Tradução e adaptação para o português do instrumento avaliação de paciente em hemodiálise - CUDYR-DIAL

Traducción y Adaptación para el Portugués del instrumento de evaluación de pacientes en hemodiálisis - CUDYR-DIAL

RESUMO

Objetivo

Traduzir, adaptar culturalmente o instrumento Categorización de usuário según dependência y riesgo en unidades de hemodiálisis (CUDYR-DIAL), para a língua portuguesa do Brasil.

Método

Estudo metodológico para tradução, adaptação cultural do instrumento CUDYR-DIAL. Na etapa de pré-teste, três enfermeiros, aplicaram o instrumento em 78 pacientes da Unidade de Hemodiálise do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. A comparação das pontuações médias de cada item apontou ausência de diferenças estatísticas significativas nos dados dos três avaliadores, demonstrando que a pontuação de cada profissional em cada item converge para um mesmo valor. Considerando a estimativa de confiabilidade, O α-Cronbach determinado para os 14 itens da escala apresentou o mínimo de 0,796 e o máximo de 0,799. O instrumento foi traduzido, no entanto, não houve necessidade de adaptação cultural, apresenta boa confiabilidade e quando validado irá contribuir para qualificar o cuidado aos pacientes em hemodiálise.

Diálise renal; Enfermagem em nefrologia; Insuficiência renal crônica; Tradução; Estudos de validação

RESUMEN

Objetivo

Traducir y culturalmente adaptar la herramienta de Categorización de usuario según dependencia y riesgo en unidades de hemodiálisis (CUDYR-DIAL) al portugués de Brasil.

Método

Se trata de un estudio metodológico para la traducción y adaptación cultural del instrumento CUDYR-DIAL. En la fase de pre teste, tres enfermeras aplicaron el instrumento en 78 pacientes de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital São Lucas de la Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul. Se realizó la comparación de las puntuaciones medias de cada elemento, que mostró ausencia de diferencias estadísticamente significativas en los datos de los tres evaluadores que demuestran que la puntuación de cada profesional en cada elemento converge en el mismo valor. Teniendo en cuenta la estimación de fiabilidad encontrado que la α-Cronbach determinado para los 14 ítems de la escala tenía el mínimo y máximo 0,796-0,799.

Conclusión

El instrumento fue traducido y ninguna palabra tubo necesidad de adaptación cultural, tiene una buena fiabilidad y cuando validado contribuirá en gran medida para calificar el cuidado de los pacientes en hemodiálisis.

Diálisis renal; Enfermería en nefrología; Insuficiencia renal crónica; Traducción; Estudios de validación

ABSTRACT

Objective

To translate and culturally adapt the tool Categorización de usuario según dependencia y riesgo en unidades de hemodiálisis (CUDYR-DIAL) into Brazilian Portuguese.

Method

This is a methodological study for the translation and cultural adaptation or localization of the instrument CUDYR-DIAL.

Results

In the pre-test stage, three nurses applied the instrument to 78 patients of the haemodialysis unit of the São Lucas Hospital of the Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. The average scores of each item were compared and no statistically significant differences were found in the data of the three evaluators, which demonstrates that the score of each professional in each item converges to the same value. Considering the estimation of reliability, Cronbach’s alpha determined for the 14 items of the scale presented a minimum of 0.796 and a maximum of 0.799.

Conclusion

The instrument was translated, but the cultural adaptation was not necessary. It presents good reliability and will contribute to qualify the care of haemodialysis patients.

Renal dialysis; Nephrology nursing; Renal insufficiency, chronic; Translating; Validation studies

INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica (DRC) é considerada um problema de saúde pública pela sua alta prevalência, já que é acompanhada paralelamente pelo envelhecimento e ainda, pelo elevado custo da Terapia Renal Substitutiva (TRS). De acordo com censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2012, aproximadamente 97.586 pacientes estavam em diálise, e a hemodiálise é a terapia utilizada em 91,6% dos pacientes, sendo que um terço destes têm idade acima de 65 anos(¹).

