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Revista Gaúcha de Enfermagem

Print version ISSN 0102-6933On-line version ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. vol.40  Porto Alegre  2019  Epub Oct 28, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20190034 

Artigo Original

Opiniões frente à doença mental na perspectiva de enfermeiros de cuidados primários em Portugal

Carla Silvia Neves da Nova Fernandesa 
http://orcid.org/0000-0001-7251-5829

Wallace Borges Costa dos Santosb 
http://orcid.org/0000-0002-3997-4166

Wanderson Carneiro Moreirab 
http://orcid.org/0000-0003-2474-1949

Divane de Vargasb 
http://orcid.org/0000-0003-3140-8394

Maria do Perpétuo Socorro de Sousa Nóbregab 
http://orcid.org/0000-0002-4974-0611

aUniversidade Fernando Pessoa (UFP), Escola Superior de Saúde. Porto, Portugal.

bUniversidade de São Paulo (USP), Escola de Enfermagem. São Paulo, São Paulo, Brasil.


Resumo

Objetivo:

Identificar as opiniões de enfermeiros de cuidados de saúde primários frente à doença mental e os cuidados prestados a essa população.

Metodologia

Estudo transversal, quantitativo, com participação de 328 enfermeiros de cuidados de saúde primários em Porto, Portugal. Dados coletados entre abril e agosto de 2018 por meio da escala “Opiniões acerca da Doença Mental” e questionário sócio demográfico e laboral. Aplicou-se estatística descritiva e correlacional.

Resultados:

Um total de 50% dos enfermeiros apresentaram opiniões positivas sobre a doença mental. Quanto à assistência disponibilizada em sua unidade de atuação, 53,4% consideraram inadequadas e 50,3% reconheceram como adequado o seu conhecimento sobre o papel que os cuidados de saúde primários têm na assistência à pessoa com doença mental.

Conclusão:

As opiniões positivas e o reconhecimento da importância dos cuidados primários à pessoa com doença mental, são importantes indicadores para uma assistência de saúde mental qualificada fora do campo da especialidade.

Palavras-chave: Assistência à saúde mental; Saúde mental; Atitude do pessoal de saúde; Enfermagem primária.

Abstract

Objective:

To identify the opinions of primary care nurses regarding mental illness and the care provided to this population.

Methodology:

Cross-sectional, quantitative study with the participation of 328 nurses of primary health care in Porto, Portugal. Data collected between April and August of 2018 through the scale "Opinions about Mental Illness" and socio demographic and labor questionnaire. Descriptive and correlational statistics were applied.

Results:

A total of 50% of the nurses presented positive opinions about the mental illness. Regarding the assistance provided in their unit of action, 53.4% ​​considered inadequate and 50.3% recognized as adequate their knowledge about the role that primary health care has in assisting the person with mental illness.

Conclusion:

Positive opinions and recognition of the importance of primary care to people with mental illness are important indicators for qualified mental health care outside the field of specialty.

Keywords: Mental health assistance; Mental health; Attitude of health personnel; Primary nursing

Resumen

Objetivo:

Identificar las opiniones de enfermeros de la atención primaria de la salud frente a la enfermedad mental y los cuidados prestados a esta población.

Metodología:

Transversal, estudio cuantitativo, con la participación de 328 enfermeras en la atención primaria de la salud en Oporto, Portugal. Se recolectaron los datos entre abril y agosto de 2018 por medio de la escala "Opiniones sobre la Enfermedad Mental" y una encuesta sociodemográfica y laboral. Se aplicó la estadística descriptiva y correlacional.

Resultados:

Un total de los 50% de los enfermeros presentaron opiniones positivas sobre la enfermedad mental. En cuanto a la asistencia disponible en su unidad de actuación, el 53,4% consideraron inadecuadas y el 50,3% reconocieron como adecuado su conocimiento sobre el papel que tiene la atención primaria de la salud en la asistencia a la persona con enfermedad mental.

Conclusión:

Las opiniones positivas y el reconocimiento de la importancia de la atención primaria a la persona con enfermedad mental son importantes indicadores para una asistencia de salud mental calificada fuera del campo de la especialidad.

