Associação das sub-escalas de Braden com o risco do desenvolvimento de úlcera por pressão

Evaluación de las subescalas de Braden en una corte de pacientes hospitalizados

Resumos

Pressure ulcers (PU) may increase the incidence of hospital complications, and one should prevent this damage. The Braden Scale stands out as a tool to assess the risk of PU. The study aimed to identify changes in the score of the Braden subscales are associated with the risk of developing PU. Logistic regression was used in a retrospective cohort study conducted in Hospital de Clínicas de Porto Alegre in adults hospitalized in surgical clinical units from October 2005 to June 2006. We evaluated the records database of 1503 patients with a mean aged 55.5±16 years, 52.7% female. The incidence of PU was 1.8% and was associated with diabetes and heart failure. There was a higher PU in patients worst in sensory perception, mobility, and activity and the presence of moisture. No association was found between nutrition and PU. Except nutrition, the other Braden sub-scales shown to be predictive of PU.

Pressure ulcer; Nursing; Scales

ARTIGO ORIGINAL

Associação das sub-escalas de braden com o risco do desenvolvimento de úlcera por pressão^ª

Evaluación de las subescalas de Braden en una corte de pacientes hospitalizados

Bruna Pochmann Zambonato^I; Michelli Cristina Silva de Assis^II; Mariur Gomes Beghetto^III

^IEnfermeira graduada pela UFRGS. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil

^IIEnfermeira da Comissão de Suporte Nutricional, Serviço de Nutrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia pela Faculdade de Medicina (FAMED) da UFRGS. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil

^IIIProfessora adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS. Doutora em Epidemiologia pela FAMED da UFRGS. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil

^{Endereço do autor}

RESUMO

Úlceras por pressão (UP) podem aumentar a incidência de complicações hospitalares, devendo-se prevenir este dano. A Escala de Braden destaca-se como instrumento para avaliar o risco de UP. O estudo objetivou identificar quais alterações, na pontuação das subescalas de Braden, estão associadas com o risco do desenvolvimento de UP. Empregou-se regressão logística em uma coorte retrospectiva realizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, em adultos hospitalizados em unidades clínicas e cirúrgicas, de outubro de 2005 a junho de 2006. Foram avaliados os registros de banco de dados de 1503 pacientes, com idade de 55,5±16 anos, sendo 52,7% do sexo feminino. A incidência de UP foi de 1,8%, e foi associada com diabetes e insuficiência cardíaca. Houve mais UP em pacientes com pior percepção sensorial, mobilidade, atividade e na presença de umidade. Não houve associação entre nutrição e UP. Exceto nutrição, as demais subescalas de Braden mostraram-se preditivas de UP.

Descritores: Úlcera por pressão. Enfermagem. Escalas.

RESUMEN

Úlceras por presión (UPP) pueden aumentar la incidencia de complicaciones hospitalarias, y se debe evitar este daño. La Escala de Braden se destaca como una herramienta para evaluar el riesgo de UPP. El objetivo fue identificar como los cambios en las subescalas se asocian con el riesgo de desarrollar UPP. Regresión logística fue utilizada en estudio de corte retrospectivo realizado en Hospital de Clínicas de Porto Alegre en adultos hospitalizados en unidades clínicas quirúrgicas de octubre 2005 a junio 2006. Se evaluó la base de datos de 1503 pacientes con edad de 55,5±16 años, 52,7% mujeres. La incidencia de UPP fue un 1,8% y se asoció con diabetes e insuficiencia cardiaca. Hubo mayor UPP en pacientes con peor percepción sensorial, movilidad y actividad y presencia de humedad. No se encontró asociación entre nutrición y la ocurrencia de UPP. Excepto nutrición, las otras subescalas de Braden demostraron ser predictivo de UPP.

Descriptores: Úlcera por presión. Enfermería. Escalas.

