Consulta de enfermagem: espaço para criação e utilização de protocolo para pacientes após revascularização miocárdica

Nursing consultation: space for creation and use of protocol for patients after myocardial revascularization

Consulta de enfermería: espacio para la creación y utilización de protocolo para pacientes después de la revascularización del miocardio

ARTIGO ORIGINAL

Consulta de enfermagem: espaço para criação e utilização de protocolo para pacientes após revascularização miocárdica

Consulta de enfermería: espacio para la creación y utilización de protocolo para pacientes después de la revascularización del miocardio

Nursing consultation: space for creation and use of protocol for patients after myocardial revascularization

Francisca Elisângela Teixeira Lima^I; Thelma Leite de Araújo^II; Thereza Maria Magalhães Moreira^III; Albeniza Mesquita de Medeiros^IV; Ires Lopes Custódio^V; Elizabeth Mesquita Melo^VI

^IDoutora em Enfermagem, Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (DENF/FFOE/UFC), Fortaleza, Ceará, Brasil

^IIDoutora em Enfermagem, Professora Associada do DENF/FFOE/UFC, Pesquisadora da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Fortaleza, Ceará, Brasil

^IIIDoutora em Enfermagem, Professora da Universidade Estadual do Ceará, Pesquisadora da CAPES, Fortaleza, Ceará, Brasil

^IVEnfermeira Especialista em Educação em Saúde Pública, Coordenadora do Ambulatório do Hospital de Messejana, Fortaleza, Ceará, Brasil.

^VMestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do DENF/FFOE/UFC, Enfermeira do Hospital de Messejana, Fortaleza, Ceará, Brasil

^VIDoutora em Enfermagem, Professora da Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceará, Brasil

^{Endereço da autora}

RESUMO

Estudo descritivo com objetivo de descrever um protocolo de consultas de enfermagem testado para pacientes após revascularização miocárdica. O protocolo, aplicado em uma unidade de cardiologia hospitalar, possui metas que devem ser atingidas no decorrer da consulta ou no período entre elas. Para o alcance de cada meta, foram estabelecidas as ações de enfermagem que devem ser executadas pelo enfermeiro, expostas em três quadros: Estratégias de consulta de enfermagem referente ao primeiro atendimento; Estratégias de consultas de enfermagem referente aos atendimentos nº 2, nº 3 e nº 4; Estratégias de consultas de enfermagem referente ao atendimento nº 5 referente ao sexto mês após a cirurgia. A partir da aplicação do protocolo foi possível realizar uma avaliação sistemática do paciente, levantando seus reais problemas para planejar e realizar intervenções de enfermagem, principalmente as relacionadas às mudanças comportamentais.

Descritores: Processos de enfermagem. Continuidade da assistência ao paciente. Revascularização miocárdica.

RESUMEN

Estudio descriptivo con objetivo de describir un protocolo de consultas de enfermería testado para pacientes después de la revascularización del miocardio. El protocolo fue aplicado en unidad de cardiología hospitalaria, el cual posee metas que deben ser alcanzadas en el transcurso de la consulta o en el periodo entre ellas. Para el alcance de cada meta se establecieron las acciones de enfermería que deben ser ejecutadas por la enfermera, expuestos en tres cuadros: Estrategias de consulta de enfermería referentes al primer atendimiento; Estrategias de consultas de enfermería referentes a los atendimientos nº 2, nº 3 y nº 4; Estrategias referente al atendimiento nº 5 referente al sexto mes después de la cirugía. Se cree que la aplicación del protocolo posibilitará una evaluación sistemática del paciente, identificando sus reales problemas para la planificación y realización de intervenciones de enfermería, principalmente las relacionadas a los cambios de comportamiento.

Descriptores: Procesos de enfermería. Continuidad de la atención al paciente. Revascularización miocárdica.

