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Revista Gaúcha de Enfermagem

On-line version ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. vol.38 no.4 Porto Alegre  2017  Epub June 07, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2017.04.57489 

REVISÃO INTEGRATIVA

Fatores de risco para o desenvolvimento da flebite: revisão integrativa da literatura

Los factores de riesgo para el desarrollo de flebitis: revisión integrativa de la literatura

Janete de Souza Urbanettoa 

Ana Paula Christo de Freitasa 

Ana Paula Ribeiro de Oliveiraa 

Jessica de Cassia Ramos dos Santosa 

Franciele de Oliveira Minuto Muniza 

Renata Martins da Silvaa 

Maria Cristina Lore Schillinga 

a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia (FAENFI), Curso de Graduação em Enfermagem. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

Resumo

OBJETIVO

Descrever as evidências científicas publicadas na literatura acerca dos fatores de risco para o desenvolvimento das flebites.

MÉTODO

Revisão integrativa da literatura com inclusão de 14 artigos originais encontrados nas bases LILACS, Scielo e Pubmed de janeiro de 2004 a abril de 2015 e analisados quanto ao nível de evidência e frequência, fatores associados, grau e tratamento das flebites.

RESULTADOS

A frequência/incidência/taxa mínima de flebite foi 3% e a máxima foi 59,1%. A maioria dos artigos (57,14%) relataram associação da flebite com fatores de risco, dentre eles, o tempo de permanência, local de punção e/ou região anatômica, tempo de internação, quantidade de acessos, motivo de retirada, sexo, antibióticos, manutenção intermitente e inserção de emergência.

CONCLUSÕES

Identificou-se a necessidade uniformização da quantificação deste evento e uma baixa consonância entre os fatores de risco associados a flebites. Outros estudos necessitam ser desenvolvidos para o real entendimento deste agravo no cotidiano hospitalar.

Palavras-chave: Flebite; Cateterismo periférico; Cuidados de enfermagem; Infusões intravenosas; Revisão

Resumen

OBJETIVO

Describir las evidencias científicas publicadas en la literatura sobre los factores de riesgo para el desenvolvimiento de las flebitis.

MÉTODO

Revisión integradora con la inclusión de 14 artículos originales se encuentran en el LILACS, SciELO y PubMed desde enero 2004 hasta abril 2015 y se analizaron para el nivel de evidencia y la frecuencia, factores asociados, el grado y el tratamiento de flebitis. RESULTADOSLa frecuencia/incidencia/ tasa mínima de flebitis fue del 3% y el máximo fue de 59,1%. La mayoría de los artículos (57,14%) reportaron asociación de la flebitis con los factores de riesgo, entre ellos la duración de la estancia, el sitio de punción y/o región anatómica, tiempo de internación, número de accesos, razón normal de retiro, el sexo, los antibióticos, mantenimiento intermitente y inserción de emergencia.

CONCLUSIONES

Se identificó la necesidad de estandarizar la cuantificación del evento y una línea baja entre los factores de riesgo asociados con la flebitis. Otros estudios necesitan ser desenvueltos para el real entendimiento de este agravio en la rutina hospitalario.

Palabras clave: Flebitis; Cateterismo periférico; Atención de enfermería; Infusiones intravenosas; Revisión

INTRODUÇÃO

A terapia intravenosa é um processo técnico-científico eminentemente executado pela equipe de enfermagem no âmbito hospitalar. O acesso periférico é realizado pela inserção de um cateter em uma veia periférica, principalmente, na rede venosa dorsal das mãos e antebraço.

A flebite é a inflamação de uma veia, sendo uma complicação comum associada com a utilização de cateteres intravenosos periféricos1-2. Alguns aspectos são descritos como fatores de risco para o aparecimento da flebite como: tempo de permanência do cateter, local de punção, tempo de internação, uso de antibióticos, intervenção de urgência, sexo e número de punções por pacientes3-6.

A flebite é classificada conforme os sinais clínicos apresentados pelo paciente em quatro graus: Grau 1: Coloração avermelhada (eritema) ao redor do cateteres intravenosos periféricos (CIP), com ou sem dor local; Grau 2: Dor local com coloração avermelhada (eritema) e/ou edema; Grau 3: Dor local com eritema, endurecimento e formação de cordão venoso palpável; Grau 4: Dor local com eritema, endurecimento e formação de cordão venoso palpável > 1 polegada (2,54 cm) com drenagem purulenta7. A flebite pode ser classificada, de acordo com os fatores causais em flebite mecânica, flebite bacteriana, flebite pós-infusional e flebite química2,7.

