentes e o uso de MPI foram construídos modelos de Regressão Logística e as medidas de associação adotadas foram Odds Ratio (OR) com Intervalo de Confiança 95% (IC 95%). Em todos os modelos, a variável dependente foi o uso de MPI, sendo considerado como referência a pessoa idosa que usava o referido medicamento. Cada característica sociodemográfica, clínica ou referente ao uso de medicamentos foi inserida primeiramente em modelo de regressão logística bruto como variável independente. As que apresentaram associação nos modelos brutos foram inseridas no modelo de regressão ajustado final. O teste de Hosmer-Lameshow foi usado para verificar o ajuste dos modelos, sendo considerado bom ajuste quando p>0,05. A avaliação da significância de todos os modelos foi verificada pelo teste F, considerado significativo p<0,05.

Para avaliação da concordância entre as classificações dos idosos que usavam ou não MPI pelos Critérios de Beers e pelo CBMPI foi feito teste Kappa, considerando valores acima de 0,80 = excelente; entre 0,79 e 0,60 = muito bom; entre 0,59 e 0,40 = moderado, abaixo de 0,39 = pobre¹⁶. A significância do teste Kappa foi verificada por teste X².

Considerando o medicamento como unidade de análise, a prevalência de MPI, segundo os Critérios de Beers e CBMPI, foi calculada pela proporção do número total de MPI registrados segundo cada critério de classificação e o total de medicamentos em uso relatado pelo menos uma vez.

As análises foram realizadas considerando nível de significância de 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFAL- MG (Parecer número 1.209.721). Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Dos 571 idosos inicialmente contactados, 29 foram excluídos por não pontuar o mínimo no MEEM e 5 por serem acamados. Dos 537 incluídos na amostra, 41 não compuseram o recorte do presente estudo por não possuírem informações completas sobre os medicamentos utilizados. A amostra final foi composta por 496 idosos, sendo 62,3% mulheres, média de idade de 70,80 (±6,71) anos, maioria na faixa etária entre 60-75 anos (77,6%) e casado (66,4%) (Tabela 1).

Tabela 1
Descrição da amostra segundo características sociodemográficas, estilo de vida e autoavaliação de saúde, Alfenas (MG), 2016 (n=496 idosos)

Variável	Média (±desvio-padrão)	Frequência n(%)*
Variáveis Sócio – Demográficas
Idade	70,80 (± 6,71)
Faixa Etária
60 – 75 anos / >75 anos		385 (77,6%) / 111 (22,4%)
Sexo
Feminino/Masculino		309 (62,3%) / 187 (37,7%)
Anos de Escolaridade	3,67 (± 3,32)
Capaz de ler e escrever um bilhete simples
Sim/Não		330 (66,5%) / 166 (33,5%)
Estado Civil
Casado/Não Casado**		327 (66,4%)/169 (33,6%)
Raça
Branca/ Não Branca***		315 (63,5%)/154 (36,5%)
Realiza Trabalho Remunerado
Não/Sim		405 (81,7%)/91 (18,3%)
Tem renda própria
Sim/Não		266 (53,6%)/230 (46,4%)
Aposentado
Sim/Não		355 (71,6%)/141 (28,4%)
Pensionista
Não/Sim		391 (78,8%)/105 (21,2%)
Renda Suficiente para as despesas
Sim/Não		274 (55,3%)/222 (44,7%)
Renda em salários mínimos	2,24 (± 1,44)
Casa própria
Sim/Não		444 (89,5%)/52 (10,5%)
Número de moradores do domicílio	2,74 (± 1,27)
Estilo de vida/Condições Clínicas
Tabagismo
Não fuma/Fuma****		415 (88,4%)/54 (11,6%)
Consumo de Álcool
Não Bebe/Bebe*****		392 (79,0%)/104 (21,0%)
Quedas
Não/Sim		362 (73,1%)/135 (26,9%)
Capacidade Funcional	7,59 (± 1,14)
Auto – avaliação de saúde
Auto avaliação de saúde geral
Boa/Mais ou Menos/Ruim		265(53,5%)/213(42,9%)/18(3,6%)
Auto avaliação de saúde comparada
Boa/Mais ou Menos/Ruim		374(75,4%)/100(20,2%)/22(4,4%)
Satisfação com a saúde geral
Muito/Mais ou menos/Pouco		381(76,8%)/103(20,8%)/12(2,4%)
Satisfação com a saúde comparada
Muito/Mais ou Menos/Pouco		405(81,7%)/80(16,1%)/11(2,2%)

• * Frequências apresentadas a partir da categoria mais frequente seguida da menos frequente na amostra;

A morbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial (77,2%). A média de morbidades foi de 3,81 (±2,40) e de medicamentos utilizados 3,96 (±2,68). Em relação a polifarmácia, 36,9% das pessoas idosas relatam o uso de mais de cinco medicamentos, sendo a classe dos diuréticos a mais utilizada (41,6%) (Tabela 2).

