A atenção primária em saúde na agenda da organização panamericana de saúde nos anos 2000

Primary health care in the agenda of the pan american health organization in the 2000s

La atención primaria de la salud en la agenda de la organización panamericana de la salud en los años 2000

Resumos

O artigo aborda a agenda da Organização Pan-Americana da Saúde para a atenção primária em saúde e suas possíveis implicações na proteção social na América Latina nos anos 2000. O estudo, de natureza exploratória, partiu da literatura sobre proteção social e compreendeu como estratégias metodológicas a revisão bibliográfica e a análise documental, cujo referencial técnico foi a análise de retórica. A pesquisa procurou identificar as concepções e significados subjacentes à proposta de 'atenção primária em saúde renovada' no que concerne à perspectiva da proteção social, considerando três aspectos: a população-alvo (universal ou focalizada), o escopo (abrangente ou restrito) e a forma de organização dos serviços (relações público—privadas). Os resultados indicam que a agenda política da Organização Pan-Americana da Saúde apresenta historicamente continuidades e descontinuidades. O movimento de renovação da atenção primária em saúde expressa uma inflexão importante nessa agenda, pois sugere uma visão da atenção primária em saúde como estratégia de reestruturação dos sistemas nacionais de saúde, para além da abordagem programática. Porém, no que se refere à proteção social, as propostas apresentadas parecem compatíveis com diferentes arranjos de sistemas de saúde no que tange à concepção sobre o universalismo, o escopo das ações e as parcerias público-privadas.

atenção primária em saúde; Organização Pan-Americana da Saúde; política social; serviços de saúde; Américas

The article discusses the agenda of the Pan American Health Organization for primary health care and its implications for social protection in Latin America in the 2000s. Exploratory in nature, the study was based on the literature concerning social protection and included the review of the literature and documental analysis as methodological strategies, the technical reference for which was rhetoric analysis. The research sought to identify the concepts and meanings underlying the proposal for 'renewed health in primary care' insofar as the perspective of social protection is concerned, considering three aspects: target population (universal or targeted), scope (comprehensive or limited), and the way the services are organized (public-private relations). Results indicate that, historically, the Pan American Health Organization's political agenda has had continuities and discontinuities. The movement for the renewal of primary health care expresses an important inflection on this agenda, as it suggests a vision for primary health care as a restructuring strategy for the national health systems, in addition to the programmatic approach. However, concerning social protection, the proposals that have been made seem to be compatible with different health system arrangements with regard to the concept of universalism, action scope, and public-private partnerships.

primary health care; Pan American Health Organization; social policy; health services; Americas

El artículo trata sobre la agenda de la Organización Panamericana de la Salud para la atención primaria de la salud y sus posibles implicaciones en la protección social en América Latina en los años 2000. El estudio, de naturaleza exploratoria, surgió de la literatura sobre protección social y comprendió como estrategias metodológicas la revisión bibliográfica y el análisis documental, cuya referencia técnica fue el análisis de retórica. La investigación buscó identificar las concepciones y los significados subyacentes a la propuesta de atención primaria de la salud renovada, en lo que concierne a la perspectiva de la protección social, considerando tres aspectos: la población objetivo (universal o focalizada), el alcance (amplio o restringido) y la forma de organización de los servicios (relaciones público-privadas). Los resultados indican que la agenda política de la Organización Panamericana de la Salud presenta históricamente continuidades y discontinuidades. El movimiento de renovación de la atención primaria de la salud manifiesta una inflexión importante en esta agenda, pues sugiere una visión de la atención primaria de la salud como estrategia de restructuración de los sistemas nacionales de salud, más allá del enfoque programático. Sin embargo, en lo que se refiere a la protección social, las propuestas presentadas parecen compatibles con diferentes arreglos de sistemas de salud en lo que atañe a la concepción sobre el universalismo, el alcance de las acciones y las asociaciones público-privadas.

atención primaria de la salud; Organización Panamericana de la Salud; política social; servicios de salud; Américas

Introdução

A construção de sistemas de saúde nacionais representa, ao longo da história, importante capítulo na constituição dos modernos sistemas de proteção social e na concepção da saúde como um direito. E a política de saúde resulta da interação de opções estatais, governamentais e sociais, sendo também influenciada por interesses de mercado.

