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Revista Gaúcha de Enfermagem

Print version ISSN 0102-6933On-line version ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. vol.40  Porto Alegre  2019  Epub Oct 14, 2019

https://doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180142 

Revisão Integrativa

Método Tracer e a qualidade do cuidado na enfermagem: revisão integrativa da literatura

Método Tracer y la calidad del cuidado: revisión integral de la literatura

Viviani Camboin Meirelesa 
http://orcid.org/0000-0002-9737-4580

Célia Maria Gomes Labegalinia 
http://orcid.org/0000-0001-9469-4872

Vanessa Denardi Antoniassi Baldisseraa 
http://orcid.org/0000-0003-1680-9165

a Universidade Estadual de Maringá (UEM), Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Enfermagem. Maringá, Paraná, Brasil.


Resumo

OBJETIVO

Analisar a produção científica sobre o Método Tracer na área da enfermagem.

MÉTODO

Revisão integrativa, realizada com 22 artigos localizados nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências e Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online(Medline/PubMed); Scientific Eletronic Library Online (SciELO); Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) eWeb of Science. As estratégias de busca incluíram descritores e palavras-chave: Método Tracer, Método traçador, Método rastreador, Método de avaliação, Usuário Guia e Enfermagem correlacionados e combinados com operadores booleanos.

RESULTADOS

Organizaram-se os dados segundo os cenários de aplicação do método, a saber: agravos à saúde como condição traçadora para avaliar a qualidade dos cuidados, conformidades e não conformidades em relação aos protocolos institucionais, reflexão e capacitação para a acreditação.

CONCLUSÃO

O Método Tracer é utilizado para avaliação e melhoria da qualidade da assistência.

Palavras-chave: Avaliação em saúde; Estudos de avaliação; Serviços de saúde; Gestão em saúde

Resumen

OBJETIVO

Analizar la literatura científica sobre el Método Tracer en el área de enfermería.

MÉTODO

Revisión integrativa de la literatura, conducida con 22 artículos en las bases de datos: Literatura Latinoamericana y Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online(Medline/PubMed); Scientific Electronic Library Online (SciELO); Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) y Web of Science. La búsqueda incluyeron las palabras clave: trazador, método de evaluación, guía del usuario y enfermería relacionados y combinados con operadores booleanos.

RESULTADOS

Los datos se organizaron según los escenarios de aplicación del método: condición de salud estampados plotter para evaluar la calidad de atención, cumplimiento y no cumplimiento de protocolos, reflexión y formación para la acreditación.

CONCLUSIÓN

El Método Tracer se utiliza para mejorar la calidad de la atención.

Palabras clave: Evaluación en salud; Estudios de evaluación; Servicios de salud; Gestión en salud

Abstract

OBJECTIVE

To analyze the scientific literature about the Tracer Method in the area of nursing.

METHOD

Integrative literature review with 22 articles from the following databases: Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online(Medline/PubMed); Scientific Electronic Library Online (SciELO); Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) and Web of Science. The search strategy included descriptors and keywords, as follows: Método Tracer, Método Traçador, Método Rastreador, Método de Avaliação, Usuário Guia amd Enfermagem correlated and combined with Boolean operators.

RESULTS

Data was organized according to the scenarios where the method was applied, namely: health condition as a tracer condition for assessing the quality of care, compliance and non-compliance regarding the institutional protocols, reflection and training for accreditation.

CONCLUSION

The Tracer Methodology is used for evaluating and improving the quality of care.

Keywords: Health evaluation; Evaluation studies; Health services; Health management

Introdução

Na atualidade, observa-se o desenvolvimento científico-tecnológico acelerado, dada a necessidade de atender a crescente exigência dos usuários por melhorias no atendimento. Além disso, a competitividade do mundo globalizado tem suscitado, nas instituições de saúde, o dever de garantir qualidade na assistência prestada1.

A preocupação com a qualidade do cuidado está inserida no processo de busca pela melhoria contínua dos processos de atenção e de gestão das instituições de saúde, voltados para a segurança do paciente e a obtenção de serviços de excelência2.

Alguns serviços de saúde vêm incorporando os princípios clássicos da qualidade à luz gerencial, por meio de ações sistemáticas de avaliação da qualidade. Este é um tema que preocupa os gestores dos serviços de saúde, por isso é importante que sua operacionalização ocorra por meio de ferramentas sistemáticas, com decisões voltadas à melhoria contínua dos processos e produtos da assistência2.

