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Acompanhamento por telefone como intervenção de enfermagem a pacientes em quimioterapia ambulatorial: revisão integrativa

Seguimiento por teléfono como intervención de enfermería en pacientes en quimioterapia ambulatorial: revisión integrativa

Resumo

OBJETIVO

Conhecer a produção científica sobre o acompanhamento por telefone feito pelo enfermeiro junto a pacientes oncológicos em quimioterapia ambulatorial.

MÉTODO

Revisão integrativa de artigos disponíveis nas bases de dados LILACS e BDENF/BVS, MEDLINE/PubMed, CINAHL e Scopus utilizando os descritores: “Drug Therapy”, “Antineoplastic protocols”, “Antineoplastic agents”, “Telemedicine”, “Telenursing”, “Telephone” e variações, nas bases CINAHL e Scopus, publicados nos últimos 5 anos.

RESULTADOS

Foram identificados 19 artigos com as seguintes temáticas: Gerenciamento e controle dos sintomas; Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde; Capacidade de autoeficácia; Apoio emocional, Estresse do Cuidador e Satisfação do paciente.

CONCLUSÕES

Estratégias e métodos de acompanhamento de pacientes em quimioterapia ambulatorial são viáveis e efetivos, sendo amplamente utilizados, principalmente nos Estados Unidos da América e na Ásia. O enfermeiro deve identificar métodos compatíveis e centrados no paciente de acordo com sua realidade institucional.

Palavras-chave:
Protocolos antineoplásicos; Telemedicina; Telefone; Enfermagem oncológica

Resumen

OBJETIVO

Conocer la producción científica sobre el seguimiento por teléfono por el enfermero a pacientes oncológicos en tratamiento quimioterápico ambulatorial.

MÉTODO

Revisión integrativa de artículos diponibles en las bases de dados LILACS y BDENF/BVS, MEDLINE/PubMed, CINAHL y Scopus utilizando descriptores: “Drug Therapy”, “Antineoplastic protocols”, “Antineoplastic agents”, “Telemedicine”, “Telenursing”, “Telephone” y variaciones em CINAHL y Scopus, publicado em los últimos 5 años.

RESULTADOS

Se identificaron 19 estudios analizados en temáticas: Gestión y control de los síntomas; Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud; Capacidad de Autoeficacia; Apoyo emocional, Estrés del cuidador y Satisfacción del paciente.

CONCLUSIONES

Estrategias y métodos de seguimiento de pacientes en quimioterapia ambulatorial son viables y efectivos, siendo ampliamente utilizados, principalmente en los Estados Unidos de América y en Asia. El enfermero debe identificar métodos compatibles y centrados en el paciente de acuerdo con su realidad institucional.

Palabras clave:
Protocolos antineoplásicos; Telemedicina; Teléfono; Enfermería oncológica

Abstract

OBJECTIVE

To identify the scientific production about telephone follow-up by nurses to oncological patients undergoing chemotherapy in an outpatient clinic.

METHOD

Integrative review of articles available in the LILACS and BDENF/BVS, MEDLINE/PubMed, CINAHL and Scopus databases, using the following descriptors: "Drug Therapy", "Antineoplastic protocols", "Antineoplastic agents", "Telemedicine", "Telenursing", "Telephone" and variations in the CINAHL and Scopus bases, published in the last 5 years.

RESULTS

In this review, 19 studies were identified and grouped in the following topics: Management and control of symptoms; Health-related quality of life assessment; Self-efficacy; Emotional support, Caregiver stress, and Patient satisfaction.

CONCLUSIONS

Strategies and methods of follow-up of patients in outpatient chemotherapy are feasible and effective, being widely used, mainly in the United States and Asia. Nurses should identify compatible and patient-centered methods according to their institutional profile.

Keywords:
Antineoplastic protocols; Telemedicine; Telephone; Oncology nursing

INTRODUÇÃO

O tratamento oncológico com quimioterapia antineoplásica tem se modificado ao longo dos anos e vem se estabelecendo cada vez mais como prática ambulatorial, através da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) ou Day clinic11. Breen S, Kofoed S, Ritchie D, Dryden T, Maguire R, Kearney N, et al. Remote real-time monitoring for chemotherapy side-effects impatients with blood cancers. Collegian. 2017;24(6):541-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.colegn.2016.10.009.
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2. Lai XB, Wong FKY, Leung CWY, Lee LH, Wong JSY, Lo YF, et al. Development and assessment of the feasibility of a nurse-led care program for cancer patients in a chemotherapy day center: results of the pilot study. Cancer Nurs. 2015; 38(5):E1-12. doi: https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000192 .
https://doi.org/10.1097/NCC.000000000000...

3. Mooney KH, Beck SL, Friedman RH, Farzanfar R, Wong B. Automated monitoring of symptoms during ambulatory chemotherapy and oncology providers' use of the information: a randomized controlled clinical trial. Support Care Cancer. 2014;22(9):2343-50. doi: https://doi.org/10.1007/s00520-014-2216-1.
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-44. Kondo S, Shiba S, Udagawa R, Ryushima Y, Yano M, Uehara T, et al. Assessment of adverse events via a telephone consultation service for cancer patients receiving ambulatory chemotherapy. BMC Res Notes. 2015;8:315. doi: https://doi.org/10.1186/s13104-015-1292-8.
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. Essa mudança é resultado de esforços para elaborar uma forma mais eficiente e econômica de atender à crescente necessidade de tratamento quimioterápico55. Lai XB, Ching SSY, Wong FKY, Leung CWY, Lee LH, Wong JSY, et al. The cost-effectiveness of a nurse-led care program for breast cancer patients undergoing outpatient-based chemotherapy - a feasibility trial. Eur J Oncol Nurs. 2018;36:16-25. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejon.2018.07.001.
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. A quimioterapia é uma modalidade de tratamento sistêmico do câncer e consiste no emprego de substâncias químicas que, isoladas ou em combinação, atuam nas células, interferindo no seu processo de crescimento e divisão. As principais toxicidades consequentes são: mielossupressão, náuseas e vômitos, fadiga, alopecia, alterações na motilidade gastrointestinal, perda do apetite e mucosite. As mais modernas terapias, como a imunoterapia e a terapia-alvo, também vêm sendo amplamente utilizadas para tratamento de diversos tipos de câncer, tanto isoladamente ou em combinação com a quimioterapia convencional, e é fato que suas toxicidades também exigem maior atenção e controle por parte dos profissionais de saúde66. Bonassa EMA, Gato MIR. Terapêutica Oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 4. ed. São Paulo: Atheneu; 2012..

