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Revista Gaúcha de Enfermagem

versão On-line ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. vol.37 no.4 Porto Alegre  2016  Epub 23-Fev-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2016.04.55030 

Revisão Sistemática

Risco de quedas em idosos residentes na comunidade: revisão sistemática da literatura

Riesgo de caídas de los ancianos residentes en la comunidad: revisión sistemática de la literatura

Luís Manuel Mota Sousaa  b 

Cristina Maria Alves Marques-Vieirac 

Maria Nilza Guimarães Nogueira de Caldevillad 

Cristina Maria Alves Dias Henriquese 

Sandy Silva Pedro Severinoa 

Sílvia Maria Alves Caldeirac 

a Centro Hospital Lisboa Central, Polo Hospital Curry Cabral. Lisboa, Portugal.

b Universidade Atlântica, Escola Superior de Saúde Atlântica. Barcarena, Oeiras, Portugal.

c Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde. Lisboa, Portugal.

d Escola Superior de Enfermagem do Porto. CINTESIS-NurID: Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem. Porto, Portugal

e Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, Equipa Coordenadora Regional da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Lisboa, Portugal.

RESUMO

Objetivo

Identificar fatores de risco de queda em idosos residentes na comunidade para atualização da taxonomia II da NANDA Internacional.

Método

Revisão sistemática da literatura, com pesquisa na plataforma EBSCOHost®, na CINAHL e MEDLINE, no período de dezembro de 2010 a dezembro de 2014. Utilizaram-se os descritores (Fall* OR Accidental Fall) AND (Community Dwelling OR Community Health Services OR Primary health care) AND (Risk OR Risk Assessment OR Fall Risk Factors) AND (Fall* OR Accidental Fall) AND (Community Dwelling OR older) AND Nurs* AND Fall Risk Factors.

Resultados

Obteve-se uma amostra de 62 estudos e um total de 50 fatores de risco, dos quais, apenas 38 estão presentes na classificação.

Conclusões

São propostas duas novas categorias de fatores: os psicológicos e socioeconômicos. Foram identificados novos fatores de risco de queda dos idosos residentes na comunidade, o que contribui para a atualização deste diagnóstico na taxonomia II da NANDA Internacional.

Palavras-Chave: Acidentes por quedas; Fatores de risco; Diagnóstico de enfermagem; Idoso

RESUMEN

Objetivo

Identificar los factores de riesgo de caídas en los ancianos residentes en la comunidad.

Método

Revisión sistemática de la literatura. La búsqueda fue realizada en plataforma EBSCOHost®, en CINAHL y MEDLINE, entre diciembre de 2010 y diciembre de 2014. Los descriptores utilizados fueron (Fall* OR Accidental Fall) AND (Community Dwelling OR Community Health Services OR Primary health care) AND (Risk OR Risk Assessment OR Fall Risk Factors) AND (Fall* OR Accidental Fall) AND (Community Dwelling OR older) AND (Nurs*) AND (Fall Risk Factors).

Resultados

Fueron seleccionados 62 artículos en los cuales se identificaron 50 factores de riesgo, de los que apenas 38 están presentes en la NANDA Internacional.

Conclusiones

Se proponen dos nuevas categorías de factores: los psicológicos y los socioeconómicos. Se identificaron nuevos factores de riesgo de caídas en los ancianos residentes en la comunidad, lo que contribuyó para la actualización de la taxonomía II NANDA Internacional.

Palabras-clave: Accidentes por caídas; Factores de riesgo; Diagnóstico de enfermería; Anciano

INTRODUÇÃO

A queda é um evento inesperado, no qual as pessoas passam de um nível superior, para o chão ou nível mais baixo(1). A prevenção de lesões associadas a este evento é fundamental, especialmente em pessoas idosas(2) quer pela morbilidade e mortalidade que este evento acarreta, mas também por ser uma das principais causas de internamento hospitalar(3). Mundialmente em pessoas com mais de 65 anos, a taxa de queda anual situa-se entre os 28 a 35%, elevando-se para 32 a 42% em pessoas com mais de 70 anos(3). Pelo exposto entende-se que o risco de quedas deve ser um dos focos de atenção dos enfermeiros para a população idosa a nível comunitário.

