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Revista Gaúcha de Enfermagem

On-line version ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. vol.37 no.2 Porto Alegre  2016  Epub May 31, 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2016.02.58817 

Artigo Original

Ambiente de trabalho da enfermagem, segurança do paciente e qualidade do cuidado em hospital pediátrico

Entorno de trabajo de enfermería, la seguridad y la calidad de la atención en el hospital de pacientes pediátricos

Daniela Fernanda dos Santos Alvesa  b 

Edinêis de Brito Guirardelloa 

a Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Faculdade de Enfermagem. Campinas, São Paulo, Brasil.

b Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Enfermagem. São Paulo, SP, Brasil


RESUMO

Objetivos

Descrever as características do ambiente de trabalho, as atitudes de segurança, a qualidade do cuidado mensuradas pela equipe de enfermagem das unidades pediátricas e analisar a evolução dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar.

Método

Estudo descritivo com 136 profissionais de enfermagem de um hospital pediátrico, com aplicação da ficha de caracterização pessoal e profissional, Nursing Work Index – Revised, Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 e dos indicadores de qualidade.

Resultados

Os profissionais percebem o ambiente como favorável à prática profissional, avaliaram como boa a qualidade do cuidado e a redução de eventos adversos e da permanência hospitalar. O domínio satisfação no trabalho foi favorável à segurança do paciente.

Conclusões

O ambiente de trabalho é favorável à prática de enfermagem, os profissionais aprovam a qualidade do cuidado e os indicadores apontam redução dos eventos adversos e da permanência hospitalar.

Palavras-Chave: Ambiente de instituições de saúde; Segurança do paciente; Qualidade da assistência à saúde; Satisfação no emprego; Avaliação de resultados da assistência ao paciente

RESUMEN

Objetivos

Describir las características del ambiente de trabajo, las actitudes hacia la seguridad, el cuidado de la calidad medida por el personal de enfermería de las unidades de pediatría, así como analizar la evolución de los indicadores de bienestar y desempeño de los hospitales.

Métodos

Estudio descriptivo con 136 profesionales en un asilo de ancianos hospital pediátrico, realizado a través de la forma de caracterización personal y profesional, Enfermería Índice de Trabajo – Revisado, Actitudes Seguridad Cuestionario – Short Form 2006 y los indicadores de calidad.

Resultados

Los profesionales perciben el ambiente tan favorable a la práctica profesional y de la buena calidad de la atención, una reducción de los eventos adversos y la estancia hospitalaria. Satisfacción en el trabajo se consideró favorable para la seguridad del paciente.

Conclusiones

El ambiente de trabajo es propicio para la práctica de los profesionales de enfermería que aprueban la calidad de la atención y la reducción de puntos de indicadores de los eventos adversos y la estancia hospitalaria

Palabras-clave: Ambiente de instituciones de salud; Seguridad del paciente; Calidad de la atención de salud; Satisfacción en el trabajo; Evaluación del resultado de la atención al paciente

ABSTRACT

Objectives

To describe the characteristics of the nursing work environment, safety attitudes, quality of care, measured by the nursing staff of the pediatric units, as well as to analyze the evolution of quality of care and hospital indicators.

Methods

Descriptive study with 136 nursing professionals at a paediatric hospital, conducted through personal and professional characterization form, Nursing Work Index – Revised, Safety Attitudes Questionnaire – Short Form 2006 and quality indicators.

Results

The professionals perceive the environment as favourable to professional practice, and consider good quality care that is also observed by reducing the incidence of adverse events and decreased length of stay. The domain job satisfaction was considered favourable to patient safety.

Conclusions

The work environment is favourable to nursing practice, the professionals nursing approve the quality of care and the indicators tended reducing adverse events and length of stay.