Palabras clave: Atención a la salud mental; Salud mental; Actitud del personal de salud; Enfermería primaria

INTRODUÇÃO

As doenças mentais são um importante problema de saúde pública, com tendências crônicas e dificuldades no tratamento(1). Estima-se globalmente que mais de 650 milhões de pessoas preenchem critérios diagnósticos para as doenças mentais, sendo as mais comuns à depressão e a ansiedade(2). As doenças mentais muitas vezes são caracterizadas por mudanças comportamentais visíveis, que podem provocar atitudes negativas, estereótipos e crenças associadas por parte de terceiros(3-4).

Os estereótipos em relação a estas condições clínicas surgem associados à crença de que um determinado grupo de pessoas são perigosas e responsáveis pela sua própria doença. O preconceito inicia-se quando concorda-se com um estereótipo e responde-se emocionalmente por meio de determinados comportamentos, como por exemplo, ter medo de todas as pessoas com doença mental(5), sendo vários os autores que salientam o estigma ligado a esta visão(6-9). Este estigma prejudica o contexto biopsicossocial da pessoa, em especial, seu comportamento para a procura de cuidados de saúde(3).

Além do estigma da população em geral, os profissionais de saúde também são influenciados por esta visão, e expressam atitudes mais negativas em relação ao progresso de tratamento para pessoas com problemas de saúde mental em comparação com a população geral(10-12). Ou seja, o tratamento eficaz da pessoa com doença mental é dificultado por crenças negativas que os profissionais de saúde podem ter em relação à doença(1).

Dentre os profissionais de saúde, os enfermeiros detêm o cuidado mais direto aos indivíduos com doenças mentais, por isto deve estar ciente de que as suas atitudes influenciam a qualidade dos cuidados prestados(11). A atitude positiva dos enfermeiros em relação às pessoas com doença mental é um importante indicador de resultados para a melhoria do tratamento e recuperação, daí a pertinência da compreensão deste fenômeno(3).

Atualmente, as políticas de saúde mental enfatizam o conceito de cuidados integrados com outros serviços de saúde, especialmente ao nível dos cuidados de saúde primários(13). A identificação dos problemas de saúde mental nos cuidados de saúde primários tem-se mostrado ineficiente e carente, principalmente de intervenções(13). As grandes reformas existentes neste nível de cuidados devem integrar os cuidados de saúde mental, eliminando as lacunas de tratamento e garantindo que as pessoas recebam os cuidados necessários. É essencial que os profissionais da atenção primária sejam adequadamente preparados e estimulados para possuir atitudes, habilidades e competências para avaliar, diagnosticar, tratar, apoiar e encaminhar, se necessário, pessoas com doenças mentais para serviços especializados(14).

Em revisão de literatura foram encontrados estudos sobre atitudes de profissionais de cuidados primários, mas as opiniões dos enfermeiros não são contempladas de modo abrangente. Estudo chinês(15) com provedores de cuidados de saúde primários aponta atitudes pessimistas e negativas com pessoas com a doença mental. No continente europeu e africano, notadamente, Finlândia(5) e África do Sul(13), as atitudes de enfermeiros de cuidados primários são mais positivas em relação a essa clientela. Investigação comparando opiniões de enfermeiros de cinco países europeus(16), incluindo Portugal, faz uma aproximação com a temática atitude, porém, não evidencia especificamente a realidade das atitudes de enfermeiros de cuidados primários. Ressalta-se que nenhum desses estudos utilizou a escala Opiniões sobre a Doença Mental (ODM), proposta no presente estudo.

Desse modo, dados sobre as atitudes dos enfermeiros portugueses de cuidados primários sobre as pessoas com doenças mentais e suas experiências de cuidados, representam lacunas que justificam estudo que possibilite determinar a essência das atitudes desse grupo. Assim, este estudo objetivou identificar as opiniões de enfermeiros de cuidados de saúde primários portugueses frente à doença mental e os cuidados prestados a essa população.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal, descritivo, quantitativo, com amostra não probabilística de 328 enfermeiros. Teve como critério de inclusão ser enfermeiro de Cuidados de Saúde Primários atuantes na assistência e gestão, e como critério de exclusão, enfermeiro que exercia funções exclusivamente gerenciais, na cidade de Porto, Portugal. As unidades participantes foram: Unidade de Saúde Pública (USP), que funciona como observatório de saúde pública da sua área geográfica; Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP), que integra serviços assistenciais especializados que prestam serviços a todas as outras unidades (exemplo: assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, entre outros); Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), que assegura cuidados de saúde de âmbito domiciliar e comunitário; Equipe Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP), que assegura cuidados a doentes paliativos e suas famílias; as Unidades de Saúde Familiar (USF) e as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) que asseguram cuidados médicos e de enfermagem