Para se conseguir nomear o diagnóstico de enfermagem risco de queda, implica conhecimento sobre a sua natureza multifatorial, ou seja, que fatores de risco de queda concorrem para este evento. A história de queda anterior, a toma de medicação, os défices na mobilidade, na força muscular, na deambulação e no equilíbrio, estão descritos na literatura como fatores de risco frequentes para a queda(4-5), estando integrados na NANDA Internacional (NANDA-I) como fatores de risco para o diagnóstico risco de queda (00155).

O enunciado de diagnóstico de enfermagem “Risco de quedas” (00155) define-se como: “vulnerabilidade para maior suscetibilidade às quedas, que podem causar dano físico e comprometer a saúde”(6, p.384).

Desta forma, os idosos estarão tão suscetíveis à queda consoante os fatores de risco que apresentam. No que respeita a adultos, os fatores listados na NANDA-I são: Idade superior ou igual a 65 anos, história de quedas, viver sozinho, prótese no membro inferior e uso de auxiliar de marcha. Os fatores ambientais são: ambiente desorganizado, exposição a condições de insegurança relacionadas com as condições climatéricas (ex. piso molhado, gelo), iluminação insuficiente, material antiderrapante insuficiente no WC, ambiente não familiar, uso de contenções e uso de tapetes soltos. Os agentes farmacológicos nomeados como fatores de risco são o consumo de álcool e fármacos. Nos fatores fisiológicos encontram-se a doença aguda, alteração da glicémia, anemia, artrite, condições que afetam os pés, diminuição na força das extremidades inferiores, diarreia, dificuldade na deambulação, desmaio ao estender o pescoço, desmaio ao virar o pescoço, compromisso da audição, compromisso do equilíbrio, compromisso do equilíbrio, compromisso da mobilidade, incontinência, neoplasia, neuropatia, hipotensão ortostática, período de recuperação pós-cirúrgico, défice propriocetivo, insónia, urgência urinária, doença vascular e compromisso visual. Por último os fatores cognitivos relacionam-se com alterações na função cognitiva(6).

Para a prática clínica da enfermagem comunitária, é fundamental uma avaliação do risco de queda, assente na natureza multifatorial deste evento. Sendo desejável a utilização das classificações e linguagens padronizadas, que representam o conhecimento atual. O enfermeiro com informação relevante para um diagnóstico acurado pode intervir de forma adequada, visando resultados positivos na saúde dos idosos. Pelo relatado, revisões aprofundadas sobre os conceitos do diagnóstico e dos seus elementos, bem como pesquisa clínica que introduza evidência de natureza clínica, são importantes para a melhoria da fundamentação da prática clínica.

Para a revisão sistemática da literatura (RSL) partimos da seguinte questão norteadora: Quais os fatores de risco de queda do idoso residente na comunidade?

A RSL permite uma avaliação rigorosa, associada à síntese das evidências científicas, com o mínimo de enviesamentos, aliada à possibilidade de serem reproduzidas(7). O uso de métodos sistemáticos são específicos para identificar, selecionar, avaliar criticamente e sintetizar as evidências de pesquisa para resolver um problema particular da prática clínica(8).

METODOLOGIA

Através da resenha histórica do diagnóstico de enfermagem da NANDA-I risco de queda, obteve-se informação sobre a data da sua inclusão (2000)(9) e a data da sua revisão (2013). A partir desses dados, bem como da evidência atualmente disponível em relação a este fenómeno, optou-se por realizar uma RSL, incluindo apenas estudos originais de investigação.

Considerou-se as guidelines do Joanna Briggs Institute (JBI)(10) e formulou-se a questão de investigação a partir da estratégia PICo, onde considerou-se Population (P), os idosos; Interest Area /Intervention (I), fatores de risco de quedas; Context (Co), comunidade.