Entre as ferramentas para avaliação da qualidade disponíveis atualmente está o método Tracer, também denominado método traçador ou de rastreamento das falhas dos processos, desenvolvido para assegurar que as organizações de saúde ofereçam melhoria contínua dos sistemas operacionais, cuidados seguros e de alta qualidade, já que o uso de um traçador - seja uma doença ou condição marcadora em que se conhece a evolução e tratamento - é uma atividade típica do sistema de saúde que serve de preditor da qualidade da atenção incorporado pela Joint Commission Internacional (JCI) desde 2004 nas suas práticas e pela Accreditation Canadá, desde 20083.

Na enfermagem, o uso do método tracer permite analisar como se concretiza na prática os processos de trabalho e sua relação com as diretrizes do serviço, o que possibilita avaliar múltiplos aspectos do cuidado e as conformidades e não conformidades existentes4, muito embora sejam escassas as evidências sobre sua aplicabilidade na prática. Por isso, interessava investigar o seu uso quanto aos contextos e resultados para a qualidade da assistência de enfermagem.

Dessa forma, esse estudo ancorou-se na seguinte questão de pesquisa: Quais as evidências acerca do uso do Tracer na assistência de enfermagem, sobretudo quanto aos contextos de sua utilização e os resultados alcançados?

Para responder a essa questão, o estudo se desenvolveu com o objetivo de analisar a produção científica sobre o método Tracer na área da enfermagem.

MATERIAIS E MÉTODOS

Tratou-se de uma revisão integrativa da literatura (RI) na forma de análise sistemática e de síntese de investigação4 sobre o uso do Tracer na assistência de enfermagem a partir do que foi publicado em periódicos nacionais e internacionais até o mês de março do ano 2018.

Para sua realização seguiram-se cinco fases5: 1)identificação do problemas e elaboração da questão norteadora; 2)busca e seleção das publicações; 3)avaliação dos dados; 4) análise dos dados; 5) apresentação dos resultados.

Inicialmente foi verificada a necessidade de investigar sobre a utilização do método Tracer para inferir qualidade da assistência em enfermagem. Sendo assim, formulou-se a questão norteadora, cuja RI buscaria responder: Quais as experiências e os resultados do uso do método Tracer na assistência de enfermagem, disponíveis na literatura científica? Seguiu-se para a segunda etapa da revisão, em que se organizou a busca e seleção das publicações. Para tanto, a busca se deu nos seguintes acervos: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências e Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline/PubMed); Scientific Eletronic Library Online (SciELO); Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL); e Web of Science. Faz-se importante clarificar que contemplam todas as bases pertinentes para o tema em pesquisa e cujos acessos eram disponíveis na instituição de ensino a que pertencem as pesquisadoras. As buscas foram realizadas em abril de 2018, assistidas por uma bibliotecária vinculada à instituição de ensino das pesquisadoras.

Cumpre esclarecer que ainda nessa etapa, as estratégias de busca incluíram descritores e/ou palavras-chave correlacionados e combinados com operadores booleanos; dessa forma, nas bases em português utilizou-se: Método Tracer OR Método traçador OR Método rastreador OR Método de avaliação, OR Usuário guia AND Enfermagem, e nas bases em inglês: Tracer methodology OR Tracing methodology OR Transition of Care Rotation OR User-guide AND Nursing.

Os critérios de inclusão foram os artigos completos, disponíveis on-line escritos em português, espanhol ou inglês, que abordassem sobre as experiências do uso do método Tracer na área da enfermagem. Os critérios de exclusão foram artigos que versassem sobre outros métodos de avaliação da qualidade da assistência.

Para a seleção das publicações, iniciou-se um trabalho criterioso, primeiramente selecionando os textos por título e resumo (Figura 1). A partir desta pré-seleção, realizou-se leitura na íntegra, a fim de identificar os que atendiam a pergunta de estudo e os critérios de inclusão/exclusão. Para ampliar o âmbito da pesquisa e minimizar possíveis vieses, esta etapa foi realizada por dois pesquisadores, individualmente. Os artigos foram excluídos incialmente por serem duplicados, em seguida por não atenderem a questão do estudo, sejam na leitura inicial ou na íntegra.

Para melhor compreender esse processo de seleção, foi organizado o fluxograma Prisma Statement6.

Fonte: Autores.

