Gravidade das intoxicações por inseticidas inibidores das colinesterases no noroeste do estado do Paraná, Brasil

Gravedad de las intoxicaciones por insecticidas inhibidores de colinesterasa en el noroeste del estado do Paraná, Brasil

Severity of the intoxications by cholinesterase inhibitor insecticides registered in the nothwest of the state of Paraná, Brasil

ARTIGO ORIGINAL

Gravidade das intoxicações por inseticidas inibidores das colinesterases no noroeste do estado do paraná, Brasil

Gravedad de las intoxicaciones por insecticidas inhibidores de colinesterasa en el noroeste del estado do Paraná, Brasil

Severity of the intoxications by cholinesterase inhibitor insecticides registered in the nothwest of the state of Paraná, Brasil

Magda Lúcia Félix de Oliveira^I; Aline Aparecida Buriola^II

^IDoutora em Saúde Coletiva, Docente do Curso de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, Paraná, Brasil

^IIMestre em Enfermagem, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE), Presidente Prudente, São Paulo, Brasil

^{Endereço da autora}

RESUMO

Este artigo objetiva discutir a gravidade de intoxicações por inseticidas inibidores das colinesterases, ocorridas no Noroeste do Paraná, a partir de estudo descritivo exploratório, com análise retrospectiva de fichas epidemiológicas do Centro de Controle de Intoxicações do Hospital Universitário de Maringá, Paraná, referentes a pacientes intoxicados entre janeiro de 1994 a dezembro de 2005. Foram analisados 529 casos, 168 (31,7%) por organofosoforados e 167 (31,5%) por carbamatos. A tentativa de suicídio representou 257 casos (48,5%), a exposição ocupacional 140 (26,5%), e a acidental 124 (23,5%). Comparando o número de intoxicações severas e óbitos, verificou-se taxa de 100% de óbitos para casos de exposições ocupacionais severas, 20% para a tentativa de suicídio e 7,5% óbitos para as intoxicações acidentais classificadas como severas. A alta incidência de intoxicação grave e mortalidade sugerem estratégias preventivas no que diz respeito à utilização destes inseticidas, objetivando restringir o acesso indiscriminado a estes potentes agentes tóxicos.

Descritores: Envenenamento. Inseticidas. Morbidade. Enfermagem em saúde pública.

RESUMEN

Este artículo objetiva discutir la gravedad de las intoxicaciones por insecticidas inhibidores de las colinesterasa, ocurridas en el Noroeste de Paraná, a partir de estudio descriptivo exploratorio, con análisis retrospectivo de fichas epidemiológicas del Centro de Control de Intoxicaciones del Hospital Universitario de Maringá, Paraná, Brasil, referidas a pacientes intoxicados entre enero de 1994 y diciembre de 2005. Fueron analizados 529 casos, 168 (31,7%) por organofosforados y 167 (31,5%) por carbamatos. El intento de suicidio representó 257 de los casos (48,5%), la exposición ocupacional 140 (26,5%), y la accidental 124 (23,5%). Comparando el número de intoxicaciones severas y óbitos, se verifico una tasa de 100% de óbitos para casos de exposiciones ocupacionales severas, 20% para el intento de suicidio y 7,5% óbitos para las intoxicaciones accidentales clasificadas como severas. La alta incidencia de intoxicación grave y mortalidad sugieren estrategias preventivas referidas a la utilización de estos insecticidas, objetivando restringir el acceso indiscriminado a estos potentes agentes tóxicos.

Descriptores: Envenenamiento. Insecticida. Morbilidad. Enfermería en salud pública.

ABSTRACT

This article has as objective the discussion of the severity of intoxications by cholinesterase inhibitor insecticides, which happened in the Northwest of Paraná, Brasil, starting from an exploratory descriptive study, with retrospective analysis of epidemiological data sheets of the Intoxications Control Center in the University Hospital of Maringá, Paraná, Brasil, referring to patients intoxicated from January, 1994 to December, 2005. 529 cases were analyzed, 168 (31,7%) for organophosphates and 167 (31,5%) for carbamates. The suicide attempt represented 257 cases (48,5%), the occupational exposure 140 (26,5%), and the accidental 124 (23,5%). Comparing the number of severe intoxications and deaths, it was verified from 100% of deaths to cases severe occupational exposure, 20% for the suicide attempt and 7,5% deaths for the accidental intoxications classified as severe. The high incidence of serious intoxication and mortality suggest preventive strategies in respect of the usage of the insecticides, aiming to restrict the indiscriminate access to these powerful toxic agents.

