Resultados de enfermagem para padrão respiratório ineficaz e ventilação espontânea prejudicada em terapia intensiva

Resultados de enfermería para estándar respiratorio ineficaz y ventilación espontánea con discapacidad en cuidados intensivos

Resumos

This study aimed to validate the results of Nursing selected from the link NANDA-I-NOC (Nursing Outcomes Classification - NANDA - International) for diagnosis Ineffective Breathing Pattern and Impaired Spontaneous Ventilation in adult intensive care unit. This is a content validation study conducted in a university hospital in southern Brazil, with 15 expert nurses with clinical experience and knowledge of the ratings. The instruments contained five-point Likert scales to rate the importance of each outcome (1st step) and indicator (Step 2) for the diagnoses studied. We calculated weighted averages for each outcome / indicator, considering: 1 = 0. 2 = 0.25, 3 = 0.50, 4 = 0.75 and 5 = 1. The outcomes suggested by the NOC with averages above 0.8 were considered validated, as well as the indicators. The results Respiratory State - airway permeability (Ineffective Breathing Patterns) and 11 indicators, and Response to mechanical ventilation: adult (Impaired Spontaneous Ventilation) with 26 indicators were validated.

Nursing; Nursing process; Nursing diagnosis; Classification; Outcome assessment (health care)

ARTIGO ORIGINAL

Resultados de enfermagem para padrão respiratório ineficaz e ventilação espontânea prejudicada em terapia intensiva

Resultados de enfermería para estándar respiratorio ineficaz y ventilación espontánea con discapacidad en cuidados intensivos

Débora Francisco do Canto^I; Miriam de Abreu Almeida^II

^IEnfermeira do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil (UFRGS)

^IIEnfermeira, Doutora em Educação, Professora Associada da Escola de Enfermagem da UFRGS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Este estudo objetivou validar os resultados de enfermagem selecionados a partir da ligação NOC-NANDA-I (Nursing Outcomes Classification - North American Nursing Diagnosis Association - International) para os diagnósticos Padrão Respiratório Ineficaz e Ventilação Espontânea Prejudicada em unidade de terapia intensiva. Estudo de validação de conteúdo, realizado em hospital universitário brasileiro, com 15 enfermeiros com experiência clínica e conhecimento das classificações. Os instrumentos continham escalas Likert de cinco pontos para atribuição do julgamento quanto à importância de cada resultado (1ª etapa) e indicador (2ª etapa) aos diagnósticos. Calcularam-se as médias ponderadas considerando: 1= 0; 2 = 0,25; 3 = 0,50; 4 = 0,75 e 5 = 1. Os Resultados sugeridos pela NOC com médias superiores a 0,8 foram considerados validados, assim como os indicadores. Validaram-se os resultados Estado Respiratório - permeabilidade das vias aéreas (Padrão Respiratório Ineficaz) e 11 indicadores, e Resposta à ventilação mecânica: adulto (Ventilação Espontânea Prejudicada), com 26 indicadores.

Descritores: Enfermagem. Processos de enfermagem. Diagnóstico de enfermagem. Classificação. Avaliação de resultados (cuidados de saúde).

RESUMEN

Este estudio tuvo como objetivo validar los resultados de enfermería seleccionados en el enlace de NOC-NANDA-I (Nursing Outcomes Classification - NANDA -International) para los diagnósticos Estándar Respiratorio Ineficaz y Ventilación Espontanea con Discapacidad en la unidad de cuidados intensivos para adultos. Este es un estudio de validación de contenido realizado en un hospital universitario en el sur de Brasil, con 15 enfermeros expertos con experiencia clínica y el conocimiento de las votaciones. Los instrumentos contenían escalas Likert de cinco puntos para el premio de juicio en cuanto a la importancia de cada resultado (Paso 1) y el indicador (Paso 2) de los diagnósticos estudiados. Se calcularon promedios ponderados para cada resultado / indicadores, teniendo en cuenta: 1 = 0, 2 = 0,25, 3 = 0,50, 0,75 y 4 = 5 = 1. Los resultados sugieren la Nursing Outcomes Classification con promedios por encima de 0,8 se considera validado, así como indicadores. Validado el resultado Respiratorio Estado - permeabilidad vía aérea (Estándar Respiratorio Ineficaz) y 11 indicadores, y la Respuesta a la ventilación mecánica: Adulto (Ventilación Espontánea con Discapacidad) con 26 indicadores.