INTRODUÇÃO

Úlcera por pressão (UP) define-se como lesão na pele ou tecido subjacente resultante da pressão associada à força de atrito⁽¹⁾. É um agravo comum que contribui para o aumento do risco de complicações hospitalares⁽²⁾ e é um indicador negativo da qualidade dos cuidados de enfermagem^(2,3). No Brasil, estudos sobre incidência e prevalência de UP são escassos e suas taxas variam de 2% a 66%. Geralmente, os estudos sobre UP no país são realizados em locais como unidades de terapia intensiva (UTI) ou lares de idosos, o que dificulta a generalização dos resultados^(4-6). Os principais fatores para o desenvolvimento dessas lesões são divididos em dois grupos: os fatores extrínsecos, relativos à exposição física do paciente e, os fatores intrínsecos, inerentes à apresentação clínica do paciente^(3,6,7). Os profissionais de enfermagem desempenham papel fundamental na prevenção da UP na medida em que garantem: mobilidade do paciente no e fora do leito, oferta e administração de alimentos, menor exposição à umidade, além de evitar fricção e cisalhamento⁽⁸⁾. Assim, as ações de prevenção devem ser difundidas e aplicadas nos hospitais a fim de evitar o desenvolvimento desse dano^(4,6) e confirmar que a baixa incidência de UP relaciona-se ao bom cuidado de enfermagem⁽²⁾.

O primeiro modo sistematizado para predizer o risco do desenvolvimento de UP foi proposto por Norton⁽⁹⁾, em 1962, quando ele desenvolveu e testou a Escala de Norton (EN), ao avaliar 600 pacientes de uma casa geriátrica. A EN foi composta por cinco domínios: condição física, estado mental, atividade, mobilidade e incontinência; cada um com quatro possibilidades de pontuação. Assim, o somatório da escala oscila entre cinco e 20 pontos, sendo a pontuação menor que 14 de risco e menor que 12 de alto risco para o desenvolvimento de UP⁽⁹⁾.

Embora a EN tenha sido inovadora para a época, outras escalas surgiram, com diferentes fatores de risco importantes para predizer UP e a EN não demonstrou resultados consistentes nos estudos fora de lares de idosos⁽¹⁰⁾. Atualmente, a Escala de Braden é o instrumento mais utilizado para identificar precocemente o risco para formação de UP^(4,7,11).

A Escala de Braden (EB) é um instrumento norte-americano no qual seus autores desenvolveram um esquema conceitual, para estudar a etiologia da UP, delimitando seis sub-escalas: percepção sensorial, atividade, mobilidade, umidade, nutrição e fricção e cisalhamento⁽⁷⁾. A sub-escala percepção sensorial mensura a capacidade de sentir e descrever o desconforto da pressão. As sub-escalas atividade e mobilidade são distintas, porém estão relacionadas. Atividade é medida por meio da avaliação de movimentos fora do leito, enquanto a mobilidade estima a capacidade de aliviar a pressão por meio de mudanças de posição no leito. A sub-escala umidade dimensiona o nível de exposição da pele à umidade, levando em consideração o controle urinário e intestinal, drenagem de feridas e transpiração. A sub-escala nutrição avalia a ingestão de alimentos pelo paciente de acordo com a via de administração, quantidade e consistência dos alimentos e fricção e cisalhamento mensuram a capacidade do indivíduo movimentar-se para que seu corpo não deslize sobre superfícies como lençóis^(4,7). As sub-escalas percepção sensorial, atividade, mobilidade, umidade e nutrição são pontuadas entre um (menos favorável) e quatro (mais favorável), enquanto na fricção e cisalhamento a pontuação oscila entre um e três. O somatório máximo possível a ser atingido é de 23. As autoras identificaram o valor de 16 como ponto de corte para definir o risco de UP⁽⁷⁾. De fato, elas realizaram um primeiro estudo para determinar a confiabilidade interavaliadores, e dois outros para analisar a validade preditiva da EB.

Outros investigadores⁽¹²⁾ também validaram esta escala, assim como, ela foi adaptada e validada para a língua portuguesa⁽¹³⁾. Os autores avaliaram 34 adultos de uma UTI no hospital de São Paulo, que passaram por três avaliações e identificaram as propriedades preditivas da escala⁽¹³⁾. O escore 13 foi o que apresentou melhor desempenho quando comparado ao escore 16 sugerido pelas autoras da escala⁽⁷⁾. Os escores médios de todas avaliações para sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo foram de 94%, 89%, 80% e 94% respectivamente⁽¹³⁾.