Descriptors: Poisoning. Insecticides. Morbidity. Public health nursing.

INTRODUÇÃO

Os inseticidas são as substâncias mais empregadas nas áreas agrícolas e em programas de saúde pública, para o controle de vetores que transmitem doenças. Atualmente, centenas de ingredientes ativos e milhares de formulações estão disponíveis no mercado mundial, onde existe uma fabricação de, aproximadamente, 115 milhões de toneladas de inseticidas anualmente⁽¹⁾.

Devido à estrutura química destes produtos e sua atividade biológica na natureza, estes compostos têm apresentado risco potencial para humanos e para o meio ambiente. Vários estudos têm demonstrado que as intoxicações por inseticidas têm sido um problema de longa duração por toda África⁽²⁾, Ásia⁽³⁾, Europa⁽⁴⁾ e Américas⁽⁵⁾.

Os organofosforados e carbamatos representam a principal classe de inseticidas envolvidos nos casos de intoxicação. Estes compostos inativam as enzimas acetilcolinesterase plasmática e eritrocitária, causando elevação nos níveis de acetilcolina, levando a uma síndrome colinérgica aguda, com o surgimento de sinais e sintomas muscarínicos, nicotínicos e no Sistema Nervoso Central (SNC), sendo estas manifestações dependentes da dose e da via de exposição envolvidas na ocorrência^(6,7).

As manifestações muscarínicas são percebidas nos sistemas respiratório, gastrointestinal, cardiovascular e urinário, através de efeitos nas glândulas exócrinas e sintomas oculares. Já as nicotínicas surgem com efeitos na musculatura estriada e nos gânglios simpáticos. As principais manifestações clínicas no SNC são cefaléia, ansiedade, agitação, tremores, sonolência, dificuldade de fala, labilidade emocional, coma e convulsões⁽⁷⁾.

Também são descritos na literatura sinais e sintomas tardios e intermediários, após intoxicação aguda por estes inseticidas, como a síndrome neurotóxica intermediária, caracterizada pela fraqueza muscular acentuada dos músculos da respiração e do pescoço, e a síndrome neurotóxica tardia, que se configura por uma polineuropatia tardia, assinalada por fraqueza muscular dos membros superiores e inferiores, seguida por hipertonia e anormalidades dos reflexos. Isso demonstra a gravidade destas ocorrências mesmo após um longo período da intoxicação^(7,8).

O tratamento específico para este tipo de ocorrência é feito com a Pralidoxima, um agente que reativa a enzima colinesterase e protege aquela que ainda não foi inibida pelo inseticida anticolinesterásico, e pela Atropina, um antagonista dos efeitos da acetilcolina⁽⁷⁾.

Estima-se que ocorram de 1 a 5 milhões de casos de intoxicação por inseticidas todos os anos, resultando em centenas de mortes, principalmente entre trabalhadores agrícolas. A maioria destas intoxicações ocorre em países em desenvolvimento, onde a falta de higiene, informação ou controle adequado têm criado perigosas condições de trabalho^(9,10). Apesar destes países representarem somente 25% do consumo global de inseticidas, eles contam com aproximadamente 99% dos relatos de morte^(11,12).

No Brasil, dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) mostraram que foram registrados 9.914 casos de intoxicação por inseticidas nos 31 dos 37 Centros de Informações e Assistência Toxicológica espalhados pelo país em 2006. Destes casos, 190 (1,9%) resultaram em mortes. Intoxicações acidentais foram envolvidas em 3.564 casos (35,9%), tentativas de suicídio em 3.517 (35,5%), e a intoxicação ocupacional correspondeu a 2.096 casos (21,1%)⁽¹³⁾.

