Problemas éticos vivenciados por enfermeiros na atenção primária à saúde: revisão integrativa da literatura

Resumos

Este estudo tem como objetivo identificar problemas éticos evidenciados por enfermeiros da atenção primária e recursos de enfrentamento a partir de publicações sobre a temática. Realizou-se uma revisão integrativa da literatura entre os meses de outubro e novembro de 2013, nas bases: BDTD, CINAHL, LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane, PubMed, RCAAP e SciELO. Foram incluídos artigos, dissertações e teses publicados em inglês, espanhol e português, no período de 1992 a 2013, totalizando 31 estudos. Da análise resultaram quatro categorias: problemas éticos na relação entre a equipe, problemas éticos na relação com o usuário, problemas éticos na gestão dos serviços de saúde e os recursos de enfrentamento dos problemas éticos. Conclui-se que os enfermeiros precisam ser preparados para enfrentar os problemas éticos, evidenciando-se a importância da formação em ética durante o processo educativo, antes e durante a prática profissional, proporcionando o desenvolvimento de sensibilidade e competência ética para a resolução desses problemas.

Ética; Ética em enfermagem; Atenção primária à saúde; Enfermagem; Revisão

The aim of this study is to identify ethical problems experienced by nurses in primary health care and resources for coping based on publications on the subject. An integrative literature review was performed between the months of October and November 2013, using the databases: BDTD, CINAHL, LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane, PubMed, RCAAP and SciELO. Articles, dissertations and theses published in Portuguese, English and Spanish were included, totalling 31 studies published from 1992 to 2013. This analysis resulted in four categories: ethical problems in the relationship between team members, ethical problems in the relationship with the user, ethical problems in health services management and resources for coping with ethical problems. Results showed that nurses need to be prepared to face ethical problems, emphasizing the importance of ethics education during the education process before and during professional practice to enhance the development of ethical sensitivity and competence for problem resolution.

Ethics; Ethics nursing; Primary health care; Nursing; Review

Este estudio tiene como objetivo identificar los problemas éticos experimentado por las enfermeras en la atención primaria y los recursos de afrontamiento de las publicaciones sobre el tema. Se realizó una revisión integradora de literatura, entre los meses de octubre y noviembre de 2013, en las bases de datos: BDTD, CINAHL, LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane, PubMed, RCAAP y SciELO. Se incluyeron artículos, disertaciones y tesis publicadas en inglés, español y portugués, en un total de 31 estudios, en el período de 1992 a 2013. El análisis resultó en cuatro categorías: problemas éticos en la relación entre el equipo, problemas éticos en la relación con el usuario, problemas éticos en la gestión de los servicios de salud y los recursos de afrontamiento de los problemas éticos. Se concluye que los enfermeros han de estar preparados para hacer frente a los problemas éticos, destacando la importancia de la formación ética durante el proceso de la educación antes y durante la práctica profesional, lo que permite el desarrollo de la sensibilidad ética y competencias éticas para la resolución de estos problemas.

Ética; Ética en enfermería; Atención primaria de salud; Enfermería; Revisión

INTRODUÇÃO

A atenção primária a saúde (APS) tem sido definida como um conjunto de princípios e valores que contribuem para orientar o desenvolvimento dos sistemas de saúde^{( 1 )}, constituindo-se porta de entrada desses sistemas e facilitadora da comunicação entre a comunidade e os serviços de saúde^{( 2 )}.

Na APS, como nos demais âmbitos dos sistemas de saúde, emergem questões éticas relacionadas com a organização dos serviços e os processos de trabalho^{( 3 )}. Os profissionais da APS experienciam, em sua prática cotidiana, problemas éticos variados, complexos e significativos, ainda que, vários não sejam reconhecidos como questões éticas^{( 4 )}.

Por problemas éticos entende-se aspectos, questões ou implicações éticas, de ocorrência comum ou não, na prática da atenção à saúde^{( 5 )}. Os problemas éticos não podem ser entendidos como situações cujas soluções se reduzem a duas saídas extremas e opostas, situação típica dos dilemas éticos^{( 6 )}. Os problemas éticos são desafios, fontes de conflitos de valores e deveres, que permitem vários cursos de ação para sua solução, exigindo deliberação e ponderação para se encontrar o melhor caminho, e este precisa ser continuamente reavaliado. Problemas éticos não podem ser resolvidos com receitas prontas, mas exigem permanente criatividade para abrir o leque possível de soluções, no sentido da excelência ética da prática da atenção à saúde.