No plano internacional, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) desempenharam papel importante na difusão do conceito de atenção primária em saúde (APS). A I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, convocada pela OMS juntamente com o Unicef, realizada em 1978 em Alma-Ata, é considerada um marco histórico na discussão da atenção primária em saúde. Nessa conferência, os cuidados primários em saúde foram propostos como estratégia para alcançar a meta "Saúde para todos no ano 2000" e apontados como componente fundamental de um sistema de saúde eficaz (Cueto, 2007).

Desse modo, a APS passou a ocupar espaço relevante no debate sobre as políticas de saúde, tornando-se elemento central nas reformas setoriais. Contudo, o termo APS adquiriu historicamente diferentes concepções, interpretações e finalidades e, com isso, assumiu distintos papéis na proteção social e nos sistemas nacionais de saúde.

As agências internacionais foram atores fundamentais na difusão de propostas relativas à APS para os países em desenvolvimento, principalmente a partir da década de 1980, com diferentes perspectivas. Enquanto a OMS manteve seu posicionamento a favor da APS mais abrangente, o Unicef adotou uma concepção mais seletiva. Já nos anos 1990, em um contexto de reforma dos Estados e difusão de ideias neoliberais, o Banco Mundial passou a se destacar. Assim, historicamente, o conceito de APS mostra-se multifacetado. Todavia, no contexto das reformas dos Estados nacionais, com predomínio da agenda neoliberal, na década de 1990, o Banco Mundial destacou-se na difusão de propostas de reformas dos sistemas de saúde baseadas na focalização e na adoção de serviços restritos (Mattos, 2001), fragilizando o protagonismo anterior da OMS e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) na proposição de diretrizes para a saúde na região das Américas (Costa, 1998). A implantação de medidas de ajuste estrutural, acoplada à contenção de gastos públicos e ao predomínio de políticas sociais focalizadas, fomentou o aumento da pobreza e das desigualdades sociais, o que trouxe implicações para a proteção social e prejuízos às condições de saúde das populações latino-americanas.

A Opas é a mais antiga agência internacional atuante nas Américas e tem na cooperação técnica a principal estratégia para influenciar seus países-membros. Historicamente, em mais de um século de atuação, a Opas exerceu influência no âmbito da saúde internacional nessas regiões, por meio de diferentes propostas — inicialmente, com o fomento e o desenvolvimento de programas de saneamento de portos; e, posteriormente, com iniciativas como os programas de imunização e erradicação de doenças, entre outras (Lima, 2002). Outro tema tradicional da atuação da Opas nas últimas décadas diz respeito à formação e à capacitação de profissionais de saúde.

Nos anos 2000, a Opas propôs a retomada do legado da Conferência de Alma-Ata, por meio do movimento "Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas". A agência passou a defender que renovar a APS não significaria um ajuste à conjuntura, mas concebê-la como estratégia estruturante dos sistemas de saúde com vistas à sua organização e coordenação para que esses sistemas sejam mais efetivos e eficientes e, assim, reduzam as iniquidades em saúde (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2007).

Este artigo objetiva analisar a agenda da Opas para a APS, construída nos anos 2000, e suas possíveis implicações para a proteção social na América Latina. Além desta introdução, o texto compreende três itens. O primeiro deles discute as relações entre as distintas concepções de APS e o caráter da proteção social em saúde; o segundo resume a metodologia; e o terceiro item apresenta os principais resultados de pesquisa realizada sobre a agenda da Opas para a APS, interpretados à luz da literatura sobre o tema, considerando os possíveis significados e as implicações das propostas recentes da Opas relativas à APS em termos da proteção social em saúde nos países latino-americanos.

Atenção primária em saúde e proteção social

A conformação dos sistemas nacionais de saúde é um capítulo importante na constituição dos modernos sistemas de proteção social. Tais sistemas expressam três importantes dimensões: a saúde como direito social; a dimensão política da saúde, visto que a configuração das políticas se relaciona com o grau de pressão social expresso nas arenas decisórias setoriais e extrassetoriais; e a saúde como um espaço de acumulação de capital, uma vez que o setor envolve vultosa quantia de recursos e, ainda, a operação de diferentes tipos de mercados (Freeman e Moran, 2002; Elias e Viana, 2007).

O papel da APS nas políticas de proteção social pode ser analisado com base em três elementos centrais: o escopo dos serviços ofertados, se abrangente ou restrito; a concepção universal ou focalizada da APS; e o caráter mais ou menos mercantil da APS, que considera o modelo de intervenção estatal e as relações entre setor público e privado. Esses elementos trazem implicações importantes para o direito à saúde e a constituição de políticas mais ou menos equitativas, relacionando-se, portanto, com os padrões de proteção social.

