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Revista Gaúcha de Enfermagem

On-line version ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. vol.40 no.spe Porto Alegre  2019  Epub Jan 10, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180192 

Artigo Original

Cultura de segurança e comunicação sobre erros cirúrgicos na perspectiva da equipe de saúde

Cultura de la seguridad y comunicación sobre errores quirúrgicos en la perspectiva del equipo de salud

Josemar Batistaa 

Elaine Drehmer de Almeida Cruza 

Francine Taporosky Alpendrea 

Danieli Parreira da Silva Stalisz da Paixãoa 

Ana Paula Gasparia 

Aline Batista Mauricioa 

a Universidade Federal do Paraná (UFPR), Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Curitiba, Paraná, Brasil.

Resumo

OBJETIVO

Analisar a cultura de segurança do paciente em relação às dimensões relativas à comunicação e notificação de eventos na percepção da equipe de saúde.

MÉTODO

Survey realizado em hospital de ensino do Paraná mediante aplicação do questionário Hospital Survey on Patient Safety Culture a 158 profissionais atuantes em unidades cirúrgicas no período de maio a setembro de 2017. A análise dos dados se deu por estatística descritiva e analítica; dimensões com respostas positivas ≥75% representam áreas fortes para a segurança do paciente.

RESULTADOS

Nenhuma dimensão ou item/questão foram considerados fortes para a segurança do paciente cirúrgico. Houve diferença, com percepção menos negativa da enfermagem em relação à medicina, nas dimensões “Retorno da informação e comunicação sobre o erro” e “Frequência de relatos de eventos” (p<0,001).

CONCLUSÃO

A equipe de saúde percebe fragilidade na segurança de pacientes em relação à dimensão comunicação, demandando ações promotoras da segurança do paciente.

Palavras-chave: Cultura organizacional; Comunicação; Segurança do paciente; Centros cirúrgicos

Resumen

OBJETIVO

Analizar la cultura de la seguridad del paciente en relación a las dimensiones relativas a la comunicación y notificación de eventos en la percepción del equipo de salud.

MÉTODO

Survey, realizado en un hospital de enseñanza del Paraná mediante el uso de la encuesta Hospital Survey on Patient Safety Culture con 158 profesionales que actúan en unidades quirúrgicas durante el período de mayo a septiembre de 2017. Se realizó el análisis de datos a través de la estadística descriptiva y analítica. Las dimensiones con respuestas positivas ≥75% representan significativas áreas para la seguridad del paciente.

RESULTADOS

Ninguna dimensión o elemento/questión fue considerada como significativa para la seguridad del paciente quirúrgico. Se obtuvo un mayor índice (67,9%) cuanto a la libertad de hablar libremente sobre los riesgos en el cuidado, y un menor índice (25,2%) sobre los cambios generados por la comunicación del error. Hubo diferencias, con percepción menos negativa de la enfermería, en relación a la medicina, en las dimensiones “Retorno de la información y comunicación sobre el error” y “Frecuencia de relatos de eventos” (p<0,001).

CONCLUSIÓN

El equipo de salud observa una debilidad en la seguridad de los pacientes en relación a la dimensión de la comunicación, demandando acciones que promuevan seguridad del paciente.

Palabras-clave: Cultura organizacional; Comunicación; Seguridad del paciente; Centros quirúrgicos

Introdução

As ações para promover a segurança do paciente e melhorar a qualidade nos serviços de saúde têm sido progressivamente divulgadas visando prevenir incidentes1. Contudo, apesar dos avanços ocorridos no que se refere aos desafios globais no tema, a assistência dispensada pelas instituições de saúde persiste com baixo grau de confiabilidade2 perdurando a ocorrência de eventos adversos (EA) oriundos de falhas estruturais e processuais do trabalho.

Considera-se que a existência de diversos fatores contribuem para essas fragilidades dos serviços de saúde, entre eles, o comportamento do profissional no que tange à adesão às boas práticas assistenciais e positiva cultura de segurança organizacional, que consiste nos valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão e o cuidado seguro3. Assim, a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) elaborou instrumento para mensurar a cultura de segurança organizacional, denominado Hospital Survey on Patient Safety Culture - HSOPSC. Este é composto por 12 dimensões relacionadas à segurança do paciente, entre essas comunicação e relato de incidentes em saúde4-5.

A comunicação eficaz entre os profissionais é crucial para o atendimento seguro, especialmente em serviços complexos e que envolvem múltiplos profissionais6 como, por exemplo, ambientes de internação cirúrgica. Neste sentido, a Organização Mundial de Saúde entre 2007-2008 lançou o segundo desafio global (Cirurgias Seguras Salvam Vidas) no qual enfatizou a importância de promover a comunicação entre os membros da equipe cirúrgica por meio da instrumentalização da lista de verificação de segurança cirúrgica em formato de checklist para evitar falhas operatórias e assegurar o cuidado seguro7. No hospital cenário desta pesquisa o Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas foi implantado em 2010.