O estado do Paraná é o terceiro maior consumidor de inseticidas do Brasil. Neste estado os casos de intoxicação ocorrem com maior freqüência. No ano de 2006 foram registrados 381 casos de intoxicação por inseticidas, com 27 óbitos^(9,10). De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os organofosforados e carbamatos são as classes de inseticidas mais utilizadas neste Estado⁽¹⁴⁾.

Sendo assim, o objetivo deste estudo é discutir a gravidade das ocorrências toxicológicas de pacientes intoxicados por inseticidas inibidores das enzimas colinesterases, registradas no Noroeste do Estado do Paraná, Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizou-se estudo descritivo exploratório, com análise retrospectiva de fichas epidemiológicas referentes à intoxicação por inseticidas inibidores das enzimas colinesterases pertencentes ao Centro de Controle de Intoxicações do Hospital Universitário Regional de Maringá (CCI/HUM), localizado na região Noroeste do Estado do Paraná, Brasil.

A população foi representada por crianças e adultos de ambos os sexos, com diagnóstico médico de intoxicação por inseticidas inibidores das colinesterases e atendidos pelo CCI/HUM no período de janeiro de 1994 a dezembro de 2005. O diagnóstico foi confirmado a partir de exames laboratoriais, que medem a atividade das colinesterases no sangue, da observação de manifestações clínicas da síndrome colinérgica e da anamnese, relatando a exposição ao agente⁽⁶⁾.

Os dados foram obtidos das fichas de Ocorrência Toxicológica (OT), preenchidas para todos os casos de intoxicação atendidos pelo CCI/HUM, e compilados em uma planilha composta das variáveis idade – em anos; sexo; classe e princípio ativo do inseticida; via de exposição – oral, cutânea, respiratória, ocular, outra e ignorada; circunstância da intoxicação – acidental, ocupacional, tentativa de suicídio e ignorada; manifestação clínica - classificada de acordo com manifestações nos sistemas respiratório, gastrointestinal, cardiovascular, urinário, manifestações oculares, e efeitos no sistema nervoso central, nas glândulas exócrinas, na musculatura estriada e nos gânglios simpáticos; tratamento realizado; tempo de internação hospitalar – em dias; tempo de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) – em dias; evolução do paciente e complicações decorrentes da intoxicação - cura, seqüela ou óbito.

A gravidade da intoxicação foi estabelecida a partir de um sistema graduado para intoxicações por inseticidas inibidores das enzimas colinesterases e da classificação de estadiamento da intoxicação por inseticidas inibidores das enzimas colinesterases^(7,15), conforme apresentado no Quadro 1.

Para processamento e análise dos dados foi utilizado o software Excel 2003, os resultados estão apresentados em forma de gráficos e tabelas, em freqüência absoluta e relativa, e confrontados com literatura pertinente.

No desenvolvimento do trabalho foram seguidas as diretrizes da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde⁽¹⁶⁾. O trabalho foi aceito pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (COPEP), da Universidade Estadual de Maringá, sob o parecer n° 173/2006.

RESULTADOS

No período de janeiro de 1994 a dezembro de 2005 foram registrados no CCI/HUM 529 casos de intoxicação por inseticidas inibidores das enzimas colinesterases, sendo 168 (31,7%) por inseticidas organofosforados e 167 (31,5%) por carbamatos. Em 189 casos (35,9%), o registro na ficha OT não especificava a classe do inseticida e os pacientes foram diagnosticados como intoxicados por inseticidas inibidores das enzimas colinesterases, e em cinco casos (0,9%) a intoxicação ocorreu por meio da associação entre inseticidas carbamato e organofosforado.

A média anual de intoxicação foi de 44 casos. Não houve mudança significativa na freqüência das ocorrências toxicológicas durante o período de doze anos, nem diferenças ou variação sazonal.

Os inseticidas organofosforados mais envolvidos nas intoxicações foram: Monocrotophos, com 44 casos (8%); Methylparathion, 35 (6,6%); Methamidaphos, 33 (6%); Clorpyriphos, 12 (2%) e Malathion, 8 casos (1,5%). Verificou-se, ainda, a ocorrência de nove casos (1,7%) por meio de associação entre dois tipos de organofosforados, e 27 (5,1%) casos envolvendo outros tipos do inseticida (Tabela 1).