Os estudos sobre problemas éticos na saúde tem se desenvolvido mais no ambiente hospitalar, com discussões e reflexões em torno de "situações limite" onde são comuns temas como eutanásia, aborto, reprodução assistida, clonagem^{( 7 )}. No entanto, para a melhoria dos cuidados de saúde, é fundamental que os profissionais tenham consciência, também, dos problemas éticos que ocorrem na APS^{( 3 )}. Por isso, há necessidade de pesquisas que permitam implementar a discussão ética na área dos cuidados primários à saúde^{( 3 , 5 )}.

Os tipos de problemas éticos enfrentados pelos enfermeiros podem variar de acordo com o ambiente de atuação onde se inserem. No ambiente hospitalar, há cenários dramáticos: são situações críticas da vida ou morte das pessoas, que recebem destaque na mídia, requerendo soluções imediatas. As questões éticas nos cuidados primários tendem a ser mais sutis. Sendo circunstâncias comuns da prática diária da atenção à saúde, por vezes, os problemas éticos na APS são difíceis de se identificar, o que pode incrementar sua complexidade^{( 3 , 8 - 9 )}. A enfermagem nos cuidados primários, comparada à prática hospitalar, possui grande autonomia^{( 9 )}, o que pode, também, influenciar a configuração dos problemas éticos vividos por enfermeiros na APS^(3). Nesse sentido, este estudo teve como questões norteadoras identificar quais os problemas éticos evidenciados pelos enfermeiros na atenção primária à saúde? e quais os recursos propostos para o enfrentamento desses problemas éticos?

A falha em perceber os problemas éticos vividos pelos enfermeiros da APS pode comprometer a qualidade da atenção à saúde prestada nesses serviços, ao impor o risco de rompimento do vínculo estabelecido entre os profissionais e os usuários^{( 10 )}. Tendo como base essas reflexões, esse estudo tem como objetivo identificar problemas éticos evidenciados por enfermeiros da atenção primária e recursos de enfrentamento a partir de publicações sobre a temática.

MÉTODO

Desenvolveu-se uma revisão integrativa da literatura^{( 11 )}. Esse método é o mais amplo de pesquisa de revisão, pois possibilita a compreensão abrangente de um determinado assunto, além de apontar as lacunas do conhecimento que precisam ser exploradas com a realização de novos estudos. Para aumentar o rigor da revisão integrativa, a pesquisa atende as etapas da identificação do problema, pesquisa bibliográfica, análise dos dados e apresentação^{( 11 )}.

Esse estudo teve como questões norteadoras: Quais os problemas éticos evidenciados pelos enfermeiros na atenção primária à saúde? E quais os recursos propostos para o enfrentamento desses problemas éticos? Para respondê-las, realizou-se uma pesquisa bibliográfica online, nas bases de dados: BDTD- Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações, CINAHL- Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, LILACS- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, MEDLINE- Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Biblioteca Cochrane, PubMed, RCAAP- Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal e SciELO- Scientific Electronic Library Online.

Utilizou-se os descritores/MeSH e palavras-chave de assunto: ethics, nursing ethics, bioethics, ethical dilemma, ethical challenges, primary health care, health services, primary nursing, primary care nursing, nurse's role, family health program, public health. Utilizou-se os descritores em inglês, português e espanhol. Foram realizadas as seguintes associações com os operadores booleanos: ethics and primary health care, ethical dilemma and nursing ethics, ethical challenges or ethical dilemma, ethical challenges and bioethics, ethical challenges and primary care nursing, ethical dilemma and family health program . Realizou-se a busca reversa a partir das referências dos artigos selecionados na busca, ou seja, uma das estratégias de busca também foi a referência da referência.

Os critérios de inclusão foram: artigos de pesquisa original e relato de experiências, dissertações e teses publicados em inglês, espanhol ou português, realizados com enfermeiros, que se referissem aos problemas éticos na atenção primária à saúde. Não foram estabelecidos critérios quanto ao limite temporal.

Os critérios de exclusão foram: estudos realizados em âmbito hospitalar; usuários como sujeitos de pesquisa; estudos com desenho de pesquisa ou objetivos pouco definidos ou pouco explicitados; editoriais, matérias jornalísticas, de análise conjuntural, avaliação de protocolos, discussão teórica de conceitos, artigos não originais (como resenhas, comentários) e estudos secundários, como os de revisão bibliográfica.

