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Revista Gaúcha de Enfermagem

Print version ISSN 0102-6933On-line version ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. vol.40  Porto Alegre  2019  Epub Oct 03, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180216 

Artigo Original

Gestão na atenção primária: implicações nas cargas de trabalho de gestores

Gestión en la atención primaria: implicaciones en las cargas de trabajo de gestores

Denise Elvira Pires de Piresa 
http://orcid.org/0000-0002-1754-0922

Lara Vandresena 
http://orcid.org/0000-0002-1389-7932

Elaine Cristina Novatzki Fortea 
http://orcid.org/0000-0002-6042-5006

Rosani Ramos Machadob 
http://orcid.org/0000-0001-8287-4171

Thayse Aparecida Palhano de Meloa 
http://orcid.org/0000-0003-4832-6280

a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.

b Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Departamento de Enfermagem. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.


Resumo

OBJETIVO

Identificar quais aspectos da gestão na atenção primária à saúde, evidenciados na literatura atual, podem influenciar as cargas de trabalho dos gestores.

METODOLOGIA

Revisão integrativa de literatura com coleta dos dados realizada em abril de 2016, em cinco bases de dados, com artigos publicados em inglês, espanhol e português, entre 2006 e 2016.

RESULTADOS

Os resultados dos 78 estudos encontrados foram organizados em duas macro categorias: aumento das cargas de trabalho, especialmente pelo desafio da gestão de novo modelo de atenção e de déficits nas condições de trabalho; e redução das cargas de trabalho relacionada à capacitação das equipes e gestores, à autonomia e ao apoio aos gestores.

CONCLUSÃO

Além de identificar fatores que aumentam e diminuem as cargas de trabalho dos gestores, este estudo ilumina uma linha de investigação promissora, dada a importância da gestão para o setor saúde e para efetivação da Atenção Primária à Saúde.

Palavras-chave: Gestão em saúde; Administração de serviços de saúde; Atenção primária à saúde; Estratégia Saúde da Família; Saúde do trabalhador; Condições de trabalho

Resumen

OBJETIVO

Identificar qué aspectos de la gestión en la atención primaria de salud, evidenciados en la literatura actual, pueden influenciar las cargas de trabajo de los gestores.

METODOLOGÍA

revisión integradora de la literatura a través de la recolección de datos realizada en cinco bases de datos, con artículos publicados en inglés, español y portugués entre 2006 y 2016.

RESULTADOS

Los resultados de los 78 estudios encontrados se organizaron en dos macro-categorías: aumento de las cargas de trabajo, sobre todo por el desafío de la gestión de un nuevo modelo de atención y del déficit en las condiciones laborales; y reducción de las cargas de trabajo relacionadas a la capacitación de los equipos y gestores, a la autonomía y al apoyo a los gestores.

CONCLUSIÓN

Además de identificar factores que aumentan y disminuyen las cargas de trabajo de los gestores, este estudio lleva consigo una línea de investigación prometedora dada la importancia de la gestión para el sector salud y para la efectividad de la Atención Primaria de la Salud.

Palabras clave: Gestión en salud; Administración de los servicios de salud; Atención primaria de la salud; Estrategia de salud familiar; Salud laboral; Condiciones de trabajo

Abstract

OBJECTIVE

To identify which aspects of primary health care management, evidenced in current literature, can influence manager workloads.

METHODOLOGY

Integrative literature review with data collection conducted in April 2016, in five databases, with articles published in English, Spanish and Portuguese between 2006 and 2016.

RESULTS

The results of the 78 studies were organized into two macro categories: increased workloads, especially due to the challenge of managing a new care model and deficits in working conditions; and workloads reduction related to the training of the teams and managers, the autonomy and the support for the managers.

CONCLUSION

In addition to identifying factors that increase and decrease the workloads of managers, this study highlights the promising line of research, given the importance of management for the health sector and effectiveness of Primary Health Care.