ABSTRACT

A descriptive study aiming to describe a protocol for nursing consultation tested for patients after myocardial revascularization. The protocol is implemented in a hospital cardiac unit, has goals that must be achieved during the consultation period or in between. For reaching each goal have been established that nursing actions should be implemented by the nurse, displayed in three tables: Strategies for nursing consultation relating to the first care; Strategies for nursing consultations regarding the nursing visits nº 2, 3 and 4; Strategies for nursing consultations regarding the nursing visit nº 5 referring to the sixth month after surgery. It is believed that the implementation of the protocol allow a systematic evaluation of the patient, raising their real problems, for planning and implementation of nursing interventions, especially those related to behavioral changes.

Descriptors: Nursing process. Continuity of patient care. Myocardial revascularization.

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas cardiovasculares contribuem significativamente na mortalidade brasileira. São uma das principais causas de permanência hospitalar prolongada e de gastos públicos com hospitalizações e seu ônus econômico tem crescido exponencialmente nas últimas décadas^(1,2).

Assim, foi desenvolvido um estudo em Fortaleza, Ceará para averiguar a prática do autocuidado de pacientes após revascularização miocárdica (RM) quanto aos fatores de risco para a doença arterial coronariana (DAC), que constatou 50% de classificados entre bom e regular no grau de autocuidado, após um ano de RM⁽³⁾. A partir do estudo, buscou-se desenvolver estratégias para aumentar o autocuidado, controlando fatores de risco, minimizando complicações cardiovasculares pós-cirurgia e favorecendo melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

Dentre as estratégias de trabalho, escolheu-se a consulta de enfermagem (CE), por ser um método que possibilita a detecção precoce de desvios de saúde e acompanhamento de medidas instituídas, as quais se dirigem ao bem-estar dos envolvidos. É uma ação que se diferencia entre as várias maneiras de cuidar, pois possibilita aproximação pessoa a pessoa, estabelecendo uma relação interpessoal de ajuda concreta diante das variáveis culturais⁽⁴⁾.

A consulta de enfermagem foi criada há mais de quarenta anos, contudo poucos estudos têm sido desenvolvidos para avaliar a eficácia da sua implementação. No intuito de contribuir para sanar essa lacuna, este estudo visa o desenvolvimento e experimentação de um Protocolo de Consultas de Enfermagem (PCE) para o paciente submetido à cirurgia de RM.

A utilização do protocolo ao pós revascularizado miocárdico justifica-se pela sua necessidade de passar por uma reabilitação dinâmica, orientada à saúde e capaz de auxiliá-lo a atingir o maior nível possível de funcionamento físico, mental, espiritual e econômico. Tal processo o ajuda a alcançar qualidade de vida com dignidade, auto-estima e independência⁽⁵⁾.

Diante dessas considerações, tem-se como objetivo descrever um Protocolo de Consultas de Enfermagem testado para pacientes após RM.

METODOLOGIA

O estudo descreve um protocolo aplicado em unidade ambulatorial de cardiologia de Fortaleza, Ceará, conveniado ao Sistema Único de Saúde (SUS). A escolha do local se deu por se tratar de serviço de grande abrangência na atenção à saúde da população, pois atende pacientes cardiopatas de todo o Ceará e de outros estados das regiões Nordeste e Norte.

O PCE foi testado com adultos e idosos de ambos os sexos com RM, pelo desenvolvimento de um ensaio clínico randomizado avaliador da eficácia do protocolo⁽⁶⁾.

Foram critérios de inclusão: ter realizado RM, independente do tipo e do número de pontes (safena ou mamária); idade superior a 18 anos; estar consciente, deambulando independente; e ser capaz de se locomover até o ambulatório de realização da CE com utilização do protocolo. Além disso, deviam ter acompanhamento médico, conforme rotina institucional. Foram critérios de exclusão: residentes de fora da região metropolitana de Fortaleza, pois seu deslocamento seria muito oneroso.

Atenderam aos critérios de inclusão 82 pacientes, dos quais 42 pertenciam ao grupo controle (GC) e 40 ao grupo de intervenção (GI). Em cada grupo foi descontinuado um paciente, por óbito. E no grupo controle, dois pacientes não retornaram para a revisão pós-operatória ambulatorial, mesmo após diversos contatos telefônicos, sendo descontinuado do estudo. Então cada grupo ficou constituído por 39 pacientes.

Para realizar o ensaio clínico randomizado foi criado o grupo controle e o grupo de intervenção, cuja randomização ocorreu da forma descrita a seguir.