A idade, além de ser um fator de risco para a DRC, traz consigo um aumento do grau de dependência, tanto física quanto psicológica, destes pacientes, acarretando uma maior demanda de trabalho da equipe de Enfermagem nas Unidades de Hemodiálise (HD)(²).

A classificação do grau de dependência do paciente é gerada a partir da mensuração de cuidados de Enfermagem dispensados a ele. Para isso, existem escalas de verificação que servem para avaliar o estado do paciente e fornecer subsídios à equipe de Enfermagem, no que se refere à adequada alocação de recursos humanos, a fim de prestar uma assistência segura e qualificada(³).

As escalas que avaliam o grau de dependência, em sua maioria, destinam-se ao paciente em unidade de internação clínico-cirúrgica ou em unidade de terapia intensiva(⁴). A HD caracteriza-se como atendimento ambulatorial, sendo realizada na maioria dos casos três vezes na semana. Assim, torna-se difícil adaptar tais escalas ao perfil ambulatorial dos pacientes, o que acarretaria resultados incompletos ou inconsistentes.

A escala denominada Teste Delta, construída para avaliar o grau de dependência em idosos, foi utilizada por pesquisadores espanhóis para avaliar o grau de dependência dos pacientes em HD. Este teste é composto por três escalas, divididas em três subescalas independentes entre si, e avalia o grau de dependência total, dependência física e dependência psíquica(⁵-⁶). Entretanto, este instrumento não considera algumas peculiaridades dos pacientes em HD, tais como: cuidados com acesso venoso, medicações transdiálise, oscilações de volume corpóreo, intercorrências com o equipamento de diálise, entre outros.

Em 2013 foi desenvolvido e validado no Chile, o instrumento Categorización Usuário Según Dependência y Riesgo, em unidades de hemodiálisis(CUDYR-DIAL), que é específico para avaliar o grau de dependência e risco de pacientes em hemodiálise é oriundo de um instrumento utilizado para pacientes clínicos(⁷). É composto por duas subescalas: a primeira, com seis itens, visa mensurar o grau de dependência e a segunda, com oito itens, objetiva avaliar o risco, tais como: alterações de volume corpóreo, sinais vitais, complicações com acesso vascular e utilização de medicações dentre outros. Este é, até o momento, o único instrumento desenvolvido para pacientes em hemodiálise considerando as peculiaridades da terapia.

A portaria nº389 de março de 2014(⁸),determina a relação do número pacientes em hemodiálise por enfermeiros e técnicos de enfermagem, 35 e 4 respectivamente. No entanto, essa resolução não leva em consideração aspectos que impactam na assistência de enfermagem, como idade, gravidade, complexidade da terapia, comorbidades e grau dependência desses pacientes. A resolução nº 293/04 do Conselho Federal de Enfermagem, que rege o dimensionamento de pessoal, não aponta especificidades para unidades de HD(⁹).

Tendo em vista a complexidade da avaliação destes pacientes e a falta de instrumento adequado na realidade Brasileira, a questão de pesquisa deste estudo é: O instrumento CUDYR-DIAL, na versão em Português do Brasil, é adequado para avaliar a dependência e risco de pacientes em HD em termos de confiabilidade e reprodutibilidade?

Sendo assim, o objetivo do estudo foi traduzir, adaptar culturalmente o instrumentoCategorización usuário según dependência y riesgo em unidades de hemodiálisis (CUDYR-DIAL)(⁷), para a língua portuguesa do Brasil.

MÉTODO

Estudo metodológico que visa a tradução e adaptação transcultural do instrumentocategorización usuário según dependência y riesgo, em unidades de hemodiálisis (CUDYR-DIAL) do espanhol para o português baseado no protocolo proposto por Beaton et al.(¹⁰), que é constituído das seguintes etapas: (1) tradução; (2) síntese; (3) tradução reversa; (4) revisão por comitê de especialistas; (5) pré-teste; e (6) submissão de todos os relatos ao idealizador do instrumento. Neste artigo ainda serão apresentadas as análises iniciais da validação do instrumento, por meio da verificação da confiabilidade do instrumento, concordância entre avaliadores/juízes e da confiabilidade da reprodutibilidade da versão final do CUDYR-DIAL na versão brasileira.