Tabela 2
Descrição da amostra segundo multimorbidades e medicamentos, Alfenas (MG), 2016 (n=496 idosos)

Variável	Média (±desvio-padrão)	Frequência n(%)*
Multimorbidades
Hipertensão Arterial
Sim/Não		383 (77,2%)/113 (22,8%)
Acidente Vascular Encefálico
Não/Sim		466 (94,0%)/30 (6,0%)
Diabetes
Não/Sim		302 (60,9%)/194 (39,1%)
Doença de Parkinson
Não/Sim		486 (98,0%)/10 (2,0%)
Convulsão
Não/Sim		480 (96,8%)/ 16 (3,2%)
Depressão
Não/Sim		393 (79,2%)/ 103 (20,8%)
Vertigem
Não/Sim		316 (63,7%)/ 180 (36,3%)
Incontinência Urinária
Não/Sim		389 (78,4%)/ 107 (21,6%)
Incontinência Fecal
Não/Sim		489 (98,6%)/ 7(1,4%)
Osteoporose
Não/Sim		404 (81,5%)/ 92 (18,5%)
Artrite
Não/Sim		402 (81,0%)/ 94 (19,0%)
Osteoartrose
Não/Sim		395 (79,6%)/ 101 (20,4%)
Doença Cardíaca
Não/Sim		365 (73,6%)/ 131 (26,4%)
Número total de Comorbidades	3,81 (± 2,40)
Medicamentos
Número de Medicamentos Utilizados	3,96 (± 2,68)
Polifarmácia
Não/Sim		313 (63,1%)/183 (36,9%)
Benzodiazepínicos
Não/Sim		450 (88,9%)/ 46 (11,1%)
Diuréticos
Não/Sim		289 (58,4%) /207 (41,6%)
Antiarrítmicos
Não/Sim		445 (89,9%)/ 51(10,1%)
Psicotrópicos
Não/Sim		445 (89,9%)/ 51 (10,1%)

• * Frequências apresentadas a partir da categoria mais frequente seguida da menos frequente na amostra;

Quando classificados pelos Critérios de Beers, 163 (32,9%) pessoas idosas usavam MPI, enquanto 137 (27,6%) usavam MPI pelo CBMPI. A comparação das classificações pelos Critérios de Beers e CBMPI apresentou concordância muito boa (k=0,75, p<0,001) (Tabela 3).

Tabela 3
Índice de confiabilidade Kappa por meio de comparações Critérios de Beers e o Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para idosos (CBMPI) sobre o uso de medicamentos inapropriados por idosos, Alfenas (MG), 2016.

Uso de MPI por idosos	Critérios de Beers (2019)	CBMPI (2016)	Kappa
Não	333 (67,1%)	359 (72,4%)	k = 0,75 (0,68-0,81) p < 0,001 Muito bom*
Sim	163 (32,9%)	137 (27,6%)

• *Classificação de acordo com Portney and Watkins¹⁶: acima de 0,80 = excelente; entre 0,79 e 0,60 = muito bom; entre 0,59 e 0,40 = moderado, abaixo de 0,39 = pobre; p valor determinado por teste X² para significância de Kappa.

A Tabela 4 apresenta os resultados dos modelos de regressão brutos e ajustados utilizados para avaliação dos fatores associados ao uso de MPI, classificados pelos Critérios de Beers e CBMPI. Todos os modelos foram significativos (teste F p < 0,05). Quando considerada a classificação pelos Critérios de Beers, idosos que apresentaram relato de diabetes (OR=1,96, IC 95% 1,24 - 3,09), depressão (OR=2,25, IC 95% 1,30 – 3,92) e polifarmácia (OR=4,11, IC95%2,50 - 6,85) apresentaram maior chance de usarem MPI. Já idosos mais ou menos satisfeitos (OR=0,06, IC95% 0,01 - 0,43) e muito satisfeitos (OR=0,02, IC 95% 0,01 – 0,19) com a própria saúde comparada a outros idosos tiveram menos chance de usarem MPI.