O convite e consentimento informado para participação do estudo foi realizado por meio de um formulário do Google®, enviado por correio eletrônico, entre abril e agosto de 2018. A coleta de dados ocorreu neste mesmo período, propiciada por um instrumento autoaplicável e disponível no Google Docs® com variáveis referentes a dados sócios demográficos (sexo, idade, estado civil), informações laborais (habilitações acadêmicas, tempo de formação, área de especialidade e serviço de atuação). Para avaliar as opiniões face a doença mental, foi utilizada a versão portuguesa da escala “Opiniões acerca da Doença Mental (ODM)”, construída por Struening e Cohen(17), traduzida e validada por Oliveira(8), escala tipo Likert, composta por 51 itens, cujas respostas variam entre de 1 (concordo completamente) e 6 (discordo completamente).

A ODM é organizada em 5 dimensões: Autoritarismo, este fator representa uma opinião sobre a pessoa com doença mental como pertencente a uma classe de pessoas inferiores, irrecuperáveis, que não podem ser responsabilizadas por seus atos e devem ser controladas pela sociedade; Benevolência, indica uma visão de amparo paternalista e protetora bondosa a estas pessoas, com foco nos cuidados, atenção pessoal e conforto material; Ideologia da Higiene Mental, avalia se o inquirido tem uma opinião da pessoa com doença mental como sendo semelhante a uma “pessoa normal”, podendo desempenhar atividades complexas; Restrição Social, este fator representa uma perspectiva da pessoa com doença mental como um perigo para a sociedade, devendo ser restrita em alguns domínios sociais; Etiologia Interpessoal, resulta da crença de que a doença mental é oriunda das más experiências interpessoais vividas na infância(7-8).

A amplitude mínima da ODM é de 51 e a máxima de 306, com ponto médio de 178,5. Neste estudo, foi aplicado o Sistema Sten(18), que padroniza os resultados em escores de 1 a 10, Média de 5,5 e Desvio Padrão 0,5. Assim, as variações/domínios da escala que apresentaram pontos médios superiores a 5 foram consideradas como atitudes negativas, e variações inferiores como atitudes positivas.

O coeficiente de Alpha de Cronbach obtido pela aplicação da ODM foi de 0,74, próximo ao valor da versão original(8,17). Os dados foram tratados com recurso do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 24 para a estatística descritiva e correlacional. Foi aplicado o Teste de Wilcoxon, Teste de Mann-Whitney e Teste de Kruskal-Walli, e teste exato de Fisher. Utilizou-se o nível de confiança de 95%, o qual apresentou significância entre os resultados quando o valor de p é <0,05.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Administração Regional de Saúde da Cidade de Porto, Portugal, sob o parecer nº 155-2017.

RESULTADOS

Dos 328 enfermeiros participantes com atuação em cuidados de saúde primários, 47,6% (N= 156) atuavam em USF, 32,3% (N= 106) em UCC, 17,4% (N= 57) em UCSP, 1,2% (N= 4) em USP, 0,9% (N= 3) em ECSCP e 0,6% (N= 2) em URAP. Houve predominância do sexo feminino (84,8%). Quanto à faixa etária, a idade média foi de 42,7 anos (desvio padrão= 7,9). Com relação ao tempo de formação, a maioria dos profissionais possuía tempo de formação maior que 10 anos (65,8%).

A Tabela 1 reporta os dados de caracterização da amostra designadamente no que se refere ao sexo, idade-anos, estado civil, habilitações acadêmicas, tempo de formação, especialidade, área de especialidade e serviços de atuação.