Estudos ressaltam que a má gestão e a não detecção precoce dos efeitos adversos do tratamento quimioterápico em pacientes com câncer levam ao aumento da utilização dos serviços de saúde, da morbidade e mortalidade, bem como dos custos em saúde55. Lai XB, Ching SSY, Wong FKY, Leung CWY, Lee LH, Wong JSY, et al. The cost-effectiveness of a nurse-led care program for breast cancer patients undergoing outpatient-based chemotherapy - a feasibility trial. Eur J Oncol Nurs. 2018;36:16-25. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejon.2018.07.001.
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,77. Gray LM, Meyer S. Management of patients on chemotherapeutic treatment for advanced cancer with acute conditions in the emergency department. Australas Emerg Nurs J. 2014;17(4):146-51. doi: https://doi.org/10.1016/j.aenj.2014.05.003.
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-88. Hoverman JR, Klein I, Harrison DW, Hayes JE, Garey JS, Harrel R, et al. Opening the black box: the impact of an oncology management program consisting of level I pathways and an outbound nurse call system. J Oncol Pract.2014; 10(1):63-7. doi: https://doi.org/10.1200/JOP.2013.001210.
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. Nesse contexto, é fundamental pensar em um continuum do cuidado para além dos hospitais ou clínicas, visando melhorar a qualidade da assistência prestada a esses pacientes.

A enfermagem tem como principal meta o cuidado do ser humano em todo o seu processo de vida, mediante avaliação contínua e centrada nas suas necessidades e escolhas. Por isso, enfermeiros vêm se destacando nesse cenário, como protagonistas no gerenciamento de cuidados a pacientes com câncer através de metodologias de acompanhamento99. Suh S-R, Lee MK. Effects of nurse-led telephone-based supportive interventions for patients with cancer: A Meta-Analysis. Oncol Nurs Forum. 2017;44(4):e168-84. doi: https://doi.org/10.1188/17.ONF.E168-E184.
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.

A telessaúde é uma modalidade assistencial que possibilita a interação entre profissionais de saúde ou entre estes e seus pacientes e encontra-se em expansão em muitos países, tendo como principais fatores intervenientes a preocupação com a redução dos custos com cuidados de saúde, fatores epidemiológicos e barreiras geográficas1010. Harzheim E, Katz N, Ferri C, Fernandes JG, Barbosa I. Guia de avaliação, implantação e monitoramento de programas e serviços em telemedicina e telessaúde. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital Alemão Oswaldo Cruz; 2017 [citado 2018 jul 30]. Disponível em: http://rebrats.saude.gov.br/images/MenuPrincipal/Guia_Avaliacao_telessaude_telemedicina.pdf.. O telefone fixo ou móvel é um dispositivo tecnológico que atualmente é utilizado pela maioria da população, o que favorece a acessibilidade aos cuidados de saúde e se mostra um método conveniente de prestação de apoio1111. Liptrott S, Bee P, Lovell K. Acceptability of telephone support as perceived by patients with cancer: a systematic review. Eur J Cancer Care (Engl). 2018;27(1):e12643.doi: https://doi.org/10.1111/ecc.12643.
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. O acompanhamento por telefone é uma intervenção, segundo a Classificação de Intervenções de Enfermagem (Nursing Interventions Classification - NIC), conceituada como fornecimento de resultados de exames ou avaliação da resposta do paciente e determinação de problemas potenciais como consequência do tratamento, exame ou testes prévios1212. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. NIC Classificação das intervenções de enfermagem. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016..

No Brasil, políticas vêm sendo implementadas no sentido de priorizar o incentivo à pesquisa, desenvolvimento e avaliação de tecnologias na área da saúde que incluam o câncer como uma Doença Crônica Não Transmissível (DCNT), linha de pesquisa prioritária na Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde (ANPPS)1313. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. Agenda nacional de prioridades de pesquisa em Saúde - ANPPS. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015., na Agenda de Prioridades de Pesquisa do Ministério da Saúde (APPMS), recentemente divulgada1414. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. Agenda de prioridades de pesquisa do Ministério da Saúde - APPMS. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2018. e, também, na área da Enfermagem1515. Oliveira DC. Prioridades de pesquisa em enfermagem e as linhas de pesquisa: dando continuidade ao debate. Rev Enferm UERJ. 2014;22(5):712-6. doi: https://doi.org/10.12957/reuerj.2014.12771.
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.

Esse estudo tem como objetivo conhecer a produção científica sobre o acompanhamento por telefone feito pelo enfermeiro junto a pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico ambulatorial.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa que cumpriu seis etapas previamente estabelecidas1616. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs. 2005;52(5):546-53. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x.
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: 1) seleção da questão norteadora; 2) definição das características das pesquisas primárias da amostra; 3) seleção das pesquisas que compuseram a amostra da revisão; 4) análise dos achados dos artigos incluídos; 5) interpretação dos resultados; e 6) relato da revisão, proporcionando um exame crítico dos achados. Essa revisão visa responder à seguinte questão: Quais as evidências do uso da intervenção de enfermagem através do acompanhamento por telefone de pacientes oncológicos em tratamento com quimioterapia ambulatorial?