Keywords: Health management; Health services administration; Primary health care; Family health strategy; Occupational health; Working conditions

INTRODUÇÃO

Na atualidade a saúde tem, sistematicamente, ocupado um lugar de destaque na preocupação das pessoas e das nações constando dentre os 17 objetivos para o desenvolvimento sustentável, aprovado pelas Nações Unidas em 20151. O objetivo relativo à saúde que visa assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar aos seres humanos em todas as idades relaciona-se diretamente com esse estudo, uma vez que implica na garantia do acesso universal e da integralidade da atenção, em todos os âmbitos de organização dos serviços.

No debate do acesso universal destaca-se a efetividade e atualidade do modelo assistencial descrito na Atenção Primária à Saúde (APS) em 1978 na Conferência de Alma Ata2. O debate sobre o acesso universal tem se destacado no âmbito da Organização Mundial da Saúde e da comunidade acadêmica, e está relacionado à defesa do direito à saúde e de acesso a cuidados de qualidade. Envolve o provimento de sistemas de saúde que considerem aspectos socioculturais, organizacionais e econômicos, de modo a atender as necessidades das populações, fornecendo infraestrutura, recursos humanos e tecnologias de saúde adequadas e com custos financeiros suportáveis3.

Modelo assistencial envolve disponibilidade de serviços, equipamentos e instrumentos, técnicas, tecnologias e força de trabalho adequados, assim como de organização do trabalho apropriada para prestação de assistência individual ou coletiva4. A efetivação de modelos de atenção demanda recursos financeiros e gestão adequada. No Brasil a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), aprovada em 2006, atualizada em 2011 e modificada em 20175-6) orienta-se pelos preceitos da APS explicitados na Estratégia Saúde da Família (ESF). Esta foi incorporada na PNAB e se propõe a reestruturar o modelo de atenção à saúde das pessoas e coletividade, orientada pelos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). A ESF pode ser entendida como uma inovação tecnológica não material de organização do trabalho em saúde, que visa à resolução de problemas e atendimento das necessidades de saúde de indivíduos e coletividades, articulando recursos físicos, tecnológicos e humanos7. Em 2017 foram aprovadas diversas mudanças significativas na PNAB6. Estas mudanças ocorreram no contexto de um amplo processo de redução de direitos, com impacto negativo nas políticas sociais, adotadas por um governo que assume no Brasil em 2016, após destituição de uma presidente democraticamente eleita. Apesar das referidas mudanças ocorridas na PNAB, a mesma ainda se constitui na principal política pública de acesso da população aos serviços de saúde.

O modelo assistencial da APS se concretiza com interfaces entre as dimensões políticas, ideológicas, organizacionais, econômicas e culturais e, neste cenário, encontra-se o gestor das unidades locais, regionais e municipais vivendo conflitos político-ideológicos, socioeconômicos e administrativo-financeiros na busca de um agir que proporcione uma atenção à saúde em sentido ampliado e com responsabilidades mais complexas do que o estabelecido no modelo da biomedicina8-9.

No entanto, no caso brasileiro e em documentos das organizações multilaterais do campo da saúde10, apesar da complexidade envolvida nesse trabalho, não se encontra explicitação das atribuições/competências dos gestores. Além disso, a literatura que trata das implicações deste trabalho nas cargas de trabalho dos gestores é reduzida11.

Cargas de trabalho, neste estudo, são consideradas como elementos presentes no processo de trabalho que interatuam dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador, podendo desencadear desgaste e adoecimento dos trabalhadores12. Identificar aspectos da gestão que podem contribuir para aumentar ou reduzir as CT dos gestores pode orientar a ação política no sentido de buscar medidas para reduzir as cargas de trabalho, contribuindo para a viabilização do direito universal à saúde13.

Neste contexto, o presente estudo tem por objetivo identificar quais aspectos da gestão na atenção primária à saúde, evidenciados na literatura atual, podem influenciar as cargas de trabalho dos gestores.

MÉTODO

O presente estudo conforma-se em uma revisão integrativa de literatura e seguiu as etapas sugeridas por Ganong14, com o objetivo de compreender um fenômeno pré-determinado utilizando procedimentos reconhecidos na comunidade acadêmica para este tipo de estudo15-16.