As teses e dissertações foram incluídas com o intuito de ampliar o escopo das buscas, a fim de mapear toda a produção sobre o tema, pois alguns estudos não são publicados em revistas indexadas, ou seja, permanecem apenas nos repositórios das universidades. Sendo assim, as teses e dissertações foram buscadas em base de dados brasileira e portuguesa, tendo em vista as similaridades dos sistemas de saúde nesses países, onde os problemas éticos vivenciados pelos enfermeiros podem ser semelhantes. Este estudo é resultado das pesquisas realizadas pelos autores no âmbito do doutorado em enfermagem na Universidade Católica Portuguesa.

A recolha e análise dos dados foi realizada entre os meses de outubro e novembro de 2013, por dois pesquisadores separadamente. Os resultados foram comparados e as discordâncias resolvidas por consenso. Para a seleção das publicações incluídas no estudo foi utilizado as recomendações do PRISMA^d, representado na figura 1.

Figura 1.
Fluxo do processo de seleção dos estudos para a revisão integrativa da literatura

Para análise e interpretação dos dados, foram utilizados os procedimentos da revisão sistemática da literatura^{( 11 )} com a identificação do problema, pesquisa bibliográfica, avaliação dos dados, análise dos dados e apresentação. Na etapa inicial foram identificados os problemas ou as questões norteadoras do estudo, em seguida, foram definidas as bases de dados para as buscas, na etapa de avaliação dos dados foi realizada a verificação da qualidade das evidências, para análise os dados foram ordenados e categorizados com o auxílio de um instrumento estruturado, onde foram registradas as informações sobre os estudos, tendo em vista a questões norteadoras e por fim, realizou-se a apresentação dos resultados, com a síntese de elementos importantes em uma soma integradora do assunto.

RESULTADOS

Foram identificadas 1.545 publicações sobre o tema, das quais 31 foram selecionadas para integrar a amostra, sendo 25 artigos^{( 3 , 4 , 7 - 10 , 12 - 30 )}, cinco dissertações^{( 31 - 35 )} e uma tese^{( 36 )}. O fluxo do processo de inclusão dos estudos encontra-se na figura 1.

A revista com maior número de estudos (doze) foi a Nursing Ethics (fator de impacto 1.210, avaliação ano 2012); o Journal of the American Association of Nurse Practitioners (fator de impacto 0.709, avaliação ano 2012) apresentou dois estudos. A revista com melhor fator de impacto foi The Journal of Epidemiology and Community Health, que apresentou um estudo (fator de impacto 3.192, avaliação ano 2012). Considerando a classificação que possui 7 níveis de qualidade das evidências^{( 37 )}, os resultados dessa revisão integrativa são evidências de nível 6, pois são derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo.

Foram incluídos quatro estudos desenvolvidos pelas universidades portuguesas ^{(32-33,35-36)} e dois pelas universidades brasileiras^{( 31 , 34 )}. Quanto ao idioma em que os estudos foram publicados, dezoito eram em inglês^{( 4 , 8 , 9 , 12 , 14 - 16 , 19 - 20 , 22 - 30 )}, doze em português^{( 3 , 7 , 10 , 17 - 18 , 21 , 31 - 36 )} e um em espanhol^{( 13 )}.

Os estudos incluídos na amostra foram, em sua maioria, publicados a partir do ano 2000, tendo sido incluídos, somente, dois artigos publicados nos anos 90^(12,14).

A maior parte dos estudos foi publicada nos Estados Unidos (Maryland^{( 22 , 28 - 29 )}, Minnesota^{( 15 )}, Idaho⁽¹⁶⁾ e Chicago^{( 8 )}, outros^{( 9 , 24 , 26 ))} e no Brasil (São Paulo^{( 3 , 7 , 10 , 13 , 18 , 21 , 34 )}, Paraná^{( 31 )} e Rio Grande do Sul^{( 17 ))}.