Grupo controle: realizaram cirurgia de RM nos dias ímpares (1, 3, 5, 7... 31). Estes pacientes foram acompanhados no pós-operatório após a alta hospitalar conforme o método convencional de tratamento somente pelo cardiologista no ambulatório, acrescido do acompanhamento, em dois momentos, pela pesquisadora. A avaliação dos pacientes do grupo controle pela pesquisadora ocorreu primeiro enquanto estavam internados na enfermaria, no dia ou na véspera da alta e, em um segundo momento, seis meses após a alta hospitalar, coincidindo com a consulta médica.

Grupo de intervenção: passaram por cirurgia de RM nos dias pares (2, 4, 6... 30). Foram submetidos ao programa de intervenção de enfermagem, após a primeira avaliação da pesquisadora realizada no dia ou na véspera da alta hospitalar. As consultas subsequentes foram implementadas a cada um, dois, quatro e seis meses. Após alta hospitalar os pacientes do GI eram acompanhados pelos médicos da instituição igual aos do GC.

O PCE foi elaborado para seguimento pelo período de seis meses, contendo metas a serem atingidas no decorrer da consulta ou no período entre elas. Para o alcance de cada meta foram estabelecidas ações de enfermagem a serem executadas pelo enfermeiro, sendo que algumas metas e ações se repetem em virtude do acompanhamento da evolução do paciente.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da mencionada instituição sob parecer nº 292/05. Todos os participantes dos dois grupos anuíram com a pesquisa e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Como resultados, temos a descrição do PCE para pacientes submetidos à RM, segundo o atendimento realizado, conforme exposto nos Quadros 1, 2 e 3.

Este diagrama foi construído a partir da identificação dos fatores de risco modificáveis da DAC e dos comportamentos humanos favoráveis para controlar, minimizar ou prevenir o surgimento destes fatores.

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O diagrama da DAC deve ser analisado do interior para o exterior. No interior estão apresentados os fatores de risco para DAC: hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade, sedentarismo e tabagismo. Estes fatores são comportamentais e estão inter-relacionados. São decorrentes de hábitos de vida inadequados, como dieta hiperlipídica, hipersódica e hipercalórica, falta de exercício físico, estresse, fumo, bebidas alcoólicas, uso incorreto ou mesmo não utilização dos medicamentos, dentre outros. Tais fatores podem ser minimizados ou evitados com mudanças comportamentais, listadas na linha mais externa do diagrama, como: alimentação balanceada, controle do estresse, abstinência do tabagismo e etilismo, exercício físico e uso de medicamentos conforme prescrição médica.

Recursos e técnicas utilizadas na operacionalização do PCE

Durante a CE, o enfermeiro-pesquisador enfatizava promoção, proteção e recuperação da saúde, tendo o paciente como sujeito de suas ações. Porém, simultaneamente, enfermeiro e paciente buscavam identificar os problemas e priorizar sua resolubilidade.

Para o seguimento do protocolo foram estabelecidos recursos e técnicas de avaliação dos pacientes na consulta de enfermagem. Para tanto, o protocolo inicia-se com o levantamento de problemas, por ser o início do relacionamento enfermeiro-paciente. É a fase de coleta de informações sobre a situação de saúde, na busca de evidências de funcionamento anormal ou fatores de risco que contribuam para problemas de saúde. Com esta finalidade, o instrumento contemplou os 13 domínios de enfermagem propostos pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)⁽⁷⁾, além do exame físico.

Para o levantamento dos problemas foi utilizada a entrevista, por possibilitar a coleta de dados precisos e completos sobre o estado de saúde da pessoa⁽⁸⁾. Ela foi realizada em ambiente apropriado, tranquilo e confidencial, espontaneamente. Quanto ao exame físico, para sua realização foram utilizados os métodos propedêuticos, quais sejam: inspeção, palpação, percussão e ausculta, no sentido céfalo-caudal, além da verificação dos sinais vitais^(8,9).

Dos sinais vitais, salientou-se a pressão arterial (PA), por se tratar de um indicador de avaliação deste estudo. Para medi-la foi utilizado um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, variando de 0 a 300 mmHg, e estetoscópio. A técnica adotada seguiu as recomendações da American Heart Association⁽¹⁰⁾.