A compreensão da APS não é consensual. São históricas as tensões entre modelos universais e focalizados, e ainda existe uma série de configurações intermediárias, pois os sistemas de saúde no mundo não são constituídos com base em modelos 'puros', e sim por uma mistura de influências (políticas, econômicas e culturais) que atribuem a esses modelos características peculiares.

Por um lado, como expresso na Declaração de Alma-Ata, a APS pode ser interpretada como uma estratégia central para a organização de sistemas de saúde mais equitativos e apropriados às necessidades de saúde da população a que se destinam, respondendo pela maior parte de seus problemas de saúde. Por outro lado, a noção seletiva de APS difundida a partir da Conferência de Bellagio — realizada em 1979, um ano após a Conferência de Alma-Ata — baseia-se na formulação de programas com objetivos focados em problemas específicos de saúde, a fim de atingir grupos populacionais em situação de pobreza (Fausto, 2005).

Alguns argumentos reforçam a importância do caráter universal da APS. O primeiro diz respeito ao seu potencial de reduzir desigualdades em saúde ao favorecer maior equidade. O segundo relaciona-se com sua ação coletiva na prevenção e monitoramento de riscos. O terceiro concerne à intersetorialidade nas ações individuais, familiares e da comunidade. O quarto relaciona-se com valores de democracia e participação social. O quinto e último diz respeito à compreensão da APS como base da organização do sistema de saúde (Fausto e Viana, 2005).

Atualmente, no contexto latino-americano, há diferentes projetos em disputa para a proteção social, os quais podem ser didaticamente resumidos em três linhas principais: ênfase na focalização das políticas sociais restritivas, visando o combate à pobreza; ênfase no universalismo básico, com expansão de serviços sociais básicos nas várias áreas, a fim de cobrir a maior parte da população, e foco em políticas equitativas (Filgueiras et al., 2007); e ênfase na seguridade social, preconizando-se que os direitos e serviços sociais devem ser universais, amplos e destinados a todas as pessoas, independentemente de qualquer outra condição econômica ou social — modelo proposto na Constituição brasileira de 1988. Os diferentes modelos têm implicações importantes para o conjunto das políticas sociais, inclusive para a adoção de uma determinada concepção de APS.

Percurso metodológico

Com base em contribuições da abordagem sobre proteção social e no estudo de políticas públicas, foram definidas como principais categorias de análise da pesquisa:¹ a trajetória da agenda política da Opas; as estratégias e propostas relativas à APS na agenda recente da Opas; e as concepções e significados das propostas de renovação da APS.

Para a caracterização da trajetória e do conteúdo da agenda da Opas, partiu-se da definição de Kingdon (1995) segundo a qual 'agenda' são temas que, em dado momento, mobilizam fortemente a atenção dos dirigentes governamentais e de indivíduos fora do governo, ligados a esses dirigentes. No caso em questão, o foco da análise não era um governo, mas uma agência internacional, atuante na saúde, que busca construir e disseminar uma agenda técnica e política para sensibilizar e influenciar uma audiência de governantes, visando à aceitação pública e à multiplicação de determinadas ideias e propostas (Walt, 1994).

Os métodos envolveram pesquisa bibliográfica e análise documental. Quanto à primeira, realizou-se um levantamento nas bases bibliográficas disponíveis para acesso on-line, incluindo Scientific Electronic Library Online (SciELO), Portal de Periódicos Capes, Bireme e PubMed, com base nos seguintes descritores: atenção primária em saúde, proteção social, agências internacionais, Organização Pan-Americana da Saúde e renovação da atenção primária.

No que tange à análise documental, fez-se uma busca sistemática no sítio oficial da Opas. Foram particularmente valorizados na análise os documentos que tratam do movimento "Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas", incluindo os relativos ao processo técnico-político de formulação das propostas — declarações, atas de reuniões, comunicados oficiais —, e os principais documentos oficiais da série. Dentre eles, foram selecionados para análise aprofundada os seguintes: documento de posicionamento sobre a renovação da APS nas Américas (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2007); documento sobre a formação em medicina orientada para a APS (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2008); documento de estratégias para o desenvolvimento de equipes em APS (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2009); e documento de redes integradas de serviços de saúde (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2010).