Com vistas a garantir o rigor científico exigido para estudos desta natureza, o desenvolvimento metodológico seguiu as etapas estipuladas previamente em protocolo, o qual foi validado por um pesquisador externo a este estudo. O protocolo foi norteado a partir da seguinte pergunta de pesquisa: Quais aspectos da gestão na Atenção Primária à Saúde, evidenciados na literatura atual, podem influenciar as cargas de trabalho dos gestores? Em seguida, definiram-se os critérios de inclusão e exclusão, as etapas de identificação e seleção, a avaliação e a inclusão dos estudos selecionados, e por fim, a condensação dos assuntos encontrados que respondem ao objetivo deste estudo.

A coleta dos dados foi realizada por dois revisores independentes, no período de 26 a 30 de abril de 2016 nas bases de dados PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Scopus e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

As chaves de busca utilizadas foram elaboradas com base nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e no Medical Subject Headings (MESH), com a utilização dos operadores booleanos AND e OR, as quais seguem:

  • -Gestão em Saúde/ HealthManagement / Gestión en Salud;

  • -Administração em Saúde/ Health Administration/ Administración en Salud;

  • -Administração de Serviços de Saúde/ Health Services Administration/ Administración de los Servicios de Salud;

  • -Atenção Primária à Saúde / Primary Health Care / Atención Primaria de Salud;

  • -Estratégia Saúde da Família / Family Health Strategy / Estrategia de Salud Familiar.

Adotaram-se como critérios de inclusão artigos completos que continham no título e/ou no resumo os termos estipulados nas chaves de busca, publicados e sujeitos ao acesso via VPN (Virtual Private Network), pela Universidade Federal de Santa Catarina. Também serviram de critérios de inclusão os artigos publicados nos idiomas inglês, espanhol e português entre os anos de 2006 a 2016, período este que se justifica pela busca de publicações recentes e no caso brasileiro pela adoção da Atenção Básica à Saúde como política nacional que se orienta pelos preceitos da Atenção Primária à Saúde5, o que continua válido, apesar das mudanças de 20176.

Excluíram-se desta amostra os estudos duplicados, teses e dissertações, livros, todas as revisões de literatura, os editoriais, os boletins informativos, documentos de entidades governamentais e de resultado de eventos científicos, bem como artigos que se apresentaram fora da temática a ser estudada e os não disponibilizados na íntegra.

Fonte: Autores.

Figura 1 Estratégia de busca e seleção dos estudos da revisão 

O corpus da pesquisa constitui-se em 78 artigos os quais foram inseridos no software Atlas.ti (Qualitative Research and Solutions), versão 7.6.1®. A cada artigo, ao ser inserido no software, é automaticamente atribuído um número de ordem e identificado como primary document (P1, P2... sucessivamente).

O processo analítico seguiu os passos da leitura exaustiva de cada artigo a fim de identificar o conjunto do conteúdo de cada texto, após foi realizada a seleção de fragmentos significativos (quotations, na terminologia do Atlas.ti) e a atribuição de codes. A análise dos dados encontrados nos textos, e sua organização em um formato gráfico (network, linguagem do software) possibilitou sintetizar os achados e elaborar categorias analíticas.

Ressalta-se que os aspectos éticos foram observados neste artigo de revisão, citando os autores e indicando a fonte nas paráfrases.

RESULTADOS

Os achados desta revisão foram organizados em duas macros categorias: gestão na APS e aumento das CT; gestão na APS e redução das CT.

Gestão na APS e Aumento das CT

Considerando o processo de trabalho de gestor na APS, possível de apreender nos artigos publicados sobre gestão na APS, identificou-se diversos aspectos que podem contribuir para aumentar as suas cargas de trabalho, em especial o que se destacou como desafios e dificuldades encontradas no trabalho de gestão neste âmbito de atenção. O conjunto destes desafios e dificuldades, com a respectiva indicação da sua maior ou menor presença na literatura estudada, está apresentado na Figura 2.