Tabela 1 Distribuição dos profissionais de enfermagem segundo as variáveis sexo, faixa etária, estado civil, escolaridade, tempo de formação, especialidade, área de especialidade, serviço de atuação, estudo Atitudes APS. Porto, Portugal, 2018 (n = 328) 

Variáveis N % Média DP
Sexo (N=328)
Masculino 50 15.2
Feminino 278 84.8 - -
Idade - anos (N=328) 42.7 7.9
Estado civil (N=328)
Solteiro 33 10.1
Casado 227 69.2
União de Fato 30 9.1
Separado 4 1.2
Divorciado 31 9.5
Viúvo 3 0.9
Academic qualifications (N=328)
Bacharelado 1 0.3
Licenciatura 238 72.6
Mestrado 85 25.9
Doutorado 4 1.2
Tempo de formação (N=328)
˂ 1 ano 7 2.1
1 a 5 anos 58 17.7
5 a 10 anos 47 14.3
10 a 20 anos 111 33.8
˃ a 20 anos 105 32.0
Especialidade (N=328)
Não 131 39.9
Sim 197 60.1
Área de especialidade (N=197)
Enfermagem Comunitária 76 23.2
Enfermagem Médico- Cirúrgica 8 2.4
Enfermagem de Reabilitação 30 9.1
Enfermagem de Saúde infantil e Pediátrica 21 6.4
Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica 23 7.0
Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica 39 11.9
Serviço de atuação (N=328)
USF 156 47.6
UCSP 57 17.4
UCC 106 32.3
USP 4 1.2
URAP 2 0.6
ECSCP 3 0.9

Fonte: Dados da pesquisa, 2018.

Na figura 1, os resultados globais da aplicação da ODM aos inquiridos evidenciaram uma amplitude mínima de 106 e máxima de 239, média de 117,4, próximo do valor médio da escala 178,5), mediana de 177 e moda 178, o que foi possível estabelecer que cerca de 50% dos inquiridos apresentam atitudes positivas em relação a doença mental.

Figura 1 Histograma de distribuição da pontuação total da escala ODM 

Na tabela 2 são apresentados os valores obtidos nas diversas dimensões da ODM após conversão por meio do sistema Sten. Observa-se que a dimensão mais elevada foi a Benevolência com 7,7 de média, seguida pela dimensão Ideologia de Higiene Mental com média de 7,3. Na dimensão Autoritarismo, a média obtida foi de 4,1, e por último, nas dimensões Etiologia Interpessoal e Restrição Social a média foi de 3,4.

Tabela 2 Médias das dimensões da ODM, sistema Sten, estudo Atitudes APS. Porto, Portugal, 2018 

Dimensões da Escala Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Padrão
Autoritarismo 4,1 4 1 9 1,3
Benevolência 7,7 8 2 10 1,1
Ideologia da Higiene Mental 7,3 7,0 2 10 1,1
Restrição Social 3,4 3,0 1 8 1,3
Etiologia Interpessoal 3,4 3,0 1 10 1,7

Fonte: Dados da pesquisa, 2018.

Na tabela 3, são apresentadas algumas correlações com as variáveis em estudo. Observa-se que o valor global da ODM correlacionou-se de modo positivo com o tempo de formação dos inquiridos (p=0,019). No âmbito das diferentes dimensões da ODM, a Ideologia da Higiene Mental correlacionou-se com o tipo de unidade (p=0,008), sendo o valor mais elevado obtido na UCC e o valor mais baixo na USP.

A dimensão Restrição Social correlacionou-se de modo positivo com as habilitações acadêmicas (p=0,035), área de especialização (p=0,026) e tipo de unidade (p=0,046). No âmbito da área de especialização, os enfermeiros especialistas em médico-cirúrgica foram os que obtiveram as opiniões mais negativas, e os enfermeiros especialistas em saúde mental obtiveram opiniões mais positivas. Por último, a dimensão Etiologia Interpessoal relacionou-se de modo positivo com o tempo de formação (p=0,019).