A abordagem da análise da retórica (Perelman e Olbrechts-Tyteca, 2000) foi utilizada para a identificação do contexto de formulação dos documentos, dos auditórios a que se destinam e dos principais argumentos da Opas relativos à relevância da APS para os sistemas de saúde contidos em cada um. Além disso, os argumentos e propostas foram estudados à luz das questões e categorias de análise previamente apresentadas, relacionadas às concepções de APS e suas implicações para a proteção social em saúde.

A atenção primária em saúde renovada na agenda da Opas

Na década de 1990, a Opas revisitou seus objetivos e estratégias para os seus países-membros. A partir da janela de oportunidades aberta pelo vigésimo quinto aniversário da Declaração de Alma-Ata, na gestão da diretora Mirta Roses Periago (2003), houve uma inflexão política no interior da agência, expressa no lançamento do movimento "Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas". Com esse movimento, a Opas, além de propor programas específicos no âmbito da APS, sugere a reestruturação dos sistemas de saúde americanos, especificamente os latino-americanos e caribenhos, com base na APS e em valores como direito ao mais alto nível possível de saúde, equidade e solidariedade (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2007).

As principais movimentações institucionais no período 2003 a 2010 no interior da Opas para a consolidação da agenda incluíram uma série de declarações, resoluções, relatórios anuais, boletins, revistas e documentos políticos e técnicos. Dentre esses, destaca-se a série de documentos "Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas", particularmente os quatro selecionados para análise neste estudo (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2007, 2008, 2009 e 2010).

O primeiro é o documento de posicionamento Renovação da atenção primária em saúde nas Américas (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2007), que apresenta a agenda política da agência relativa ao tema. O documento tem por objetivo realizar recomendações para a renovação da APS e construir coalizões entre os diferentes atores com influência no setor saúde. Destacam-se como principais argumentos: a situação mundial de iniquidades em saúde, a existência de evidências científicas acerca da efetividade e eficácia da APS e a necessidade de resgatar o legado da Conferência de Alma-Ata. O documento apresenta como principal proposta a renovação da APS nas Américas, com o propósito de

Revitalizar a capacidade dos países de elaborar uma estratégia coordenada, eficaz e sustentável para combater os problemas de saúde existentes, prepará-los para novos desafios de saúde e melhorar a equidade. A meta de tal esforço é obter ganhos sustentáveis de saúde para todos (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2007, p. 2).

A concepção de APS renovada é bastante genérica e adaptável a diferentes configurações de sistemas de saúde. O documento propõe um modelo de intervenção estatal eminentemente regulador. Tem centralidade na sustentabilidade do sistema de saúde mediante parcerias entre os setores público e privado, como pode ser observado no trecho a seguir:

a essência da definição renovada da APS é a mesma contida na Declaração de Alma-Ata. No entanto, essa nova definição considera o sistema de saúde como um todo; inclui o setor público, privado e sem fins lucrativos, e aplica-se a todos os países (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2007, p. 8).

A agenda técnica e política do movimento de renovação da APS relativa à formação de profissionais de saúde é expressa nos documentos A formação em medicina orientada para a atenção primária em saúde (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2008) e Sistemas de saúde com base na atenção primária: estratégias para o desenvolvimento de equipes de atenção primária em saúde (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2009). Esses documentos objetivam apresentar diretrizes técnicas para reorientar a formação e/ou qualificação profissional para atuação na APS. Destacam-se como principais argumentos que um sistema de saúde com base na APS deve apoiar-se em recursos humanos adequados e que existe uma dissonância entre a formação e as necessidades de saúde. São propostas reformas curriculares e processos de educação permanente, com foco na formação por competências como estratégia para a qualificação da força de trabalho, por meio de uma abordagem pedagógica programática com ênfase na lógica da produtividade. Há importante fomento às parcerias entre o setor público e o privado como estratégia para a formação e qualificação profissionais.

O quarto documento, Redes integradas de serviços de saúde: conceito, opções políticas e roteiro para a sua implantação nas Américas (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2010), apresenta a agenda técnico-política da Opas relativa à organização da rede de serviços de saúde. O texto tem por objetivo analisar a fragmentação dos serviços de saúde e propor um marco conceitual e operacional para a implantação das redes integradas de serviços de saúde (RISS). Parte-se do argumento de que os sistemas de saúde nas Américas caracterizam-se por um alto nível de fragmentação dos serviços, e de que existem evidências científicas que comprovam a ineficiência e ineficácia desse tipo de sistema. O documento traz como proposta a constituição das RISS com foco na articulação do conjunto de provedores, sejam eles públicos ou privados.