Tabela 4
Modelos de Regressão Brutos e Modelo de Regressão Ajustado para Uso de Medicamentos Inapropriados pelos Critério de Beers e Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para idosos (CBMPI), Alfenas (MG), 2016.

	Modelos Brutos				Modelos Ajustados**
Variável Independente	Beers		CBMPI		Beers		CBMPI
	Odds Ratio	IC95%	Odds Ratio	IC95%	Odds Ratio	IC95%	Odds Ratio	IC95%
Idade >75 anos	0,87	0,55-1,37	1,08	0,67-1,71
Sexo Masculino	0,60	0,40 – 0,90*	0,78	0,51-1,17	0,99	0,58 – 1,12
Hipertensão Sim	1,65	1,03 – 2,69*	2,04	1,22 – 3,55*	0,88	0,50 – 1,54	1,17	0,65 – 2,16
AVC Sim	1,02	0,44 – 2,19	1,31	0,48 – 2,46
Diabetes Sim	2,93	1,99 – 4,33*	1,89	1,27 – 2,83*	1,96	1,24 – 3,09*	1,83	0,68 – 1,80
Parkinson Sim	0,87	0,18 – 3,18	1,76	0,44 – 6,29
Convulsão Sim	2,72	0,99 – 7,74	2,09	0,73 – 5,73
Depressão Sim	2,87	1,84 – 4,49*	2,53	1,60 – 3,99*	2,25	1,30 – 3,92*	1,83	1,04 – 3,20*
Vertigem Sim	1,25	0,85-1,84	1,61	1,08 – 2,42*			0,95	0,56 – 1,58
Incontinência Urinária Sim	1,29	0,82 – 2,01	1,29	0,80 – 2,04
Incontinência Fecal Sim	0,81	0,11 – 3,82	0,43	0,02 – 2,56
Osteoporose Sim	1,11	0,68 – 1,78	1,18	0,71 – 1,92
Artrite Sim	1,19	0,74 – 1,90	1,37	0,83 – 2,21
Osteoartrose Sim	1,11	0,68 – 1,78	1,18	0,71 – 1,92
Doença Cardíaca Sim	2,05	1,36 – 3,10*	2,38	1,55 – 3,64*	1,24	0,72 – 2,10	1,29	0,75 – 2,19
Mais de 5 morbidades	2,21	1,49 – 3,26*	2,28	1,52 – 3,42*	0,71	0,40 – 1,24	0,91	0,50 – 1,63
Polifarmácia Sim	4,58	3,08 – 6,87*	4,55	3,03 – 6,95*	4,11	2,50 – 6,85*	4,23	2,52 – 7,21*
Realiza 7/8 AVD	1,04	0,56 – 1,99	0,87	0,47 – 1,70
Quedas Sim	1,73	1,14 – 2,61*	1,65	1,07 – 2,52*	1,41	0,87 – 2,28	1,23	0,74 – 2,02
Auto Avaliação de Saúde Mais ou menos	0,38	0,13 – 1,10	0,15	0,04 – 0,43*	0,86	0,25 – 2,89	0,22	0,04 – 0,93*
Auto Avaliação de Saúde Boa	0,23	0,08 – 0,62*	0,11	0,03 - 0,32*	0,77	0,21 – 2,70	0,21	0,03 – 0,97*
Auto Avaliação Comparada Mais ou menos	0,58	0,22 – 1,49	0,40	0,15 – 1,05			1,22	0,33 – 5,07
Auto Avaliação Comparada Boa	0,44	0,44 – 1,06	0,35	0,14 – 0,84*			2,02	0,55 – 8,53
Mais ou menos satisfeito com a saúde	0,17	0,03 – 0,64*	0,15	0,03 – 0,56*	0,44	0,07 – 2,36	0,32	0,05 – 1,75
Muito satisfeito com a saúde	0,14	0,03 – 0,51*	0,11	0,02 – 0,37*	1,00	0,16 – 5,69	0,56	0,08 – 3,26
Mais ou menos satisfeito com a saúde comparada	0,06	0,01 – 0,37*	0,22	0,04 – 0,84*	0,06	0,01 – 0,43*	0,22	0,03 – 1,19
Muito satisfeito com a saúde comparada	0,04	0,01 – 0,22*	0,12	0,02 – 0,42*	0,02	0,01 – 0,19*	0,09	0,01 – 0,50*
Hosmer-Lamashow					p = 0,690		p = 0,260

• * significativos p<0,001; **considerando as variáveis associadas nos modelos bruto