Descriptores: Enfermería. Procesos de enfermería. Diagnóstico de enfermería. Clasificación. Evaluación de resultado (atención de salud).

INTRODUÇÃO

A Enfermagem enquanto profissão tem no cuidado a sua essência, e é este cuidado que hoje inspira enfermeiros e pesquisadores a avaliar a eficácia de cada uma de suas ações⁽¹⁾. Numa época na qual a Enfermagem mostra-se em crescente produção de conhecimentos, avaliar as intervenções de enfermagem junto ao paciente, família ou comunidade vem ao encontro deste movimento.

Assim como o cuidar é nossa essência, o Processo de Enfermagem aparece como instrumento de trabalho do enfermeiro, na organização, no planejamento, na execução e avaliação desta ação⁽²⁾. A utilização de taxonomias na realização do Processo de Enfermagem contribui para uniformizar a denominação dos saberes da profissão e traz legitimidade aos registros de enfermagem ao redor do mundo⁽³⁾. Dentre as taxonomias existentes destacam-se a NANDA International (NANDA-I)⁽⁴⁾, enquanto Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem; a Nursing Interventions Classification (NIC)⁽⁵⁾, desenvolvida como Classificação das Intervenções de Enfermagem; e a Nursing Outcomes Classification (NOC)⁽⁶⁾, desenvolvida como Classificação dos Resultados de Enfermagem. Estas três classificações podem ser utilizadas concomitantemente.

A NOC apresenta os resultados como estados, comportamentos ou percepções do paciente aos cuidados de enfermagem implementados, que são avaliados por meio da medição de indicadores específicos. Estes resultados estão intimamente ligados aos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I e aparecem como sugeridos ou associados adicionais a determinado diagnóstico atribuído ao paciente. Assim, a taxonomia NOC pode ser utilizada em conjunto com os diagnósticos da NANDA-I no planejamento do cuidado⁽⁶⁾.

Em um hospital universitário do sul do Brasil, os enfermeiros realizam o processo de enfermagem em sua prática diária e a maior parte dos registros do paciente já é feito em sistema informatizado. Constam neste sistema diagnósticos de enfermagem da NANDA-I com base no referencial das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta⁽⁷⁾, periodicamente atualizados, além das intervenções da NIC, que passou a ser referência para os cuidados de enfermagem inseridos no sistema informatizado a partir de 2005. Apenas a etapa dos resultados de enfermagem, registrada na evolução diária do paciente, não segue uma terminologia padronizada. Assim, estudos sobre a NOC poderão subsidiar a sua inserção neste sistema, complementando as classificações utilizadas nas diferentes etapas do Processo de Enfermagem⁽⁸⁾.

O presente estudo está inserido num projeto maior, que tem como finalidade implementar os Resultados de Enfermagem NOC no sistema de prescrição informatizado do hospital universitário, contribuindo para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem na instituição e para a pesquisa em enfermagem como um todo.

Neste cenário, um levantamento realizado nas três unidades de terapia intensiva apresentou os diagnósticos de enfermagem Padrão Respiratório Ineficaz e Ventilação Espontânea Prejudicada como sendo os mais prevalentes dentro da necessidade psicobiológica de oxigenação⁽⁸⁾. Padrão Respiratório Ineficaz é definido pela NANDA-I como "Inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada"⁽⁴⁾ e o diagnóstico Ventilação Espontânea Prejudicada como "Reservas de energia diminuídas, resultando em uma incapacidade do indivíduo de manter respiração adequada para sustentação da vida" ⁽⁴⁾. A Classificação NOC apresenta, respectivamente, seis e quatro resultados sugeridos para estes diagnósticos, além de 20 e 12 resultados associados adicionais⁽⁶⁾.

Outros estudos corroboram que as afecções pulmonares são o maior motivo de internação de pacientes em unidades de terapia intensiva^(9,10). Tal fato justifica a escolha destes diagnósticos no estudo, que tem por objetivo realizar a validação de conteúdo dos Resultados de Enfermagem NOC, selecionados a partir da ligação NOC-NANDA-I, para os Diagnósticos de Enfermagem Padrão Respiratório Ineficaz e Ventilação Espontânea Prejudicada em uma unidade de terapia intensiva adulto.