Com base nas diretrizes do Programa Nacional de Segurança do Paciente8, a assistência em saúde deve ser realizada com vistas a segurança dos pacientes, reduzindo os riscos de danos ao mínimo aceitável. Segundo a Infusion Nurses Society7 a taxa aceitável de flebite deve ser 5% ou menos, para uma determinada população. Torna-se necessário, desta forma, uma reflexão crítica acerca do papel da enfermagem no cuidado do paciente que utiliza dispositivos intravenosos periféricos, tendo em vista que a flebite pode ser uma via inicial de agravos mais complexos, como as tromboflebites e sepse, por exemplo.

No contexto descrito acima, fazem-se necessários estudos que busquem evidências para o direcionamento da prática diária de enfermagem com o intuito de diminuir a ocorrência deste dano, que é, atualmente, descrita como um importante indicador na qualidade da assistência.

Portanto, este estudo teve como questão norteadora: quais as evidências científicas publicadas na literatura acerca dos fatores de risco para o desenvolvimento de flebites? Para responder a esse questionamento teve-se como objetivo descrever as evidências científicas publicadas na literatura acerca dos fatores de risco para o desenvolvimento das flebites.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, construída a partir de seis etapas previamente estabelecidas9: (1) identificação do tema e da questão norteadora do estudo; (2) formulação dos critérios de exclusão e inclusão; (3) definição das informações que serão retiradas da literatura selecionada formando uma categorização dos estudos; (4) avaliação dos artigos já incluídos na revisão integrativa; (5) interpretação e compilação dos resultados identificados e, (6) apresentação da síntese dos conhecimentos adquiridos.

O tema definido foi flebite e a questão norteadora foi “quais as evidências científicas publicadas na literatura acerca dos fatores de risco para o desenvolvimento de flebites?” A busca de artigos foi realizada nas bases de dados Scielo, Pubmed e LILACS, nos idiomas inglês, português e espanhol. Com apoio na questão norteadora do estudo, utilizaram-se as palavras-chave flebite, flebite$, flebitis, cateterismo periférico, cateter$ periférico e cateter venoso periférico. Os critérios de inclusão foram: artigos originais disponíveis online na íntegra, com ano de publicação entre 2004 a abril de 2015, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, e realizados com sujeitos adultos com cateter intravenoso periférico. Foram excluídos artigos de revisão integrativa ou sistemática, monografias, dissertações ou teses. O Quadro 1 apresenta os resultados da busca, conforme descritor e total de artigos inseridos no estudo, após a aplicação dos critérios estabelecidos para a seleção dos mesmos. Alguns artigos encontrados no banco de dados LILACS, também foram encontrados no banco de dados Scielo, e, desta forma, foram analisados apenas uma vez.

Fonte: Dados da pesquisa, 2015

Quadro 1 Relação dos resultados de busca nos bancos de dados citados. Porto Alegre, abril/2015 

Para a seleção dos artigos, primeiramente foi analisado o título e resumo do artigo para assegurar que os mesmos contemplavam o objetivo do estudo e os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Após a identificação dos artigos pertinentes, foi realizada a leitura exploratória minuciosa dos artigos na íntegra, com destaque aos pontos relevantes encontrados, construindo-se, desta forma, uma pré-análise e síntese dos dados relevantes dos artigos, com base em um instrumento de coleta de dados com questões pré-estabelecidas: periódico, ano de publicação, autores, título do artigo, delineamento, nível de evidência, sujeitos envolvidos, resultados e conclusões encontradas.

Para a classificação do nível de evidência dos estudos encontrados foi utilizada a classificação proposta por Melnyk e Fineout-Overholt10: Forte (nível 1, as evidências são provenientes de revisão sistemática ou metanálise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundas de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível 2, evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado); Moderada (nível 3, evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4, evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados); ensaio clínico não randomizado, caso-controle ou coorte) e Fraca (nível 5, evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6, evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7, evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas).

Posteriormente, os dados relevantes foram categorizados e agrupados em instrumentos denominados quadros sinópticos, construído com a finalidade de compilar informações relevantes como: autores, título, ano e periódico da publicação do artigo (Quadro 2); delineamento; sujeitos envolvidos e principais achados (Quadro 3). Estes instrumentos tiveram como propósito agregar o conhecimento produzido sobre o tema explorado neste estudo. Garantiu-se a autoria e a fidedignidade dos dados contidos nos artigos incluídos nesta revisão integrativa e este artigo está vinculado ao projeto de pesquisa aprovado pelo CEP da instituição sob protocolo Nº 1082/07.

RESULTADOS

Na investigação realizada nas bases de dados referidas, foram encontrados 429 artigos, sendo selecionados apenas 14 (3%) artigos para a revisão integrativa, conforme os critérios de inclusão previamente estabelecidos.