A Etapa 1, tradução do espanhol para o português, foi realizada por dois tradutores independentes, que tinham o português como língua materna, experiência em traduções e graduação no Curso de Letras, com habilitação português/espanhol. O tradutor 1 (T1) possuía conhecimento sobre o objetivo do estudo, enquanto que o tradutor 2 (T2) traduziu o instrumento conforme considerou conveniente. Nenhuma dúvida na tradução foi reportada aos pesquisadores. A síntese (Etapa 2) foi feita após análise das duas versões, em reunião dos pesquisadores e tradutores, originando a versão do instrumento denominada T-12.

A tradução reversa do instrumento T-12 para o idioma de origem foi realizada por dois tradutores independentes (Etapa 3). Os tradutores tinham o espanhol como língua materna, formação em Letras com habilitação espanhol/português e tinham vasto conhecimento sobre o idioma português. Nesta etapa, os tradutores não tinham conhecimento do objetivo do estudo e a tradução originou os instrumentos BT1 e BT2.

Na Etapa 4, todos os instrumentos produzidos nas etapas anteriores (T1, T2, T-12, BT1 e BT2) foram revisados e analisados por um comitê de especialistas, em reunião conjunta, quanto à equivalência semântica, idiomática, experimental e conceitual do instrumento CUDYR-DIAL. Ao final criou-se uma versão a ser usada na etapa de pré-teste. Os integrantes do comitê de especialistas foram convidados de forma intencional, sendo este composto por: duas docentes de enfermagem brasileiras, uma com experiência na área de HD e outra com conhecimento do referencial metodológico (tradução transcultural de instrumentos), três enfermeiras assistenciais, uma com mestrado e duas com especialização em enfermagem em nefrologia, todas com atuação comprovada em unidades de HD no Brasil, e uma tradutora com conhecimento da temática e de linguística, além de uma docente de enfermagem do Chile, com conhecimento do instrumento na versão em espanhol e com experiência em HD.

Para a Etapa 5 (Pré-Teste), foram incluídos cinco enfermeiros que trabalham com HD, na Unidade de Diálise do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul HSL/PUCRS, e o instrumento na versão brasileira foi avaliado quanto à clareza e compreensão do mesmo.

A versão final do instrumento CUDYR-DIAL traduzido e adaptado para a língua portuguesa, oriunda das Etapas 4 e 5, foi encaminhada à autora principal do instrumento original, nas versões em português e espanhol e, após a análise das diferenças e similaridades entre a versão original a versão adaptada, obteve-se a aprovação da versão na língua portuguesa (Etapa 6).

Para avaliação da confiabilidade, a versão final do CUDYR-DIAL, traduzido para a língua portuguesa do Brasil, foi aplicada em 78 pacientes da Unidade de HD do HSL/PUCRS que aceitaram participar do estudo. Cada paciente foi avaliado, por três profissionais enfermeiros com experiência variada simultaneamente, mas de forma independente, sem comunicação entre si. A aplicação do instrumento não gerou nem um risco para o paciente, pois os dados são gerados a partir do processo cotidiano de assistência de enfermagem da unidade, ou seja, não foi realizado nem um procedimento ou atividade função da utilização do instrumento CUDYR-DIAL. Para a análise dos resultados, utilizou-se a estatística descritiva (frequência e variabilidade) e analítica. A confiabilidade do instrumento foi mensurada por meio da consistência interna, utilizando o α-Cronbach. Para a análise da concordância entre avaliadores/juízes na aplicação da escala foi utilizado o CoeficienteKappa de Fleiss, sendo adotada a seguinte classificação: 0= pobre; 0 a 0,20= fraca; 0,21 a 0,40= provável; 0,41 a 0,60= moderada; 0,61 a 0,80= substancial e 0,81 a 1,00= quase perfeita(¹¹). Para avaliar a estimativa da fração de variabilidade total e individual das respostas entre os avaliadores/juízes, aplicou-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), no qual foram consideradas as seguintes interpretações: < 0,4 – pobre; ≥ 0,4 e < 0,75 – satisfatório e ≥ 0,75 excelente(¹¹).