Quanto a natureza dos estudos, dezenove eram pesquisas qualitativas^{( 2 , 7 - 8 , 12 - 15 , 17 - 20 , 22 - 26 , 30 - 31 , 36 )} oito quantitativos^{( 9 - 10 , 27 - 29 , 32 , 34 - 35 )} e quatro quali-quantitativo^{( 4 , 16 , 21 , 33 )}. Em relação a coleta de dados, as formas mais utilizadas foram o questionário^{( 9 - 10 , 12 , 16 , 18 , 22 , 24 - 29 , 32 - 35 )}, entrevistas^{( 3 , 7 - 8 , 13 - 14 , 20 - 21 , 23 , 30 , 36 )}, grupo focal^{( 15 , 17 , 31 )} e métodos combinados como grupo focal e questionário^{( 4 , 19 )}.

Quanto à metodologia de análise referida nos estudos, a predominância foi da análise de conteúdo^{( 3 , 7 , 12 , 15 , 19 , 22 - 26 , 31 , 36 )}, análise estatística^{( 9 - 10 , 27 - 29 , 32 - 35 )}, hermenêutica^{( 13 , 17 , 30 )}, deliberação^{( 18 )}, análise temática^{( 20 )}, teoria fundamentada^{( 8 , 14 )} e análises combinadas como análise de conteúdo e análise estatística^{( 4 , 16 , 21 )}.

Com relação a caracterização dos autores, treze eram professores universitários^{( 4 , 8 , 12 , 14 - 16 , 20 , 22 - 25 , 27 , 30 )}, nove possuíam pós-doutorado^{( 3 , 7 , 13 , 17 - 19 , 26 , 28 - 29 )}, três eram mestre em enfermagem^{( 10 , 33 - 34 )}, dois mestre em bioética^{( 32 , 35 )}, um doutor em enfermagem^{( 36 )}, um doutorando em enfermagem^{( 9 )}, um mestre em educação^{( 31 )} e um estudante de enfermagem^(21).

Após a análise, evidenciou-se três categorias de problemas éticos: na relação entre a equipe; na relação com o usuário; na gestão dos serviços de saúde. Os recursos para enfrentamento dos problemas éticos deram origem à quarta categoria empírica da revisão.

Problemas éticos na relação entre a equipe

Essa categoria descreve os problemas identificados na relação entre a equipe, incluindo questões que se referem ao processo de trabalho, as relações interprofissionais, as informações e a formação dos enfermeiros que vivenciam problemas éticos (Quadro 1).

Quadro 1.
Problemas éticos na relação da equipe

O fator gerador de questões éticas que mais se destacou no processo de trabalho dos enfermeiros foi a grande demanda de atendimentos^{( 9 - 10 , 17 , 33 - 34 )}. Quanto as relações profissionais, o problema mais apontado refere-se ao desrespeito entre os integrantes da equipe^{( 3 , 9 - 10 , 13 , 33 - 34 )}, evidenciando a falta de respeito com o conhecimento específico e a experiência dos enfermeiros^{( 22 )}.

A APS reúne nos serviços vários profissionais de diferentes áreas de atuação, com saberes e práticas distintas, que necessitam assumir o compromisso de trabalhar em equipe e prestar uma assistência integral e de qualidade em meio a relações desiguais de poder^{( 21 )}.

São recorrentes nos estudos resultados relativos a problemas éticos relacionados com as informações sigilosas^{( 26 , 36 )} e as potenciais ameaças à privacidade e confidencialidade das informações^{( 3 , 12 , 20 , 23 , 25 )}.

No que se refere à formação dos profissionais, um estudo⁽²³⁾ demonstrou que os enfermeiros têm pouca educação ética na sua formação inicial e um pequeno grupo conseguiu identificar oportunidades formais para discussão ética no seu local de trabalho. Outros estudos^{( 10 , 13 , 15 , 33 - 34 )} evidenciaram situações de despreparo dos enfermeiros para trabalhar na APS, no entanto, outro estudo apontou a falta de perfil dos profissionais^{( 17 )}. O estudo^{( 24 )} descreveu que os enfermeiros se sentem moderadamente ou muito preparados para enfrentar desafios éticos na prática.

Os problemas éticos na prática de saúde são fonte de estresse para os enfermeiros na APS^{( 20 )}, levando, com frequência, os profissionais ao sofrimento moral^{( 9 , 15 - 16 , 22 , 24 )}.

Problemas éticos na relação com o usuário

Nesta categoria apresentam-se os problemas éticos vivenciados na relação com os usuários, que se referem a aspectos da comunicação com o paciente, da autonomia e respeito estabelecido entre enfermeiro e usuário (Quadro 2).