Tais redes seriam operacionalizadas por políticas públicas e mecanismos institucionais. A organização da referência e contrarreferência é um dos fatores determinantes para a viabilização de sistemas de saúde universais e abrangentes. Há forte incentivo às parcerias público-privadas no provimento de serviços e, ainda, ao modelo regulador de intervenção estatal.

Esse documento não trata exclusivamente da APS. Contudo, a importância do fato do documento integrar a série "Renovação da APS nas Américas" se dá em dois sentidos. Em primeiro lugar, por abordar o debate sobre redes de atenção. Em segundo lugar, por reforçar a ideia de que a APS não se esgota em um nível de atenção, mas é base de estruturação de um sistema de saúde integrado.

O Quadro 1 resume as principais características e argumentos dos documentos analisados.

Quadro 1
Sistematização das características e principais argumentos contidos nos documentos analisados

Documento	Contexto	Autoria	Auditório	Principais argumentos
Renovação da atenção	Concebido a partir	Elaborado por James Macinko,	Ato res, organizações	Os desafios epidemiológicos da
primária em saúde nas	da janela de	conceituado pesquisador do	e agências tidos	atualidade demandam uma
Américas (2007)	oportunidades aberta	Departamento de Nutrição, Estudos da	como 'neutros'no	reestruturação dos sistemas e
	pelas comemorações	Alimentação e Saúde Pública da	processo de	do cuidado à saúde, a fim de se
	do vigésimo quinto	Universidade de Nova Yor^ sob a	renovação da APS,	promoverem políticas de saúde
	aniversário da	coordenação dos especialistas Hernán	a fim de se avançar	apoiadas na equidade. Para tal,
	Conferência de Alma-	Montenegro e Carmen Nebot,ambos	na construção de	a APS deve ter um caráter
	-Ata e do consenso	da Área de Organização de Serviços de	coalizões, principal-	estruturante dos sistemas de
	internacional	Saúde,Tecnologias e Prestação de	mente com aqueles	saúde.
	construído com base	Serviçosda Opas,sendoo primeiro	capazes de realizar	Dentre as propostas para se
	na Declaração do	consultor de sistemas de saúde e a	investimentos no	atingir esse objetivo,
	Milênio.*	segunda,consultora para a proteção	setor saúde, sejam	são destacados o
		social. Contou com a colaboração de	eles públicos ou	estabelecimento de parcerias
		uma série de especialistas externos à	privados.	público-privadas e o Estado
		Opas,dentreelesBarbara Starfield,		regulador como modelo de
		referência mundial na temática da APS.		intervenção estatal.
A formação em	Elaborado a partir de	Coordenado Carmen Nebot (da Área de	Gestores dos níveis	Um sistema de saúde com base
medicina orientada	uma reunião de	OrganizaçãodeServiçosdeSaúde,	centrais e locais e	na APS se apoia em recursos
para a atenção	especialistas em	Tecnologias e Prestação de Serviços da	instituições e	humanos adequados que
primária em saúde	educação médica,	Opas) e Carlos Rosales (representação	associações de	envolvem provedores de
(2008)	promovida pela Opas	Opas no Paraguai e consultor de	ensino.	serviços sociais,pessoal
	em Belo Horizonte,	recursos humanos da Área de Sistemas		comunitário,gestores,pessoal
	MG, em 2008.	e Serviços de Saúde da Opas),com a		administrativo e a população.
		participação de Rosa María Borrell		Desse modo,propõe-sea
		(representação Opas na Argentina e		definir competênciascomoo
		consultora em educação médica da		modo para operar a gestão de
		Opas), Armando Güemes (consultor de		recursos humanos a fim de
		sistemas e serviços de saúde da Opas) e		estabelecer melhor articulação
		José Ruales (representação Opas em El		entre trabalho,saúde e
		Salvador e membro do Grupo de		educação.
		Trabalho em APS da Opas).
Sistema s de sa úde	Produzido a partir	Coordenado por Rosa María Borrell	Gestores dos níveis	A formação médica não é
com base na atenção	de uma reunião de	representação Opas na Argentina e	centrais e locais, e	orientada pelas necessidades
primá ria: estra tégias	especialistas sobre	consultora em educação médica da	instituições e	de saúde da população, assim
para o desenvolvi-	as competências	Opas, Charles Godue (representação da	associações de	como não está em consonância
mento de equipes de	das equipes	Opas nos Estados Unidos e consultor	ensino.	com o propósito da renovação
atenção primária em	multidisciplinares	de recursos humanos e		da APS. Para tal, propõe-se a
saúde (2009)	de APS, promovida	desenvolvimento em saúde da Opas) e		promoção de mudanças
	pela Opas durante	Marcelo García Dieguez (consultor de		curriculares baseadas na
	o II Seminário	educação médica da Opas).		articulação entre ensino e
	Internacional de			serviço a fim de qualificar esses
	Atenção Primária -			profissionais.
	Saúde da Família
	realizado em Fortaleza,
	CE, em 2006.
Redes integradas de	Elaborado a partir de	A versão preliminar foi escrita por	Formuladores de	Parte do pressuposto de que
serviços de sa úde:	uma série de	James Cercone, com revisão	política, governos e	existe uma fragmentação nos
conceito, opções	consultas aos países-	bibliográfica de Eugênio Vilaça Mendes,	prestadores de	sistemas de saúde, portanto,
políticas e roteiro pa ra	-membros que	ambos consultores da Área de Sistemas	serviços de saúde,	um dos desafios para a
a sua implantação nas	identificaram a	e Serviços de Saúde da Opas. O	públicos ou privados.	renovação da APS é articulá-la
Américas (2010)	fragmentação dos	documento final foi elaborado por		aos outros níveis de atenção à
	serviços de saúde e a	Hernán Montenegro (Área de		saúde. Dentre as medidas
	formação profissional	Organização de Serviços de Saúde,		necessárias, destaca-se a
	como os grandes	Tecnologias e Prestação de Serviços da		constituição das redes
	desafios a serem	Opas), com colaboração de Eduardo		integradas de serviços de saúde
	superados para a	Levcovitz (representação Opas no		com foco na articulação do
	renovação da APS.	Uruguai), Reynaldo Holder (consultor		conjunto de provedores, sejam
		da Área de Hospitais e Serviços		eles públicos ou privados.
		Integrais de Saúde da Opas), José		Propõe ainda uma série de
		Ruales (representação Opas em El		mecanismos, incluindo
		Salvador e membro do Grupo de		mecanismos de política pública
		Trabalho em APS da Opas) e Júlio		(jurídicos e não jurídicos) e
		Soares (consultor da Área de Sistemas e		mecanismos institucionais
		Serviços de Saúde da Opas e		(clínicos e não clínicos) que
		representação Opas no Chile.		viabilizem a rede integrada de
				serviços de saúde.