Key words: Health facility environment; Patient safety; Quality of health care; Job satisfaction; Patient outcome assessment

INTRODUÇÃO

O ambiente da prática profissional em instituições de saúde influencia a qualidade e a segurança da assistência oferecida ao paciente. Em 2009, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um documento apontando como áreas prioritárias de pesquisa, o estudo dos ambientes organizacionais, na tentativa de identificar falhas ou lacunas que pudessem resultar no comprometimento da segurança do paciente nos diversos países(1).

Embora apontada como área prioritária de pesquisa, observa-se que as discussões a respeito dos fatores organizacionais que interferem nas questões da segurança do paciente são recentes. A literatura nacional e internacional tem apontado, especialmente para as instituições hospitalares, informações consistentes a respeito do ambiente de trabalho e enfatizam que enfermeiros e cuidados de enfermagem efetivos contribuem para o processo de recuperação do paciente(2-3). Outros estudos destacam que nos ambientes favoráveis à prática profissional, a segurança do paciente e a qualidade do cuidado são melhoradas(4-5), torna mais fácil promover um clima de segurança(6) e diminui a ocorrência de eventos adversos(7).

Neste contexto, o ambiente das organizações de saúde é considerado fator determinante da qualidade e da segurança do cuidado à saúde e a equipe de enfermagem contribui para criação de um sistema seguro para o cuidado. As justificativas para esta importância não são pautadas apenas por ser a equipe predominante entre os profissionais de saúde, mas por agregar conhecimento a respeito do ambiente e por sua proximidade com o paciente(8).

A criação e implementação de uma cultura de segurança nas instituições de saúde constitui um desafio para gestores e pesquisadores. Estudos recomendam a avaliação do clima de segurança como medida indireta da cultura, que pode ser mensurada pela presença de atitudes em favor da segurança do paciente(8-9). A satisfação com o trabalho, a forma com que a instituição lida com os erros e a percepção dos profissionais quanto as formas de gestão são consideradas indicadores fundamentais da presença de atitudes que favorecem o clima de segurança nas instituições de saúde(9-10). As recomendações atuais enfatizam a necessidade de pesquisas que considerem o comportamento do indivíduo dentro da organização e os indicadores assistenciais e de qualidade do cuidado de forma conjunta(11).

A complexidade que envolve a assistência à saúde, pode ser ainda mais exacerbada quando envolve unidades pediátricas. No cenário pediátrico, os profissionais apresentam fatores adicionais, que podem interferir na segurança do cuidado à criança, como a abrangência de diferentes estágios de desenvolvimento e a dependência para o autocuidado. No entanto, a maioria dos estudos sobre esta temática não considera unidades que cuidam exclusivamente de crianças.

No Brasil, não foram encontrados estudos sobre o ambiente de trabalho e a segurança do paciente em unidades pediátricas o que motivou a realização desta pesquisa. A questão norteadora desta pesquisa foi identificar se o ambiente de trabalho de um hospital pediátrico, com acreditação internacional, é percebido como favorável à prática da enfermagem e se os profissionais conseguem identificar fatores que contribuem para a segurança do paciente e para a qualidade do cuidado. Ao lado destas características, o estudo tentou identificar se o processo de acreditação provocou modificações nos indicadores de qualidade da assistência. Desta forma, este estudo deriva de uma tese de doutorado(12) e tem por objetivo descrever as características do ambiente de trabalho da enfermagem, atitudes de segurança, qualidade do cuidado e a evolução dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar de um hospital pediátrico com acreditação internacional.

MÉTODO

Trata-se de um estudo quantitativo, com abordagem transversal e descritiva. Foi realizado em um hospital privado, pediátrico, de médio porte, que presta atendimento de alta complexidade, localizado no município de São Paulo, SP, Brasil. A instituição foi escolhida por ser acreditada pela Joint Commission International (JCI) e atender crianças e adolescentes de zero a 18 anos. Possui 108 leitos distribuídos em 11 unidades de internação e 28 leitos de terapia intensiva pediátrica em duas unidades, que são atendidos por uma equipe de 195 profissionais de enfermagem.