Para a realização do projeto, a autora principal do instrumento CUDYR-DIAL autorizou, por meio de correio eletrônico, a tradução e adaptação transcultural do instrumento para o Brasil. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS, sob o Protocolo CAAE 19001313.7.0000.5336, em 08/10/2013. Todos os participantes do comitê de especialistas, os enfermeiros da etapa do pré-teste e os enfermeiros e pacientes, na etapa de validação, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Participante.

RESULTADOS

O instrumento da versão final da tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa do Brasil estão apresentados nas Figuras 1 e 2. A pontuação e categorização dos pacientes estão descritas na Figura 3.

Figura 1
– Cuidados que identificam dependência no Instrumento CUDYR-DIAL na versão transcultural para a língua portuguesa. Porto Alegre, 2015

Figura 2
– Cuidados específicos de enfermagem que identificam risco no Instrumento CUDYR-DIAL na versão transcultural para a língua portuguesa. Porto Alegre, 2015

Figura 3
– Pontuação e categorização dos pacientes conforme a dependência e risco – CUDYR – DIAL, na versão transcultural para a língua portuguesa. Porto Alegre, 2015

Os resultados da etapa de pré-teste referem-se a uma amostra de três profissionais que aplicaram em 78 investigados o instrumento CUDYR-DIAL, na versão para a língua portuguesa do Brasil. Na comparação das pontuações médias (medianas) de cada item, o resultado apontou a ausência de diferenças estatísticas significativas nos dados dos três avaliadores. A variação mais expressiva ocorreu no item Manejo de acessos vasculares (p=0,106), no qual o enfermeiro 3 apresentou pontuações mais elevadas (2,1±0,6; mediana; 2,0) quando comparado ao enfermeiro 1 (1,6±0,8; mediana: 1,0) e 2 (1,7±0,8; mediana: 1,0), mas não foram elevadas o suficiente para serem definidas como significativas. Dessa forma, não há evidências de que os profissionais estivessem pontuando de forma diferenciada os itens da escala (Tabela 1).

Tabela 1
– Pontuação dos domínios e seus itens da escala apresentados como média, desvio padrão e mediana para os três profissionais. Porto Alegre/RS, Brasil. n=78 pacientes

• Fonte: Dados da pesquisa, 2015.
• * Teste de Mann Whitney

Pela análise de correlação entre avaliadores em cada item, por meio da comparação cruzada, buscou-se determinar a associação entre as classificações dos profissionais e, consequentemente, identificar a confiabilidade e objetividade dos dados. De acordo com os resultados, verificou-se que todas as estimativas se mostraram significativas e positivas. Os coeficientes variaram de 0,674 até 1,000, e a comparação entre o enfermeiro 1 e o enfermeiro 3 concentrou os maiores coeficientes, apontando para um maior nível de associação entre os escores. Os menores coeficientes ficaram a cargo dos profissionais enfermeiro 2 e enfermeiro 3, apontando para uma menor associação entre os resultados destes dois profissionais.

Sobre as estimativas obtidas para o coeficiente kappa ponderado (pois trata-se de variáveis com respostas ordinais), todos os coeficientes foram significativos e positivos, bem como a maior parte acima do critério mínimo aceitável, 0,600.

Quando comparados os resultados dos enfermeiros 1 e 2, as concordâncias dos 14 itens foram classificadas no mínimo como satisfatórias (concordância entre 0,600 e 0,800), com concordância máxima de 1,000. Entre os enfermeiros 1 e 3, no item 10 (manejo de acesso vascular) a concordância ficou abaixo da mínima aceitável (kappa < 0,600), os demais coeficientes de concordância mostraram-se superiores a 0,700. Em relação à concordância entre os enfermeiros 2 e 3 ocorreram os coeficientes mais baixos, com estimativas de 0,430, no item 10; e 0,570 no item 13 (administração de tratamento farmacológico); valores que classificam a concordância como baixa. Quanto aos demais itens, as concordâncias mostraram-se acima do mínimo aceitável (0,600).

