Biofotogrametria confiabilidade das medidas do protocolo do software para avaliação postural (SAPO)

Resumos

Photogrammetry is a valuable tool for the diagnosis and measurement of postural changes, but the lack of standardization of anatomical references and angular measures impairs the comparison between studies and compromises the reliability of the results. The objective of this study was to evaluate the inter- and intraexaminer reliability of angular measures proposed by the SAPO posture assessment software (v. 0.68). Twenty-four subjects were photographed in the standing position according to the recommendations of the SAPO software. Three examiners (A, B and C) experienced in the use of the software analyzed the images and repeated the analysis after 7 days. Variance, intraclass correlation coefficient (ICC), and t-test adopting a level of significance of 5% were applied. With respect to interexaminer reliability among the 20 angles measured, two were classified as unacceptable (A13: ICC = 0.623; A14: ICC = 0.568), one as acceptable (A19: ICC = 0.743), one as very good (A20: ICC = 0.860), and 16 as excellent (ICC > 0.90). Evaluation of repeatability of the method by the same examiner showed that two angles measured by examiner A differed significantly between the two measurements (A11: p = 0.015; A12: p = 0.026), as did two angles measured by examiner B (A2: p = 0.019; A12: p = 0.015) and one angle measured by examiner C (A16, p = 0.011). In conclusion, comparison between different examiners showed that the angles proposed by the SAPO protocol are reliable for the measurement of body segments.

Evaluation of research programs and tool; Photogrammetry; Posture; Reproducibility

ARTIGO ORIGINAL

Biofotogrametria confiabilidade das medidas do protocolo do software para avaliação postural (SAPO)

Juliana Alves Souza^I; Fernanda Pasinato^I; Débora Basso^I; Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa^II; Ana Maria Toniolo da Silva^II

^IUniversidade Federal de Santa Maria. Santa Maria, RS. Brasil

^IIUniversidade Federal de Santa Maria. Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. Santa Maria, RS. Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A fotogrametria vem sendo utilizada como um valioso recurso diagnóstico para a verificação e mensuração de alterações posturais, porém a ausência de padronização das referências anatômicas, dos ângulos obtidos entre estas e sua significância dificulta a comparação entre estudos e a confiabilidade dos resultados encontrados. O objetivo do estudo foi verificar a confiabilidade inter e intra-examinadores das medidas angulares propostas pelo software de avaliação postural SAPO v. 0.68. Participaram do estudo 24 sujeitos, os quais foram fotografados na postura em pé, seguindo as recomendações do SAPO. Três avaliadores (A, B e C) experientes no uso do programa analisaram as imagens, repetindo essa análise sete dias após. A variância, o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e teste T com nível significância de 5% foram aplicados. Resultados indicaram que na confiabilidade interexaminadores dos 20 ângulos mensurados, dois foram classificados como não aceitáveis (A13: ICC=0,623 e A14: ICC=0,568), um como aceitável (A19: ICC=0,743), um como muito bom (A20: ICC=0,860) e 16 como excelentes (ICC > 0,90). Na avaliação da repetibilidade do método, por um mesmo avaliador, dois ângulos mensurados pelo examinador A foram significativamente diferentes em duas medidas (A11:p=0,015; A12:p=0,026); também dois ângulos pelo examinador B (A2:p=0,019; A12:p=0,015) e um ângulo pelo examinador C (A16;p=0,011). Concluíu-se que os ângulos propostos pelo protocolo SAPO mostraram-se confiáveis após avaliação entre diferentes examinadores para mensurar os segmentos corporais

Palavras-chave: Fotogrametria; Reprodutibilidade dos testes; Postura; Avaliação de programas e instrumentos de pesquisa.

INTRODUÇÃO

A postura corporal é definida como um arranjo balanceado das estruturas corporais, sendo determinada pelas posições dos segmentos entre si num dado momento^1-3. Em um alinhamento postural ideal, espera-se que os músculos, articulações e suas estruturas encontrem-se em estado de equilíbrio dinâmico, gerando uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, conduzindo a uma eficiência ótima para o aparelho locomotor¹. Porém, apesar de haver esse consenso em relação à boa postura e suas implicações, a postura corporal é um fenômeno complexo e de difícil mensuração⁴.