Foi proposto e analisado duas novas escalas, uma com apenas duas sub-escalas (atividade e umidade) e outra com três sub-escalas (mobilidade, umidade e fricção e cisalhamento)⁽¹⁴⁾. Concluiu-se que a EB possui melhor capacidade preditiva do que qualquer sub-escala individual ou escala simplificada⁽¹⁴⁾.

Embora a EB seja preditiva do risco de UP, a avaliação de cada sub-escala permite estimar quais as medidas preventivas específicas devem ser adotadas para evitar este desfecho^(15,16). Estudo de coorte retrospectivo⁽¹⁶⁾ sugere que enfermeiros usem tanto o escore total da EB como uma avaliação de alerta de risco, quanto a pontuação das sub-escalas, para realizar intervenções mais específicas para aqueles em maior risco de desenvolver UP. O mesmo foi indicado por estudo de revisão de literatura⁽¹⁷⁾, que coloca que mesmo a EB sendo um preditor válido e confiável do risco de UP, seu emprego é incapaz de reduzir a zero a incidência de UP. Portanto, a avaliação das sub-escalas isoladamente deve ser também um meio para tomada de decisão dos enfermeiros, para aumentar a eficácia da avaliação de risco e aumentar as medidas preventivas de UP⁽¹⁵⁾.

Ainda que haja estudos^(7,12,13) demonstrando a reprodutibilidade e a derivação do ponto de corte de risco da EB, raros estudos descreveram a força de cada uma das categorias das sub-escalas em predizer UP. Assim, existe uma lacuna na literatura atual em descrever o quanto qualquer alteração das sub-escalas de Braden (pontuações abaixo de 4) possa ser um sinal precoce de risco de UP, mesmo que o escore final da Braden apresente pontuação fora de risco (acima de 16)⁽⁷⁾. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a associação entre alteração nas categorias das sub-escalas de Braden e o risco para UP.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo⁽¹⁸⁾, derivado de um projeto desenvolvido para avaliar os fatores associados à morbimortalidade hospitalar em adultos. O projeto original, do qual este estudo derivou, foi realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) no período de outubro de 2005 a junho de 2006. O estudo original intitulado "Estado nutricional como preditor de morte, infecção e permanência hospitalar"⁽¹⁹⁾ incluiu 1503 pacientes adultos que internaram no HCPA nas unidades de internação clínicas e cirúrgicas no período de outubro de 2005 a junho de 2006. No presente estudo foram analisados os dados dos 1503 pacientes do estudo anterior porque foram avaliados quanto o risco de UP.

Todos participantes foram avaliados quanto a dados demográficos, clínicos e antropométricos nas primeiras 72 horas da admissão e durante a hospitalização, até a alta. A escala para avaliação de UP adotada na instituição na ocasião do estudo original foi aplicada na admissão e semanalmente.

No momento da avaliação, foi preenchido, para cada paciente, um instrumento do qual a EN era integrante. Posteriormente, os dados foram digitados em planilhas eletrônicas e, na sequência, armazenados em banco de dados no Software PASW 18.0. Na data da avaliação, o preenchimento de todos os instrumentos de pesquisa foi revisado pela pesquisadora principal e houve conferência do banco de dados, de modo a minimizar possíveis erros associados a mau preenchimento e digitação.

O presente estudo utilizou os dados já disponíveis na base de dados acima descrita, não implicando em nova coleta. A partir da base de dados do projeto original foi originado uma nova base, com os itens de interesse do presente estudo: identificação do paciente, idade, sexo, variáveis clínicas, desenvolvimento de UP e pontuação das sub-escalas. Por este motivo, limitou-se aos dados coletados, não sendo possível analisar as seis categorias da EB, já que a escala utilizada na ocasião da coleta de dados foi a EN. Utilizamos a EB neste trabalho, por ela ser a escala mais utilizada, validada e confiável^(8,14). Como a EN foi a primeira escala preditora de UP e as outras escalas existentes derivaram dela, as escalas para avaliar o risco de desenvolver UP são semelhantes. Assim, neste estudo, usamos quatro sub-escalas que se correspondem nas duas escalas de avaliação de UP (EB e EN): percepção sensorial/estado mental, umidade/incontinência, atividade física/atividade e mobilidade/mobilidade. A subescala nutrição não consta na EN, mas o dado foi coletado no estudo original. A sub-escala fricção e cisalhamento não pode ser avaliada pois consta somente na EB e não na EN, assim não havia possibilidade de equivalência.