MÉTODO

Estudo transversal do tipo validação de conteúdo desenvolvido nas três unidades de terapia intensiva adulto de um hospital universitário do sul do Brasil, entre junho de 2010 e março de 2011. Utilizou-se o método de validação de conteúdo proposto por Fehring⁽¹¹⁾. Este método foi desenvolvido para validar diagnósticos de enfermagem, e por analogia tem sido empregado para validação de resultados de enfermagem. O autor sugere a avaliação sistemática de um conteúdo realizada por peritos criteriosamente selecionados. Esta avaliação deve apresentar pontos de corte definidos a fim de que sejam elencados os conteúdos prioritários, os conteúdos secundários e os que devem ser descartados do estudo⁽¹¹⁾. Participaram do estudo 15 enfermeiros peritos que trabalham nas referidas unidades, sendo esta população composta por 53 profissionais. Foram critérios de inclusão: ter experiência profissional mínima de dois anos; trabalhar há, no mínimo, um ano nas unidades pesquisadas utilizando os diagnósticos em estudo na sua prática diária; participar ou ter participado de atividades de estudo e aperfeiçoamento do Processo de Enfermagem na instituição por, no mínimo, quatro meses nos últimos cinco anos ou possuir produção acadêmico-científica na área do Processo de Enfermagem ou Classificações de Enfermagem.

A coleta de dados ocorreu por meio do preenchimento de instrumentos compostos por escalas Likert de cinco pontos. Na primeira etapa do estudo os enfermeiros assinalaram nas escalas o seu julgamento quanto à importância de cada resultado sugerido e associado adicional proposto pela NOC para cada um dos dois diagnósticos estudados, sendo as notas assim definidas dentro da escala: 1=não importante, 2=pouco importante, 3=moderadamente importante, 4=muito importante e 5=extremamente importante. Na segunda etapa, de validação dos indicadores, foi construído um instrumento semelhante.

Utilizou-se estatística descritiva para análise de dados, na qual foram calculadas as médias ponderadas de cada resultado/indicador, considerando os seguintes valores referentes à escala Likert: 1= 0; 2 = 0,25; 3 = 0,50; 4 = 0,75 e 5 = 1. Fehring⁽¹¹⁾ propôs o ponto de corte para descarte abaixo de 0,50. Os resultados/indicadores que obtiveram média ponderada igual ou superior a 0,8 foram considerados prioritários, assim como os que obtiveram média ponderada entre 0,50 e 0,79 foram considerados secundários, seguindo a proposta do autor. Foram selecionados para a segunda etapa do estudo apenas os indicadores dos resultados sugeridos pela NOC validados como prioritários, ou seja, aqueles que obtiveram média ponderada igual ou superior a 0,8⁽¹¹⁾ na primeira etapa da pesquisa, para cada um dos dois diagnósticos.

Foram respeitados os aspectos éticos, tendo os participantes assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este projeto foi aprovado pela Comissão de Pesquisa e Comitê de Ética da instituição envolvida sob parecer nº 100112.

RESULTADOS

Participaram do estudo 15 enfermeiros, sendo todos do sexo feminino com média de idade em torno de 30-34 anos (40% dos participantes). Dentre os peritos o maior grau de escolaridade obtido foi o mestrado (13,22%), seguido da especialização (86,67%). Quanto à experiência profissional a maioria (60%) possuía entre 4-9 anos de trabalho como enfermeiro, sendo que destes 66,67% estavam atuando entre 1-5 anos na instituição estudada.

Para o diagnóstico de enfermagem Padrão Respiratório Ineficaz, dos 26 resultados propostos pela NOC, cinco foram considerados prioritários, 17 secundários e quatro descartados na avaliação dos peritos, como mostra a tabela 1. Os resultados são apresentados com seus escores, que consistem da média ponderada.

Para o diagnóstico Ventilação Espontânea Prejudicada, dos 16 resultados de enfermagem propostos pela NOC, cinco foram considerados prioritários, sete secundários e quatro foram descartados na avaliação dos enfermeiros. Os resultados desta validação são apresentados na tabela 2.

Na segunda etapa da pesquisa foi realizada a validação dos indicadores dos resultados de enfermagem sugeridos pela NOC para os diagnósticos em estudo que obtiveram média ponderada igual ou superior a 0,8 na avaliação dos peritos. Para o diagnóstico Padrão Respiratório Ineficaz apenas o resultado Estado Respiratório: permeabilidade de vias aéreas se enquadra neste critério. A tabela 3 apresenta os resultados da validação dos indicadores NOC para este.