Fonte: Autores.

Figura 2 Desafios e dificuldades encontradas na gestão na APS que podem aumentar as cargas de trabalho dos gestores 

Dentre os principais desafios ou dificuldades mencionadas pelos autores que estudaram a gestão na APS, aparece, em primeiro lugar, a gestão de um novo modelo de atenção complexo, que se propõe a atender às necessidades de saúde das pessoas para além da dualidade diagnóstico-terapêutica e da atenção curativa individual, e que envolve equipes multiprofissionais orientadas para realizar um trabalho interdisciplinar17-35. Como ilustrado nos trechos a seguir:

A equipe de saúde deverá ter uma abordagem multidisciplinar e organizar o trabalho de forma horizontal, que possibilite, no processo decisório, a participação de todos os envolvidos. Outro atributo desta estratégia é instigar o exercício do controle social da população pela qual é responsável18.

Faz-se necessário um redesenho dos macroprocessos de trabalho, principalmente no que diz respeito ao entendimento de que as competências da gestão sejam ampliadas [...] e capazes de “desencadear no conjunto dos trabalhadores um processo de reflexão e revisão de sua prática que encaminhe para a adesão e comprometimento a um processo de produção de cuidados à saúde e não de cumprimento de tarefas fragmentadas centradas no desenvolvimento de procedimentos isolados”35.

Diversos aspectos da gestão, mencionados nos textos como desafios ou dificuldades, visíveis no grupo 1 da Figura 2, estão relacionados às características do próprio modelo da APS, destacando aspectos deste novo modelo que se constituem em desafio para a gestão. Dentre eles foram significativas as dificuldades de efetividade da integralidade da atenção, incluindo os déficits no funcionamento da rede de atenção18-19,26,31,35-46 e os desafios de implantar e fazer funcionar a intersetorialidade18-19,23,25,28,31,47-53. Também se identificou dificuldades relativas à eficácia dos Conselhos de Saúde, em relação à articulação com a população para o compartilhamento e aprovação dos instrumentos de gestão do SUS, no caso brasileiro19,54; e também dificuldades relacionadas ao desconhecimento pelos gestores do território sob sua responsabilidade18,51,55 e desconhecimento acerca dos aspectos que envolvem a gestão da APS17,21,28,40.

O segundo desafio/dificuldade que mais apareceu nos textos e que pode contribuir para aumentar as CT dos gestores é a rotatividade dos profissionais que atuam na APS19-20,22,28,30-32,35-36,42,45-46,56,59, em especial os profissionais médicos, o que dificulta o estabelecimento de vínculo com colegas, gestores e usuários, ilustrado a seguir,

Questões como a precarização do vínculo e a falta de incentivos não estimulam a permanência dos trabalhadores nas funções, levando-os a buscar melhores oportunidades. Diversas pesquisas [...] têm demonstrado a alta rotatividade dos profissionais de saúde no Brasil, a qual gera o aumento de custos de reposição de pessoal, insatisfação no ambiente de trabalho e dificuldades no atendimento ao usuário em razão de interrupções nos serviços20.

A grande dificuldade que nós temos em relação aos recursos humanos é devido à rotatividade, devido ao perfil também, sabe? Isso dificulta o andamento do trabalho35.

A rotatividade dos profissionais está associada a outros aspectos relacionados ao fazer típico da gestão destacando-se a gestão de pessoas, ou seja, a gestão da força de trabalho em saúde17,19-20,27,31,36,45-46,51,59,60-63, sua capacitação para atuar na APS, as condições de trabalho que a mesma está submetida19,36,40-42,49, o funcionamento e efetividade do trabalho das equipes que atuam na APS, todos apresentados no grupo 4 da Figura 2. Neste grupo, também integrando o fazer dos gestores, identificou-se aspectos relacionados ao planejamento, aos modos de organização do trabalho, à gestão da qualidade, dentre outros.