Neste estudo, considerou-se as sete fases recomendadas para RSL(11): a construção do protocolo; a adaptação da pergunta; a busca dos estudos; a seleção; a avaliação crítica dos mesmos; a coleta de dados; e a síntese dos dados. Assim, procedeu-se à coleta da evidência científica relativa ao risco de queda no idoso residente na comunidade, fatores de risco relacionados, identificação dos tipos de pesquisa, procedimentos metodológicos, descrição e análise crítica dos resultados e, por último, a sua síntese.

A pesquisa eletrónica foi efetuada durante o mês de janeiro de 2015 através da plataforma EBSCOHost® e nas bases de dados CINAHL Complete e MEDLINE Complete. Utilizaram-se os descritores: (Fall* OR Accidental Fall) AND (Community Dwelling OR Community Health Services OR Primary health care) AND (Risk OR Risk Assessment OR Fall Risk Factors) AND (Fall* OR Accidental Fall) AND (Community Dwelling OR older) AND Nurs* AND Fall Risk Factors. Considerou-se a presença dos termos no resumo.

Além dos critérios definidos pela questão e estratégia PICo, considerou-se ainda incluir estudos no idioma português, inglês ou espanhol, estudos com texto integral disponível, publicados entre dezembro de 2010 e dezembro de 2014 e com desenho experimental, quase-experimental, de coorte e ou quantitativos descritivos. Foram excluídos estudos referentes a idosos institucionalizados.

A pesquisa foi realizada por dois revisores de forma independente, de modo a garantir o rigor do método e a fidedignidade dos resultados. Os artigos a incluir na amostra foram selecionados através da sequência: leitura de título, leitura de resumo e leitura do texto integral. Na discordância entre os dois revisores, os artigos eram incluídos na etapa seguinte de análise.

As orientações do JBI(10) e da Registered Nurses’ Association of Ontario(12) foram aplicadas para a classificação dos níveis de evidência (NE).

Por último, foram aplicadas as tabelas do JBI referentes a ensaios clínicos controlados e randomizados; estudo de coorte/estudo caso controle; estudos descritivos/estudos de séries de casos, estudos de avaliação económica(10) e revisões sistemáticas(13) que permitiram avaliar os critérios de viabilidade, adequação, significância e eficácia de modo a incluir os artigos na RSL. Nesta fase, foram excluídos 4 estudos por não apresentarem pelo menos 75% dos critérios(10,13) (Figura 1).

Fonte: Dados de pesquisa, 2015.

Figura 1 – Mapeamento da identificação, análise e seleção dos artigos 

A tradução dos novos termos em inglês referentes aos fatores de risco de queda que emergiram nesta revisão bem como os fatores de risco classificados na NANDA-I, foram traduzidos por dois tradutores independentes para português europeu.

Recorreu-se a uma tabela na leitura integral dos estudos para sistematizar a informação, auxiliar o tratamento dos dados e a sua interpretação.

Visto o objeto de estudo serem os artigos, considerou-se o princípio do respeito pela propriedade intelectual dos autores dos artigos que constituem a amostra, através da citação completa e rigorosa dos mesmos(14-15).

RESULTADOS

Dos 62 artigos incluídos nesta revisão, 60% foram publicados em 2012(16-34) e 2013(35-52). Relativamente ao país encontrou-se 15 origens, dos quais se destacam os Estado Unidos da América(18-19,24-25,30,33,39,53-61) e Austrália(17,28,32,34,36,42,44,46-47,52,62-64), com 16 e 13 estudos respetivamente. Segue-se o Canadá(23,29,40,65-68)com sete, Holanda(20,31,35,51,69) com cinco e Reino Unido(48,70-72)com quatro. Com três a China(26,50,73), França(45,49,74) e Suécia(37-38,41), com dois a Irlanda(75-76) e com um a Alemanha(21), o Brasil(16), a Coreia(26), a Espanha(77), o Japão(22) e a Tailândia(43).