• Fonte: Os autores.

* As oito metas dos objetivos do milênio são: erradicar a pobreza extrema e a fome; atingir o ensino básico universal; promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a saúde materna; combater o HIV/AIDS, a malária e outras doenças; garantir a sustentabilidade ambiental; e estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento (Organização das Nações Unidas, 2000).

O Quadro 2 resume os resultados da análise dos documentos relativos às relações entre as propostas da APS renovada e a proteção social em saúde, considerando as categorias de análise do estudo.

Quadro 2
Síntese da análise referente às relações entre concepção de APS renovada e a proteção social em saúde

Categorias de análise	Concepções presentes na estratégia de APS renovada
Visão sobre universalismo/focalização	Ênfase no universalismo dos serviços de atenção primária à saúde de qualidade, com foco na equidade.
Oferta de serviços	Variável, de acordo com a capacidade institucional dos países -compatível com vários arranjos.
Relação entre setor público e privado	Sistemas mistos, com forte incentivo às parcerias público-privadas e ênfase na concepção de Estado regulador.

• Fonte: Os autores.

Considerações finais

A saúde é um tema de relevância no cenário internacional em decorrência de suas dimensões social, política e econômica. Em sociedades marcadas por desigualdades sociais, os riscos de adoecer e morrer são distintos nas diferentes classes sociais. Desse modo, a configuração de um modelo de APS abrangente é uma das estratégias necessárias para a garantia e a consolidação do direito à saúde e, consequentemente, para o alcance de níveis mais elevados de qualidade de vida.