Dessa forma, avaliando a confiabilidade em função do coeficiente de correlação, verificou-se que, na comparação entre os três profissionais, todas as estimativas mostraram-se significativas e positivas (p<0,001) e, na maior parte delas, a correlação foi classificada como de grau forte (0,600< r < 1,000). Dessa forma, há evidências de que os profissionais apresentaram um elevado grau de convergência para as pontuações observadas em cada item do instrumento. E, no que se refere à análise de concordância pelo coeficiente kappa (ponderado) entre os profissionais na aplicação do instrumento, os resultados, em sua grande maioria, demonstraram grau de concordância satisfatório, refletindo a confiabilidade, conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2
– Análise de correlação entre avaliadores e confiabilidade de cada item do instrumento CUDYR-DIAL, na versão brasileira. Porto Alegre/RS, Brasil. n=78 pacientes

• Fonte: Dados da pesquisa, 2015.
• £: Teste de Mann Whitney; CCI: Coeficiente de Correlação Intraclasse; * α-Cronbach; α^τ = α se item deletado.

Foi calculado o coeficiente α de Cronbach para a globalidade de cada dimensão, assim como para o conjunto de itens da escala após serem excluídos, um a um. A determinação do coeficiente α de Cronbach de todos os itens é uma medida da consistência interna global, tanto melhor quanto mais elevada a nota obtida. Neste estudo, considerando a estimativa de confiabilidade para os dados de cada profissional, verificou-se que o α-Cronbach determinado para os 14 itens da escala apresentou o mínimo de 0,796 (enf. 2) e o máximo de 0,799 (enf. 1). Sobre a confiabilidade em cada dimensão, novamente os três profissionais apresentaram estimativas semelhantes, sendo a confiabilidade mais elevada na dimensão “Total dependência”, com α-Cronbach oscilando de 0,867 (enf. 3) a 0,885 (enf. 2). Na dimensão “Total risco” as confiabilidades, apesar de menores, ainda se mostraram acima do mínimo aceitável, com o mínimo de 0,625 (enf. 2) e máximo de 0,688 (enf.1).

Conforme os resultados obtidos, apurou-se, por fim, que a dimensão “Total dependência” apresentou confiabilidade mais elevada (α >0,800) quando comparada à dimensão “Total risco” (α >0,600), mas ambas apresentaram coeficientes acima do mínimo aceitável. Com α-Cronbach do instrumento muito próximo a 0,800 e coeficiente de correlação intraclasse para o total do instrumento neste mesmo patamar (indicando concordância “quase perfeita”), há evidências de que o instrumento esteja apresentando bons níveis de confiabilidade, sobre os dados dos três profissionais, indicando que o instrumento é capaz de medir de modo reprodutível as informações investigadas.

DISCUSSÃO

O estudo descreve a etapa inicial da tradução e adaptação transcultural do instrumento de categorização do grau de dependência e risco de cuidado de paciente em hemodiálise. Este processo requer um esforço maior do que somente a questão idiomática e semântica, pois implica na apropriação de conhecimento sobre o cuidado ao paciente em hemodiálise, o que resulta na essência para garantir a qualidade da informação.

O CUDYR-Dial é um instrumento que foi desenvolvido com objetivo de avaliar o grau de dependência e risco de cuidado de paciente em hemodiálise. Sua tradução e adaptação se propõem a preencher uma lacuna existente na área de atenção ao paciente em hemodiálise no Brasil, indo ao encontro das novas diretrizes clínicas de atenção ao renal crônico e de segurança do paciente(⁸,¹²-¹³).

Nas situações em que diferentes avaliadores observam comportamentos e fazem medições ou julgamentos, a partir de mesmas instruções e igual treinamento, a confiabilidade pode ser medida pelo cálculo do coeficiente de correlação linear, bem como através da estimativa do coeficiente de concordância kappa.