No momento inicial do estudo, considerou-se o paciente com hipertensão arterial aquele que tinha diagnóstico médico estabelecido. E nas avaliações posteriores, foi utilizado como indicador de pressão arterial não controlada o que apresentasse PA > 140x90mmHg⁽¹⁰⁾.

Os indicadores de avaliação dos dados antropométricos seguiram os parâmetros recomendados pela literatura^(8,9), sendo verificados peso e estatura para análise do índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura (CC) e relação cintura e quadril (RCQ).

Para verificação de peso e estatura, utilizou-se balança antropométrica digital com variação de 1 a 150 kg, graduado de 100 em 100 g. A estatura foi mensurada com a régua antropométrica, existente na referida balança, medindo até 2m com graduação de 0,5cm. Para mensuração dessas medidas, o paciente foi orientado a subir na balança descalço, mantendo-se de pé, com pés juntos e voltados para frente, ombros relaxados e braços ao longo do corpo.

O indicador mais usado para avaliação do peso em relação à altura foi proposto por Quetelet, e é conhecido por índice de massa corporal (IMC), calculado pela fórmula: peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros). Os valores de referência são: baixo peso (IMC < 20 kg/m²), normal (IMC de 20 a 24,99 kg/m²), sobrepeso (IMC de 25 a 29,99 kg/m²), obesidade (IMC de 30 a 39,99 kg/m²), obesidade grave (IMC > 40 kg/m²)^(8,9).

Verificou-se, ainda, a CC, que foi medida com fita métrica inelástica, numerada até 150 cm, com definição de medida de 0,1 cm. O participante ficava na posição ortostática, com o mínimo de roupa possível, e a fita era colocada na distância média entre a última costela flutuante e a crista ilíaca⁽⁸⁾. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os riscos de complicações metabólicas estão aumentados quando a CC é superior a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres e muito aumentados quando superior a 102 cm e 88 cm, respectivamente⁽¹¹⁾. Porém, há autores que consideram a CC normal em homens até 102 cm e em mulheres até 88 cm⁽⁹⁾.

Para a constatação do tipo de obesidade andróide ou ginecóide, utilizou-se a relação cintura/quadril, obtida pela divisão da circunferência da cintura abdominal pela circunferência do quadril do paciente. A verificação da CC, num ponto médio entre o final dos arcos costais, e a do quadril (Q) ao nível das cristas ilíacas. Os valores de referência de normalidade são os seguintes: homens (RCQ<0,9) e mulheres (RCQ<0,8). É aceito que existe risco metabólico quando a relação cintura-quadril é maior do que 0,9 no homem e 0,8 na mulher⁽⁹⁾.

Quanto aos exames bioquímicos, foram realizados na própria instituição e o sangue foi colhido pelos técnicos de laboratório. Todos foram orientados ao jejum por doze horas antes da coleta do sangue. Foram realizadas dosagens de colesterol total, triglicerídeos e glicemia.

Foi considerada dislipidemia a hipercolesterolemia isolada (aumento do colesterol total e/ou da fração LDL-colesterol), hipertrigliceridemia isolada (aumento dos triglicerídeos), hiperlipidemia mista (aumento do colesterol total e triglicerídeos) e diminuição isolada do HDL-colesterol ou associada a aumento de triglicerídeos ou LDL-colesterol. Foi referência para diagnóstico de dislipidemias: colesterol total >200mg/dl; LDL-colesterol>160mg/dl; HDL-colesterol<40mg/dL; triglicerídeos >150mg/dl^(12,13).

A glicemia foi realizada em jejum - sem ingestão calórica por, no mínimo, 8 horas. Foi considerado glicemia normal < 100 mg/dl, tolerância a glicose diminuída > 100 a < 126 mg/dl, e diabetes mellitus > 126 mg/dl⁽¹⁴⁾.