E, em terceiro lugar destacaram-se aspectos descritos nos grupos 2 e 3 da Figura 2.

No grupo 2 estão descritos aspectos relacionados a força de trabalho do gestor incluindo: os déficits na capacitação para a gestão18,20,27,36,40,42,47,64-69, discrepância entre discurso e prática70 influência política17,19,36,38,40,44,61,63,66-67; pouca autonomia17,25,29,36,40,50,56,59,63,66,68; sobrecarga de trabalho22,36,55,66; duplicidade de atividades - gestão e assistência, especialmente no caso dos enfermeiros; insegurança no emprego17,22,26,40,45,48,57 e dificuldades relativas a relações de poder.

Citações relativas ao déficit de capacitação para gestão estão ilustradas a seguir:

[...] gestores com pouca formação em Saúde Pública e pequena experiência prévia em gestão40.

A maior parte dos dirigentes dos municípios selecionados vem adquirindo, na prática, a experiência necessária ao trabalho de gestão. Também sugerem carência de aperfeiçoamento profissional, já que a maioria dos entrevistados não tinha feito cursos que oferecessem suporte ao desempenho das tarefas de gestão31.

Essa falta de formação para a gestão e para a gestão na APS afeta de forma significativa a efetividade do modelo de atenção proposto, no qual o gestor tem o papel de coordenação com vistas a oferecer uma atenção centrada nos usuários, os quais possuem necessidades assistenciais cada vez mais complexas.

No grupo 3 estão descritos aspectos relacionados aos instrumentos de trabalho, entendidos em sentido amplo e incluindo déficits na área física, equipamentos, materiais e sistemas de informação18,24,27,38,41-42,44-46-50,54,57,61-62,64-66, problemas na localização geográfica das unidades locais de saúde65,71, com destaque para os déficits no financiamento e também de eficiência na aplicação dos recursos18-19,24,27-28,30,35-36,40,50,65,71-73.

Também foram identificados aspectos relacionados a quem se dirige o trabalho em saúde, ou seja, os usuários dos serviços como possíveis geradores de aumento das cargas de trabalho dos gestores17,19,24,27,35,40,50,65-66,70, estes aspectos integram o grupo 5 da Figura 2.

Gestão na APS e Redução das CT

Aspectos que facilitam a gestão na APS e que podem contribuir para reduzir as cargas de trabalho dos gestores, encontrados nesta revisão, estão apresentados na Figura 3.

Fonte: Autores.

Figura 3 Aspectos da gestão na APS que podem contribuir para reduzir as cargas de trabalho dos gestores. 

Os resultados indicam que a capacitação/educação continuada da força de trabalho, das equipes que atuam na APS, é um dos principais fatores que contribui para reduzir as cargas de trabalho dos gestores19-25,27,32,34,47-48,51,56,61,74-76, aspecto descrito no grupo 1 da Figura 3.

A importância da educação/capacitação para a gestão e da experiência em gestão também foram identificadas17,27,56,76, elementos descritos no grupo 3 da Figura 3. A literatura nacional e internacional é convergente em relação a importância da capacitação/educação dos gestores, o que pode contribuir para a redução das cargas dos mesmos. Um estudo menciona que gestores/gerentes que exercem cargos de alta, média gerência ou outra, necessitam estar ins eridos no processo de educação permanente36. Outro estudo refere que na Sérvia o déficit de competência percebido no gerenciamento de saúde pode ser reduzido, significativamente, através do treinamento75. Outros77-80 mostram, ainda, que a capacitação dos gestores pode reduzir as cargas de trabalho, ao facilitar os processos no gerenciamento das unidades de saúde.

Os grupos 5 e 6 articulam aspectos típicos do trabalho de gestão, do modo de realizá-lo e das condições institucionais disponíveis.