A confiabilidade interobservadores é uma propriedade fundamental a ser testada, uma vez que o CUDYR-DIAL é instrumento de avaliação clínica que depende da observação direta e registro adequado das variáveis, ou seja, quanto menor a variação produzida em repetidas mensurações, maior a sua confiabilidade. Neste estudo a confiabilidade interobservadores foi testada em todos os itens da escala na versão adaptada para o português do Brasil, verificando-se que todas as estimativas mostraram-se com significância estatística e positivas. Observa-se que tanto para os valores da dimensão dependência quanto da de risco, o α-Cronbach do instrumento é muito próximo a 0,800 similar a validação do original que vario 0,80 a 0,87(⁷).

Dois itens, o 10 e o 14, apresentaram menor concordância entre os enfermeiros; no entanto, os resultados em sua grande maioria demonstraram grau de concordância satisfatório, refletindo a confiabilidade do instrumento. O item 10 diz respeito ao acesso vascular disfuncional, colabamento de linhas, que pode significar com ou sem alteração de fluxo sanguíneo ou outra característica, sendo que o mesmo ocorreu com o instrumento original(⁷). O item 14 refere-se à presença de elementos invasivos, o que pode ter passado desapercebido por uma das avaliadoras, reforçando a importância do ponto descrito na literatura referente ao treinamento minucioso dos examinadores antes da utilização do teste(¹⁴).

O índice de reprodutibilidade foi considerado adequado e similar a outros estudos de tradução e adaptação transcultural de instrumentos estrangeiros para a realidade brasileira(¹⁵-¹⁶).

Assim como comentado em outro estudo(¹⁷), a falta de escala brasileira validada para avaliar o grau de dependência e risco de pacientes em hemodiálise é uma fragilidade dos processos de validação.

A terapia por HD, por ser um processo de depuração do sangue de forma extracorpórea, gera riscos e expõe os pacientes, portanto uma das funções do enfermeiro é a redução de riscos e garantir a segurança do paciente(¹⁸-¹⁹). Parte deste processo envolve a garantia de uma carga de trabalho adequado ao profissional de enfermagem frente as demandas do paciente(¹⁸). A adequação desta deve levar em consideração o grau de dependência e risco a que este paciente está exposto. Estudos realizados em unidade de diálise demonstraram que adesão a lavagem de mãos, troca de luvas entre procedimentos e pacientes diminuem com o aumento da carga de trabalho(¹⁸-²⁰).

A legislação que define os critérios para a organização das linhas de cuidado da pessoa com doença crônica determina o número de pacientes por profissionais, sem considerar as demandas de cuidados destes. Este instrumento, pioneiro na avaliação específica de pacientes em diálise, vai propiciar um novo olhar para a gestão de pessoas em unidades de HD(⁸). Possibilitando uma avaliação pertinente dos risco e grau dependência destes pacientes, contribuindo para segurança e diminuindo a morbidade da terapia.

CONCLUSÕES

O instrumento foi traduzido, não foi encontrado nenhum termo que necessitasse de adaptação cultural e apresenta confiabilidade adequada. A validação do instrumento está em curso, e quando disponível irá contribuir para qualificar o cuidado aos pacientes em hemodiálise, pois, por meio de uma avaliação sistematizada, é possível identificar necessidades de cuidado dos pacientes, permitindo uma assistência mais segura.

Não encontramos dificuldades na tradução transcultural do instrumento pelo grupo de enfermeiros experts. A limitação, como em todo instrumento novo, é que a sua utilização exige a garantia de que os entendimentos acercas dos itens sejam transversais, remetendo a necessidade de capacitação contínua dos enfermeiros para a utilização desta ferramenta na prática diária, com o intuito de evitar vieses de interpretação.

A aplicação do CUDYR-DIAL permite categorizar os pacientes de acordo com risco e dependência de cuidado, fornecendo elementos fundamentais para o gerenciamento do cuidado reforçado por um adequado dimensionamento de pessoal de enfermagem, de acordo com o grau de dependência para os cuidados de enfermagem e riscos a que estão submetidos os pacientes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  04 Jun 2015
• Aceito
  12 Nov 2015