Para ser bem-sucedido, o tratamento medicamento deve seguir as recomendações das Diretrizes de Cirurgia de Revascularização Miocárdica⁽¹⁵⁾, as quais são: ácido acetil salicílico (AAS) (100-325mg/dia), iniciando nas primeiras 24h de pós-operatório e mantido indefinidamente, e em caso de intolerância ao AAS, é indicado ticlopidina 250mg/dia; inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), em todos os pacientes com DAC, diabéticos ou não, e/ou que apresentem disfunção sistólica ventricular; bloqueadores dos canais de cálcio, de segunda geração, por período de seis meses pós implante da artéria radial; e estatina infinitamente em dislipêmicos. As orientações medicamentosas foram realizadas de acordo com as prescrições médicas. Contudo, as não-medicamentosas seguiram tanto as últimas recomendações das Diretrizes⁽¹⁰⁾, quanto as de diversos estudiosos sobre doenças cardiovasculares^{(1,5,13,15,16)}.

O tratamento deve ser implementado em todos os pacientes. Cada um deve receber antiplaquetário e estatina, independentemente do nível de colesterol⁽¹⁷⁾.

Quanto ao estilo de vida, devem-se seguir as recomendações: 1) manter o peso corporal na faixa normal do IMC; 2) padrão alimentar saudável (consumir: alimentos com baixa densidade calórica; dieta rica em frutas e vegetais; dieta hipolipídica, hipoglicídica (se for diabético); comidas lights e fibras; baixo teor de gorduras saturadas e totais); 3) reduzir a ingestão de sódio para não mais de 6g sal/dia (4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos); dieta hipossódica, no caso de hipertensão ou disfunção de ventrículo esquerdo; 4) habituar-se ao exercício físico regular (Ex.: caminhadas contínuas); enfatizar o aumento progressivo dos exercícios, iniciando por 10 minutos diários e aumentar cinco minutos por semana até pelo menos 30 min/dia, 3-5 vezes/semana; Prescrever hidroginástica, ioga ou relaxamento de acordo com a capacidade funcional; 5) abstinência do etilismo (embora seja recomendado reduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres), optou-se por aconselhar o abandono do etilismo); 6) abstinência do cigarro (observar o controle do peso); 7) controlar o estresse emocional (abordar aspectos psicossociais e emocionais relacionados à cirurgia e controle pós-operatório, pois ajuda na adesão à terapêutica)^(10,15).

CONCLUSÕES

A CE ao paciente submetido à RM foi fundamental. Contudo, acredita-se que a obtenção de resultados satisfatórios só foi possível em virtude da utilização do PCE, o qual possibilitou uma avaliação sistemática do paciente, pois foram levantadas seus reais problemas para o planejamento e realização de intervenções de enfermagem, estabelecendo prioridades na adoção de medidas, principalmente, das que envolvam mudanças de comportamento, hábitos e estilo de vida.

O estudo foi aplicado em unidade ambulatorial. Contudo, desenvolvido para aplicação em qualquer ambiente adequado, tais como: ambulatório de cardiologia, público ou privado; unidade de saúde com atendimento ao paciente após RM.

O PCE foi testado com pacientes adultos e idosos de ambos os sexos que realizaram RM, sendo constatada sua eficácia nas mudanças comportamentais do estilo de vida dos pacientes, tais como melhoria na qualidade da dieta; adesão à prática de exercício físico; e redução/abstinência do tabagismo e de bebidas alcoólicas. Tais mudanças comportamentais foram positivas para redução de fatores de risco e, consequentemente, para minimização de complicações cardiovasculares.

Contudo, recomenda-se que as avaliações sejam periódicas e sucessivas, e permitam comparação precisa no progresso do paciente, determinando se houve evolução positiva ou negativa. Dessa forma, é possível modificar o protocolo, adequando-o à realidade do paciente.

Essa abordagem individualizada, pela consulta de enfermagem, para o cuidado com o paciente, requer dos enfermeiros o emprego de seu tempo, conhecimento, competência e planejamento para melhorar a qualidade da assistência e obter resultados satisfatórios na manutenção ou recuperação da saúde do paciente.

Recebido em: 24/05/2010

Aprovado em: 16/08/2010

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Set 2010

Histórico

• Recebido
  24 Maio 2010
• Aceito
  16 Ago 2010