Para a busca e a seleção dos estudos, consultaram-se as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Banco de Dados em Enfermagem (BDENF) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), via PubMed e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), e Scopus, via Portal de Periódicos Capes. A operacionalização desta pesquisa iniciou-se com consulta aos descritores em Ciências da Saúde (DeCS), por meio da BVS, ao Medical Subject Headings (MeSH), da National Library e ao título CINAHL. Utilizaram-se os descritores controlados: “Drug Therapy”, “Antineoplastic protocols”, “Antineoplastic agents”, “Telemedicine”, “Telenursing” e “Telephone” com os operadores booleanos “OR” e “AND”. Respeitaram-se as variações de cada base e algumas alterações nas estratégias de busca na CINAHL e Scopus foram realizadas conforme Quadro 1.

Quadro 1 -
Estratégias de busca nas bases de dados

A busca dos estudos nas bases ocorreu no período de setembro a outubro de 2018. Foram utilizados como filtros: o recorte temporal dos últimos cinco anos e os idiomas inglês, português e espanhol. A justificativa do recorte temporal tem como marco a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)1717. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 874, de 16 de maio de 2013: institui a Política Nacional para Prevenção e Controle do câncer na rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 2013 mai 17;150(94 Seção 1):129-32.. Foram critérios de inclusão: estudos originais que abordam como tema a intervenção de enfermagem através de acompanhamento telefônico do paciente em tratamento com quimioterapia antineoplásica ambulatorial. Já os critérios de exclusão foram: estudos que realizem esta intervenção para acompanhamento de pacientes em uso de quimioterapia oral ou intraperitoneal e de pacientes pediátricos.

Dessa forma, seguindo tais parâmetros, a busca nas bases de dados resultou na identificação de 896 artigos. Após exclusão dos duplicados, triagem de títulos e resumos e avaliação dos textos completos, 19 estudos foram selecionados para inclusão (Figura 1).Para garantir a validade da revisão, os estudos foram selecionados e analisados detalhadamente, com foco na adequação da metodologia empregada.

Os estudos foram avaliados e classificados quanto ao seu rigor científico, para a classificação do nível de evidência (NE), através de um instrumento baseado na Rating System for the Hierarchy of Evidence for Intervention/Treatment Question1818. Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guide to best practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011..

Para a interpretação dos resultados e a apresentação da revisão, optou-se por discutir os achados a partir de avaliação crítica dos temas sobre a questão de pesquisa do estudo. A síntese dos resultados foi analisada conforme as seguintes temáticas, que emergiram a partir dos resultados: Gerenciamento e controle dos sintomas, Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde, Capacidade de autoeficácia, Apoio emocional, Estresse do cuidador, e Satisfação do paciente.

Figura 1
Fluxograma de busca e seleção dos artigos

RESULTADOS

Para a caracterização dos estudos, foi elaborado um instrumento contendo as seguintes informações: autores/ano/país, objetivos do estudo, a intervenção-acompanhamento por telefone e os principais resultados encontrados (Quadro 2).

Quadro 2 -
Características da Intervenção Acompanhamento por telefone nos estudos