Tabela 3 Correlações entre as dimensões da ODM e variáveis em estudo, estudo Atitudes APS. Porto, Portugal, 2018 

Dimensões da Escala Gênero Valor-p Habilitações académicas Valor-p Área de especialização Valor-p Tipo de Unidade Valor-p Tempo de Formação Valor-p
Escala Total 0,392 0,951 0,313 0,395 0,019*
Autoritarismo 0,072 0,795 0,525 0,198 0,149
Benevolência 0,547 0,416 0,072 0,830 0,428
Ideologia da Higiene Mental 0,523 0,518 0,853 0,008* 0,208
Restrição Social 0,671 0,035* 0,026* 0,046* 0,069
Etiologia Interpessoal 0,557 0,942 0,614 0,510 0,019*

Fonte: Dados da pesquisa, 2018.

*Correlação significante para p < 0,05

Na tabela 4, é descrita as opiniões dos participantes sobre os cuidados prestados as pessoas com doença mental no cenário dos cuidados primários. Sobre a avaliação das necessidades de saúde das pessoas com doença mental nos cuidados primários, destacou-se que 62,2% consideraram inadequadas, e 53,4% consideraram inadequada a assistência disponibilizada em sua unidade de atuação.

No que se refere à opinião acerca do conhecimento sobre a avaliação das necessidades de saúde e assistência integral às pessoas com doença mental, 56,1% dos participantes consideraram adequados. Por último, 50,3% reconheceram como adequado o seu conhecimento sobre o papel dos cuidados de saúde primários na assistência à pessoa com doença mental.

Tabela 4 Opiniões dos enfermeiros sobre os cuidados prestados a pessoa com doença mental no contexto dos cuidados primários, estudo Atitudes APS. Porto, Portugal, 2018 

Muito Inadequado Inadequado Adequado Muito Adequado
Avaliação das necessidades de saúde de pessoas com doença mental realizada nos cuidados de saúde primários 9,8 % (N=32) 62,2% (N=204) 25,0% (N=82) 3,0% (N=10)
Conhecimento sobre a avaliação das necessidades de saúde e assistência integral de pessoas com doença mental 3,4% (N=11) 36,6% (N=120) 56,1% (N=184) 4,0% (N=13)
Assistência a pessoas com doenças mentais disponibilizadas no serviço de atuação 11,3% (N=37) 53,4% (N=175) 33,2% (N=10) 2,1% (N=7)
Conhecimento sobre o papel dos cuidados de saúde primários na assistência à pessoa com doença mental 4,3% (N=14) 39,6% (N=130) 50,3% (N=16) 5,8% (N=19)

Fonte: Dados da pesquisa, 2018.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo evidenciaram que a opinião dos enfermeiros de cuidados primários de saúde de Porto, Portugal, frente a doença mental é ligeiramente positiva, e demonstra que uma parcela dos profissionais inquiridos ainda possuem uma atitude negativa em relação a este grupo, corroborando resultados obtidos em outros estudos(5,13).

As atitudes negativas se constituem como uma grande barreira à recuperação e à integração social(12). Tais atitudes têm sido amplamente estudadas em vários contextos especializados de saúde, mas com uma menor frequência em cuidados de saúde primários(5,13).

No que se refere às diferentes dimensões da escala ODM observa-se discrepância de valores nas dimensões Autoritarismo e Benevolência. Estes dois itens salientam, no âmbito do Autoritarismo, a visão arcaica de que o doente mental necessita ser isolado de outros doentes, deve permanecer trancado, sob vigilância, e no âmbito da Benevolência traduz-se a visão de que a pessoa com doença mental deve ser amparada por meio de recurso protecionistas, bondosos e paternalistas(19), interpretados como cuidado e atenção(7), contudo, essas atitudes também são entendidas como controle e restrição da comunidade com esses pacientes(8).

A dimensão Restrição Social, que avalia a opinião de que as pessoas com doença mental devem ser restritas socialmente(19), as altas pontuações registradas neste estudo refletem atitudes intolerantes referentes a pessoa com doença mental, com destaque para os enfermeiros não especialistas em saúde mental. Tal fato ocorre devido à falta de conhecimento científico sobre doença mental, que possivelmente gerou essa intolerância.