Foi realizada regressão logística univariada para estimar o risco de UP ao se classificar o paciente em cada uma das categorias, em cada sub-escala. A análise foi procedida por meio do software estatístico PASW 18.0. Inicialmente procedeu-se a análise descritiva, respeitando-se as características e distribuição das variáveis e de sua variância. Após, foi procedida análise de regressão logística univariada, onde a presença/ausência de úlcera por pressão foi considerada como variável resposta (desfecho).

O presente estudo foi aprovado quanto aos seus aspectos metodológicos e éticos pela Comissão de Pesquisa (COMPESQ) da Escola de Enfermagem da UFRGS e pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do HCPA sob o parecer 12-0162. Foram respeitados os princípios éticos pertinentes aos estudos que envolvem seres humanos e os autores assinaram um Terno de Compromisso para Utilização dos Dados (TCUD).

APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS

Foram avaliados dados referentes a 1503 pacientes, cuja idade foi 55,5±16 (19-94) anos, sendo 52,7% do sexo feminino. Quanto as variáveis clínicas predominantes, destacaram-se: hipertensão arterial sistêmica (40,8%), presença de câncer (32,6%), diabetes mellitus (15,8%), insuficiência cardíaca congestiva (5,7%), insuficiência renal crônica (4,5%) e demência (0,7%).

Do total de pacientes, 1,8% (n=27) desenvolveram UP durante a internação. Foi identificada associação entre a presença de diabetes (37% vs 15,8%; p <0,01) e insuficiência cardíaca (11,1% vs 4,4%; p <0,01) com o desfecho UP (Tabela 1).

Ao avaliar as sub-escalas considerando-se suas quatro categorias originais, verificamos maior frequência de UP naqueles pacientes em pior percepção sensorial (p <0,01), mobilidade (p <0,01), atividade (p <0,01) e na presença de umidade (p <0,01). Não houve associação entre nutrição e a ocorrência de UP (p = 0,13) (Tabela 1).

Ao se dicotomizar as categorias de cada sub-escala, considerando-se como categoria de referência aquela de melhor condição e agrupando-se todas as demais categorias, identificamos que apresentar qualquer alteração na percepção sensorial, mais do que triplicou as chances para UP (OR= 3,5; IC95%: 1,5 - 8,2; p <0,01), enquanto essa estimativa de risco aumentou ainda mais no caso de mobilidade limitada (OR: 7,3; IC95%: 2,9 - 18,1), atividade limitada (OR= 8,1; IC95%: 3,3 - 20,3; p < 0,01) ou do paciente apresentar umidade alterada (OR: 4,2; IC95%: 1,9 - 9,2; p <0,01). Por outro lado, não houve aumento nas chances de UP naqueles pacientes cujo estado nutricional não foi classificado como excelente (OR= 1,0; IC95%: 0,5 - 2,2), mesmo após termos reagrupado as categorias desta sub-escala em "excelente + adequado" ou "provavelmente inadequada ou muito pobre" (OR: 2,8; IC95%: 0,8 - 9,2) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

No presente estudo, foi identificado diferentes pesos de risco para cada sub-escala avaliada, sendo a "atividade limitada" o fator de maior força de associação com o desfecho UP, seguido de "mobilidade limitada", "umidade alterada" e "percepção sensorial alterada". O item "nutrição alterada" não mostrou-se associado com o desfecho.

Mesmo que poucos estudos^(5,15,16) tenham avaliado isoladamente as sub-escalas da Braden como fator preditivo para o desenvolvimento de UP, alguns autores obtiveram achados que corroboram com os resultados aqui apresentados, como veremos nas discussões que seguem.