Dentre eles destacou-se a questão da autonomia desses gestores, grupo 5, como um dos fatores que contribuem para reduzir as cargas de trabalho25-27,42,56,60-61,76. A autonomia responsável, na prática dos gerentes, é de fundamental importância para a tomada de decisões no gerenciamento do território. Para os gestores significa a priorização das ações a serem desenvolvidas pela equipe durante o cuidado aos sujeitos, famílias e comunidade75. A autonomia mínima necessária para o desempenho adequado de suas funções indica a necessidade do gestor em atuar em favor de transformações e ter vontade política para buscá-las42, além de exercer a liderança81, investir no planejamento82 e na territorialização83, fazer uso dos sistemas de informação disponíveis84-86 e melhorar a comunicação87.

O apoio institucional é outro dos fatores, descrito no grupo 6, como facilitador para a gestão e que pode contribuir para redução das cargas de trabalho dos gestores. Apoio institucional a ser ofertado a partir das necessidades que o serviço ou grupo apresenta. O papel do apoiador é ser prudente, estar atento às necessidades do grupo, ouvir as angústias, fragilidades e fortalezas, interceder nos momentos de conflitos, na tentativa de possibilitar um ambiente de confiança e solidariedade21. Estudos internacionais36,71,88-89 corroboram com os brasileiros, quando destacam mudanças no processo de trabalho e que essas mudanças ocorreram em função do apoio21,25,37,66,90-91, sinalizando para uma gestão mais participativa, onde todos são responsabilizados e possuem espaços coletivos deliberativos. O apoio é apresentado como precursor da mudança no modo de conduzir a gestão37. No grupo 5 encontra-se, ainda, que a realização de planejamento e de avaliação também são aspectos que contribuem para a redução das cargas de trabalho dos gestores na APS13,56,61,64,92. A avaliação dos serviços e a criação da Estratégia Saúde da Família, esta última no Brasil, apareceram como fatores que contribuem para reorganização da APS e para a redução das cargas de trabalho dos gestores na AB/APS20,92-94.

Ainda se encontrou outro grupo de elementos, grupo 2 na Figura 3, que dizem respeito as próprias características do novo modelo assistencial da APS35,37,49,65. Estes elementos, quando presentes e realizados adequadamente, contribuem para reduzir as CT dos gestores.

DISCUSSÃO

O estudo mostrou a existência de literatura significativa sobre gestão na APS, sendo possível identificar diversos aspectos, incluindo dificuldades e facilidades presentes no trabalho do gestor deste âmbito da assistência em saúde, que podem contribuir para o aumento e, também, para a redução das cargas de trabalho no exercício desta atividade. A gestão no setor saúde tem sido reconhecida como fundamental e um dos macroproblemas mais significativos para a efetivação das políticas públicas de saúde95-96.

Os estudos, corpus desta pesquisa, possibilitaram identificar características do trabalho do gestor, mas nenhum tratou especificamente o que constitui esse trabalho. Também, não se encontrou nenhum artigo que tratasse das cargas de trabalho dos gestores que atuam na APS.

Destacou-se, nas publicações estudadas, a menção a desafios e dificuldades que podem gerar aumento das cargas de trabalho dos gestores, predominando a identificação da grande dificuldade de implementar um novo modelo assistencial que amplia o escopo do modelo da biomedicina.

No Brasil, a APS está incorporada na Política Nacional da Atenção Básica constituindo-se em uma inovação tecnológica do tipo não material e de organização do trabalho em saúde97 que amplia o escopo das ações típicas do modelo da biomedicina98. Isto implica em novas demandas e/ou desafios, exigindo do gestor maior responsabilização no âmbito local e participação de diversos atores, incluindo equipes capacitadas para o exercício deste trabalho, participação comunitária e investimento público. Cabe ressaltar que, no caso do Brasil, desde a implantação do Programa Saúde da Família, a proposta já era de reorganização dos serviços e reorientação das práticas de assistência. Apresentava uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, tendo como foco central o processo de trabalho em saúde, em uma perspectiva interdisciplinar, objetivando uma mudança no modo de tratar a saúde7-8,97.