Em relação às características dos estudos, o país de origem com o maior número de estudos foi o Estados Unidos da América n=7 (36,8%), seguido dos países asiáticos n=5 (26,3%), Brasil n=3 (15,7%), Reino Unido n=2 (10,5%), Turquia e Austrália n=1 (5,2%). Quanto ao delineamento dos estudos, constatou-se: ensaios controlados randomizados33. Mooney KH, Beck SL, Friedman RH, Farzanfar R, Wong B. Automated monitoring of symptoms during ambulatory chemotherapy and oncology providers' use of the information: a randomized controlled clinical trial. Support Care Cancer. 2014;22(9):2343-50. doi: https://doi.org/10.1007/s00520-014-2216-1.
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,2727. Zhang M, Chan SWai-chi, You L, Wen Y, Peng L, Liu W, et al. The effectiveness of a self-efficacy-enhancing intervention for chinese patients with colorectal cancer: a randomized controlled trial with 6-month follow up. Int J Nurs Stud. 2014;51(8):1083-92. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.12.005.
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013....
,2929. Traeger L, Mcdonell TM, McCarty CE, Greer JA, El-Jawahri A, Temel JS. Nursing intervention to enhance outpatient chemotherapy symptom management: Patient-reported outcomes of a randomized controlled trial. Cancer. 2015;121(21):3905-13. doi: https://doi.org/10.1002/cncr.29585.
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,3232. Yount SE, Rothrock N, Bass M, Beaumont JL, Pach D, Lad T, et al. A randomized trial of weekly symptom telemonitoring in advanced lung cancer. J Pain Symptom Manage. 2014;47(6):973-89. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.07.013.
https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.20...
n=4; ensaios clínicos randomizados2222. Nejad ZK, Aghdam AM, Hassankhani H, Sanaat Z. The effects of a patient-caregiver education and follow-up program on the breast cancer caregiver strain index. Iran Red Crescent Med J. 2016; 18(3):e21627. doi: https://doi.org/10.5812/ircmj.21627.
https://doi.org/10.5812/ircmj.21627...
,2424. Mooney KH, Beck SL, Wong B, Dunson W, Wujcik D, Whisenant M, et al. Automated home monitoring and management of patient-reported symptoms during chemotherapy: results of the symptom care at home RCT. Cancer Med. 2017;6(3):537-46. doi: https://doi.org/10.1002/cam4.1002.
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n=2; quase experimentais22. Lai XB, Wong FKY, Leung CWY, Lee LH, Wong JSY, Lo YF, et al. Development and assessment of the feasibility of a nurse-led care program for cancer patients in a chemotherapy day center: results of the pilot study. Cancer Nurs. 2015; 38(5):E1-12. doi: https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000192 .
https://doi.org/10.1097/NCC.000000000000...
,2323. Hinstistan S, Nural N, Cilingir D, Gursoy A. Therapeutic effects of nurse telephone follow-up for lung cancer patients in Turkey. Cancer Nurs. 2017;40(6):508-16. doi: https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000461.
https://doi.org/10.1097/NCC.000000000000...
,2626. Sajjad S, Ali A, Gul RB, Mateen A, Rozi S. The effect of individualized patient education, along with emotional support, on the quality of life of breast cancer patients - a pilot study. Eur J Oncol Nurs. 2016;21:75-82. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejon.2016.01.006.
https://doi.org/10.1016/j.ejon.2016.01.0...
) n=3; observacionais44. Kondo S, Shiba S, Udagawa R, Ryushima Y, Yano M, Uehara T, et al. Assessment of adverse events via a telephone consultation service for cancer patients receiving ambulatory chemotherapy. BMC Res Notes. 2015;8:315. doi: https://doi.org/10.1186/s13104-015-1292-8.
https://doi.org/10.1186/s13104-015-1292-...
,88. Hoverman JR, Klein I, Harrison DW, Hayes JE, Garey JS, Harrel R, et al. Opening the black box: the impact of an oncology management program consisting of level I pathways and an outbound nurse call system. J Oncol Pract.2014; 10(1):63-7. doi: https://doi.org/10.1200/JOP.2013.001210.
https://doi.org/10.1200/JOP.2013.001210...
,3333. Kolb NA, Smith G, Singleton R, Beck SL, Stoddard GJ, Brown S, et al. The association of chemotherapy-induced peripheral neuropathy symptoms and the risk of falling. JAMA Neurol. 2016;73(7):860-6. doi: https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2016.0383.
https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2016....
n=3; descritivos2020. Ferreira EB, Cruz FOAM, Jesus CAC, Pinho DLM, Kamada I, Reis PED. Contato telefônico como estratégia para a promoção de conforto ao paciente submetido à quimioterapia. Rev Enferm UFPE online. 2017 [citado 2018 jul 30];11(5):1936-42. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/download/23343/18950.
https://periodicos.ufpe.br/revistas/revi...
,2525. Underhill ML, Chicko L, Berry DL. A nurse-led evidence-based practice project to monitor and improve the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Clin J Oncol Nurs. 2015;19(1):38-40. doi: https://doi.org/10.1188/15.CJON.38-40.
https://doi.org/10.1188/15.CJON.38-40...
,3030. Vaz DC, Silva CRL, Silva RCL. Acompanhamento presencial e telefônico dos sintomas de mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia. Rev Enferm UERJ. 2016;24(5):e15577. doi: https://doi.org/10.12957/reuerj.2016.15577.
https://doi.org/10.12957/reuerj.2016.155...
n=3; qualitativos11. Breen S, Kofoed S, Ritchie D, Dryden T, Maguire R, Kearney N, et al. Remote real-time monitoring for chemotherapy side-effects impatients with blood cancers. Collegian. 2017;24(6):541-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.colegn.2016.10.009.
https://doi.org/10.1016/j.colegn.2016.10...
,2121. Cruz FOAM, Ferreira EB, Reis PED. Consulta de enfermagem via telefone: relatos dos pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. R Enferm Cent O Min. 2014 [citado 2018 jul 30];4(2):1090-9. Disponível em: http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/639.
http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/re...
,3131. Boardman A, Wilkinson J, Board R. Patient satisfaction with telephone follow up after treatment. Cancer Nurs Practice. 2015;14(9):27-33. doi: https://doi.org/10.7748/cnp.14.9.27.s20.
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n=3; e misto2828. Ream E, Gargaro G, Barsevick A, Richardson A. Management of cancer-related fatigue during chemotherapy through telephone motivational interviewing: modeling and randomized exploratory trial. Patient Educ Couns. 2015;98(2):199-206. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2014.10.012.
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n=1. Dessa forma, os estudos foram classificados conforme níveis de evidência: seis com NE 2; três com NE 3; três com NE 4; e seis com NE 6. No entanto, um estudo teve uma abordagem não citada no sistema de classificação de NE escolhido, portanto as autoras optaram em classificá-lo como NE 5 (estudo misto). As publicações foram realizadas nos seguintes anos: 2014 (n=5), 2015 (n=6), 2016 (n=4) e 2017 (n=4).

Quanto ao diagnóstico de câncer das amostras constatou-se: múltiplos diagnósticos de câncer n=8 (42%); mama n=7 (36,8%); colorretal n=4 (21%); pulmão n=4 (21%), hematológico n=2 (10,5%) e ovário n=1 (5,2%).

As intervenções de acompanhamento por telefone aconteceram predominantemente no início e ao longo do tratamento por, no máximo, seis meses, sendo a primeira ligação realizada durante ou ao final da primeira semana após o tratamento ou diariamente através dos sistemas de discagem automática. Dois estudos eram auditorias de avaliação de Programas88. Hoverman JR, Klein I, Harrison DW, Hayes JE, Garey JS, Harrel R, et al. Opening the black box: the impact of an oncology management program consisting of level I pathways and an outbound nurse call system. J Oncol Pract.2014; 10(1):63-7. doi: https://doi.org/10.1200/JOP.2013.001210.
https://doi.org/10.1200/JOP.2013.001210...
,3131. Boardman A, Wilkinson J, Board R. Patient satisfaction with telephone follow up after treatment. Cancer Nurs Practice. 2015;14(9):27-33. doi: https://doi.org/10.7748/cnp.14.9.27.s20.
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e um era retrospectivo de um sistema de triagem por telefone44. Kondo S, Shiba S, Udagawa R, Ryushima Y, Yano M, Uehara T, et al. Assessment of adverse events via a telephone consultation service for cancer patients receiving ambulatory chemotherapy. BMC Res Notes. 2015;8:315. doi: https://doi.org/10.1186/s13104-015-1292-8.
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. Em 13 estudos (68,42%) o enfermeiro era o líder do programa de acompanhamento e, nos outros seis(31,5%), o enfermeiro fazia parte do time de oncologia, caracterizando uma intervenção de caráter multiprofissional. Dentre os estudos em que o enfermeiro era líder, seis (46,1%) utilizaram fundamentação teórica para guiar e embasar os objetivos de sua intervenção através de teóricos de enfermagem e de outras áreas.