Figura 1 Fluxograma de busca e seleção dos artigos 

Na fase 3 da RI, dita avaliação dos dados, foi elaborado um formulário pelas autoras que permitisse a extração da totalidade dos dados relevantes dos artigos incluídos nessa RI. O formulário foi composto pelos seguintes dados: nome do autor, ano de publicação do artigo, local de publicação, periódico, base de dados, experiências e resultados obtidos apresentados nos artigos. Tais dados coletados por esse formulário permitiram sua organização na forma de um quadro que facilitaria o seguimento da RI.

Na fase 4 da RI, procedeu-se à análise dos dados dos artigos. Primeiramente, os mesmos foram classificados de acordo com o nível de evidência científica5. Na sequência, na mesma fase, as experiências e resultados alcançados do método Tracer - agora organizados em um quadro - foram analisados buscando suas convergências e divergências, balizados pela criticidade que envolve a utilização desse método para a qualidade da assistência, sobretudo no tocante à segurança do cuidado e ao contexto da enfermagem.

Seguiu-se para a fase 5 da RI, em que a apresentação dos dados e a discussão dos achados foram relacionadas com a segurança e qualidade do cuidado de enfermagem, entendidas em seus aspectos mais abrangentes como os benefícios alcançados na assistência que considere o melhor uso dos recursos disponíveis com o menor risco aceitável2. Foi organizado todo percurso trilhado com foco na clareza e objetividade dos achados que implicasse na sua validade interna - convergências entre o problema de pesquisa, o objetivo estabelecido, o método e seus resultados - e validade externa - possibilidade de aplicabilidade e generalizações para outros contextos.

RESULTADOS

Os 22 artigos foram publicados entre os anos de 1976 a 2018, sendo que o ano com maior número de publicações foi 2015, com três artigos. Quanto ao nível de evidência: oito foram classificados como nível 3 (estudos quase-experimentais); oito nível 4 (estudos descritivos ou com abordagem qualitativa) e seis níveis 5 (relatos de caso ou de experiência). Quanto às bases de dados houve distribuição homogênea dos achados (Quadro 1).

Quadro 1- Características dos artigos sobre método Tracer na enfermagem.  

Autor Ano País Periódico Base
Bookbinde et al.7 2018 EUA Journal of Pain and Symptom Management CINAHL
Ross et al.8 2017 EUA Military Medicine CINAHL
Smith9 2014 EUA Social Science & Medicine CINAHL
Meade et al.10 2015 EUA Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives Medline/PubMed
Oliveira, Guljor, Verztman11 2015 Brasil Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental LILACS
Chaves et al.12 2015 Brasil Saúde & Sociedade LILACS
Durán-Arenas et al.13 2012 México Salud Pública de México LILACS
Pacheco-Domínguez et al.14 2011 México Salud Pública de México LILACS
Bottari et al.15 2008 Brasil Cadernos de Saúde Pública LILACS
Silva et al.16 2010 Brasil Revista de Saúde Pública SciELO
Brito-Silva et al.17 2014 Brasil Revista de Saúde Pública SciELO
Bouchard et al.3 2017 Canadá The International Journal of Health Planning and Management Web of Science
Wisdom et al.18 2012 EUA Psychiatric Services Web of Science
Lai et al.19 2003 Canadá Parkinsonism and Related Disorders Web of Science
Egges, Turnock, Springfield20 1980 EUA Annals of Emergency Medicine Web of Science
Novich et al.21 1976 EUA Medical Care Web of Science
Murphy-Knoll et al.22 2006 EUA Journal of Nursing Care Quality CINAHL
Wojtkowski23 2005 Inglaterra Journal of Emergency Nursing CINAHL
Friedman24 2004 EUA Journal Home Health Care Nurse CINAHL
[No authors listed]25 2003 EUA Hospital Peer Review CINAHL
Magnarelli26 2005 EUA JCAHO News & Views CINAHL
Chiò, Magnani, Schiffer27 1998 Itália Moviment Disorders Web of Science

Fonte: Dados da pesquisa, 2018.

No que diz respeito aos 22 artigos que formam o território de análise deste estudo: sete trabalhos possuíam abordagem quantitativa7,9,12-14,16,19, sete possuíam método misto (quanti-qualitativo)8,15,17-18,20-21,27, cinco abordagem qualitativa3,10-11,22,24 e três são relatos de experiência23,25-26.

Quanto à organização temática: dois artigos são de atualização22,24) e um relato de experiência26) sobre a Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JACHO), dois artigos são relatos de experiência de atividades educativas voltados para o processo de trabalho no intercurso de acreditação23,25) e dois artigos utilizaram a medicação Levodopa como condição traçadora para verificar a prevalência de pacientes com doenças de Parkinson19,27.