A avaliação da postura corporal na posição ortostática tem sido amplamente utilizada há várias décadas, tanto na prática clínica quanto na pesquisa, como um instrumento diagnóstico, de planejamento e de acompanhamento do tratamento fisioterapêutico^4-6.

De maneira geral, estudos relatam diversos métodos de análise biomecânica da postura em posição estática, entre estes, a fotogrametria digital ^7-14. A American Society of Photogrammetry define fotogrametria como "a arte, ciência e tecnologia da obtenção de informação confiável sobre objetos físicos e o meio ambiente através de processos de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas e padrões de energia eletromagnética radiante e outras fontes".

Ribeiro et al¹⁵ definiram-na como uma técnica relativamente simples, fácil e objetiva. Seu baixo custo, facilidade de foto-interpretação, alta precisão e reprodutibilidade dos resultados, além da possibilidade de arquivamento e acesso aos registros, são vantagens que justificam sua ampla utilização. A fotogrametria é, também, um valioso registro das transformações posturais ao longo do tempo, pois é capaz de captar transformações sutis e inter-relacionar diferentes partes do corpo que são difíceis de mensurar¹⁶.

No entanto, a repetibilidade da técnica para essa avaliação temporal, bem como para pesquisas científicas, deve ser assegurada por uma série de parâmetros metodológicos⁷.

A combinação da fotografia digital com softwares que permitem a mensuração de ângulos e distâncias horizontais e verticais, como o Corel Draw, AutoCAD ou ainda, outros softwares especificamente desenvolvidos para a avaliação postural, como o Alcimagem e o SAPO (Software para Avaliação Postural) difundiram seu uso.

O software para Avaliação Postural (SAPO) é um programa de computador gratuito, acessado pela internet, desenvolvido por pesquisadores da Universidade de São Paulo. Fundamenta-se na digitalização e possibilita funções diversas tais como: calibração da imagem, utilização de zoom, marcação livre de pontos, medição de distâncias e de ângulos corporais ^17,18.

O protocolo SAPO é uma proposta de pontos de marcação e medidas para avaliação postural. Este protocolo foi sugerido pela equipe inicial do projeto de desenvolvimento do programa. A escolha desses pontos foi baseada na relevância clínica, base científica, viabilidade metodológica e aplicabilidade¹⁸.

Avaliar medidas angulares no corpo humano remete à investigação de disfunção articular, sendo um parâmetro importante no acompanhamento fisioterapêutico, na motivação e adesão do paciente ao tratamento, quantificação dos distúrbios, registro da eficácia da intervenção e ainda, como critério importante na confecção de órteses¹⁹. Porém, a ausência de padronização das referências anatômicas e do significado das medidas angulares utilizadas nos estudos com fotogrametria, são fatores que dificultam a comparação entre estudos e a própria validação dos resultados encontrados.

Apesar do número crescente de estudos utilizando a fotogrametria ^11,13,16,20, ainda não existe padronização sobre os ângulos utilizados para verificar determinadas alterações posturais, bem como poucos estudos que verifiquem a confiabilidade e reprodutibilidade dos programas de avaliação postural utilizados. Assim, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a confiabilidade inter e intraexaminadores das medidas angulares definidas no protocolo de avaliação postural do software SAPO v. 0.68.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Sujeitos

Participaram deste estudo 24 indivíduos, com idade entre 20 e 35 anos (média 25 anos), selecionados aleatoriamente de um banco de dados de avaliação postural em disfunção temporomandibular. Os critérios de exclusão para este estudo foram: indivíduos amputados; com problemas neurológicos; doenças sistêmicas, pé torto congênito; fratura de membros inferiores; alteração de equilíbrio ou que estivessem em tratamento fisioterapêutico.