Destaca-se o uso de instrumentos para avaliar os efeitos resultantes da metodologia de acompanhamento, compostos por escalas e questionários na maioria dos estudos, exceto em um estudo nacional3030. Vaz DC, Silva CRL, Silva RCL. Acompanhamento presencial e telefônico dos sintomas de mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia. Rev Enferm UERJ. 2016;24(5):e15577. doi: https://doi.org/10.12957/reuerj.2016.15577.
https://doi.org/10.12957/reuerj.2016.155...
. Dentre os resultados da intervenção predominaram os efeitos relacionados ao Gerenciamento e controle dos sintomas n=14 (73,6%), especificamente: náuseas e vômitos (n=1), fadiga (n=1), neurotoxicidade (n=1) e conjunto de sintomas (n=11); seguidos da Satisfação do paciente n=8 (42,1%); Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde n=5 (26,3%); Capacidade de autoeficácia n=4 (21%); Apoio emocional (ansiedade e depressão) n=3 (15,7%); e Estresse do cuidador n=1 (5,2%).

DISCUSSÃO

Países mais desenvolvidos tendem a despontar no ramo de pesquisas envolvendo a telessaúde, confirmando os achados desta revisão. Destacam-se os Estados Unidos da América e a Austrália por avaliarem metodologias de acompanhamento de maior desenvolvimento tecnológico, como o uso de discagem automática33. Mooney KH, Beck SL, Friedman RH, Farzanfar R, Wong B. Automated monitoring of symptoms during ambulatory chemotherapy and oncology providers' use of the information: a randomized controlled clinical trial. Support Care Cancer. 2014;22(9):2343-50. doi: https://doi.org/10.1007/s00520-014-2216-1.
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,2424. Mooney KH, Beck SL, Wong B, Dunson W, Wujcik D, Whisenant M, et al. Automated home monitoring and management of patient-reported symptoms during chemotherapy: results of the symptom care at home RCT. Cancer Med. 2017;6(3):537-46. doi: https://doi.org/10.1002/cam4.1002.
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,3333. Kolb NA, Smith G, Singleton R, Beck SL, Stoddard GJ, Brown S, et al. The association of chemotherapy-induced peripheral neuropathy symptoms and the risk of falling. JAMA Neurol. 2016;73(7):860-6. doi: https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2016.0383.
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, acompanhamento com resposta interativa por voz baseada em telefone (IVR)3232. Yount SE, Rothrock N, Bass M, Beaumont JL, Pach D, Lad T, et al. A randomized trial of weekly symptom telemonitoring in advanced lung cancer. J Pain Symptom Manage. 2014;47(6):973-89. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.07.013.
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e aplicativo de acompanhamento em tempo real11. Breen S, Kofoed S, Ritchie D, Dryden T, Maguire R, Kearney N, et al. Remote real-time monitoring for chemotherapy side-effects impatients with blood cancers. Collegian. 2017;24(6):541-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.colegn.2016.10.009.
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. Os estudos Australianos são motivados principalmente por suas barreiras geográficas e os Estados Unidos da América faz, historicamente, grandes investimentos em telemedicina, tendo sido o primeiro país a estabelecer uma associação nacional de telemedicina, a American Telemedicine Association (ATA)1010. Harzheim E, Katz N, Ferri C, Fernandes JG, Barbosa I. Guia de avaliação, implantação e monitoramento de programas e serviços em telemedicina e telessaúde. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital Alemão Oswaldo Cruz; 2017 [citado 2018 jul 30]. Disponível em: http://rebrats.saude.gov.br/images/MenuPrincipal/Guia_Avaliacao_telessaude_telemedicina.pdf..

Nos últimos cinco anos, principalmente em 2015, houve uma grande produção de estudos relacionados a este tema, mostrando que o acompanhamento remoto dos pacientes é uma temática atual e relevante na área da Oncologia. O câncer de mama foi o diagnóstico mais abordado pelos estudos, exceto os que não especificaram um critério de diagnóstico específico. Justifica-se este achado visto sua magnitude mundial e pelo caráter ambulatorial de seu tratamento quimioterápico. É o câncer mais freqüente entre as mulheres, impactando 2,1 milhões de mulheres a cada ano, além de ser o responsável pelo maior do número de mortes por câncer entre elas3434. Organização Mundial da Saúde (OMS) [Internet]. Geneva: WHO; c2018 [cited 2018 Dec 04]. Breast cancer; [about 1 screen]. Available from: http://www.who.int/cancer/prevention/diagnosis-screening/breast-cancer/en/.
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.

No presente estudo, destacaram-se as temáticas que emergiram da metodologia de acompanhamento por telefone em relação ao gerenciamento e controle dos sintomas, avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde, capacidade de autoeficácia e apoio emocional, que são temas de grande proporção quando se trata de pacientes que realizam tratamento oncológico devido às manifestações clínicas da própria doença, às toxicidades relacionadas ao tratamento, às mudanças na rotina da vida diária e suas consequentes alterações na qualidade de vida3535. Nicolussi AC, Sawada NO, Cardozo FMC, Andrade V, Paula JM. Qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com câncer em quimioterapia. Rev Rene. 2014;15(1):132-40. doi: https://doi.org/10.15253/2175-6783.2014000100017.
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. Evidencia-se, também, o crescente uso de instrumentos e escalas de medidas nos estudos. No atual contexto tecnológico em que os profissionais de saúde estão inseridos, muitos destes instrumentos e escalas vêm sendo elaborados, traduzidos, adaptados, validados e aplicados para mensurar e/ou identificar situações nas quais seja possível atuar de forma mais científica e eficaz, inclusive no campo da pesquisa3636. Machado RS, Fernandes ADBF, Oliveira ALCB, Soares LS, Gouveia MTO, Silva GRF. Cross-cultural adaptation methods of instruments in the nursing area. Rev Gaúcha Enferm. 2018;39:e2017-0164. doi: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.2017-0164.
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.