Cabe destacar que nos artigos analisados22-26 que abordam sobre a acreditação pela JACHO, a maioria foi publicada nos Estados Unidos22,24-26 e um na Inglaterra23.

Apenas um artigo era centrado exclusivamente no cuidado da enfermagem22, mas todos os demais possuem como cenários diretos ou indiretos a assistência à saúde, igualmente ao alcance da enfermagem no ensino, assistência e gestão.

No que se refere ao ambiente em que foram conduzidos, cinco estudos primários foram realizados no ambiente hospitalar, quatro na Atenção Primária em Saúde, quatro com a rede de assistência, três no âmbito ambulatorial, e um na academia. Nos artigos analisados, um utilizou o Tracer como estratégia de transição do cuidado hospitalar para o cuidado domiciliar em uma residência médica10). Em outros artigos23-24,26, foi utilizado como ferramenta para o preparo da equipe no processo de acreditação hospitalar.

As técnicas de coleta de dados informadas nesses artigos foram: análise documental em prontuários e exames3,7-10,12-13,16-17,19-21,27), entrevistas presenciais e on-line3,7,9-10,14-20, observação8-9,16 e grupo focal15, a maioria dos estudos conta com múltiplas fontes de evidência. Além dessas técnicas, três estudos de caso foram utilizados com pacientes11,14,17) e dois relatos de experiência23,25-26.

Os participantes envolvidos nos estudos foram profissionais de saúde, usuários e gestores6,8,14-17, somente profissionais de saúde9,13,19 ou apenas usuários7,10.

Todos os artigos publicados no Brasil utilizaram agravos à saúde para rastrear o cuidado11-12,15-17, da mesma forma dois publicados no México13-14, um no Canadá19, um na Itália27 e dois nos Estados Unidos20-21 .

Os artigos incluídos neste estudo valeram-se das seguintes condições marcadoras: usuários de serviços psiquiátrico11; agravo cardiovascular12; a qualidade dos serviços de pediatria prestados nos três níveis de atenção à saúde13, sendo que na atenção primária as condições marcadoras foram anemia e crescimento infantil, na atenção secundária o baixo peso e hipotireoidismo congênito e na atenção terciária a síndrome do desconforto respiratório; anemia20; doença renal crônica14; câncer cérvico uterino17; a assistência domiciliar e sua articulação no sistema local16) por meio da eleição, entre os usuários, de dois casos de sucesso e três casos de difícil solução; uso da rede de atenção de forma judiciosa e eficaz21; uso de drogas para avaliar a prevalência de Parkinson (19, 27).

No que se refere aos artigos que abordaram as conformidades e não conformidades do cuidado e gestão da assistência, verificou-se que um desenvolveu uma ferramenta de auditoria para avaliar as conformidades do cuidado no fim da vida7, um verificou a conformidade em relação aos protocolos de avaliação e reavaliação da dor8, outro investigou a variação na implementação de políticas públicas de saúde materna9, e um último sobre as conformidades dos serviços de saúde mental ambulatorial para receberem licenciamento18.

Os 22 artigos incluídos neste estudo foram, ainda, organizados quanto às experiências e resultados alcançados (Quadro 2).

Quadro 2 -  Identificação do artigo, experiências, e resultados do uso do método Tracer na enfermagem 