Quando classificado o uso de MPI de acordo com CBMPI, foi evidenciado que idosos que apresentaram relato de depressão (OR=1,83, IC 95%1,04 - 3,20) e polifarmácia (OR=4,23, IC 95% 2,52 - 7,21) tiveram maior chance de usarem MPI. Em relação à autoavaliação de saúde, idosos que consideraram sua saúde como mais ou menos (OR=0,22, IC 95% 0,04 – 0,93) e boa (OR=0,21, IC 95% 0,03 – 0,97), além de idosos muito satisfeitos com a própria saúde comparada a outros idosos (OR=0,09 IC 95% 0,01 - 0,50), tiveram menor chance de usarem MPI (Tabela 4).

Em relação à prevalência de MPI entre os medicamentos relatados pelas pessoas idosas como utilizados pelas duas classificações, 15,2% dos medicamentos era MPI pelos os Critérios de Beers e 16,6% pelo CBMPI. Observou-se 94,3% de concordância entre as classificações. (Tabela 5).

Tabela 5
Índice de confiabilidade Kappa por meio de comparações Critérios de Beers e o CBMPI sobre o uso de medicamentos inapropriados, Alfenas (MG), 2016.

Tipos de Classificação	Quantitativo de medicamentos
Classificação Beers	Não: 245 (84,8%)
	Sim: 44 (15,2%)
CBMPI	Não: 241 (83,4%)
	Sim: 48 (16,6%)
Coincidências de classificação	Não: 16 (5,5%)
	Sim: 273 (94,5%)

DISCUSSÃO

Diante da importância do uso de medicamentos no cotidiano das pessoas idosas, este estudo utilizou dois critérios, um internacional (Critérios de Beers) e outro nacional (CBMPI), para avaliar o uso de MPI na APS. A utilização de um critério que inclui os medicamentos disponíveis no país fornece maior compreensão para mensurar o uso de MPI e elaborar estratégias educativas sobre prescrição apropriada e segura de medicamentos¹⁷.

Neste estudo, observou-se uma prevalência de pessoas idosas que utilizam MPI na APS de 32,9% (Critérios de Beers) e 27,6% (CBMPI). Estudos realizados na APS identificaram percentuais de 50%, 44,8% e 20% de utilização de pelo menos um MPI por pelo menos um critério ⁷,¹⁸,¹⁹.

Quando analisado o medicamento em uso relatado, 15,5% segundo os Critérios de Beers, e 16,6%, segundo o CBMPI, foram considerados MPI. Pode-se inferir que maior frequência de MPI pelo CBMPI pode refletir a adaptação aos medicamentos disponíveis no Brasil. Esses resultados indicam que os dois critérios, aplicados juntos, são complementares e auxiliam o processo de minimização da prescrição de MPI.

Baseado na Relação Nominal de Medicamentos Essenciais (RENAME), um estudo nacional identificou diversos medicamentos considerados MPI de acordo com os Critérios de Beers e disponíveis nas farmácias da APS²⁰. Entretanto, muitos deles apresentam opções mais seguras na própria RENAME²⁰.

Entre pessoas idosas atendidas em um Centro de Referência em Atenção à Saúde da Pessoa Idosa na região Centro-Oeste do Brasil também foi observada concordância forte entre os Critérios de Beers (2015), onde 56,9% dos idosos utilizavam MPI, e o CBMPI, no qual a frequência de uso de MPI foi de 66,8%²¹. No trabalho de Almeida¹³, a concordância entre as classificações de pelo menos um MPI entre os Critérios de Beers (2015) e o CBMPI (2016) foi também considerada alta. A classificação de excelente concordância entre a frequência de uso de MPI em relação aos dois critérios de classificação devem-se ao fato do CBMPI ter sido desenvolvido com base na versão anterior dos Critérios de Beers²², e ela ter sofrido poucas alterações em sua atualização⁹, sendo a mais significativa a inclusão do Inibidores da Bomba de Prótons >8 semanas¹³,²². Entretanto, essa classe terapêutica já fazia parte de outra classificação também utilizada como base para o CBMPI (2016), a versão STOPP (2006)¹¹.

A prevalência de uso de MPI pelas pessoas idosas pode variar segundo os diferentes locais de observação, características dos prescritores e indivíduos estudados, além dos critérios empregados¹³. Um estudo de revisão sistemática com meta-análise constatou heterogeneidade entre os resultados de estudos transversais que analisaram MPI, referentes à seleção e estratificação da amostra, aos cenários de prática, à coleta de dados e à validação de instrumentos e critérios de MPI²³.