Os agentes carbamatos mais envolvidos nas intoxicações foram: Propoxur, 83 casos (15,6%); Aldicarb, 34 (6,4%); Carbofuran, 26 (5%) e Methomyl, 18 casos (3,4%). Outros inseticidas carbamatos foram responsáveis por seis intoxicações (1,2%) (Tabela 1).

Quanto às circunstâncias das intoxicações, as tentativas de suicídio representaram 257 casos (48,5%), a exposição ocupacional 140 casos (26,5%), e a exposição acidental 124 (23,5%). Quatro casos eram originados de outras circunstâncias – dois pacientes foram vítimas de tentativa de homicídio, e dois empregaram incorretamente o inseticida como tratamento de pediculose, e em quatro casos as circunstâncias eram ignoradas.

No grupo que tentou suicídio, foram verificadas 145 ocorrências no sexo masculino (56,5%); a idade variou entre 15 a 84 anos, porém 167 (65%) tinham idade entre 15 e 39 anos. Estes pacientes ingeriram o inseticida intencionalmente, com exceção de um caso de exposição ao organofosforado por via parenteral.

O grupo de exposição acidental compreendeu 78 crianças (63%). A idade delas variou entre um e 13 anos, com a maioria (63%) entre zero e dois anos de idade. A exposição foi predominantemente por ingestão (52%). Os 46 adultos desse grupo (37%) foram expostos por inalação em 97% das ocorrências, ou pela pele (3%).

Considerando a internação hospitalar como critério de gravidade dos casos, nas tentativas de suicídio, 152 pacientes (59%) necessitaram de internação hospitalar. Dos pacientes que permaneceram internados, 105 (69%) necessitaram de atendimento em unidade de terapia intensiva (UTI). O período de internação nestas ocorrências foi de um a quarenta dias (Tabela 2).

Nas intoxicações por exposição ocupacional foram encontradas 131 (93,5%) internações hospitalares e nove casos (9%) atendidos em UTI, com uma média de um a 16 dias de permanência hospitalar. As intoxicações acidentais resultaram em 104 (83,9%) internações hospitalares, e 20 (16,1%) em UTI, sendo o período de internação de um a nove dias (Tabela 2).

Em 293 casos (55,5%) as intoxicações foram classificadas como leves, em 135 (25,5) como moderadas e 82 (15,5) como severas. Das ocorrências classificadas como severas, 79 (30,7%) foram decorrentes de tentativa de suicídio, 13 (10,4%) por exposição acidental, e dois (1,4%) devido à intoxicação ocupacional (Tabela 2).

Com a evolução clínica da intoxicação, 19 (3,8%) pacientes morreram, sendo 14 (73,5%) do sexo masculino. As tentativas de suicídio foram responsáveis por 16 óbitos, 6% do total de casos desse grupo (257); a exposição ocupacional por dois, 1,5% do total nesse grupo (140); a acidental um óbito, 0,8% (124) (Tabela 2).

Comparando o número de intoxicações severas e o número óbitos em cada circunstância da intoxicação, verificou-se taxas de 100% de óbitos para casos de exposições ocupacionais severas, 20% para a tentativa de suicídio e 7,5% óbitos para as ocorrências toxicológicas acidentais.

Estes casos correspondem a 3,8% do índice de mortalidade no total dos casos de intoxicação. Em nove óbitos (47%) o Monocrotophos foi o agente envolvido; Methil-parathion e Propoxur foram identificados respectivamente em um (5%) e dois (10%) casos cada. Em sete óbitos (37%) a classe do inseticida inibidor das colinesterases não foi especificada.

Quanto às manifestações clínicas da intoxicação, verificou-se o surgimento de efeitos muscarínicos em 60% das ocorrências toxicológicas, efeitos nicotínicos em 19% e efeitos no SNC em 14%. Outras manifestações, não específicas para a síndrome clínica da intoxicação por inibidor das colinesterases, foram percebidas em 7% dos casos (Figura 1).