Título do artigo Experiências Principais resultados
Development and Field Test of an Audit Tool and Tracer Methodology for Clinician Assessment of Quality in End-of-Life Care 7 Desenvolvimento de uma ferramenta de auditoria para avaliar e rastrear a qualidade do cuidado na terminalidade A ferramenta Tracer End of Life Care foi validada para utilização como um método para avaliar a qualidade do cuidado no fim da vida.
An Outpatient Performance Improvement Project: A Baseline Assessment of Adherence to Pain Reassessment Standards 8 Verificou as taxas de adesão dos profissionais em relação aos protocolos de avaliação e reavaliação da dor. O acompanhamento de 12 casos traçados permitiu avaliar a adesão aos protocolos e identificar áreas para melhoria.
Political contexts and maternal health policy: Insights from a comparison of south Indian states 9 Investigação da política pública de saúde materna em todos os níveis de atenção à saúde. O Tracer ajudou a identificar as diferenças existentes, e aspectos facilitadores para a sua implementação.
TRACER: an “eye-opener” to the patient experience across the transition of care in an internal medicine resident program 10 Uso do Tracer como estratégia educativa sobre a transição do cuidado hospitalar para o domiciliar por residentes de medicina. Os residentes aprenderam sobre a transição do cuidado por meio do rastreamento de paciente após a alta hospitalar.
Inclusão da diferença e reinternação psiquiátrica : estudo através de um “ caso traçador11 Influência do vínculo do usuário com seu território na reinternações Foi possível identificar o percurso do usuário, a falta de redes de atenção e sua influência nas reinternações.
Avaliação de resultados da atenção aos agravos cardiovasculares como traçador do princípio de integralidade12 Avaliação da integralidade da atenção ambulatorial e hospitalar aos agravos cardiovasculares. Os agravos cardiovasculares, evidenciaram articulação entre os níveis de atenção, regionalização e integralidade.
The use of the Tracer methodology to assess the quality of care for patients enrolled in Medical Insurance for a New Generation 13 Avaliação da qualidade por meio de auditoria em prontuários e checagem de indicadores relacionados aos cuidados. O método traçador permitiu avaliar a qualidade do atendimento e pontos que precisam de melhorias.
Diagnóstico de la enfermedad renal Crónica como trazador de la capacidade técnica em la atención médica em 20 estados de México14 Verificação do conhecimento e das competências dos médicos da atenção primária no manejo de pacientes com risco de desenvolver Insuficiência Renal Crônica. O uso IRC como “traçadora” foi adequada para avaliar a capacidade técnica e do sistema de saúde mexicano.
Câncer cérvico-uterino como condição marcadora: uma proposta de avaliação da atenção básica15 Reflexão sobre a condição marcadora “ câncer cérvico-uterino" e avaliação da atenção básica, com ênfase nas ações preventivas e de detecção precoce. Os resultados sugerem o câncer de colo uterino como condição marcadora da Atenção Básica por excelência, pois está relacionado à acessibilidade, cobertura, integralidade e qualidade técnico-científica.
Atenção domiciliar como mudança do modelo tecnoassistencial16 Experiências de atenção domiciliar e sua articulação no sistema local de saúde. O traçado dos “casos” possibilitou acompanhar o atendimento domiciliar dos profissionais de 4 serviços ambulatórias e um serviço hospitalar no domicílio. O método permitiu o processo de autoanálise da equipe, avaliação do processo de trabalho, e a relação da atenção domiciliar com outros serviços e seu potencial para constituição de rede substitutiva do cuidado.
Integridade no cuidado ao câncer do colo do útero: avaliação do acesso17 Usou a condição traçadora Câncer de Colo de Útero (CCU), a oferta dos serviços e as dificuldades no processo de prevenção, diagnóstico e tratamento do CCU, nos diferentes níveis de atenção à saúde. Atenção primária: cobertura insuficiente da citologia oncótica, dificuldade de acesso, na atenção secundária: não teve dificuldades de acesso. No seguimento dos casos positivos, houve problemas no registro dos dados.
Tracer methodology: an appropriate tool for assessing compliance with accreditation standards? 3 Verificar a opinião de inspetores da Accreditation Canadá sobre o método Tracer utilizado por ela desde 2008 na verificação da qualidade e segurança dos serviços de saúde e na avaliação das conformidades com os padrões de acreditação. O método Tracer é eficaz para coletar informações úteis, confiáveis para avaliar as conformidades com os padrões e processos. Tem como limitação o pouco tempo dos investigadores e muitas vezes a falta de cooperação durante a avaliação.