Foram selecionados seis estudos secundários (revisões sistemáticas da literatura) e os restantes 56 são estudos primários que utilizaram metodologia quantitativa, isto é, sete ensaios clínicos aleatórios controlados, dois estudos quase-experimentais, 20 estudos de coorte e 27 estudos descritivos. Dos estudos analisados, seis eram RSL com um nível de evidência Ia(29,41,45,58,63,75) e sete eram ensaios clínicos aleatórios com um nível Ib(21,23,37,55,65,69,71). Quanto aos estudos quase-experimentais representam um total de dois, com um de nível IIa(17) e um de nível IIb. Por fim quarenta e sete estudos apresentam nível de evidência III(16,18,20,22,24-28,30-36,38-40,42-44,46-50,52,54,57,59-61,63-64,66-68,70,72-74,76-77), com vinte estudos de coorte(22,24-25,28,31-32,34,40,42-44,46-47,51-53,59-60,70,77) e vinte sete estudos descritivos e correlacionais(16,18,20,26-27,30,33,35-36,38-39,48-50,54,57,61-62,64,66-68,72-74,76).

As amostras nos estudos primários variaram de 27(48) a 21.020(20) participantes idosos residentes na comunidade.

Nesta RSL apenas um estudo foi realizado no âmbito da enfermagem e teve como objetivo determinar fatores ambientais habitacionais e de saúde nas mulheres coreanas que caiem em casa, bem como as quedas recorrentes na comunidade(27).

Identificou-se um total de 50 fatores de risco de queda nesta revisão, os quais foram organizados de acordo com as categorias da NANDA-I (Quadro 1).

Quadro 1 – Síntese comparativa dos fatores encontradas na RSL e os que estão classificados na NANDA-I. Lisboa, 2015. 

Fatores Risco N NANDA-I
Adultos
Idade ≥ a 65 anos(50, 61,63,73,74,77) 6
História de quedas(28,50,53,57,63,67,69) 7
Viver sozinho(63) 1
Prótese no membro inferior 0
Uso de auxiliar de marcha (ex. andarilho, canadiana, cadeira de rodas)(17,41) 2
Género feminino(20,38,40,59,63,73,74,77) 8
Uso de chinelos(43) 1
Ambientais
Ambiente desorganizado(17,41,43,64) 4
Iluminação insuficiente(17,27,41) 3
Material antiderrapante insuficiente no WC(17,27,41,43) 4
Área externa: sem barras de apoio e corrimão/obstáculo da soleira da porta(17,27,41) 3
Sanitas sem barras de apoio(43) 1
Agentes farmacológicos
Fármacos(23,26,31,33-35,39,41,43,52-53,63,69,74) 14
Poli-medicação(23,26,31,33-34,39,41,43,52,63,69) 11
Anti-hipertensores(53,63) 2
Benzodiazepinas(35,74) 2
Cognitivos
Alteração na função cognitiva(29,31-32,46,48,55,67,76) 8
Diminuição das funções executivas(29,49,53) 3
Fisiológicos
Alteração da glicémia(27-28,68) 3
Artrite(50,65) 2
Diminuição na força das extremidades inferiores(28,31,46,52) 4
Diarreia 0
Dificuldade na marcha(16,21,23-24,28,32,37,46,59-60,63,69,75) 13
Compromisso do equilíbrio(19,23-24,28,36-37, 47,51,53-54,59,70,74) 13
Compromisso da mobilidade(27,30,46) 3
Incontinência(40) 1
Hipotensão ortostática(42,51,56,63,69) 5
Insónia 2
Urgência urinária(40) 1
Doença vascular(27-28,68) 3
Compromisso visual(23,26,39,41,46,51,57,63,69,73) 10
Declínio das atividade básicas de vida diária(16,22,25,31,33,54-55,63,70,73) 10
Declínio das actividades instrumentais de vida diária(16,33,55,70) 4
Co-morbilidade /Doença crónica(17,27-28,43,64,68) 6
Dor crónica(18,28,31,39,74) 5
Hipertensão arterial(42,56,63,68) 4
Função sensório-motor reduzida(32-34,69) 4
Osteoporose(38,52) 2
Insuficiência de Vitamina D(28,41) 2
Pior saúde física(31,70) 2
Obesidade(26,70) 2
Tonturas(47) 1
Perímetro abdominal elevado(73) 1
Síndrome metabólico(26) 1
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)(68) 1
Baixo nível de albumina sérica(73) 1
Psicológicos
Medo de cair(30,36-38,44,51,59,62-63,66,70-72) 14
Sintomas depressivos/depressão(18,30,43,45,51,59,63) 8
Ansiedade(28, 30) 2
Socioeconómicos
Escolaridade baixa(70) 1
Baixo rendimento familiar(70) 1
Negro/ Grupo de minoria étnica(70) 1

Fonte: Dados da pesquisa, 2015.