Foi possível encontrar correlações entre as variáveis do estudo e os dados sóciodemográficos e laborais dos enfermeiros quanto ao gênero, habilidades acadêmicas, área de especialização, tipo de unidade e tempo de formação, que têm uma relação direta com as atitudes positivas ou negativas por parte dos enfermeiros.

Ao correlacionar a área de especialização e o tipo de unidade com variáveis do estudo, evidenciou-se que os enfermeiros que tiveram mais contato com pessoas com doença mental, expressaram atitudes mais positivas, achado também encontrado em estudo conduzido com estudantes de enfermagem, o que representa possibilidade de redução do estigma frente a essa população(7).

Na dimensão Etiologia Interpessoal, os participantes obtiveram escores altos associados ao tempo de formação, refletindo atitude positiva. Estes resultados reforçam que habilidades acadêmicas adquiridas e o tempo de formação mais longo, aliado à prática, podem disponibilizar aos enfermeiros ambientes mais diversificados e sensibilizados ao tema, o que os levam a manifestar mais benevolência, ao passo que não culpabilizam más experiências interpessoais da pessoa com doença mental(19).

Ressalta-se ainda que grande parte dos enfermeiros revelaram não ter conhecimento sobre a avaliação das necessidades de saúde e assistência integral de pessoas com doença mental. Resultados semelhantes foram obtidos em estudo observacional com enfermeiros de cuidados de saúde primários no que se refere a conhecimentos, atitudes e crenças em relação à integração de serviços de saúde mental em ambientes comunitários, e o apoio ou resistência à integração da saúde mental nos cuidados de saúde primários. Os autores identificaram que as atitudes e crenças dos enfermeiros em relação às pessoas com doença mental eram positivas, no entanto, referiram ter conhecimento inadequado para gerir cuidados a essas pessoas(13).

Observa-se na prática clínica dos enfermeiros de cuidados primários a tendência de que para fazer saúde mental são necessárias ações altamente elaboradas e robustas, algo que os levam a desacreditar de seu potencial terapêutico e não considerar o cenário onde a pessoa está inserida como um recurso que contribui para que este reconfigure sua história de vida. O enfermeiro desse campo de atuação deve ser preparado para ir além da doença, e possibilitar, efetivamente a pessoa com doença mental, bem como sua família a (re)constituir aspirações e alcançar seus objetivos(20).

Além disso, é necessária uma abordagem multisetorial para garantir que os serviços prestem apoio ao doente mental em diferentes momentos de sua vida, e permitam que exerçam seus direitos fundamentais, como o direito ao emprego, programas de retorno para emprego, habitação, educação, e o direito de participar de atividades e programas comunitários, além de se engajar em atividades construtivas(14).

Os achados deste estudo são condizentes com as metas da política de saúde mental de investimentos profissional para além do conhecimento, dentre estes os enfermeiros, que precisam estar envolvidos na supervisão e processos que ativamente destacam e desafiam suas próprias crenças e atitudes.

CONCLUSÃO

As opiniões dos enfermeiros são ligeiramente positivas em relação à pessoa com doença mental e se evidenciam por meio de concepções protecionistas e de cidadania, colocando-as em uma posição de sujeitos de direitos. Porém, os enfermeiros ainda mantêm enraizada a visão autoritária, excludente e de responsabilização do indivíduo pelo próprio adoecimento, visões que permeiam o campo da saúde mental em diferentes realidades.

Para solidificar e/ou descontruir essas realidades, sugere-se investimento na formação/ capacitação de enfermeiros que potencializem relações terapêuticas e qualidade de cuidados, fundamentais à pessoa com transtorno mental. Novas investigações para determinar o tipo de formação e conhecer quais fatores promovem a mudança de comportamentos e atitudes dos enfermeiros em relação à pessoa com doença mental são pertinentes.

O estudo apresenta como limitações o fato da coleta de dados ter sido conduzida via questionários Google Docs®, que torna o reconhecimento da população total inviável e o processo mecanizado, como também, àqueles que responderam ao estudo pudessem estar mais sensibilizados com o tema.

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Recebido: 17 de Fevereiro de 2019; Aceito: 09 de Maio de 2019

Autor correspondente:Carla Sílvia Neves da Nova Fernandes E-mail: carlasilviaf@gmail.com

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