Best practices: New York's outpatient mental health clinic licensing reform: using Traces methodology to improve service 18 Uso do método Tracer para rastreamento das conformidades relacionadas aos critérios do Office of Mental Health (OMH) para conceder o licenciamento de ambulatórios de saúde mental de Nova York. O método Tracer permitiu uma avaliação mais precisa do acompanhamento das questões clínicas. Os profissionais e os membros da OMH avaliaram positivamente a metodologia.
The prevalence of Parkinson’s disease in British, Columbia, Canadá, estimated by using drug Tracer methodology 19 Uso do método traçador de drogas Levodopa e/ou outros fármacos antiparkisonianos para estimar a prevalência da doença de Parkinson (DP)e sua localização na Columbia Britânica e Canadá, utilizando o banco de dados de prescrição do College of Pharmacists. Usando um banco de dados grande, estimou a prevalência de doença de Parkinson por meio do “método Tracer” de drogas. Concluiu que é possível estimar a prevalência de DP em uma grande população utilizando o número de pacientes que são prescritos levodopa, e outros antiparkisonianos.
Evaluation of an EMS (Emergency Medical Service) Regional Referral System Using a Tracer Methodology 20 . Avaliação do sistema de referência regional do EMS por meio de “cinco condições traçadoras” para verificar se os pacientes estavam sendo direcionados para o centro regional apropriado. Apenas metade dos pacientes com as condições traçadas pelo estudo foram referenciados para os centros adequados. Evidenciaram como fraqueza do método a necessidade de análise prospectiva de prontuários que são inconsistentes.
Assessment of Ambulatory Care: Application of the Tracer Methodology 21 Foi traçado e avaliado o cuidado ambulatorial recebido por 100 crianças com anemia (hemoglobina 11.0gm/100mL ou menos) em uma clínica de pediatria. Em 52 pacientes, o baixo nível de hemoglobina não foi reconhecido. Apenas em 25 pacientes realizaram os cuidados de avaliação, diagnóstico, tratamento e acompanhamento, demonstrando A utilização de traçadores demonstrou deficiências nos serviços de saúde.
Nurses and the Joint Commission Tracer Methodology 22 Atualização dos enfermeiros sobre o método Tracer que é uma ferramenta utilizada para avaliar as conformidades com as normas e padrões de segurança do paciente. Enfermeiros relatam alto nível de satisfação com o novo processo de acreditação utilizando o Tracer que trata de questões cruciais para prevenção de eventos adversos.
Our JCAHO Journey: one Emergency Department’s approach to the New Tracer Methodology 23 Demonstraram as atividades educativas utilizadas em um departamento hospitalar de emergência no preparo da equipe para o processo de avaliação e acreditação da JACHO. Técnicas utilizadas: vídeo do Tracer, boletim semanal para a equipe, jogos Jeopardy dos fatores de riscos (4 semanas), falsos inquéritos, lista de abreviaturas e questionários.
Acreditation Strategies. Tracer methodology and the New Joint Commission Home Care and Hospice Survey Process 24 . Uso do método Tracer e descrição das estratégias de acreditação como novo método do rastreador na pesquisa de cuidados domiciliares e cuidados paliativos. O foco da pesquisa em áreas prioritárias do cuidado domiciliar pré-estabelecidos pela JCAHO e acompanhamento dos cuidados recebidos desde o início do tratamento até a situação atual.
Educating staff on Tracer methodology is a must: survey results depend on it 25 Preparar e educar a equipe hospitalar para a avaliação da JACHO. Inicialmente deve-se identificar as áreas problemáticas em que os funcionários precisam de melhorias pela falta de conhecimento e respostas inconsistentes. Devem ser avaliados quais os tipos de pacientes, provavelmente serão selecionados para investigação. Aspectos da metodologia: tem menos controle durante a pesquisa, os avaliadores investigam as instalações, departamentos e serviços auxiliares durante o rastreamento do caminho percorrido pelo usuário. Há grandes benefícios educacionais, pois, todos os membros da equipe devem estar preparados para responder às questões dos avaliadores e o cuidado ao paciente é discutido com a equipe multiprofissional.
A case study… what one facility learned from the Tracer Methodology 26 Relata a experiência da avaliação do Miami Children’s Hospital pela JCAHO utilizando o método Tracer. Observou-se várias não conformidades. O uso do traçador reforçou a importância de usar dados para conduzir decisões e a instituição de comitês como recurso para a resolução de problemas.
Prevalence of Parkinson’s disease in Northwestern Italy: Comparasion of Tracer Methodology and Clinical Ascertainment of Cases 27 Comparar a prevalência de doença de Parkinson (DP) por meio do traçador de drogas (levodopa/ outro antiparkinsonianos) e por meio da verificação clínica de casos em uma área do noroeste da Itália. A taxa de prevalência da DP foi superestimada em pacientes idosos e mulheres e uma subestimação em casos mais jovens e menos gravemente afetados utilizando o método traçador de drogas comparando com a verificação clínica.