A Opas historicamente apresentou continuidades e descontinuidades na trajetória da cooperação técnica para a região das Américas. A partir da gestão de Mirta Roses, em 2003, houve uma inflexão na concepção de APS, traduzida em uma série de documentos que expressam uma agenda política e técnica com foco renovação da APS, na formação e qualificação da força de trabalho orientada à APS e na constituição de uma rede integrada de serviços de saúde.

O conjunto de valores, princípios e elementos centrais que norteiam a proposta de APS renovada expressa, por um lado, uma avaliação negativa de abordagens exclusivamente focalizadas e restritas; e, por outro, as dificuldades para o universalismo que esteja ancorado em uma concepção de seguridade social abrangente e seja efetivado por serviços de saúde públicos estatais, nos diversos níveis de atenção.

A Opas parece defender posição intermediária de APS com foco no direito aos mais altos níveis possíveis de saúde, equidade e solidariedade. Desse modo, propõe a garantia de um 'básico' social para todos. No entanto, o conceito de básico é fluido e adaptável às diferentes realidades dos países, ou seja, pode incluir uma prestação de serviços mais ou menos ampla e compreender maior ou menor cobertura. Valorizam-se ainda as parcerias entre o setor público e privado, o que pode favorecer uma lógica mercantil nesse e nos outros níveis de atenção à saúde, como é proposto no documento Redes integradas de serviços de saúde (Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial da Saúde, 2010). De acordo com Matta (2005), essa posição de estímulo às parceiras público-privadas converge para a agenda proposta pela OMS.

Entre as três perspectivas para a proteção social em tensão na América Latina nos anos 2000 anteriormente mencionadas — a perspectiva focalista, de combate à pobreza; a universalista, vinculada à seguridade social abrangente; e o universalismo básico, relacionado à garantia de serviços sociais básicos de qualidade para a maior parte da população —, o conjunto de propostas e argumentos relativos à APS presente nos documentos da Opas parece mais próximo da concepção do universalismo básico. Tal hipótese, no entanto, merece ser mais bem explorada em estudos posteriores e por meio da análise de casos específicos.

Outro aspecto a ser analisado é a relação dinâmica entre as experiências dos países-membros e a própria configuração da agenda da Opas. Ademais, ao formular a estratégia, a Opas se dirige aos diversos governos das Américas — particularmente aos latino-americanos — buscando sensibilizá-los e formar consensos mínimos em relação à relevância da APS na organização dos sistemas de saúde. Isso explica em grande medida a generalidade das propostas e a sua maleabilidade a diferentes arranjos de sistemas de saúde.

No caso brasileiro, há historicamente uma relação de influências recíprocas entre o país e a Opas (Lima, 2002). Destaque-se que, nos anos 1980, o Brasil foi pioneiro na América Latina no reconhecimento constitucional da saúde como direito de todos e dever do Estado e a primeira nação capitalista da região a adotar formalmente um sistema de saúde público e universal. Nesse contexto, a APS deveria ser organizada sob as diretrizes da seguridade social e do SUS, baseadas em uma noção abrangente de proteção e direito social. No entanto, na prática, a configuração do SUS universal e estatal, assim como da APS, revela numerosas dificuldades e contradições relacionadas a problemas estruturais, como financiamento deficitário e a forte presença do setor privado, o que se reflete nas dificuldades de acesso e na qualidade dos serviços prestados, entre outras questões, fragilizando o direito à saúde.

Ressalte-se que a relevância da garantia de ações e serviços básicos de saúde em termos genéricos constitui uma questão relativamente consensual, mesmo diante de distintas concepções de proteção social e de variados arranjos nos sistemas de saúde. Assim, a APS pôde constituir uma agenda em torno do tema conveniente para o esforço de retomada de protagonismo da Opas na difusão de propostas de organização dos sistemas de saúde nas Américas. As repercussões desse movimento nos países-membros, bem como a sua continuidade/descontinuidade no interior da própria Opas, constituem uma agenda profícua para pesquisas futuras.

Referências

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• CUETO, Marcos. O valor da saúde: história da Organização Pan-Americana da Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2007.
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  Este artigo inédito resultou da dissertação Atenção primária em saúde e proteção social: a agenda da Organização Pan-Americana de Saúde nos anos 2000, apresentada por Alessandra Camargo da Silveira com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Dez 2014
• Data do Fascículo
  Jan-Apr 2015

Histórico

• Recebido
  12 Ago 2013
• Aceito
  19 Set 2013