Participaram do estudo enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, lotados nas unidades de internação e terapia intensiva, que exerciam atividades de assistência direta ao paciente. O critério de escolha das unidades de internação e de terapia intensiva foi a presença do paciente nas 24 horas, em cuidado contínuo. Os profissionais que estavam em licença, férias ou afastamento por qualquer motivo não foram considerados para obtenção da amostra. Todos os profissionais que preencheram os critérios de inclusão foram abordados em seus locais de trabalho e convidados a participar da pesquisa, totalizando 166 profissionais de enfermagem. A amostra foi obtida por conveniência.

O perfil profissional foi descrito de acordo com a formação, tempo de experiência na profissão, na instituição e na unidade, presença de mais de um vínculo empregatício, carga horária semanal de trabalho, número de pacientes sob sua responsabilidade e, exclusivamente para enfermeiros, número de profissionais sob sua supervisão.

O ambiente de trabalho dos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem foi mensurado por meio do Nursing Work Index – Revised (NWI-R), que contempla características como: autonomia, controle sobre o ambiente, relações entre equipe de enfermagem e médicos e suporte organizacional. Estas quatro características são avaliadas por 15 itens com escalas de resposta do tipo Likert, onde (1) concordo totalmente e (4) discordo totalmente. As pontuações variam de um a quatro e quanto menor a pontuação, melhor o ambiente de trabalho(13-14). O NWI-R foi traduzido e validado para cultura brasileira e apresenta índices de validade e confiabilidade satisfatórios (α = 0,65 a 0,91)(13-14).

A presença de atitudes de segurança no ambiente de trabalho foi avaliada com a aplicação do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006 (SAQ), validado para a cultura brasileira(15). O SAQ contém 41 itens e oito domínios: clima de trabalho em equipe, satisfação no trabalho, clima de segurança, percepção da gestão da unidade e do hospital, condições de trabalho, reconhecimento do estresse e comportamento seguro. Para indicar sua percepção quanto às questões de segurança, os participantes foram convidados a assinalar sua resposta em uma escala do tipo Likert com cinco pontos onde (A) discordo totalmente, (B) discordo um pouco, (C) neutro, (D) concordo um pouco e (E) concordo totalmente. Todos os itens também podem ser respondidos por meio da alternativa (X) não se aplica. Os escores de cada subescala são obtidos por meio da média aritmética das respostas, onde A=0, B=25, C=50, D=75 e E=100. Os itens 2, 11 e 36, que possuem conotação negativa, são codificados de forma reversa. Os escores podem variar de zero a 100 pontos e médias acima de 75 indicam a presença de atitudes favoráveis à segurança do paciente. A confiabilidade do instrumento tem sido satisfatória em aplicações anteriores (α = 0,65 a 0,79)(15).

A qualidade do cuidado oferecido nas unidades pediátricas foi avaliada por meio de uma pergunta aos profissionais de enfermagem – “Como você avalia a qualidade do cuidado de enfermagem prestado ao paciente em sua unidade?”, mensurada por meio de uma escala Likert, em que (1) muito ruim, (2) ruim, (3) boa e (4) muito boa. Esta questão foi construída pelas pesquisadoras, com base em estudo anteriores(13-14), e foi alocada na ficha de caracterização pessoal e profissional.

Além destas características, também foram considerados os indicadores assistenciais – incidência de flebite e incidência de úlceras por pressão (UP) e o indicador de desempenho hospitalar – média de permanência. A instituição selecionada para coleta dos dados possuía um sistema consolidado para coleta e gerenciamento dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar. A notificação dos casos de flebite e UP foi realizada por meio do sistema informatizado, pelo enfermeiro assistencial, e o gerenciamento dos indicadores é feito pelo setor de qualidade. Para permanência, as médias foram computadas pelo setor de tecnologia de informação da instituição. A seguir, as definições dos indicadores utilizados neste estudo e as respectivas equações de cálculos.