Quadro 2.
Problemas éticos na relação com o usuário

Os problemas éticos que mais se destacaram nos estudos estão relacionados com a comunicação, principalmente no que se refere a questão da informação ao paciente ^{( 3 , 4 , 7 , 10 , 13 , 26 , 36 )}. São relatos de problemas associados a omissão de informações ao usuários^{( 33 - 34 )}, a inadequada comunicação⁽¹²⁾ e o vazamento de informações pessoais dos usuários^{( 25 )}.

Um estudo^{( 26 )} relatou que brechas na confidencialidade e privacidade podem ocorrer por descuido dos enfermeiros, por exemplo: no falar ao telefone; no registro de informações dos usuários deixado aberto e sozinho no computador, ou por conversas sobre questões privadas em espaços públicos. A preservação da privacidade é percebida como um problema ético pelos enfermeiros, pois esses têm acesso a informações da intimidade dos usuários e suas famílias^{( 7 , 10 , 14 , 33 - 34 )}.

O respeito a autonomia do usuário é elemento fundamental da relação enfermeiro-usuário e, assim, uma das dimensões mais lembradas quando se fala em problemas éticos^{( 7 , 13 , 14 , 20 , 28 )}. Um problema ético comumente encontrado nos estudos refere-se a recusa dos usuários a seguirem as orientações dos profissionais^{( 3 , 10 , 14 , 33 - 34 )} ou não aceitarem o serviço que lhe é oferecido, quando os profissionais consideram que isso seja o melhor para eles^{( 19 )}. A falta de respeito dos enfermeiros para com o usuário também apareceu como problema ético^{( 7 , 10 , 13 , 21 , 33 - 34 )}.

Problemas éticos na gestão dos serviços de saúde

Essa categoria apresenta os problemas relacionados à gestão dos serviços de saúde. Os achados referem-se a questões de recursos humanos, financeiros, físicos e influências externas (Quadro 3).

Quadro 3.
Problemas éticos encontrados na gestão dos serviços de saúde

Entre os problemas relacionados com a organização do sistema de saúde, destaca-se a falta de tempo dos enfermeiros para atender todas as necessidades dos usuários ^{(8-9,15-16,23,30)} e as dificuldades no sistema de referência e contra-referência^{( 3 , 10 , 33 - 34 )}. Estudos^{( 15 , 27 )} apontam que o número reduzido de funcionários e as constantes trocas entre os membros das equipes⁽¹⁷⁾ geram problemas éticos, pois é proporcionado uma atenção insuficiente as necessidades dos usuários^{( 4 )}.

No que se refere à falta de recursos financeiros, um estudo⁽¹⁵⁾ evidenciou conflitos entre os interesses financeiros da instituição (contenção de custos) e as necessidades dos pacientes (equipamentos e medicamentos especiais).

A carência de estrutura física nos serviços também foi identificado como fator gerador de problemas éticos^{( 3 , 10 , 21 , 33 - 34 )}. Os enfermeiros apontam dificuldades em preservar a privacidade dos usuários devido a problemas na estrutura física e rotinas das unidades de saúde^{( 10 )}. Também relatam a falta de apoio estrutural para discutir e resolver os problemas éticos nos serviços de saúde^{( 10 , 21 )}.

Os decisores políticos também foram considerados causadores de problemas éticos^{( 17 , 23 )}. Um estudo⁽²³⁾ identificou que alguns parlamentares usam sua influência para facilitar a assistência aos pacientes que estão descontentes com o sistema de saúde, ainda que possam trazer benefícios para os serviços ao atrair publicidade e recursos para demandas de baixa prioridade. De um modo ou outro, a interferência dos políticos locais no funcionamento dos serviços busca beneficiar sua clientela política^{( 17 )}.

Recursos de enfrentamento dos problemas éticos

Os recursos de enfrentamento dos problemas éticos que mais se destacaram nas publicações referiram-se à formação e educação^{( 3 , 10 , 21 , 33 - 34 )}. Estudantes da graduação em enfermagem^{( 32 )} consideram que a disciplina de ética os enriqueceu como pessoas e que a formação ética precisaria acompanhar todos os anos do curso. A formação deveria alertar os alunos para os problemas éticos, capacitando-os para enfrentar os desafios nos diferentes contextos em que poderão atuar^{( 18 , 29 , 36 )}. Estudo^{( 18 )} descreve que o modelo de deliberação baseado na problematização auxilia na resolução de problemas éticos.