Para o diagnóstico de enfermagem Ventilação Espontânea Prejudicada apenas o resultado Resposta à Ventilação Mecânica: adulto foi submetido a segunda etapa da pesquisa, por ter sido o único, entre os resultados avaliados, que é sugerido pela NOC para este diagnóstico e obteve escore igual ou superior a 0,8, sendo considerado prioritário. Os achados desta validação são apresentados na tabela 4.

DISCUSSÃO

Buscou-se valorizar neste trabalho a participação de enfermeiros com prática clínica no atendimento ao paciente com os diagnósticos estudados no ambiente de terapia intensiva, considerando a falta de critérios específicos descritos na literatura acerca da escolha dos peritos para estudos desta natureza⁽¹²⁾. Observa-se, no entanto, que a amostra foi composta por profissionais qualificados que possuíam conhecimento acerca das classificações de enfermagem, além de estarem familiarizados com o sistema informatizado de prescrição da instituição estudada, utilizado tais diagnósticos no seu dia-a-dia assistencial.

Dentre os resultados de enfermagem validados como prioritários (com média ponderada igual ou superior a 0,8) para o diagnóstico Padrão Respiratório Ineficaz destaca-se o fato de apenas Estado Respiratório: permeabilidade de vias aéreas ser sugerido na ligação NOC-NANDA-I. De forma semelhante, pode-se observar na validação dos resultados para o diagnóstico Ventilação Espontânea Prejudicada, que somente o resultado Resposta a Ventilação Mecânica: adulto é sugerido na referida ligação. O resultado Estado Respiratório: permeabilidade de vias aéreas é definido pela NOC como "Passagem traqueobrônquica aberta e limpa para a troca de ar com o ambiente" e Resposta à Ventilação Mecânica: adulto como "Trocas alveolares e perfusão tissular obtidas através da ventilação mecânica"⁽⁶⁾. A partir de tais definições, e analisando os demais resultados validados para ambos os diagnósticos, infere-se que Ventilação Espontânea Prejudicada é utilizado pelos enfermeiros para pacientes que estão em uso de ventilação mecânica, enquanto Padrão Respiratório Ineficaz é utilizado para pacientes que não fazem uso desta tecnologia. Essa inferência baseia-se na escolha de um determinado resultado para avaliar as intervenções implementadas a partir de um diagnóstico elencado para tal paciente. Ressalta-se que tais resultados são sugeridos na ligação NOC-NANDA-I, ou seja, estão intimamente ligados aos diagnósticos em estudo, dado este que sustentou tal inferência.

A escolha de resultados que remetam ao uso de ventilação mecânica no ambiente estudado é válida, pois neste cenário é frequente a utilização desta tecnologia. A ventilação mecânica, indiscutivelmente fundamental em alguns casos, é também motivo de preocupação por parte da equipe de saúde, visto ser a principal causa de pneumonia em pacientes submetidos a este tratamento (90% das pneumonias em unidades de terapia intensiva ocorrem em pacientes submetidos à ventilação mecânica)⁽¹³⁾. Causa estranheza o fato do resultado Gravidade da Infecção não aparecer como sugerido ou associado adicional na ligação NOC-NANDA-I para o diagnóstico Ventilação Espontânea Prejudicada, visto que a sepse é a principal causa de morte neste contexto assistencial⁽¹³⁾. Considerando ser este um diagnóstico utilizado, segundo a validação realizada, para pacientes em uso de ventilação mecânica, e, sendo esta associada a altos índices de pneumonia em unidades de tratamento intensivo, não seria adequado considerar Gravidade da Infecção como resultado sugerido para este diagnóstico?

Semelhanças foram observadas na validação de ambos os diagnósticos. Os resultados Equilíbrio Eletrolítico e Ácido-base, Estado Respiratório e Estado Cardiopulmonar foram considerados prioritários para os dois diagnósticos estudados. Tais resultados possuem em suas definições etapas do que se define ser o processo respiratório⁽¹⁴⁾. A validação destes resultados como prioritários denota conhecimento da fisiologia deste processo por parte dos peritos e seus escores obtidos mostram-se adequados por tratar-se de diagnósticos da necessidade psicobiológica de oxigenação.