Os pacientes que tentaram suicídio apresentaram maior número de sintomas. O vômito foi o sinal mais comum (39,9%), acompanhado por náusea (22,6%), miose (20,8%) e sialorréia (19,0%). A fasciculação estava presente em 10,6% e a bradicardia em 3,8% dos pacientes. As manifestações clínicas gerais de cada grupo são apresentadas na Tabela 3.

Para diminuir a absorção do inseticida, a lavagem gástrica e a administração de carvão ativado foram realizadas em 206 (39%) e 148 (28%) pacientes, respectivamente, prescritos apenas em casos de ingestão do inseticida. Benzodiazepínicos foram utilizados no tratamento de convulsão e no apoio ao suporte ventilatório, para sedação.

O tratamento específico para a intoxicação, indicado para intoxicações moderadas e graves, foi realizado com o uso de antídotos. A Pralidoxima foi administrada a 142 (26,8%) dos intoxicados; em 91 (64%) pacientes ela foi iniciada na sala de estabilização de unidade de urgência e para 51 (9,5%) pacientes foi iniciada em UTI. A atropina foi administrada de forma contínua, em infusão ou em doses intermitentes, de acordo com as características de atropinização adequada, por um período que variou de um a 10 dias.

DISCUSSÃO

O número de casos de intoxicação envolvendo inseticidas inibidores das colinesterases pode estar associado diretamente à freqüência do uso destes produtos no cultivo de grãos, tais como soja e milho, na região Noroeste do Estado do Paraná. A utilização em larga escala destes compostos se justifica no fato de que são produtos comercialmente baratos e pertencentes às classes toxicológicas extremamente e altamente tóxicas, quando comparados a outros agrotóxicos que têm ingredientes ativos de elaboração mais recente com toxicidade mais baixa e via de regra são mais caros^(14,17).

Outro aspecto que contribui para a ocorrência de intoxicação é a falta de cuidado, higiene, informação ou controle adequado durante utilização destes produtos, associado ao fácil acesso, disponibilidade e condições inadequadas de estocagem⁽¹⁴⁾.

No presente estudo, a relação entre o número de intoxicações por inseticida organofosforado e por inseticidas carbamato foi praticamente a mesma, demonstrando que ambos têm sido utilizados nas mesmas proporções nesta região. Chama atenção as ocorrências por meio de formulações entre esses dois compostos, podendo ocasionar intoxicações mais severas⁽¹⁸⁾.

Os inseticidas inibidores das colinesterases mais envolvidos nas intoxicações relatadas são de alto poder tóxico. Com exceção do Propoxur, os outros três compostos mais frequentes nas ocorrências são inseticidas muito tóxicos, considerando sua Dl₅₀ para ratos, via oral: Monocrotophos, 18 mg/Kg; Methil-parathion, 14 mg/Kg; Aldicarb, 0,5 mg/Kg⁽⁷⁾.

A tentativa de suicídio aparece como principal circunstância nas intoxicações. Tal fato pode estar associado ao conhecimento da população sobre o alto poder tóxico destas substâncias, associado ao fácil acesso a estes produtos fazendo deles uma arma perigosa para aqueles que tentam suicídio.

Na tentativa de suicídio há maior exposição ao inseticida levando a manifestações clínicas mais intensas, ocasionando assistência obrigatória em serviço de saúde. Tal fato, aumenta a notificação desta ocorrência, diferentemente das intoxicações ocupacionais e acidentais, que, na maioria das vezes, apresentam manifestações clínicas menos severas, justificando assim o maior número de intoxicações pela tentativa de suicídio⁽¹⁸⁾.

O maior número de casos de intoxicação por meio de tentativa de suicídio no sexo masculino relaciona-se ao maior envolvimento de homens nas atividades agrícolas, e, consequentemente, ao fácil acesso a estes produtos. Os inseticidas são os meios mais importantes de tentativas de suicídio nas regiões onde prevalece a economia agrícola e estão associados à alta taxa de mortalidade^(19,20).

Sobre as intoxicações por agrotóxicos envolvendo crianças, verifica-se um aumento recente deste tipo de ocorrência, apresentando-se como causa constante de internações hospitalares e contribuindo para elevar o índice de morbi-mortalidade infantil⁽⁹⁾.