Os enfermeiros precisam de apoio para o enfrentamento dos problemas éticos, destacando-se a necessidade de aprofundamento do conhecimento ético, discussões^{( 4 , 12 , 23 )}, experiências clínicas, conselhos e estratégias para o gerenciamento de conflitos éticos^{( 24 )}. É necessário fomentar nos enfermeiros o desenvolvimento da competência ética, para lidar com os problemas éticos de forma sistematizada^{( 4 )} e de competências para escuta e diálogo permanente com o usuário^{( 33 )}.

Como políticas de apoio encontrou-se: presença de supervisor, colega de trabalho ou profissional expert para aconselhamento, consulta a um comitê de ética^(12,14,24).

DISCUSSÃO

Os achados da revisão evidenciam que os problemas éticos da atenção primária decorrem de preocupações corriqueiras do cotidiano da atenção à saúde. Isso pode justificar porque os problemas éticos na APS são sutis e difíceis de serem reconhecidos como tal pelos profissionais^{( 5 )}. Estabelecer, nos serviços, iniciativas de educação continuada em ética pode despertar a atenção dos profissionais para os problemas éticos, levar ao desenvolvimento de competência ética e favorecer a procura do apoio dos comitês de ética para a resolução dos conflitos^{( 4 )}.

O despreparo dos profissionais para atuar na APS é descrito em um estudo^{( 10 , 13 , 15 , 33 - 34 )}. Os problemas éticos mais frequentes decorrem dos conflitos no relacionamento com outros profissionais, sendo a questão mais perturbadora lidar com colegas incompetentes, o que impede o enfermeiro de realizar o seu trabalho em condições ideais, gerando desconforto e sofrimento^{( 38 )}.

A despeito da revisão ter apontado falta de perfil dos profissionais para trabalhar na APS, o que poderia decorrer da formação mais centrada no modelo biomédico com uma visão fragmentada do processo saúde-doença^{( 17 )}, há um medrar de novo perfil de profissionais mais sensíveis para perceber as reais necessidades da população, produzir atenção capaz de gerar satisfação social e excelência técnica, de forma resolutiva, para os usuários.

O sofrimento moral é entendido como um sofrimento que ocorre quando alguém que tem responsabilidade moral depara-se com obstáculos para a realização da ação desejada, vivenciando sentimentos negativos de impotência, dor ou desequilíbrio psicológico^{( 39 )}. A angústia decorrente desse estresse afeta a equipe de saúde, reforçando a percepção das questões éticas como estressantes do cotidiano, pelos diferentes profissionais de saúde.

Na revisão, destacaram-se dentre os problemas éticos relativos à relação com os usuários as questões sobre informação, confidencialidade, privacidade, autonomia^{( 3 , 12 , 20 , 23 , 25 )}. As questões éticas mais frequentes para os enfermeiros relacionam-se com a pretensão, nem sempre efetivada, de proteger os direitos do paciente, a dignidade humana e respeitar o consentimento informado do paciente.

A relação entre enfermeiro e usuário requer respeito para preservar a intimidade e a identidade do paciente, consubstanciando-se num relacionamento ético que possibilite autonomia profissional e promoção da dignidade no atendimento das necessidades básicas dos usuários nos serviços de saúde^{( 39 )}. O profissional necessita prestar atenção individualizada e pautada no respeito mútuo, na interação, na incorporação e criação de ambientes propícios para desenvolver uma relação ética livre e harmoniosa.

Os enfermeiros identificam várias barreiras para a prática da "boa enfermagem" como o atendimento desrespeitoso às pessoas, principalmente no que se refere a demora no atendimento causada pelo excesso de demanda^{( 9 - 10 , 17 , 33 - 34 )}. O trato desrespeitoso da equipe de saúde para com os usuários é descrito em diferentes estudos^{( 7 , 10 , 13 , 21 , 33 - 34 )} como situação geradora de problemas éticos.

A APS caracteriza-se pela formação de vínculo e responsabilização da equipe e usuário^{( 2 )}, sendo assim, a proximidade na relação favorece a confiança entre esses, e assim, as objeções, medos e preocupações do usuário serão manifestadas. Estar disponível para dialogar e esclarecer as consequências do curso de ação escolhido pelo usuário é papel do enfermeiro. Os problemas éticos vivenciados nesse âmbito estão marcados pela imprevisibilidade dos resultados inerente as reações humanas na saúde, que tende a ser maior na atenção primária pelas peculiaridade que cercam esse relacionamento^{( 10 )}.