Na base de dados LILACS foram localizados 141 artigos e selecionados apenas um (7%). Na base de dados SCIELO foram encontrados 163 artigos e apenas três (21%) foram incluídos. Na base de dados PUBMED, foram encontrados um total de 125 artigos, sendo selecionados apenas 10 (71%) artigos.

Os países de origem dos estudos foram o Brasil, com cinco artigos (36%), a Austrália com três artigos (21%) e os Estados Unidos, China, Espanha, Nepal, Reino Unido e Itália com um artigo cada. As revistas Acta Paulista de Enfermagem e Texto e Contexto Enfermagem apresentaram duas publicações cada. As demais apenas uma publicação cada. Percebe-se um aumento de publicações sobre o tema nos últimos anos, especialmente os anos de 2012 com cinco artigos (36%) e 2014 com três artigos (21%). O Quadro 2 apresenta os artigos incluídos, conforme ano, periódico publicado e objetivo principal.

Fonte: Autores.

Quadro 2 Quadro Sinóptico com os artigos incluídos por autores, título, ano e periódico publicado. Porto Alegre, 2015. n =14 artigos 

Para a apresentação dos achados relevantes dos 14 artigos, o Quadro 3 apresenta o delineamento do estudo, sujeitos envolvidos e/ou número de CIP avaliados, nível de evidência e principais achados. Nos principais achados foi realizada uma busca pré-estabelecida de quatro categorias: (1) frequência/incidência/taxa de flebites, entretanto, um dos artigos apresentou a terminologia (porcentagem) para demonstrar seus resultados quanto a flebite; (2) variáveis associadas a flebites, (3) grau de flebite e (4) as intervenções de tratamento.

Quanto a primeira categoria, 21,4% dos artigos apresentaram a flebite como frequência; 50% como incidência, 21,4% como taxa e porcentagem 7,1%. Quanto a segunda categoria, variáveis associadas a flebite, 57,1% relataram algum tipo de associação de fatores de risco com a flebite, sendo elas tempo de permanência (quatro artigos); local de punção e ou região anatômica (dois artigos); tempo de internação; quantidade de acessos; uso de aparelho de infusão normal; motivo de retirada; sexo; antibióticos; manutenção intermitente; inserção médica emergência (um artigo cada) e 42,9% não descrevem variáveis associadas com a flebite. A terceira categoria, grau de flebite, foi descrita em 35,7% dos artigos, sendo o grau 1 o mais prevalente, com taxa de 46,2% a máxima. A quarta categoria, intervenções para o tratamento de flebites, não foi descrita em 92,9% dos artigos.

Quanto ao nível das evidencias encontradas nos artigos incluídos nesta revisão integrativa, 42,8% dos artigos foram classificados como evidencia forte - nível 2; 28,6% como evidencia moderada- nível 4; e 28,6% como evidencia fraca - nível 6 (Quadro 3).

Fonte: Autores.

Quadro 3 Quadro Sinóptico - delineamento, sujeitos envolvidos e principais achados nos artigos incluídos. Porto Alegre, 2015. n = 14 artigos 

DISCUSSÃO

Com base na análise dos 14 artigos incluídos nesta revisão integrativa acerca da temática flebites, pode-se verificar que o volume de publicações sobre o assunto não é suficiente para suprir as necessidades, se considerar a importância deste indicador na qualidade da assistência prestada. A frequência/incidência/taxa mínima de flebite foi 3%17 e a máxima foi 59,1%18. Os resultados dessa revisão evidenciaram um intervalo extremamente abrangente entre os achados e muito superiores aos até 5% preconizados pela Infusion Nurses Society7.

Outro aspecto dificultador para o entendimento deste evento é que muitas vezes os dados não estão explicitados ou estão agrupados com outros eventos, como por exemplo, flebite e infiltração do CIP, com frequência de 43,5%14 ou flebite e oclusão do CIP, com taxa de 87,3%6.

Um aspecto que merece atenção especial é o estudo da variável tempo de permanência do CIP. Dos 14 artigos incluídos, oito3,4,6,11,16-19) foram desenvolvidos com o intuito de estudar a associação desta variável com a presença de flebite e/ou comparar se a retirada programada com até 72h (três dias) ou a retirada conforme avaliação clínica do ponto de inserção do CIP, estavam associadas a flebite.

Entre esses estudos, apenas três descreveram associação entre flebite e a variável tempo de permanência ≥ 72 horas, implicando em maiores riscos para o desenvolvimento de flebites4,18-19; um encontrou associação da flebite com tempo de permanência do cateter < 48h3 e, os quatro6,11,16-17 que compararam a retirada de rotina com a quando clinicamente indicado, não encontraram associação destas variáveis com a ocorrência de flebite.