A intervenção pelo telefone como estratégia de gerenciamento e controle dos sintomas foi predominante nos estudos analisados. Dentre os sintomas, a fadiga foi o mais relatado. É um sintoma muito comum em doenças crônicas como o câncer, com prevalência de 80-90% entre os pacientes que realizaram tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia3737. Borges JA, Quintão MMP, Chermont SSMC, Mendonça Filho HTF, Mesquita ET. Fadiga: um sintoma complexo e seu impacto no câncer e na insuficiência cardíaca. Int J Cardiovasc Sci. 2018 [citado 2018 dez 30];31(4):433-42. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ijcs/v31n4/pt_2359-4802-ijcs-31-04-0433.pdf.
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, além de ser subjetivo e de difícil controle por ser de natureza multifatorial e também estar associado à diminuição da qualidade de vida dos pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico3535. Nicolussi AC, Sawada NO, Cardozo FMC, Andrade V, Paula JM. Qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com câncer em quimioterapia. Rev Rene. 2014;15(1):132-40. doi: https://doi.org/10.15253/2175-6783.2014000100017.
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. A intervenção psicológica motivacional pelo telefone mostrou dados preliminares encorajadores sobre a redução da intensidade e melhora da autoeficácia da fadiga, podendo ser uma alternativa viável para o controle deste e de outros sintomas2828. Ream E, Gargaro G, Barsevick A, Richardson A. Management of cancer-related fatigue during chemotherapy through telephone motivational interviewing: modeling and randomized exploratory trial. Patient Educ Couns. 2015;98(2):199-206. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2014.10.012.
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.

Um estudo recente concluiu que um programa de cuidados que inclui o acompanhamento por telefone liderado por enfermeiros pode ser útil para gerenciar os níveis de sofrimento associados a problemas bucais, fadiga, neuropatia periférica e outros sofrimentos que causem agonia aos pacientes, além de ter impacto na qualidade de vida, autoeficácia e confiança de alguns pacientes3838. Lai XB, Ching SSY, Wong FKY, Leung CWY, Lee LH, Wong JSY et al. A nurse-led care program for breast cancer patients in a chemotherapy day center: a randomized controlled trial. Cancer Nurs. 2019;42(1):20-34. doi: https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000539.
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. Esse resultado se repete em estudos de ensaio controlado randomizado com fundamentos teóricos que embasam a intervenção pelo telefone, nos quais os resultados positivos no controle de sintomas relacionados à doença, sofrimento emocional e qualidade de vida relacionada à saúde são mais evidentes99. Suh S-R, Lee MK. Effects of nurse-led telephone-based supportive interventions for patients with cancer: A Meta-Analysis. Oncol Nurs Forum. 2017;44(4):e168-84. doi: https://doi.org/10.1188/17.ONF.E168-E184.
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.

Nesta revisão, a intervenção também teve destaque na qualidade de vida global de pacientes com câncer de mama2626. Sajjad S, Ali A, Gul RB, Mateen A, Rozi S. The effect of individualized patient education, along with emotional support, on the quality of life of breast cancer patients - a pilot study. Eur J Oncol Nurs. 2016;21:75-82. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejon.2016.01.006.
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) - proporcionando bem estar físico e emocional - e na melhora da função social de pacientes com câncer de pulmão2323. Hinstistan S, Nural N, Cilingir D, Gursoy A. Therapeutic effects of nurse telephone follow-up for lung cancer patients in Turkey. Cancer Nurs. 2017;40(6):508-16. doi: https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000461.
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. Ainda, um estudo de revisão com metanálise dos efeitos da intervenção por telefone em pacientes sobreviventes com câncer de mama relatou um efeito positivo e estatisticamente significante na qualidade de vida, demonstrando, portanto, uma intervenção aceitável e efetiva como metodologia de acompanhamento3939. Zhang Q, Zhang L, Yin R, Fu T, Chen H, Shen B. Effectiveness of telephone-based interventions on health-related quality of life and prognostic outcomes in breast cancer patients and survivors - a meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2018;27(1):e12632. doi: https://doi.org/10.1111/ecc.12632.
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.