Entre pessoas idosas hospitalizados nos Estados Unidos, com idade mediana de 77 anos, o uso de MPI, com base nos Critérios de Beers, ultrapassou 50%⁶. Por outro lado, entre pessoas idosas da comunidade em Rio Branco (AC), de acordo com o CBMPI, a prevalência de uso de pelo menos um MPI foi de 25,9%²⁴. Na China, 32,16% das pessoas idosas comunitárias estudadas utilizavam MPI pelos Critérios de Beers (2019)²⁵.

Um estudo realizado por Almeida²⁶ analisou os dados coletados em duas Unidades Básicas de Saúde (UBS) localizadas na Regional Leste de Belo Horizonte e evidenciou uma frequência de uso de MPI de 53,7%, considerando os Critérios de Beers (2015) e de 55,9% para o CBMPI. Já no estudo de Santos-García¹⁸, realizado na APS vinculada a um hospital universitário em Porto Alegre (RS), foi observado uso de pelo menos um MPI em 55,1% da amostra, pelos Critérios de Beers, e 51,3% pelo CBMPI.

O relato positivo de diabetes foi associado ao uso de MPI somente segundo os Critérios de Beers, e não quando a classificação foi feita pelo CBMPI. A não associação ao CBMPI pode ser explicada pela não inclusão como MPI de alguns medicamentos utilizados por idosos com diabetes, diferente do que acontece nos critérios de Beers. Martins²⁷ identificou uma prevalência de uso de MPI de 48,3% utilizando os Critérios de Beers, sendo que 21,3% desses medicamentos tinham um potencial resultado clínico negativo associado, e 14% desses desfechos eram correspondentes à hipoglicemia, condição comum em pacientes com diabetes do Tipo 1. Parrela⁷, em um estudo com grupos de pessoas idosas usuários da APS de Campo Grande (MT), constatou que o principal MPI utilizado foi a glibenclamida, um hipoglicemiante oral com risco potencial elevado de hipoglicemia prolongada grave. Para diabetes mellitus e hipertrigliceridemia há um aumento do risco cardiovascular, que deve ser devidamente tratado, sem o uso de MPI²⁷,²⁸.

A autoavaliação de saúde positiva e satisfação com a própria saúde comparadas foram associadas a menor chance de uso de MPI em idosos, pelos Critérios de Beers e CBMPI. O uso regular de medicamentos proporciona uma imagem própria menos estimada e autopercepção negativa de saúde, indicando à pessoa idosa que algo está incorreto, em razão do uso diário e compra de fármacos²⁹. Portanto, o presente estudo confirma que uma autopercepção de saúde negativa, associada frequentemente à doença e busca por mais serviços de saúde, aumentam a chance da prescrição de MPI. Essa associação é preocupante, uma vez que pessoas idosas com autoavaliação negativa da saúde provavelmente apresentam algum problema significativo de saúde e estão mais expostas ao uso de MPI, colaborarando para agravo das morbimortalidades³⁰.

Também foram associados ao uso de MPI relato positivo de depressão e polifarmácia, considerando os Critérios de Beers e CBMPI. Análises baseadas no CBMPI, em prescrições de altas hospitalares em um hospital público de Minas Gerais, encontraram que o uso de MPI na alta hospitalar estava associada à depressão e à polifarmácia¹⁷. No trabalho de Farias¹⁹, na APS, o autor observou, assim como no presente estudo, que os fatores associados ao uso de MPI foram diagnóstico autorreferido de depressão e a polifarmácia, segundo o CBMPI (2016).

A associação estatisticamente significativo entre polifarmácia e MPI também foi identificada no estudo de Passos³¹ com pessoas idosas atendidas na APS do Rio de Janeiro, onde 35,6% da amostra relataram polifarmácia e, entre os medicamentos utilizados, 19,2% eram MPI, de acordo com os Critérios de Beers (2015). Em Portugal, Castilho³² identificou a prevalência da polifarmácia e a prescrição de MPI. A polifarmácia estava presente em 62,3% da amostra, e 40,7% tinham pelo menos um MPI prescrito. A associação entre polifarmácia e MPI não é surpreendente, uma vez que a ocorrência de polifarmácia desencadeia uma cascata de prescrições, e vários medicamentos incluídos são considerados MPI⁹.