Acredita-se que, tanto crianças como adolescentes, estão ingressando prematuramente nas atividades relacionadas ao uso e aplicação de agrotóxicos. Outro aspecto que pode aumentar o índice de ocorrências toxicológicas é o fácil acesso, devido ao armazenamento inadequado dos agrotóxicos, pelos menores de idade, aumentando o número de intoxicações relacionadas à causa acidental^(9,18).

Com relação às manifestações clínicas, a exposição aos inseticidas através da tentativa de suicídio apresentou mais sintomas típicos da síndrome colinérgica, quando comparado às demais exposições.

Vômito, náusea, salivação, miose e fasciculação são valiosos indicadores para o diagnóstico da intoxicação por organofosforado e carbamato. Estes sinais foram observados na maioria dos pacientes intoxicados, e a freqüência deles depende, em grande parte, da intensidade da exposição⁽⁷⁾.

Considerando a admissão em UTI como indicador de gravidade da intoxicação, a tentativa de suicídio aparece como circunstância com maior índice de internação neste setor, indicando presença de manifestações clínicas mais intensas que as demais intoxicações.

A variável que melhor indicou a gravidade da intoxicação foi a circunstância. A tentativa de suicídio com inseticidas inibidores das enzimas colinesterases causou intoxicações severas em 79 casos estudados (48,5%). Este índice pode ser considerado intermediário, se comparado a índices de 65% a 75% em países em desenvolvimento⁽³⁾ e 20% a 36% em países desenvolvidos⁽¹⁰⁾.

A classificação global da gravidade dos casos aponta para um número expressivo de casos moderados ou graves – 44,5% do total, acima de dados internacionais, e para alta utilização de leitos hospitalares de alta complexidade, em terapia intensiva, observada em 134 casos – 25,6% do total de casos do período, com alto impacto para o Sistema Único de Saúde (SUS)⁽¹⁾.

A taxa de mortalidade encontrada em nosso estudo (3,8%) é similar a encontrada em países em desenvolvimento⁽²⁾. A maioria das mortes ocorridas pela exposição a inseticidas inibidores das colinesterases relatadas neste estudo resultaram de tentativas de suicídio^(1-3).

A tentativa de suicídio configura-se como evento de maior gravidade provavelmente pela maior exposição a grandes quantidades de inseticidas inibidores das colinesterases, porém vale ressaltar que, apesar de ocorreram apenas dois casos classificados como severos na exposição ocupacional, os dois resultaram em óbito, demonstrando a gravidade e o possível diagnóstico tardio destas ocorrências.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Sendo assim, é imprescindível o papel da enfermagem na prevenção e controle deste evento, a partir do momento que identifica as causas mais comuns, planeja e atua no sentido de minimizar os problemas referentes à utilização de agrotóxicos. A ação de vigilância em saúde realizada pela enfermagem visa um maior reconhecimento do fenômeno, podendo ser muito útil quando se pretende implementar medidas de prevenção mais efetivas e diminuir o grave impacto na qualidade de vida da população afetada⁽¹⁰⁾.

A alta incidência de intoxicação grave por inseticidas inibidores de colinesterases relatada nestes casos sugerem estratégias preventivas no que diz respeito à utilização de agrotóxicos, objetivando restringir o acesso facilitado a estes potentes agentes tóxicos, com finalidade de reduzir esse tipo de ocorrência toxicológica.

A taxa de mortalidade observada neste estudo parece indicar que a assistência aos pacientes intoxicados em serviços de saúde tem sido apropriada, porém vale ressaltar a gravidade destas ocorrências e a utilização de leitos de terapia intensiva, principalmente nas tentativas de suicídio.

Reconhecer precocemente este tipo de ocorrência, bem como estabelecer uma maior vigilância em saúde quanto à utilização de agrotóxicos são atitudes de extrema relevância para a prática do enfermeiro, a fim de diminuir o número de casos e a gravidade das intoxicações por estes compostos.

Recebido em: 17/08/2009

Aprovado em: 21/12/2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009

Histórico

• Aceito
  21 Dez 2009
• Recebido
  17 Ago 2009