Neste estudo foi encontrado que qualquer redução no nível de atividade aumentou em oito vezes o risco de desenvolver UP. Em estudo de pacientes críticos⁽²⁰⁾, o autor concluiu que, para estes pacientes, a sub-escala em questão não foi significativa em predizer UP, talvez pelo fato de pacientes de UTI terem pouca variação nos níveis de atividade. Estudo de coorte retrospectivo⁽¹⁶⁾ encontrou que pacientes com escores de atividade dois (limitado à cadeira) apresentarem quatro vezes a probabilidade de desenvolvimento de UP, quando comparados àqueles com uma pontuação maior. Na instituição de longa permanência⁽¹⁵⁾ a sub-escala atividade foi a segunda maior preditora de UP, perdendo apenas para fricção e cisalhamento (não avaliados no presente estudo).

Na sub-escala mobilidade verificamos que o risco de desenvolver UP aumentou em sete vezes na presença de qualquer intensidade de alteração neste item. Devemos levar em conta o fato de que em alguns estudos, principalmente em UTI, os pacientes encontram-se geralmente imóveis, aumentando o risco de UP. Confirmando isso, a mobilidade foi significativa (p<0,01) em predizer UP em estudo com pacientes críticos⁽²⁰⁾ e na instituição de longa permanência⁽¹⁵⁾. Outros autores⁽¹⁶⁾ verificaram que a mobilidade foi preditiva de UP (p<0,01) quando pacientes com pontuação de dois apresentaram maior risco que aqueles com escore um (OR= 3,57; IC95%: 2,78-4,58; p<0,01).

Outro fator de risco importante foi a umidade da pele. Verificamos que a pele úmida aumentou em quatro vezes as chances de desenvolver UP. Muito embora o estudo que avaliou pacientes críticos⁽²⁰⁾ não tenha encontrado relação entre a umidade e o risco de desenvolver UP, os pacientes do seu estudo apresentavam, com frequência, dispositivos que diminuem a exposição da umidade a pele, como cateteres urinários e dispositivos de contenção fecal.

No estudo na instituição de longa permanência⁽¹⁵⁾ significância estatística entre a sub-escala umidade foi encontrado valores significativos para o desen-e o desenvolvimento de UP, sendo ela mais imporvolvimento de UP nesta sub-escala, assim como, tante quando associada a uma baixa pontuação da no estudo de corte retrospectivo⁽¹⁶⁾, que encontrou sub-escala atividade.

Identificamos que alteração na percepção sensorial aumentou em três vezes o risco de desenvolver UP. No estudo que analisou pacientes críticos⁽²⁰⁾, aqueles que desenvolveram UP apresentaram menores escores nessa sub-escala, ainda que essa variável não tenha se mostrado significativa, do ponto de vista estatístico. Outro estudo realizado em UTI também verificou que quanto menor a pontuação nesta sub-escala maior o risco de UP⁽⁶⁾. Na coorte retrospectiva⁽¹⁶⁾ os autores relataram que os pacientes com baixos escores em percepção sensorial e mobilidade apresentaram 67% mais chances em desenvolver UP do que aqueles com baixa mobilidade e maior percepção sensorial. Dos artigos encontrados sobre o tema, apenas o estudo na instituição de longa permanência⁽¹⁵⁾ não obteve significância estatística na sub-escala em questão.

O estado nutricional ruim é apontado como um determinante na formação da UP por contribuir para a diminuição da tolerância tissular à pressão e por retardar o processo de cicatrização^(2,4). Não identificamos associação entre UP e a sub-escala nutrição. Em outros estudos^(15,16,20) foi encontrado significância estatística entre a sub-escala em questão e o risco de UP. Em estudo⁽⁵⁾ para avaliar a capacidade preditiva desta sub-escala, foi encontrado que embora a EB tenha tido importância em predizer o risco para UP, o mesmo não aconteceu na avaliação isolada da sub-escala, quando as médias de aceitação nutricional entre os pacientes com e sem UP, foram semelhantes (p=0,17), concluindo que esta sub-escala é frágil e incapaz de predizer o risco de UP na população estudada⁽⁵⁾. Em estudo em lar de idosos⁽¹⁴⁾, também foi encontrada associação entre todas as sub-escalas e o risco de UP, com exceção da sub-escala nutrição (p=0,06).