Os voluntários assinaram um termo de consentimento formal para participar da pesquisa, de acordo com a resolução de 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O protocolo de número 0048.0.243.000-08 para desenvolvimento deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa.

Registro fotográfico

A tomada das fotografias seguiu as recomendações do software SAPO, com um fio de prumo preso ao teto, com duas bolinhas de isopor distanciadas 1 metro uma da outra, coladas sobre o fio para posterior calibração da imagem. O sujeito foi posicionado de tal modo que ele e o fio de prumo ficassem num mesmo plano perpendicular ao eixo da câmera fotográfica digital (marca Sony, DSC -S40, com resolução de 4.1 megapixels, 3.0 x zoom); localizada à 3 metros de distância e apoiada em um tripé a uma altura de cerca da metade da estatura do sujeito.

O indivíduo foi fotografado nas posturas de frente, perfil esquerdo e de costas. As referências ósseas, que serviram de guias para os cálculos angulares, foram marcadas com bolas de isopor, de acordo com o protocolo SAPO, nos pontos anatômicos descritos na Figura 1. Os ângulos do protocolo estão descritos no quadro 1. Tanto a marcação dos pontos anatômicos quanto o registro fotográfico foi realizado sempre por dois avaliadores treinados.

Fotogrametria

Após a aquisição das fotografias, essas eram transferidas para o computador, sendo posteriormente entregues cópias a três examinadores, já familiarizados com o programa SAPO, para a análise fotogramétrica da postura corporal de todos os sujeitos. As orientações eram: calibrar a imagem, marcar pontos pelo protocolo, gerar o relatório de análise e exportar para o Excell. Tal processo deveria ser repetido com um intervalo de uma semana, a fim de se verificar sua repetibilidade e confiabilidade. A quantificação dos ângulos entre os pontos anatômicos, de acordo com o protocolo, foi gerada automaticamente e seguiu as convenções do programa.

Análise dos dados

Para a análise estatística, foi utilizado o software SPSS 17.0 e o SAS, versão 9.1. Os valores angulares obtidos foram testados quanto à normalidade pelo teste de Shapiro Wilks. Em seguida, foi realizado o teste one-way ANOVA no conjunto de dados dos três examinadores, para verificar se havia diferença entre as variâncias, e o pós-teste de Tukey de múltiplas comparações constatando-se quais médias eram significativamente diferentes.

A reprodutibilidade interobservador, ou seja, o fato de um ângulo dar o mesmo resultado entre observadores diferentes, foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC). Em estudos de confiabilidade, um ICC acima de 0,7 é comumente usado como limiar de "suficientemente reprodutível". Um valor de ICC igual a 1 indica que os valores angulares são idênticos nas comparações realizadas. Valores de ICC abaixo de 0,70 são considerados não aceitáveis, entre 0,71 a 0,79, aceitáveis, entre 0,80 a 0,89, como muito bons e acima de 0,90, excelentes^4,21,22.

A repetibilidade intraobservador, definida como a habilidade de um observador em dar o mesmo resultado em ocasiões diferentes para o mesmo ângulo, foi avaliada pelo grau de diferença sistemática entre as medidas do par (mesmo avaliador em dois momentos distintos) utilizando o Teste t pareado. Para efeito de análise, utilizou-se um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Na tabela 1, são apresentados a análise de variância (ANOVA) dos ângulos mensurados pelos três examinadores e o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) interexaminadores.

Os valores angulares obtidos pelos três examinadores na avaliação fotogramétrica pelo protocolo do SAPO, nas duas situações propostas, estão expressos na tabela 2. Os resultados das diferenças sistemáticas entre as duas medidas do mesmo avaliador (Teste t pareado) também são apresentados nesta tabela.

De acordo com o teste ANOVA, não houve diferença estatisticamente significativa entre as medidas dos avaliadores. Do mesmo modo, o nível de confiabilidade e reprodutibilidade dos ângulos confirmou-se pelo ICC: dos 20 ângulos mensurados dois foram classificados como não aceitáveis (A13 e A14), um como aceitável (A19), um como muito bom (A20) e 16 ângulos como excelentes.