Outro fato constatado foi o uso desta intervenção como estratégia para a melhora da capacidade de autoeficácia, ou seja, para um aumento da percepção da própria capacidade de realizar atividades e tomar decisões para a realização do autocuidado. Isso demonstra, portanto, que esse método funciona como um mediador ou um moderador das ações de autocuidado4040. Galvão MTRLS, Janeiro JMSV. O autocuidado em enfermagem: autogestão, automonitorização e gestão sintomática como conceitos relacionados. Rev Min Enferm. 2013;17(1):231-5. doi: https://doi.org/10.5935/1415-2762.20130019.
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. Nesse sentido, sessões de health coaching a pacientes com câncer colorretal resultaram em uma melhora significativa da capacidade de autoeficácia2727. Zhang M, Chan SWai-chi, You L, Wen Y, Peng L, Liu W, et al. The effectiveness of a self-efficacy-enhancing intervention for chinese patients with colorectal cancer: a randomized controlled trial with 6-month follow up. Int J Nurs Stud. 2014;51(8):1083-92. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.12.005.
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Reafirmando o que foi exposto, em estudo de metanálise dos efeitos da intervenção por telefone liderada por enfermeiros a pacientes com câncer, o efeito da capacidade de autocuidado foi o que obteve melhor resultado99. Suh S-R, Lee MK. Effects of nurse-led telephone-based supportive interventions for patients with cancer: A Meta-Analysis. Oncol Nurs Forum. 2017;44(4):e168-84. doi: https://doi.org/10.1188/17.ONF.E168-E184.
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. Em outro, inferiu-se que a tecnologia móvel oferece muitas oportunidades para os pacientes com câncer obterem informações e habilidades de autocuidado para melhorar sua comunicação com os provedores e gerenciar seu tratamento4141. Darlow S, Wen Kuang-Yi. Development testing of mobile health interventions for cancer patient self-management: a review. Health Informatics J. 2016; 22(3):633-50. doi: https://doi.org/10.1177/1460458215577994.
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No que diz respeito ao apoio emocional, em dois estudos houve melhora evolutiva dos sintomas da ansiedade, na comparação entre os grupos2727. Zhang M, Chan SWai-chi, You L, Wen Y, Peng L, Liu W, et al. The effectiveness of a self-efficacy-enhancing intervention for chinese patients with colorectal cancer: a randomized controlled trial with 6-month follow up. Int J Nurs Stud. 2014;51(8):1083-92. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.12.005.
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-2828. Ream E, Gargaro G, Barsevick A, Richardson A. Management of cancer-related fatigue during chemotherapy through telephone motivational interviewing: modeling and randomized exploratory trial. Patient Educ Couns. 2015;98(2):199-206. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2014.10.012.
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, e em um estudo2929. Traeger L, Mcdonell TM, McCarty CE, Greer JA, El-Jawahri A, Temel JS. Nursing intervention to enhance outpatient chemotherapy symptom management: Patient-reported outcomes of a randomized controlled trial. Cancer. 2015;121(21):3905-13. doi: https://doi.org/10.1002/cncr.29585.
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houve um declínio dos sintomas de ansiedade, que, no entanto, não se monstrou significativo quando confrontado com os dados do grupo controle. Um estudo experimental recente concluiu que a intervenção telefônica realizada pelo enfermeiro durante seguimento de 15 dias mostrou-se uma estratégia eficaz para redução dos escores de ansiedade em pacientes em tratamento radioterápico4242. Stamm B, Girardon-Perlini NM, Pasqualoto AS, Beuter M, Magnano TS. Telephone intervention for anxiety management in oncology patients: a randomized clinical trial. Acta Paul Enferm. 2018;31(2):137-43. doi https://doi.org/10.1590/1982-0194201800021.
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. Já em relação à depressão, somente em um estudo os sintomas obtiveram melhora evolutiva2727. Zhang M, Chan SWai-chi, You L, Wen Y, Peng L, Liu W, et al. The effectiveness of a self-efficacy-enhancing intervention for chinese patients with colorectal cancer: a randomized controlled trial with 6-month follow up. Int J Nurs Stud. 2014;51(8):1083-92. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.12.005.
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Os sintomas de ansiedade e depressão causam uma diminuição no bem-estar físico, mental, social e existencial e um aumento nos sintomas físicos e emocionais e estão associados à diminuição da qualidade de vida relacionada à saúde4343. Hauffman A, Alfonsson S, Mattsson S, Forslund M, Bill-Axelson A, Nygren P, et al. The development of a nurse-led internet-based learning and self-care program for cancer patients with symptoms of anxiety and depression - a part of U-CARE. Cancer Nurs. 2017;40(5):E9-16. doi: https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000402.
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. Caracterizam-se por serem de difícil controle e não isolados, portanto de complexa avaliação e suporte se não detectados precocemente. Isso talvez explique o fato de que no estudo de metanálise desta intervenção a pacientes com câncer, o efeito relacionado a diminuição do sofrimento emocional ter sido pequeno quando comparado ao grupo controle99. Suh S-R, Lee MK. Effects of nurse-led telephone-based supportive interventions for patients with cancer: A Meta-Analysis. Oncol Nurs Forum. 2017;44(4):e168-84. doi: https://doi.org/10.1188/17.ONF.E168-E184.
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Em somente um estudo foi avaliado o nível de estresse do cuidador de pacientes com câncer de mama2222. Nejad ZK, Aghdam AM, Hassankhani H, Sanaat Z. The effects of a patient-caregiver education and follow-up program on the breast cancer caregiver strain index. Iran Red Crescent Med J. 2016; 18(3):e21627. doi: https://doi.org/10.5812/ircmj.21627.
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) e o resultado mostrou uma diminuição significativa quando comparado ao grupo controle. Experienciar o diagnóstico de câncer em um membro familiar ou próximo é uma situação que causa desgaste emocional. Algumas medidas que tendem a reduzir o estresse vivenciado por essas famílias em seu cotidiano constituem-se pela presença de uma rede de apoio que oferece suporte na prestação dos cuidados e a identificação precoce com instrumentos de avaliação4444. Oliveira WT, Benedetti GMS, Marchi JA, Cassarotti MS, Wakiuchi J, Sales CA. Eventos intensificadores e redutores do estresse em famílias de pacientes com câncer: revisão integrativa. Rev Min Enferm. 2013;17(3):705-12. doi: https://doi.org/10.5935/1415-2762.20130052.
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.