Fonte: Dados da pesquisa, 2018.

Verifica-se, de modo geral, uma tendência crescente do uso do método Tracer na enfermagem e áreas de interface do cuidado, principalmente como ferramenta para auditoria, qualidade de cuidados, aprendizagem e acreditação hospitalar, apontando implicação na segurança do paciente e aplicabilidade para a enfermagem em diferentes contextos e cenários.

DISCUSSÃO

O método Tracer é indicado para a avaliação em saúde e das práticas de enfermagem, norteada por padrões/indicadores para comparar os custos/benefícios das tecnologias, certificação e acreditação de serviços de saúde23,26,28.

A acreditação é um processo de avaliação sistemática, periódica e reservada, pautada à luz da apreciação da realidade organizacional, sob padrões previamente definidos. Essa avaliação pode resultar em uma certificação da qualidade22-24,29. Por estar relacionado à acreditação, já que é sugerido para esse fim30, pelo Tracer são avaliadas áreas consideradas fundamentais para a garantia da alta qualidade e do cuidado seguro, sendo definidas de acordo com as áreas prioritárias ou de maior demanda no serviço.

No Brasil, a acreditação é normalmente mediada pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), entidade não governamental, fundada em 1999, cujo processo avaliativo baseia-se em padrões de conformidade (certificação) em três níveis, pautados no atendimento seguro até a excelência em gestão, comprovada pelo planejamento estratégico alinhado aos resultados. Dado o caráter voluntário da adesão ao processo em questão, existem iniciativas nacionais de acreditação coexistentes da ONA e JACHO no Brasil31.

Igualmente, a Acreditação Internacional Canadense, modelo Accreditation Canada International (ACI), também utiliza o método Tracer direcionado para padrões indicadores de desempenho e resultado, além de orientações de especialistas internacionais para a melhoria contínua3. Os benefícios da acreditação residem na promoção da cultura da qualidade, no fortalecimento da equipe multidisciplinar, em padrões positivos de conformidade de indicadores relacionados a eventos adversos, ao atendimento centralizado no usuário3.

Os artigos analisados revelam, entretanto, que esse método não se resume aos processos de acreditação. Pode ser utilizado para avaliar a qualidade na gestão e nos processos de cuidado, em distintos cenários. Isso porque no contexto da enfermagem se desenvolvem processos de cuidado complexos, regidos por vários aspectos que necessitam ser controlados quanto a sua efetividade, eficácia, eficiência, produção, qualidade, e, também, quanto à prevenção, redução dos riscos e danos aos pacientes/clientes/usuários1.

Dentre os artigos analisados que utilizaram condições marcadoras11-14,17,19-21,27) observou-se, a partir da análise dos casos traçadores, pessoas com altas necessidades de assistência e determinado problema de saúde cuja prática de enfermagem é inerente e relevante para o cuidado com segurança. O registro da equipe foi mapeado e cada contato desse indivíduo com o serviço foi rastreado para avaliar a integralidade, acesso aos serviços, cobertura de atendimento, qualidade técnico-científica, efetividade e busca ativa - todos esses critérios implicados na qualidade da assistência de enfermagem.

Isso conduz a consideração de que o uso de traçadores permite examinar a maneira como se concretizam, na prática, os processos de trabalho complexos e sua relação com diretrizes dos serviços, em que a enfermagem se insere e participa. Ao traçar o cuidado se compreendem melhor os valores, conceitos e tecnologias que necessariamente não seriam captados de outra forma como, por exemplo, em uma entrevista16. Isso agrega percepções e considerações para o trabalho da enfermagem e sua prática colaborativa e interprofissional.

O uso do Tracer está fundamentado no pressuposto de que a partir da avaliação da assistência prestada a um conjunto de determinadas doenças, em que se conhece sua evolução e se disponha de tecnologia de intervenção comprovada, infere-se a qualidade da atenção à saúde em geral, incluindo o acesso a níveis mais complexos do sistema17, como identificado nos estudos selecionados nessa pesquisa em que condições de doença foram disparadoras para o Tracer. Logo, representa uma potente ferramenta de segurança da assistência, não somente pela identificação de riscos/danos inferidos, mas também pela segurança que se manifesta pela oportuna oferta de atenção à saúde para o qual a assistência de enfermagem se vocaciona.

De acordo com o traçador definido, podem-se observar as formas de atuação da equipe, as configurações nas interações entre os trabalhadores e os usuários, e avaliar o uso de várias tecnologias e disposições organizacionais. Em suma, reafirma-se o papel inquestionável do Tracer para a segurança da assistência e qualidade do cuidado7-9,18, permitindo evidenciar o papel da enfermagem no trabalho interprofissional com vistas à integralidade do cuidado.