Boa parte dos conflitos éticos na relação profissional usuário provem do desentendimento por falhas na comunicação, especialmente a falta, incompreensão ou imprecisão das informações pelos usuários^{( 12 )}. Sendo assim, a boa comunicação entre enfermeiro e usuário poderia reduzir o afloramento de questões éticas na APS e favorecer a condução satisfatória de uma relação terapêutica e ética.

A humanização da atenção à saúde requer garantias ao direito de informação, um dos elementos fundamentais para que o usuário possa tomar decisões substancialmente autônomas sobre a sua saúde. A relação de confiança, o vínculo e a co-responsabilização são determinantes para que o enfermeiro respeite a autonomia do usuário, transmitindo informações de maneira compreensiva, simples e respeitosa, pois, somente assim, será possível conseguir a adesão do usuário ao tratamento.

Os problemas éticos relacionados com a gestão dos serviços de saúde incluem situações de decisão sobre o que priorizar nos serviços, pois não é possível atender os prazos e as condições organizacionais com a grande demanda de atendimento^{( 30 )}. O enfermeiro vê-se obrigado a eleger prioridades por meio de uma racionalização da situação, pois não consegue realizar todas as ações que gostaria. O enfermeiro é responsável pelas decisões que toma e pelo atos que pratica.

A falta de recursos humanos, apontada como um problema ético da APS na revisão, pode comprometer a qualidade do cuidado. Reforçam essa afirmação os estudos^{( 15 , 27 )} que relatam como frequentes as questões éticas relacionadas à falta de pessoal, por limitar o acesso dos usuários aos cuidados de enfermagem.

A falta de recursos financeiros e humanos também foi apontada como impeditiva da transição da rotina centrada nos cuidados para o cuidado centrado nos usuários, sendo, por isso, fonte de problemas éticos^{( 15 , 25 , 27 , 33 )}. A falta de recursos financeiros também constitui-se barreira para o desenvolvimento da boa prática profissional^{( 15 , 25 , 27 , 33 )}.

Reconhecer os recursos de enfrentamento das situações eticamente problemáticas que são usados ou valorizados pelos enfermeiros pode contribuir para a solução dos problemas éticos que surgem no cotidiano dos serviços, por meio dos recursos de educação continuada e de acompanhamento da prática e desempenho profissional. A educação continuada para os profissionais é vital para proporcionar as ferramentas necessárias para lidar com os problemas éticos^{( 4 )}.

As conversas informais entre colegas costumam ser o primeiro caminho que os profissionais procuram para resolver os problemas éticos que encontram^{( 24 )}. Entretanto, como aponta estudo incluído na revisão^{( 4 )}, não basta reunir os profissionais e oferecer tempo para a discussão, é fundamental que as discussões aproximem a teoria da prática, oferecendo soluções exequíveis. As reuniões têm de, preferentemente, ocorrer no horário de trabalho e provocar o envolvimento de todos os membros da equipe^{( 4 )}.

A educação ética pode ajudar os profissionais a definir seus próprios valores e desenvolver as ferramentas e habilidades necessárias para lidar com os problemas éticos do cotidiano^{( 18 )}. Na revisão, se encontrou estudo que defende a formação ética inicial e permanente dos profissionais como essencial para a excelência na assistência^{( 18 )}.

Claro que as iniciativas de educação continuada e intervenções para a formação ética permanente dos profissionais só serão efetivas se a dimensão ética dos serviços também for desenvolvida, desde o planejamento até a implementação das ações, programas e políticas institucionais. É fundamental que os serviços assumam a condução e a reflexão dos problemas éticos, pois intervenções pontuais e de curta duração terão funcionamento limitado^{( 38 )}.

Durante as buscas para a revisão, encontrou-se grande número de pesquisas teóricas. Isso deve-se ao fato da ética ter vasto campo de reflexão, onde os pesquisadores podem publicar estudos com base em suas convergências epistemológicas e conceituais na área temática. Verificou-se, também, quantidade reduzida de estudos empíricos desenvolvidos na APS, o que indica uma lacuna na produção do conhecimento acerca dos problemas éticos nessa área.