Essa inovação implica em novas demandas e/ou desafios, pois exige do gestor maior responsabilização no âmbito local e participação de outros atores. Esse processo desencadeia sofrimentos com o conflito de modelos de atenção vigentes, o que pode implicar em aumento das cargas de trabalho dos gestores, os quais têm a responsabilidade de coordenar o processo. Ao gestor é requerida alta responsabilidade e coordenar múltiplos fatores sobre os quais tem fraca governabilidade.

Apesar da sinalização internacional, desde o final dos anos 19702, sobre a relevância do modelo da APS para a efetivação do direito à saúde das populações, ainda é muito forte a prática hegemônica voltada para a medicina curativa sustentada no paradigma da biomedicina8,98. Assim como é significativa a pouca clareza de gestores e/ou equipe gestora acerca do modelo de gestão que privilegia a APS como coordenadora da assistência, visando o alcance da integralidade.

De outro lado, quando o prescrito no modelo assistencial da APS tem possibilidade de ser implementado, contribui para reduzir as cargas de trabalho dos gestores. Como é o caso da realização de ações de territorialização, de práticas intersetoriais, assim como de práticas que fortalecem o acolhimento, o vínculo e boas relações com os usuários.

Outro elemento de destaque, que parece ter forte relação com as cargas de trabalho, diz respeito à educação/formação/capacitação para a gestão e para o trabalho na APS. Déficits neste âmbito emergiram como dificultadores para a atuação do gestor na APS, destacando-se a não capacitação dos gestores para exercer este trabalho e a não capacitação das equipes para atuar neste modelo. Encontrou-se, ainda, referência à dificuldade gerada pelo acúmulo das atividades de gestão com as assistenciais, o que também é mencionado em estudo que aborda o trabalho de enfermeiros gestores na APS99.

A educação permanente foi identificada como essencial para a boa atuação das equipes e com efeitos positivos na redução das cargas de trabalho dos gestores. A literatura sinaliza a importância da educação permanente como estratégia para reorganização do funcionamento dos serviços e, até mesmo, dos processos de trabalho, visando a superação da alienação provocada pela sobrecarga de trabalho100.

No Brasil existe uma política pública para educação permanente dos trabalhadores da saúde, todavia esta apresenta grande dificuldade de operacionalização, seja por recursos financeiros insuficientes, falta de vontade política ou de pessoal, ou até mesmo de capacitação das instâncias superiores para criar arranjos interinstitucionais ou setoriais para sua implementação101. A desmotivação dos gestores para formular estratégias que articulem as necessidades de melhoria da prática destes profissionais com a educação permanente em saúde pode ser um aspecto que também dificulte a operacionalização dessa política. A articulação entre a educação e a saúde encontra-se relacionada não só às ações dos serviços de saúde, mas também, à gestão e as instituições formadoras101.

Destacaram-se, também, como desafios geradores de aumento das CT dos gestores, déficits nas condições de trabalho. Dentre eles estão os déficits na composição da força de trabalho na APS e a precarização das relações trabalhistas, com ausência de uma política salarial e de carreira, o que tem implicado em alta rotatividade dos trabalhadores, principalmente dos médicos. Estudo realizado por Carvalho e colaboradores102) sobre a necessidade e dinâmica da força de trabalho na Atenção Básica de Saúde no Brasil, registrou que o número de enfermeiros e médicos cadastrados nos Centros de Saúde(CS)/Unidades Básicas de Saúde (UBS) cresceram a taxas de 42% e 17%, enquanto que cirurgiões dentistas cresceram apenas 8% no Brasil. Assim, apesar do crescimento do número de médicos cadastrados, a rotatividade dos mesmos é um dos aspetos que dificulta o funcionamento dos serviços e a constituição de equipes que possam atuar na perspectiva da interdisciplinaridade e da integralidade.