Em relação a associação significativa entre o relato de depressão e uso de MPI, sabe-se que a depressão é o quarto principal motivo incapacitante das funções sociais e atividades de vida diária em pessoas idosas, e pode levar ao agravamento de patologias preexistentes, pelo consumo de MPI⁵. Bandeira ³³ evidenciou que mais da metade das mulheres idosas estudadas estavam em uso de no mínimo um MPI de acordo com os Critérios de Beers 2019, associados ao relato de insônia e sintomas depressivos. Nesse mesmo estudo foi observada prevalência de MPI inibidores seletivos da recaptação da serotonina, que representam a principal classe utilizada no tratamento de depressão. O consumo desse MPI pode acentuar os sintomas da síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético e favorecer quedas e fraturas, por produzir ataxia e comprometimento da função psicomotora³³. O uso frequente de antidepressivos, antipsicóticos ou anticonvulsivantes em pacientes idosos contribui para essa associação, além das classes de medicamentos que atuam no sistema nervoso central, como benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos, também frequentemente observados nos critérios para MPIs, e muito usadas por pessoas idosas no tratamento da depressão¹⁸.

A autoavaliação negativa da saúde condiz com padrões depressivos, nos quais a pessoa idosa começa a identificar-se como inadequada, indesejada e incapaz, com frustrações e adversidades frequentes³⁴, o que resulta no maior consumo de fármacos, aumentando a chance do uso de MPI. No presente estudo, a autoavaliação e satisfação com saúde positivas foram associadas ao menor uso de MPI.

O estudo apresenta limitações. O delineamento transversal pode ter subestimado a prevalência de MPI, pois alguns medicamentos são considerados MPI quando utilizados por um longo período de tempo. O autorrelato da condição clínica também não permite detalhamento da interação medicamento-doença, o que resultaria em um melhor julgamento do uso como MPI pelos Critérios da Beers e CBMPI e sua associação com as comorbidades investigadas. A exclusão de idosos com alterações cognitivas pode ter deixado fora da amostra um grupo potencial para o uso de MPI, mas o fato das informações serem coletadas por autorrelato limitou sua participação, priorizando a qualidade dos dados. Como pontos positivos, a pesquisa analisou dados coletados de uma forma representativa de pessoas idosas no contexto da APS e promoveu resultados valiosos para a melhoria do tratamento e prescrição de medicamentos. A APS destaca-se como um campo privilegiado para atendimento das pessoas idosas, uma vez que é a porta de entrada preferencial do sistema, tendo contato direto com o perfil da população idosa do território, possibilitando subsídios necessários para promoção da saúde integral desse grupo populacional.

O uso de MPI a partir da APS é pertinente e pode tornar-se um relevante problema de saúde pública. Estudos realizados identificam que o uso de MPI prescritos na APS está associado à admissão em emergências, eventos adversos ligados a medicamentos, baixa qualidade de vida e hospitalizações³⁵. Portanto, é essencial que hajam ações que contribuam para uma melhor segurança na prescrição de medicamentos para a população idosa desde o primeiro nível de atenção. Os dados encontrados neste trabalho poderão sensibilizar gestores de saúde quanto à importância da revisão da prescrição de medicamentos para a população idosa, buscando adequações que permitam uma prescrição mais racional e a redução do risco de efeitos adversos causados pela administração de MPI.

CONCLUSÃO

A prevalência de pessoas idosas que usam medicamentos potencialmente inapropriados foi de 32,9% pelos critérios de Beers e 27,6% pelo Consenso Brasileiro. Foram associados ao uso desses medicamentos autorrelato de diabetes e depressão, polifarmácia e autoavaliação negativa e insatisfação com a saúde. As duas classificações mostraram resultados concordantes, mostrando-se adequadas e complementares. No entanto, é importante destacar a necessidade de constante atualização da versão do CBMPI, afinal há incorporação frente de novos fármacos com ganhos de eficácia nas intervenções de patologias, especialmente para população idosa. Ferramentas de classificação MPI como os Critérios de Beers (2019) e CBMPI (2016) devem ser levadas em consideração para uma prática prescricional mais racional e segura para pessoas idosas, especialmente na atenção primária, nível de atenção que promove o acompanhamento de agravos e onde tal população é prevalente nas demandas.

• Financiamento da pesquisa:
  1)Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Nº do processo: CNPq – 447382/2014-4).
  2) Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). Nº do processo: FAPEMIG – CDS-APQ-03665-16

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Editado por

Editado por: Maria Luiza Diniz de Sousa Lopes

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  24 Maio 2023
• Aceito
  28 Jun 2023