A partir dos resultados evidenciou-se que essa revisão incluiu publicações de periódicos indexados e com alto fator de impacto, que traziam relatos de estudos realizados no âmbito acadêmico, o que indica que as universidades têm se voltada para as questões bioéticas na APS, talvez por perceber a lacuna existente na produção de conhecimento nesta área. O fato de ter encontradas publicações dos anos 90, tendo em vista à parca produção na área, indica que a busca foi abrangente e que é recente a incorporação da APS na agenda da bioética.

A síntese dos resultados de pesquisas relevantes mundialmente, facilita a incorporação de evidências, ou seja, permite a transferência de conhecimento para a prática da enfermagem ao descrever os problemas éticos e apresentar os recursos de enfrentamento e resolução desses problemas, no sentido de estabelecer uma prática baseada na cidadania e emancipação dos sujeitos envolvidos nesse processo. Assim, para fazer a diferença no que tange a assistência à saúde e de enfermagem, é imprescindível vincular o conhecimento oriundo de pesquisas e da prática clínica.

As ações sobre o processo de trabalho dos profissionais não são suficientes para dar conta das questões éticas da APS, sendo preciso reestruturações dos processos de produção dos serviços e das redes de atenção e cuidado. Isso inclui a política de seleção dos profissionais para a APS, uma vez que a falta de preparo, competência técnica e ética dos profissionais é fonte de problemas éticos para os colegas, individualmente e para a equipe de saúde. Também a políticas de permanência dos profissionais precisam ser revistas, pois as questões éticas provocam sofrimento moral e estresse, podendo ser fator de rotatividade de profissionais. Aspectos gerenciais de escassez e alocação de recursos humanos, financeiros e materiais geram problemas éticos e influenciam sua resolução.

Como limitações do estudo destaca-se que os resultados não podem ser extrapolados para qualquer contexto de atenção à saúde, já que os estudos analisados foram da atenção primária à saúde. O estudo procurou avaliar a maior parte da literatura existente, no entanto, algumas limitações neste processo podem ser descritas como: pesquisas publicada em outros idiomas e a diversidade de estudos que provavelmente existam em outras bases de indexação não incluídas nesse estudo. A revisão integrativa da literatura é apenas um dos muitos métodos que podem ser utilizados para analisar os problemas éticos e talvez outro método poderia gerar resultados diferentes. Portanto, explorar os problemas éticos vivenciados pelos enfermeiros através de outros métodos ou em outros contextos, tais como ambiente hospitalar ou acadêmico é recomendado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como os problemas éticos na APS ocorrem em situações comuns da prática cotidiana da atenção à saúde, o que dificulta sua percepção, concluímos que os resultados dessa revisão podem ser uteis para os enfermeiros que atuam nesse nível do sistema de saúde, os quais precisam estar preparados e sensibilizados para reconhecer e enfrentar as questões éticas. As questões relativas à autonomia, privacidade e confidencialidade do usuário são bastante presentes nos problemas éticos encontrados na revisão. Isso indica a especial atenção que se deve dar a esse aspecto da relação do enfermeiro com o usuário na APS, onde o contato entre ambos é contínuo e adentra à intimidade de lares e famílias.

Como curso de enfrentamento esse estudo aponta para a importância de se manter processos educativos permanentes em ética, objetivando o desenvolvimento de habilidades práticas, competência e sensibilidade éticas para conduzir a reflexão, discussão e resolução prudente e responsável dos problemas éticos. As iniciativas de educação permanente dos enfermeiros na APS precisam ser capazes de despertar os profissionais para a reflexão sobre seu processo de trabalho e as questões morais atinentes a ele, tendo em vista o alargamento de seus horizontes éticos.

Os profissionais mostram-se dispostos a esse tipo de iniciativa na medida que indicam a formação de base e permanente como recurso de enfrentamento das questões éticas na APS, valorizando discussões formais, informais, reflexão individual, em equipe e tempo para a discussão das questões éticas. O modelo de deliberação baseado na problematização aparece como um instrumental reconhecido pelos enfermeiros para lidar com as questões éticas. Esse modelo pode ser tomado como orientador das iniciativas de formação permanente dos enfermeiros na APS, sendo esta uma das relevantes contribuições da presente revisão para a prática.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2015

Histórico

• Recebido
  16 Jul 2014
• Aceito
  05 Dez 2014