No âmbito das condições de trabalho, também foram significativos os déficits de recursos materiais e financeiros como possíveis geradores de aumento das cargas de trabalho do gestor, pelas dificuldades que provocam na qualidade e resolutividade da assistência aos usuários. Nesta perspectiva, a gestão na atenção primária precisa superar os limites de uma gestão parcelar e fragmentada, para um patamar em que se valorize aspectos fundamentais como condições de trabalho, política de gestão de pessoas, utilização/incorporação de tecnologias, trabalho multiprofissional, educação permanente e planejamento participativo103. Necessitando de gestores capazes de implantar políticas e novos modelos de atenção, mas também com capacidade e competência para gerir os graves problemas que se apresentam neste processo104.

Também contribuem para a redução das CT dos gestores, aspectos como autonomia no trabalho, possibilidade de realizar ações de planejamento e avaliação dos resultados do trabalho, assim como contar com apoio institucional para conduzir a gestão no sentido de possibilitar a qualificação da APS e a efetivação de seus atributos e do trabalho coletivo cooperativo, mais resolutivo e satisfatório em saúde. Com relação à autonomia, um estudo publicado em 2017 sobre a coordenação das Redes de Atenção à Saúde no Rio de Janeiro, Brasil, e na região de Lisboa, Portugal, na atenção primária à saúde, mostra diferenças entre as duas cidades, com maior autonomia no Rio de Janeiro e menor na Região de Lisboa, cujos processos decisórios e planos de ação estão sob cuidados do Sistema Nacional Português. Autonomia nos processos decisórios tem relação com decisões políticas ou institucionais, interferindo na ação dos gestores105.

O planejamento e a avaliação são destacados nos estudos como contribuintes para a organização do trabalho na APS e como essenciais para uma gestão adequada, todavia a escolha do método de planejamento interfere nos resultados. E, além do método, a definição dos problemas ou diagnóstico situacional constituem-se em ponto de partida para realização do planejamento103. Cabe destacar ainda que as metas impostas pela macro política do sistema de saúde nem sempre facilitam o processo de trabalho dos gestores e, consequentemente, das equipes na APS106.

CONCLUSÃO

Não se encontrou na literatura estudada sobre gestão na APS uma descrição do que caracteriza o fazer do gestor neste importante âmbito de organização dos serviços de saúde. No entanto, encontrou-se número significativo de publicações sobre gestão na APS, mostrando que a mesma é fundamental para a efetivação de políticas públicas.

Também, nesta revisão, não se encontrou nenhum artigo que tratasse das cargas de trabalho dos gestores que atuam na APS. No entanto foi possível identificar, nas publicações estudadas, a menção a desafios e dificuldades que podem gerar aumento das cargas de trabalho dos gestores. E que estes foram predominantes, com destaque para a grande dificuldade de implementar um novo modelo assistencial que amplia o escopo do modelo da biomedicina, para a gestão de pessoas e para os problemas de déficit nas condições de trabalho.

Também foi possível identificar aspectos do trabalho de gestão que podem contribuir para reduzir as cargas de trabalho dos gestores. Dentre eles destacaram-se os relacionados com a disponibilidade de força de trabalho, incluindo equipes e gestores capacitados para atuar com a APS. E, ainda, o apoio institucional recebido para a operacionalização da assistência e aspectos relacionados ao gerenciamento das ações com planejamento, autonomia e avaliação.

Para potencializar uma atenção de saúde que respeite os atributos da APS é necessário investimento na educação permanente pari passu com estratégias/políticas que minimizem os aspectos que desfavorecem o investimento/financiamento em recursos materiais e humanos.

Estes dados sugerem que aspectos do fazer dos gestores da APS tem implicações nas cargas de trabalho dos mesmos e que este é um campo promissor de investigação podendo contribuir para ações no sentido de efetivação da APS e do acesso universal em saúde. No entanto, há necessidade de estudos com um nível maior de evidência em especial os que podem ser obtidos em pesquisas de campo.

Inclui-se, também, como limitação do estudo o corte definido para a estratégia de busca e a realização da revisão em período histórico social de mudanças significativas para a atenção primária em saúde, em especial no Brasil.

Referências

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Recebido: 26 de Julho de 2018; Aceito: 12 de Março de 2019

Autor correspondente: Denise Elvira Pires de Pires. piresdp@yahoo.com

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