A satisfação do paciente com o cuidado prestado por meio do acompanhamento por telefone foi abordada em oito estudos11. Breen S, Kofoed S, Ritchie D, Dryden T, Maguire R, Kearney N, et al. Remote real-time monitoring for chemotherapy side-effects impatients with blood cancers. Collegian. 2017;24(6):541-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.colegn.2016.10.009.
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2. Lai XB, Wong FKY, Leung CWY, Lee LH, Wong JSY, Lo YF, et al. Development and assessment of the feasibility of a nurse-led care program for cancer patients in a chemotherapy day center: results of the pilot study. Cancer Nurs. 2015; 38(5):E1-12. doi: https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000192 .
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-33. Mooney KH, Beck SL, Friedman RH, Farzanfar R, Wong B. Automated monitoring of symptoms during ambulatory chemotherapy and oncology providers' use of the information: a randomized controlled clinical trial. Support Care Cancer. 2014;22(9):2343-50. doi: https://doi.org/10.1007/s00520-014-2216-1.
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,88. Hoverman JR, Klein I, Harrison DW, Hayes JE, Garey JS, Harrel R, et al. Opening the black box: the impact of an oncology management program consisting of level I pathways and an outbound nurse call system. J Oncol Pract.2014; 10(1):63-7. doi: https://doi.org/10.1200/JOP.2013.001210.
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,2121. Cruz FOAM, Ferreira EB, Reis PED. Consulta de enfermagem via telefone: relatos dos pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. R Enferm Cent O Min. 2014 [citado 2018 jul 30];4(2):1090-9. Disponível em: http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/639.
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,2929. Traeger L, Mcdonell TM, McCarty CE, Greer JA, El-Jawahri A, Temel JS. Nursing intervention to enhance outpatient chemotherapy symptom management: Patient-reported outcomes of a randomized controlled trial. Cancer. 2015;121(21):3905-13. doi: https://doi.org/10.1002/cncr.29585.
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,3131. Boardman A, Wilkinson J, Board R. Patient satisfaction with telephone follow up after treatment. Cancer Nurs Practice. 2015;14(9):27-33. doi: https://doi.org/10.7748/cnp.14.9.27.s20.
https://doi.org/10.7748/cnp.14.9.27.s20...
-3232. Yount SE, Rothrock N, Bass M, Beaumont JL, Pach D, Lad T, et al. A randomized trial of weekly symptom telemonitoring in advanced lung cancer. J Pain Symptom Manage. 2014;47(6):973-89. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.07.013.
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e todas as avaliações obtiveram alto nível de satisfação. Porém, em três estudos experimentais não houve melhora estatística em comparação entre os grupos33. Mooney KH, Beck SL, Friedman RH, Farzanfar R, Wong B. Automated monitoring of symptoms during ambulatory chemotherapy and oncology providers' use of the information: a randomized controlled clinical trial. Support Care Cancer. 2014;22(9):2343-50. doi: https://doi.org/10.1007/s00520-014-2216-1.
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,2929. Traeger L, Mcdonell TM, McCarty CE, Greer JA, El-Jawahri A, Temel JS. Nursing intervention to enhance outpatient chemotherapy symptom management: Patient-reported outcomes of a randomized controlled trial. Cancer. 2015;121(21):3905-13. doi: https://doi.org/10.1002/cncr.29585.
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) ou a satisfação com o tratamento foi maior no grupo controle do que nos pacientes do grupo intervenção, na última semana de acompanhamento3232. Yount SE, Rothrock N, Bass M, Beaumont JL, Pach D, Lad T, et al. A randomized trial of weekly symptom telemonitoring in advanced lung cancer. J Pain Symptom Manage. 2014;47(6):973-89. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.07.013.
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Um estudo de revisão sistemática abordou a aceitabilidade do suporte por telefone por pacientes com câncer e concluiu que esse tipo de evidência relacionada à percepção dos pacientes está aumentando. Porém, a interpretação dos resultados é atualmente limitada devido aos instrumentos escolhidos para avaliar quantitativamente a satisfação do paciente, que nem sempre refletem as prioridades centradas no paciente que emergem dos dados qualitativos1111. Liptrott S, Bee P, Lovell K. Acceptability of telephone support as perceived by patients with cancer: a systematic review. Eur J Cancer Care (Engl). 2018;27(1):e12643.doi: https://doi.org/10.1111/ecc.12643.
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CONCLUSÕES

A incorporação de novas estratégias e métodos de acompanhamento pelo enfermeiro de pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico ambulatorial vem sendo cada vez mais utilizada em vários países, principalmente nos Estados Unidos da América e na Ásia. Entretanto, apesar da representatividade de estudos conduzidos no Brasil, a qualidade das evidências é baixa e denota pouca articulação do enfermeiro na área da pesquisa. Constatou-se uma tendência ao uso desta intervenção como parte de um programa ou protocolo liderado por enfermeiros, com prática baseada em fundamentações teóricas. Porém, também ficou evidente a utilização destas intervenções, principalmente as de maior desenvolvimento tecnológico, como um protocolo multiprofissional de assistência ao paciente no qual o enfermeiro faz parte da equipe ou time de Oncologia.

Com base neste estudo, a intervenção acompanhamento por telefone pelo enfermeiro é uma estratégia viável e efetiva para pacientes em quimioterapia oncológica ambulatorial, principalmente com base nas evidências que tangem o gerenciamento e controle dos sintomas, qualidade de vida relacionada à saúde e capacidade de autoeficácia. Em relação ao gerenciamento e controle dos sintomas, salienta-se sua relevância como importante ferramenta de gestão do cuidado e como base para construção de indicadores assistenciais e gerenciais, bem como melhora da qualidade do atendimento e mais segurança ao processo do cuidado.

Outro efeito evidenciado e que tem sido explorado é o apoio emocional prestado tanto ao paciente como ao cuidador. A intervenção proporciona um maior vínculo entre os profissionais/instituição e o paciente e seus cuidadores.

Inovações são essenciais para a melhoria da qualidade do atendimento durante o tratamento quimioterápico ambulatorial e cabe ao enfermeiro identificar na sua prática as estratégias de acompanhamento compatíveis e centradas no paciente, além de coerentemente embasadas em sua realidade institucional. A enfermagem oncológica brasileira precisa reconhecer o novo cenário e incluir nas suas práticas as novas tecnologias, não esquecendo de manter o foco na humanização do atendimento, fundamental para o cuidado do paciente. Dentre as possíveis limitações desse estudo, destaca-se o uso apenas de descritores controlados nas estratégias de busca que pode ter levado a não inclusão de alguns estudos sobre o tema.

Referências

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  • Financiamento:

    O presente trabalho foi realizado com o apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro - FAPERJ

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    23 Set 2019
  • Data do Fascículo
    2019

Histórico

  • Recebido
    07 Mar 2019
  • Aceito
    09 Maio 2019
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