Embora exista a recomendação de substituir cateteres periféricos a cada 72-96 horas para reduzir o risco de infecção e flebite em adultos19-20, a substituição de cateteres periféricos em adultos apenas quando clinicamente indicado necessita de mais estudos20. Na população infantil a indicação de troca do CIP é consolidada no caso de indicação clínica e não rotineiramente21-22. No Brasil, nas situações em que o acesso periférico é limitado, a decisão de manter o cateter além das 72-96 horas depende da integridade da pele, da duração e do tipo da terapia prescrita e deve ser documentado nos registros do paciente21.

Dessa forma, faz- se necessária uma reflexão acerca dos reais benefícios na troca rotineira e a necessidade de estudos que comprovem eficácia da troca do CIP, considerando os riscos e prejuízos da terapia intravenosa. Sabe-se que esta pode gerar desconforto, dor aguda, ansiedade ocasionada pela necessidade de novas punções venosas periféricas, que comprometem o bem-estar dos pacientes durante o período de internação.

Apesar do conceito de flebite não ser novo, sua avaliação ainda está em consolidação. A pesquisa dos graus de flebite, foi evidenciada em apenas 42,86% dos artigos. Três estudos utilizaram a análise de flebite, segundo a Infusion Nurses Society e apresentaram o grau 1 como mais prevalente em dois artigos (41,6%)11 e (46,2%)4 e no terceiro o grau 2 (40%)5.

Outro artigo classifica o grau conforme a Visual Infusion Phlebitis Assessment Scale (VIPAS)3 e ainda, outra forma de classificação de flebite foi por meio de pontos: ao apresentar 2 pontos de uma escala de 10 considera-se flebite. Sendo sintomas de dor, 1 ponto; vermelhidão menor que 1 cm, 1 ponto e acima de 2 cm, 2 pontos; edema, vermelhidão e drenagem de exsudato, 1 ponto; e exsudato serosanguinolento que necessite a troca do curativo, 2 pontos6.

Como limitação encontrada nesta revisão, está a falta de informações/dados sobre o tratamento da flebite, pois apenas um artigo12 menciona intervenção para o tratamento de flebite, apesar da importância do assunto. Outro ponto crítico foi ausência de relato de acompanhamento da flebite pós-Infusional, fator que também contribui para a peculiaridade de alguns resultados importantes, principalmente para a incidência ou frequência de flebites.

CONCLUSÕES

Esta revisão integrativa atingiu o objetivo proposto de descrever as evidências científicas publicadas na literatura acerca do desenvolvimento das flebites. No entanto, identificou-se que a flebite oriunda da inserção de CIP ainda necessita de estudos com nível de evidencia forte (nível 1 ou 2) que aprofundem as investigações acerca da sua etiologia e fatores associados. É necessária a realização de estudos que façam comparações entre intervenções seguras e efetivas quando detectada a flebite nos pacientes, para nortear a assistência prestada pelos profissionais, pois identificou-se que a falta da adoção de escalas de flebite para identificação do grau e do tratamento dificulta a tomada de decisão das equipes quanto as melhores práticas.

As publicações sobre flebite abordadas mostram um resultado preocupante, tendo em vista a disparidade das pesquisas em relação ao tema. Há uma diversidade na forma como a ocorrência da flebite é medida o que sinaliza para a necessidade de um alinhamento dos pesquisadores neste tema, bem como pesquisas de acompanhamento após a retirada do cateter buscando a identificação da flebite pós-infusional.

Os resultados acerca dos fatores de risco associados à flebites ainda é controverso na literatura, o que dificulta a tomada de decisão das equipes quanto as melhores práticas para a prevenção deste agravo. Contudo, uma grande parte dos estudos apontaram para a necessidade de mais pesquisas, acerca do tempo de permanência do cateter, uma vez que esta variável, diverge entre os artigos analisados.

A equipe de enfermagem possui um papel primordial na prevenção, identificação precoce, classificação e tratamento desse agravo. Em função disso, sugere-se que outras pesquisas, com delineamentos de ensaios clínicos randomizados controlados possam ser realizados em nosso país, que promovam realizar, posteriormente, estudos do tipo metanálise, que fornecerão evidencias de nível máximo acerca das flebites relacionadas ao CIP, para subsidiar as diretrizes clínicas e indicadores de qualidade de assistência em saúde

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Recebido: 02 de Agosto de 2015; Aceito: 12 de Janeiro de 2016

Autor correspondente: Janete de Souza Urbanetto. jurbanetto@pucrs.br

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