No que respeita aos adultos, e como atrás exposto, a NANDA-I organiza os indicadores de risco de queda em seis categorias. No entanto, esta RSL permitiu acrescentar duas categorias, que foram denominadas, por consenso, fatores psicológicos e fatores socioeconómicos. Nos fatores pessoais (adulto), os fatores de risco mais prevalentes em relação aos que integram a NANDA-I foi a história de queda (n=7), a idade avançada (n=6) e o género feminino (n=8).

Na categoria de fatores ambientais, os indicadores de risco de queda encontrados foram: ambiente desorganizado (n=4), material antiderrapante insuficiente no WC (n=4) e iluminação insuficiente (n=3). Contudo, foram referenciados dois fatores de risco adicionais, nomeadamente, o acesso a áreas externas sem barras de apoio e corrimão/obstáculo da soleira da porta (n=3) e sanitas sem barras de apoio (n=1).

No grupo dos agentes farmacológicos houve referência a fármacos em geral (n=14), polimedicação (n=11), anti hipertensores (n=2) e benzodiazepinas (n=2). Os anti hipertensores estudados foram diuréticos, inibidores da enzima de conversão angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores beta-adrenérgicos(53,63).

A categoria referente a fatores cognitivos é composta por um fator na NANDA-I que foi identificado: alteração na função cognitiva (n=8). Contudo, outro foi identificado nesta revisão: a diminuição das funções executivas (n=3).

A categoria dos fatores fisiológicos apresenta 23 fatores de risco na NANDA-I. Destes fatores os mais referidos foram: dificuldade na deambulação (n=13), compromisso do equilíbrio (n=13), compromisso visual (n=10), hipotensão ortostática (n=5), diminuição na força das extremidades inferiores (n=4), alteração da glicémia (n=3), compromisso da mobilidade (n=3), doença vascular (n=3), insónia (n=2), artrite (n=2), incontinência (n=1) e urgência urinária (n=1). Foram ainda confirmados outros fatores de risco de queda no idoso residente na comunidade, particularmente, o declínio das atividades básicas de vida diária (n=10), comorbilidade/doença crónica (n=6), dor crónica (n=5), declínio das atividades instrumentais de vida diária (n=4) e hipertensão arterial (n=4). Para além destes, outros fatores foram encontrados e estão patentes no quadro. As comorbilidades nomeadas foram, as doenças cardiopulmonares, metabólicas, neurológicas, sensoriais, acidente vascular cerebral e cancro(17,43,64). No que diz respeito, às doenças crónicas os estudos fizeram referencia à hipertensão arterial, artrite, deficiência visual, DPOC, diabetes e doença cardíaca(27-28,68). O síndrome metabólico corresponde à presença de obesidade abdominal, hipertrigliceridémia, hipertensão, tolerância à glicose diminuída(26).

Na categoria dos fatores psicológicos, os estudos confirmaram o medo de cair (n=14) como um dos fatores mais importantes de risco de queda no idoso residente na comunidade. Este medo de cair está associado à execução das atividades de vida diária (básicas e instrumentais), como por exemplo, higiene, vestuário, uso de sanitário, subir e descer escadas, usar transporte público, fazer compras. Os sintomas depressivos/depressão (n=8) foram confirmados como fatores de risco de queda no idoso residente na comunidade. Os sintomas depressivos foram mais prevalentes em pessoas idosas com queda recorrente (44,7% versus 25%)(61). A ansiedade (n=2) também foi confirmada como fator de risco. Por último, os fatores socioeconómicos são constituídos por escolaridade baixa (n=1), baixo rendimento familiar (n=1) e Negro/grupo de minoria étnica (n=1), todos mencionados num único estudo.