  • Incidência de flebite: número de casos de flebite por 100 pacientes-dia com acesso venoso periférico, multiplicado por 100. Os enfermeiros de cada unidade são responsáveis pela avaliação do acesso venoso, de acordo com uma escala de avaliação de flebites(16).

  • Incidência de UP: número de casos novos de UP em um mês por número de pacientes com risco de adquirir UP, multiplicado por 100. A avaliação do risco para UP é feita pela aplicação de uma escala previamente validada(16).

  • Média de permanência: soma dos dias de internação de cada paciente em um mês dividido pelo número de pacientes internados neste período.

Foram considerados cinco anos (2009 a 2013), para avaliar a evolução dos indicadores, antes e após a acreditação pela JCI. Considerando que o processo completo para obtenção da acreditação pode durar entre 18 e 24 meses(17), optou-se por definir como período pré-acreditação entre janeiro/2009 e julho/2011 e pós-acreditação de agosto/2011 a dezembro/2013. A visita para avaliação e obtenção do título de hospital acreditado foi realizada em julho de 2013.

Os instrumentos foram aplicados por uma das pesquisadoras e por uma graduanda de enfermagem, previamente treinada, durante o mês de dezembro de 2013. Obteve-se a escala de trabalho mensal dos profissionais e excluíram-se os profissionais que não atendiam aos critérios de inclusão. Os potenciais participantes (166 profissionais) foram convidados em sua unidade de trabalho e, aqueles que concordaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e receberam os instrumentos em envelopes. Após o preenchimento, os envelopes foram coletados em até 7 dias após sua emissão. A taxa de resposta foi 81,4%.

Os resultados dos indicadores assistenciais e de desempenho hospitalar foram solicitados à gerente de qualidade da instituição e disponibilizados à pesquisadora por meio de um relatório com informações mensais para o período de janeiro/2009 a dezembro/2013.

Utilizou-se o software SAS 9.3 (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) para análise dos dados. Estatística descritiva foi empregada para descrever o perfil dos profissionais de enfermagem, características do hospital, qualidade do cuidado e intenção de deixar o emprego e a profissão. Para as variáveis ambiente de trabalho e atitudes de segurança foram apresentados valores de média e desvio-padrão. Médias inferiores a 2,5 para os domínios do NWI-R foram consideradas indicativas de ambientes favoráveis à prática profissional, enquanto escores superiores a 75 para os domínios do SAQ foram considerados como presença de características positivas para a segurança do paciente. Para os indicadores assistenciais foram construídos gráficos de linhas para indicar a evolução dos indicadores ao longo de cinco anos (2009 a 2013), considerando-se o mês de julho/2011 como marco do processo pré e pós acreditação.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospital Infantil Sabará (Parecer nº 347.759). Todos os participantes foram informados dos objetivos do estudo, riscos e benefícios, sigilo, anonimato e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Participaram do estudo 136 profissionais de enfermagem, 37,5% enfermeiros (n=51), 59,6% técnicos de enfermagem (n=81) e 2,9% auxiliares de enfermagem (n=4), a maioria do sexo feminino (95,6%, n=130), casada (55,9%, n=76) e com ensino médio (62,5%, n=85).

Dos profissionais com nível superior (37,5%, n=51), 84% (n=43) tinham também pós-graduação latu sensu. O número médio de pacientes sob responsabilidade do enfermeiro foi de 12,4 pacientes (± 4,7) e de 4,2 (± 1,5) por auxiliar ou técnico de enfermagem. Os enfermeiros relataram ter, em média, 4,1 (± 2,2) auxiliares ou técnicos de enfermagem sob sua supervisão. Para o total da amostra, a carga horária semanal média foi 47,1 horas (± 15,5), os participantes tinham em média 8,08 anos (DP± 5,4) de experiência profissional, 2,9 anos (± 3,8) na instituição e 2,4 anos (± 3,0) na unidade. A maioria não tinha outro vínculo empregatício (69,1%, n=94).