Nessa direção, sugere-se que as condições básicas para a seleção de traçadores/rastreadores incluam o impacto funcional, o diagnóstico objetivo, as altas taxas de prevalência, a história natural sensível à atenção médica, a conduta médica bem definida de prevenção, o diagnóstico, o tratamento ou reabilitação, os efeitos conhecidos de fatores não médicos sobre a condição traçada32 - no qual a enfermagem está relacionada - tal qual feito pelos estudos elencados neste artigo.

Os traçadores podem ser apresentados/desenhados prospectivamente por meio de várias técnicas de coleta de dados, tais como entrevistas, observação e grupo focal, ou identificados retrospectivamente por meio de análise documental em prontuários como marcadores para analisar processos de cuidado, de mudança ou educacional. Assim, usualmente os estudos combinam diferentes técnicas para coletar os dados.

As conformidades ou não conformidades que o Tracer permite evidenciar condizem com o cumprimento ou não de ações e procedimentos estabelecidos em normas e diretrizes para garantir a qualidade, segurança, prevenção de falhas e risco de danos22,26. Representam uma oportunidade de reconhecimento e implementação de medidas para melhoria da qualidade e da segurança do paciente30, condições necessárias em virtude do complexo processo de trabalho em saúde que implicam em situações favoráveis aos erros28 em que a enfermagem tão vastamente é implicada.

Verificou-se que, para além da acreditação e avaliação da qualidade/segurança do cuidado, o Tracer desempenha papel formador10,23,25) pelo percurso da eleição de conformidades e não conformidades. Dessa forma, torna seu uso contextualizado e educativo ao apontar as não conformidades e discuti-las com os profissionais in loco, mas, também, instala o rastreamento do caminho percorrido pelo usuário, refazendo-o no serviço. Esse processo favorece a reflexão dos envolvidos sobre a prática28, instaurando a ação-reflexão-ação33. Isso significa que é um método problematizador, pois aproxima os avaliadores, os profissionais de saúde e os pacientes/clientes/usuários e constitui-se uma potente ferramenta para a educação permanente da equipe de enfermagem.

Seu caráter educativo, portanto, favorece a avaliação do que é feito e permite aos profissionais da instituição avaliada discutir conceitos, responder a questionamentos e esclarecer dúvidas com o avaliador. Assim, oportuniza melhoria e transformações imediatas por meio da reflexão de conceitos e práticas habituais arraigados na cultura institucional.

Essa conduta problematizadora da realidade, capaz de transformar saberes e fazeres no caminho em direção aos preceitos da educação permanente em saúde(34) e, por essa razão, o Tracer pode ser considerado um método adequado para a aprendizagem significativa no local de trabalho que tanto tem sido preocupação na formação permanente da equipe de enfermagem.

CONCLUSÃO

Em âmbito internacional, o método Tracer é mais utilizado como um método avaliativo de acreditação de serviços de saúde, permitindo elencar conformidades e não conformidades com padrões pré-estabelecidos para inferir em avaliação da qualidade da assistência e segurança do paciente.

O método Tracer no contexto brasileiro se mostra diferente das experiências internacionais, pois se observou seu uso para avaliar os serviços de saúde, por meio de doenças específicas ou ordenamento da rede de atenção à saúde como condições traçadoras, a fim de compreender o processo de cuidado prestado - do qual a enfermagem ocupa espaço de destaque - e melhorar a qualidade da assistência.

A oportunidade do Tracer para a enfermagem assenta-se no caráter educativo do método por seu aspecto problematizador, crítico e reflexivo da realidade e, por isso, desponta como uma possibilidade exequível de ser usado como ferramenta para implantar a educação permanente em saúde como prática cotidiana, pelo e no trabalho. Não apenas junto à equipe de enfermagem, essa potencialidade educativa se ramifica para toda equipe de saúde, haja vista o papel fundamental desempenhado por enfermeiros na assessoria e liderança em processos de implementação e monitorização da qualidade em virtude de sua presença efetiva e contínua nos serviços, as suas competências administrativas, de liderança e interação no cotidiano do trabalho.

O estudo apresenta como limitações o uso de bases restritas disponíveis na universidade e a utilização do descritor enfermagem que podem ter limitado o acesso às publicações disponíveis.

Sugere-se que estudos posteriores ampliem a busca para publicações relacionadas à avaliação em serviços de saúde a fim de expandir a gama de instrumentos utilizados na qualidade da assistência e segurança do paciente.

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Recebido: 14 de Junho de 2018; Aceito: 21 de Janeiro de 2019

Autor correspondente: Viviani Camboin Meireles. vivianimeireles@gmail.com

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