DISCUSSÃO

A discussão dos resultados deve incidir nas implicações da evidência apresentada em relação às decisões para a prática clinica, assim, e procurando responder à questão norteadora, verificamos que os fatores de risco de queda que não estão classificados na NANDA-I são o género feminino (a mulher têm risco acrescido de queda na comunidade)(20,38,40,59,63,73-74,77), o compromisso na execução das atividades de vida diária (básicas e instrumentais)(16,22,25,31,33,54-55,63,70,73), o medo de cair(30,36-38,44,51,59,62-63,66,70-72), os sintomas depressivos/depressão(18,30,43,45,51,59,63) e por último, a baixa escolaridade(70), baixo rendimento familiar(70) e minorias étnicas(70). Quanto ao nível de evidência destes fatores de risco verificamos que os sintomas depressivos/depressão e o género feminino são mencionados em pelo menos dois artigos de RSL (evidencia Ia), o compromisso na execução das atividades de vida diária e o medo de cair são fatores de risco referidos em pelo menos três ensaios clínicos aleatórios (evidencia Ib), no entanto os outros fatores de risco são descritos em estudos de nível III. Pelo que, quanto à recomendação para a prática clinica e para integração na NANDA-I, existe evidência para a recomendação na atividade diagnóstica de enfermagem dos fatores de risco de queda, sintomas depressivos/depressão, género feminino, compromisso na execução das atividades de vida diária e o medo de cair.

Com base nos resultados da RSL e da proposta da NANDA-I sobre os fatores de risco de queda no idoso residente na comunidade, confirma-se a natureza multifatorial dos fatores de risco, que requer intervenções abrangentes, transdisciplinares, multifatorial /multicomponente(41,69).

Desta forma, a nossa RSL, contribui para o conhecimento dos enfermeiros pela transferibilidade para a prática clinica dos achados, concretizando o que se pretende que sejam os cuidados de enfermagem baseados em evidência.

Estudos recentes com a população idosa, indicam que o risco de queda aumenta com o número de fatores de risco e por cada ano o risco de queda dos idosos dobra por cada fator de risco adicional(78).

Portanto, para a compreensão deste evento importa conhecer a multiplicidade dos fatores de risco, implicando avaliações adequadas e dirigidas para os idosos da comunidade. Pois, os fatores de risco de queda do idoso residente na comunidade são multifatoriais, como fatores de risco ambientais, agentes farmacológicos, fatores de risco cognitivo, fatores de risco fisiológicos, fatores de risco psicológicos e também fatores de risco socioeconómicos.

CONCLUSÕES

Esta RSL identificou fatores de risco associados ao diagnóstico de enfermagem risco de quedas em idosos residentes na comunidade, alguns já classificados na NANDA-I e outros fatores não, pelo que os resultados serão apresentados à comissão de desenvolvimento de diagnósticos da NANDA-I, concretizando uma das finalidades desta revisão.

As implicações desta RSL para a prática clinica de enfermagem comunitária é a incorporação na atividade diagnóstica, nomeadamente na avaliação do risco de queda, dos fatores de risco de queda sintomas depressivos/depressão, género feminino, compromisso na execução das atividades de vida diária e o medo de cair.

Para o ensino da enfermagem, esta RSL, alerta para a necessidade de oferta formativa nesta área e consequentemente produção científica na área de enfermagem. Na verdade, apenas um estudo que integrou a RSL foi desenvolvido por enfermeiros, por essa razão, sugere-se que mais estudos possam ser realizados, como os estudos de validação clínica de diagnósticos.

Como limitação do estudo referimos o critério de inclusão texto integral disponível.

Por fim, consideramos que mais importante do que reportar os nossos achados é a incorporação dessa informação na prática clínica diária, melhorando a qualidade dos cuidados de enfermagem comunitária.

As classificações e as linguagens padronizadas devem representar a prática clínica, devem ser funcionais e completas, porquanto representam o conhecimento de enfermagem. Por isso, estes estudos de investigação acabam por ter repercussão não só na prática, mas na educação de novos enfermeiros.

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Recebido: 23 de Abril de 2015; Aceito: 17 de Outubro de 2016

Autor correspondente: Luís Sousa E-mail: luismmsousa@gmail.com

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