No Brasil, não existem dados precisos sobre incidência e prevalência de UP, suas taxas variam de 2% a 66,6%, dependendo do tipo de instituição e da unidade estudada⁽⁵⁾. Neste estudo, 1,8% dos pacientes desenvolveram UP, revelando uma incidência menor do que a de outros estudos nacionais^(4,6,8,11). No entanto, cabe ressaltar que 2/3 da nossa amostra foi constituída por pacientes de especialidades cirúrgicas, ainda que de uma instituição de alta complexidade.

Há divergência sobre a associação de UP e sexo no Brasil , sendo esta variável não precisa quanto ao desfecho⁽¹¹⁾. Estudo de Recife⁽³⁾, aponta que, como as mulheres tem maior longevidade, apresentam períodos mais longos de doenças crônica e, portanto, maior risco de desenvolver UP. Para fins de uma única internação hospitalar, não identificamos diferença estatística entre a variável sexo e a presença de UP.

Quanto a idade, pacientes com UP tiveram uma média de idade maior, porém, sem associação estatística. O mesmo foi encontrado no estudo no lar de idosos⁽¹⁴⁾. Outros estudos^(16,20) verificaram significância (p<0,01) entre a variável idade e o desfecho UP. Com o avanço da idade, ocorrem modificações na pele, tecido subcutâneo, sistema cardiovascular, diminuição das glândulas sudoríparas e sebáceas e atrofia muscular que prejudicam a oxigenação e cicatrização da pele, o que justificaria o aumento no risco para UP^(3,4,20).

Quanto às variáveis clínicas predominantes, verificou-se que a presença de DM e a ICC foi associada com o desfecho. Outras doenças também foram encontradas, porém, sem associação estatística com o desfecho. Estudo em Belo Horizonte⁽⁴⁾, ressaltou HAS e outras doenças crônicas afetam a percepção sensorial, circulação, oxigenação e mobilidade, favorecendo a formação de UP. Foi verificada associação entre doença cardiovascular, administração de noradrenalina e tempo de permanência na UTI com o desenvolvimento de UP⁽²⁰⁾ e outro estudo⁽¹⁶⁾ não encontrou associação entre DM e UP (p=0,44).

CONCLUSÃO

Foi identificado que a presença de qualquer alteração nas sub-escalas atividade, mobilidade, percepção sensorial e umidade, a despeito da intensidade dessa alteração, está associada com o risco de desenvolver UP. Ter a sub-escala atividade alterada aumentou em mais de oito vezes o risco de UP, seguido de mobilidade, em mais de sete vezes, umidade, em mais de quatro vezes e percepção sensorial, em mais de três vezes. Somente na sub-escala nutrição não foi encontrada associação entre a variação de pontuação na sub-escala e o desfecho.

Uma possível limitação do presente estudo reside em tratar-se de uma análise retrospectiva, derivada de uma coorte cujo objetivo central não foi identificar associação entre alterações nas sub-escalas e a ocorrência de UP. Sugere-se, então, que novos estudos com análise prospectiva sejam realizados.

Cabe aos enfermeiros avaliar a EB de modo mais analítico, não se detendo apenas na pontuação total da EB, mas analisando também as sub-escalas detalhadamente como uma avaliação de alerta de risco, com a intenção de identificar os cuidados específicos a serem implementados nos pacientes para a prevenção mais eficaz de UP. Assim, poderemos minimizar o aparecimento de UP, implantando cuidados direcionados aos pacientes mesmo que eles estejam sem risco de desenvolver UP pela pontuação total da EB.

Recebido em: 14.09.2012

Aprovado em: 04.02.2013

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Artigo originado de trabalho de conclusão de curso apresentado em julho de 2012 à Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  14 Set 2012
• Aceito
  04 Fev 2013