Na avaliação da repetibilidade do método, por um mesmo avaliador em dias diferentes, observa-se que dois ângulos mensurados pelo examinador A foram significativamente diferentes (A11; A12); também dois ângulos pelo examinador B (A2; A12) e um ângulo pelo examinador C (A16).

DISCUSSÃO

Um procedimento diagnóstico confiável é aquele que obtém sempre o mesmo resultado, dentro das variações aceitas, em medidas repetidas da mesma variável. A confiabilidade está ligada à precisão do procedimento; é consistente, estável, com mínimo erro sistemático ou aleatório. Algumas das origens do erro relacionam-se à variação própria dos observadores, das ferramentas de medida ou do que está sendo mensurado. Se a confiabilidade é baixa sua validade não pode ser determinada²³.

A confiabilidade da maioria dos ângulos descritos nessa pesquisa não foi avaliada em outros estudos, embora sejam amplamente utilizados em pesquisas científicas^11,16,20.

Zonnenberg et al⁸ constataram na avaliação intra e interexaminadores que a fotogrametria fornece dados confiáveis e medidas consistentes.

Iunes et al⁴ avaliaram a confiabilidade intra e interexaminadores de 22 ângulos medidos pelo Software Alcimagem. Destes ângulos, quatro coincidem com os do protocolo SAPO (A3, A9, A10, A11). Na presente pesquisa, os 4 ângulos obtiveram confiabilidade excelente na avaliação interexaminadores e na avaliação intraexaminadores, apenas o ângulo A11 apresentou diferença entre as duas medidas do avaliador A. No estudo de Iunes et al⁴, os ângulos A3, A9 e A10 possuíram nível de confiabilidade excelente interexaminadores e A11 muito bom. Na avaliação intra-avaliadores dos mesmos ângulos, a confiabilidade dos ângulos A3 e A9 foram não aceitáveis e A10 e A11 aceitáveis.

Braz, Goes e Carvalho¹⁷ constataram a confiabilidade e a validade intra e interexaminadores do Software SAPO, porém os autores analisaram 15 medidas angulares diferentes, obtidas por meio de goniômetros dispostos em um painel.

Sacco et al.¹² analisaram alguns ângulos do membro inferior por meio dos sistemas Corel Draw v. 12 e SAPO v. 0.63, comparando-os com a goniometria. Encontraram resultados confiáveis entre as medidas, exceto para o ângulo Q, que apresentou resultados similares entre os instrumentos na fotogrametria, porém diferentes dos valores mensurados pelo goniômetro. No presente estudo, o ângulo Q (A9 e A10) apresentou um nível de confiabilidade excelente inter e intra-avaliadores, concordando com o estudo de Caylor, Fites e Worrel²⁴.

A partir dos resultados obtidos, constatou-se que os valores angulares do protocolo de avaliação SAPO, na avaliação inter e intraexaminadores são, em sua maioria, confiáveis. Porém, ao se observar os ângulos com ICC não aceitável interexaminadores (A13, A14) e não repetíveis intraexaminadores (A2, A11, A12 e A16) verifica-se que cinco deles localizam-se no plano sagital. Iunes et al⁴ também encontraram em seus estudos um índice de confiabilidade menor no plano sagital que no frontal.

Os ângulos A13 e A14 são traçados a partir do acrômio, trocanter e a linha de referência vertical e maléolo lateral, respectivamente. Esse resultado pode ter sido devido a fatores subjetivos dos examinadores ou ocasional, de qualquer forma, sugere-se cautela na utilização desses ângulos na avaliação postural em perfil. Em relação aos ângulos A11, A12, A16, que consideram tragus, sétima vértebra cervical, acrômio e espinhas ilíacas, existe variação dos planos de profundidade na localização dos marcadores anatômicos registrados na fotografia. Especula-se que este fato poderia justificar a ausência de concordância na repetitibilidade do exame.