Na avaliação do ambiente de trabalho, as pontuações para cada domínio foram inferiores a 2,5. Do ponto de vista da segurança, somente o domínio satisfação no trabalho alcançou pontuações superiores a 75. A percepção dos profissionais quanto ao ambiente de trabalho e atitudes de segurança estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 – Média e desvio-padrão dos escores dos domínios do Nursing Work Index – Revised e do Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006. São Paulo, SP, 2013 

Domínios Média Desvio-padrão
Nursing Work Index – Revised
Relações entre médicos e enfermeiros/equipe de enfermagem 1,93 0,65
Autonomia 1,99 0,59
Suporte organizacional 2,13 0,50
Controle sobre o ambiente 2,27 0,58
Safety Attitudes Questionnaire – Short form 2006
Satisfação no trabalho 76,62 19,27
Comportamento seguro 69,36 23,34
Clima de trabalho em equipe 67,87 15,37
Clima de segurança 65,63 15,31
Reconhecimento do estresse 62,93 27,41
Condições de trabalho 62,23 24,26
Percepção da gestão do hospital 57,24 18,71
Percepção da gestão da unidade 56,86 19,33

Fonte: Dados da pesquisa, 2013.

A maioria dos profissionais avaliou a qualidade do cuidado como boa ou muito boa (97,8%). Em relação aos indicadores analisados, estes apresentaram tendência a diminuição entre os anos de 2009 e 2013, conforme os Gráficos 1, 2 e 3.

Fonte: Dados da pesquisa, 2013.

Gráfico 1 – Incidência de úlcera por pressão – número de casos de úlcera por pressão por número de pacientes com risco para úlcera por pressão, no período de cinco anos (2009 a 2013). São Paulo, 2013 

Fonte: Dados da pesquisa, 2013.

Gráfico 2 – Incidência de flebite – número de casos de flebite por 100 pacientes-dia com acesso venoso periférico, no período de cinco anos (2009 a 2013. São Paulo, 2013 

Fonte: Dados da pesquisa, 2013.

Gráfico 3 – Média de permanência em dias para crianças hospitalizadas no período de cinco anos (2009 a 2013). São Paulo, 2013 

DISCUSSÃO

Este estudo mostra o empenho da instituição de saúde na busca por um atendimento de excelência: a maioria das variáveis avaliadas apresenta resultados positivos para o ambiente da prática dos profissionais de enfermagem, o que contribui para a qualidade e a segurança do cuidado oferecido(18-19). Os participantes deste estudo percebem seu ambiente de trabalho com boas relações profissionais, autonomia para desempenhar suas funções, além de poderem contar com suporte organizacional e terem controle sobre sua prática. Estas características são frequentemente relacionadas a satisfação dos profissionais com seu trabalho, com sua profissão e uma baixa expectativa de mudar de emprego(20). Neste, os profissionais estão satisfeitos com o seu trabalho e a maioria não tem intenção de mudar de emprego. No entanto, a intenção de deixar o trabalho nos próximos 12 meses foi superior aos estudos desenvolvidos em outros países, em que os profissionais também avaliaram o ambiente como favorável à prática profissional(3,20).

Os profissionais possuem uma percepção positiva do clima de segurança apenas para a domínio satisfação no trabalho e, para os demais domínios indicou um baixo envolvimento da organização com a segurança do paciente. Esta avaliação pouco positiva pode ser explicada pelo fato de que criar uma cultura de segurança leva tempo e exige investimentos organizacionais a longo prazo.