Quanto à validação dos indicadores, segunda etapa desta pesquisa, chama a atenção o grande número de indicadores validados como prioritários para ambos os diagnósticos. A validação de 92,86% dos indicadores do resultado Resposta a Ventilação Mecânica: adulto, como prioritários, demonstra que a NOC apresenta os elementos que os enfermeiros analisam diariamente no paciente, visto que no ambiente estudado, onde o perfil dos pacientes é grave e instável, a equipe de enfermagem, por sua proximidade, passa a ser o mais importante componente de acompanhamento da evolução destes^(15,16). Mas também nos faz questionar de que forma esta gama de indicadores seriam constantemente avaliados, a forma como seriam analisados, como por exemplo o indicador "Testes de função pulmonar". Caberia a realização de uma validação clínica de tais indicadores a fim de se verificar sua aplicabilidade prática.

Os indicadores "Integridade da pele prejudicada no local da traqueostomia" e "Dificuldades de comunicar necessidades" obtiveram escores abaixo de 0.50, sendo descartados. A literatura aponta que a traqueostomia é um procedimento cirúrgico incidente nas unidades de terapia intensiva e está associado a pacientes que necessitam de ventilação mecânica por tempo prolongado^(17,18). Trata-se, também, de um procedimento que requer cuidados de enfermagem constantes, a fim de manter desobstruída a via aérea do paciente e evitar infecções, principalmente no local da ferida operatória⁽¹⁷⁾. Frente a estes dados, causa estranheza este indicador não ter sido validado no estudo.

A validação dos indicadores "Ansiedade" e "Medo", considerados secundários para o resultado Estado Respiratório: permeabilidade de vias aéreas, e tendo o indicador Ansiedade sido validado como prioritário para o resultado Resposta a Ventilação Mecânica: adulto, nos faz perceber que mesmo em locais onde a tecnologia é dominante, como numa unidade de terapia intensiva, o cuidado holístico está presente na enfermagem⁽¹⁹⁾.

Considera-se, a partir deste estudo, a importância de se construir definições conceituais e operacionais aos indicadores NOC, uma vez que sua ausência pode causar disparidades na compreensão de seus significados. Percebe-se semelhança entre alguns indicadores, por exemplo, Respiração Difícil e Respirações Agônicas, o que pode induzir o avaliador a um julgamento errôneo sobre qual indicador utilizar. Esta necessidade já foi apontada em estudo recente⁽²⁰⁾.

CONCLUSÃO

O estudo teve por objetivo validar os resultados de enfermagem NOC, selecionados a partir da ligação NOC-NANDA-I, para os diagnósticos Padrão Respiratório Ineficaz e Ventilação Espontânea Prejudicada na prática clínica de uma unidade de terapia intensiva adulto. Neste processo de validação verificou-se a semelhança entre os diagnósticos estudados, considerando que para ambos foram validados como prioritários três resultados idênticos. Diferenças também foram observadas, inferindo-se que o diagnóstico Ventilação Espontânea Prejudicada é determinado pelos peritos para pacientes que estão em uso de ventilação mecânica.

A NOC mostrou-se válida no contexto estudado, apresentando os elementos que os enfermeiros buscam avaliar no paciente no dia-a-dia assistencial. Sugere-se a inclusão do resultado Gravidade da Infecção na ligação NOC-NANDA-I para o diagnóstico Ventilação Espontânea Prejudicada com base nas justificativas apresentadas neste estudo.

O estudo limitou-se a análise de resultados sugeridos na ligação NOC-NANDA-I para apenas dois diagnósticos de enfermagem em um cenário específico, tendo sido composto por uma amostra de 15 enfermeiros peritos. A análise de outros diagnósticos/resultados se mostram necessários, assim como a continuação da validação dos indicadores dos demais resultados que não apresentaram média ponderada igual ou superior a 0,8 na primeira etapa do estudo e não eram sugeridos na ligação NOC-NANDA-I. A falta de estudos semelhantes limitou a discussão dos achados deste trabalho, pela ausência de comparação dos dados.

Faz-se necessária a realização de validação clínica para avaliar a aplicabilidade prática dos indicadores validados neste estudo; além de outros estudos, em diferentes cenários assistenciais, a fim de comparar os achados aqui apresentados.

Recebido em: 05.02.2013

Aprovado em: 04.10.2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Mar 2014
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  05 Fev 2013
• Aceito
  04 Out 2013