Dunk et al²⁰ observaram, porém, que o plano sagital é o que melhor reflete a evolução clínica postural, pois nesse plano os valores angulares diferem de zero, enquanto no plano frontal tendem à zero (simetria). Enfatizaram, ainda, que os resultados da fotogrametria são fiéis quando marcadores anatômicos são utilizados como referência e não referências externas como a linha vertical.

A reprodutibilidade do software Alcimagem investigada por Iunes et al⁴ , na avaliação de duas fotos do mesmo indivíduo, não foi considerada satisfatória para 15 dos 22 ângulos analisados. Os autores justificaram esses achados pelo erro inerente ao processo experimental, já que os indivíduos foram fotografados em momentos distintos.

Na avaliação das medidas angulares do protocolo SAPO, 4 dos 20 ângulos não foram reprodutíveis em duas medidas do mesmo avaliador, na mesma fotografia. Desses, um ângulo não foi reprodutível por 2 dos 3 examinadores (A12 examinador A e B). Como o erro inerente à colocação dos marcadores, posição máquina entre outros foi controlado, pois os três examinadores avaliaram o mesmo registro, provavelmente, tal diferença se justifique pela baixa resolução do registro fotográfico e ou influência de fatores subjetivos do examinador no momento da análise. Ainda o número de sujeitos avaliados pode ter comprometido os resultados.

Dunk et al.²⁵ examinaram a confiabilidade da fotogrametria em determinar uma medida estável da postura individual. Um amplo coeficiente de variação e baixo ICC refletiu a pobre repetibilidade do método nas avaliações dos sujeitos no mesmo dia e entre dias diferentes. Relatam que as medidas dos ângulos com relação à vertical podem ser suscetíveis a erro pelas oscilações corporais inerentes à postura em pé. Com isto, colocou-se em questão a validade da fotogrametria como ferramenta no acompanhamento da evolução clínica.

É importante destacar que a fotogrametria determina uma quantificação bidimensional do corpo, sendo que a verdadeira alteração postural pode ficar oculta pelo plano avaliado. Logo, não deve substituir a avaliação clínica, mas complementá-la. As vantagens do protocolo do software SAPO referem-se à praticidade de sua utilização, a possibilidade de padronização das medidas, da metodologia para aplicação fotogramétrica e, consequentemente, a comparação entre estudos. As desvantagens referem-se à avaliação em perfil, pois a evolução clínica postural, principalmente em relação às curvas vertebrais, são melhor visualizadas neste plano e o protocolo atualmente proposto pelo SAPO não determina a avaliação das curvas. Tal situação, entretanto, não compromete o programa SAPO, mas sugere a análise e proposta de medidas angulares adicionais ao protocolo para o plano sagital.

A reprodutibilidade desta avaliação em momentos distintos ainda é uma lacuna nos estudos de fotogrametria e, esta não foi o objetivo do presente estudo. Assim, são necessários mais estudos com análise das medidas angulares obtidas em indivíduos cuja demarcação dos pontos anatômicos foi realizada em diferentes dias.

CONCLUSÃO

Com base nos resultados descritos, os ângulos propostos para a quantificação das assimetrias posturais utilizados pelo protocolo do Software SAPO são satisfatoriamente confiáveis para a grande maioria das medidas angulares estudadas, quando avaliadas por examinadores diferentes em um mesmo registro fotográfico.

Na avaliação interexaminadores, dois ângulos do plano sagital apresentaram nível de confiabilidade não aceitável. Já na confiabilidade intraexaminador, dois ângulos foram diferentes no avaliador A, dois no B e um no C. Logo, sugere-se maior cautela na utilização desses ângulos do plano sagital.

Recebido em 05/08/10

Revisado em 26/11/10

Aprovado em 22/02/11

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Revisado
  26 Nov 2010
• Recebido
  05 Ago 2010
• Aceito
  22 Fev 2011