Neste sentido, o alcance de fatores que favorecem a segurança do paciente poderá ser observado no futuro e os resultados deste estudo podem contribuir para o direcionamento dos esforços da instituição na busca por uma cultura de segurança(8). Os baixos escores do domínio percepção da gestão do hospital e da unidade sugerem que os esforços da instituição devem ser direcionados para fortalecer a formação dos gerentes no papel de liderança. O papel dos líderes organizacionais e de enfermagem tem sido apontado como um fator crucial no desenvolvimento de ambientes positivos para a prática profissional e para a segurança do paciente. Características como acessibilidade, visibilidade, inclusão da equipe nas decisões da unidade, bem como gerentes que oferecem suporte, reconhecimento e que são flexíveis com sua equipe, estão relacionadas ao aumento da satisfação do profissional, aumento da retenção de profissionais qualificados e menor intenção de deixar o emprego(19).

A qualidade do cuidado foi avaliada pelos profissionais como boa ou muito boa e estas avaliações podem adensar os resultados da busca por um atendimento de enfermagem seguro e com qualidade. Ao analisar a evolução dos indicadores assistenciais, observa-se uma sensível melhora: todos os indicadores apresentam tendência à diminuição. A instituição obteve a certificação pela JCI em 2013, desta forma, foram avaliados os períodos pré (antes de julho de 2011) e pós acreditação (após julho de 2011). Por tratar-se de um estudo essencialmente descritivo não é possível afirmar que a acreditação levou a melhoria dos indicadores assistenciais, no entanto, o estudo destaca algumas possíveis relações entre o processo de acreditação, as características do ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem e os resultados da avaliação da qualidade do cuidado.

Os resultados deste estudo possuem implicações para a prática da enfermagem e apontam fatores que merecem atenção dos gestores de enfermagem no ambiente das instituições de saúde. As questões como autonomia, relações profissionais e controle sobre a prática profissional podem ter efeito significativo sobre a segurança do paciente. Embora não possa ser considerado de forte evidência científica, direcionam novas pesquisas para os estudos de intervenção.

É necessário considerar ainda que o processo de acreditação implica em altos investimentos financeiros e humanos, como longas jornadas de trabalho para planejamento, revisão e adequação dos processos de trabalho, gastos com a incorporação de novas tecnologias e ainda não há uma forma sistemática para medir o retorno destes investimentos.

Limitações

Trata-se de um estudo descritivo, e por este motivo, não apresenta análises inferenciais das relações entre o ambiente de trabalho dos profissionais de enfermagem e as variáveis descritas, o que é uma limitação deste estudo. Estudos que busquem por estas relações nos ambientes que cuidam de crianças são essenciais para se conhecer os fatores que interferem com a qualidade e a segurança da assistência de enfermagem.

Neste estudo, foram analisados dois indicadores assistenciais e um indicador de desempenho hospitalar. Quando se considera a incidência de flebite e de UP, pode-se destacar que são eventos que podem ser reduzidos por meio de protocolos implantados durante o processo de acreditação. Já a média de permanência, é um indicador que precisa de estratégias mais amplas para sofrer reduções significativas. Destaca-se ainda, que o processo de acreditação pressupõe a padronização do cuidado, a adesão a guidelines de boas práticas, bem como modificações na liderança organizacional, o que pode reduzir a ocorrência de eventos adversos e melhorar a satisfação do enfermeiro com o seu trabalho(19). No entanto, os indicadores assistenciais precisam ser analisados com cautela, pois a subnotificação dos eventos adversos é frequente nas instituições de saúde no Brasil(21).

CONCLUSÕES

O ambiente de cuidado na instituição foi considerado favorável a prática profissional de enfermagem. Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem avaliaram positivamente a qualidade do cuidado oferecido em suas unidades, contudo a presença de atitudes que favorecem a segurança do paciente foi apontada apenas em relação a satisfação dos profissionais com o trabalho. Os indicadores apontam tendência a diminuição dos índices de úlcera por pressão e de flebite, bem como redução da taxa de permanência hospitalar.

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Recebido: 28 de Setembro de 2015; Aceito: 04 de Abril de 2016

Autor correspondente: Daniela Fernanda dos Santos Alves. E-mail: danny.fer@terra.com.br

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