Embora se reconheça a relevância da comunicação efetiva no ambiente cirúrgico, relatório publicado no Reino Unido identificou que falha na comunicação foi o segundo fator contributivo para incidentes cirúrgicos8 e, profissionais de saúde de um centro cirúrgico de hospital brasileiro referiram não perceber melhorias na comunicação interpessoal com a implantação do checklist cirúrgico9. Deste modo, percebe-se que aprimorar a comunicação persiste como um desafio, em especial, nos aspectos de notificação de incidentes e EA e feedback das ações promotoras do cuidado seguro, visando a construção de um círculo virtuoso que colabora para o aprimoramento da cultura organizacional.

Neste sentido, mediante os preceitos do Programa Nacional de Segurança do Paciente, o qual estabelece a construção progressiva da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, a partir da identificação e notificação de incidentes10 justifica-se a presente pesquisa ao investigar as dimensões da cultura de segurança do HSOPSC relativas à abertura de comunicação e relatos de erros cirúrgicos.

Acredita-se que estudar estas dimensões contribui para mitigar erros cirúrgicos, bem como colabora com os gestores no elenco de ações prioritárias para evitar a recorrência de incidentes e EA. Desta forma, questiona-se: Como se apresenta a cultura de segurança no que se refere à abertura de comunicação e relatos de erros cirúrgicos?

Esta pesquisa teve como objetivo analisar a cultura de segurança do paciente em relação às dimensões relativas à comunicação e notificação de eventos na percepção da equipe de saúde.

Método

Estudo transversal do tipo survey realizado em cinco unidades cirúrgicas e um centro cirúrgico geral de hospital de ensino federal do Estado do Paraná, cuja população de estudo era composta de 248 profissionais, entre cirurgiões, anestesiologistas, residentes em cirurgia e anestesiologia, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem. Foram convidados a participar da pesquisa 166 trabalhadores para compor amostra intencional e não-probabilística, baseada na recomendação da AHRQ que estabelece amostra mínima de 50% da população-alvo para censos ≤500 indivíduos5.

Elegeram-se para a pesquisa profissionais da equipe de enfermagem e médica lotados e atuantes em unidade cirúrgica e/ou centro cirúrgico no período de coleta de dados, com carga horária mínima de trabalho de 20 horas semanais e interação direta ou indireta com pacientes. Foram excluídos da análise os participantes cujos questionários tiveram menos de 50% das perguntas respondidas ou que continham apenas respostas para o perfil sociolaboral e/ou com a mesma resposta em todas as dimensões5.

Os dados foram coletados entre maio e setembro de 2017 utilizando-se o questionário autoaplicável HSOPSC, traduzido e validado para o contexto brasileiro11. Este contempla 42 itens distribuídos em 12 dimensões de cultura de segurança avaliadas no âmbito individual, das unidades e do hospital. Os itens, redigidos de forma positiva e negativa, são respondidos por meio de escala tipo Likert de cinco pontos, com categorias de respostas em grau de concordância5,11. Optou-se por investigar três dimensões (“Abertura de comunicação”, “Retorno da informação e comunicação sobre o erro” e “Frequência de relatos de eventos”), compostas por três itens ou questões cada, pelo fato do instrumento possibilitar a análise das dimensões isoladamente e por compreender que estas melhor retratam a cultura de comunicação e respondem ao objetivo desta pesquisa.

Os profissionais de saúde foram abordados individualmente e/ou em grupo no ambiente de trabalho, nos turnos matutino, vespertino e noturno, para o convite e esclarecimentos sobre a pesquisa. Aos que aceitaram participar foram distribuídos, em envelope fechado, o HSOPSC e o termo de consentimento livre e esclarecido, os quais foram recolhidos pelo próprio pesquisador e codificados pela sequência numérica das devolutivas. Foi utilizado, opcionalmente para o participante, tablet carregado com o instrumento na plataforma, ad hoc, do aplicativo QuickTapSurvey.

Os dados coletados foram armazenados em planilha do Microsoft Office Excel ®, por dupla digitação, verificação e correção de inconsistências. As respostas foram agrupadas em positiva (concordo totalmente/concordo ou sempre/quase sempre), neutra (nem concordo e nem discordo ou às vezes), e negativa (discordo totalmente/discordo ou nunca/raramente)5.

Qualificaram-se dimensões e itens de acordo com o índice alcançado: áreas fortes ≥75%, áreas neutras ≥51% e ≤74% e áreas negativas ≤50%4-5. A consistência interna do HSOPSC foi calculada pelo Alfa de Cronbach e considerou-se satisfatório quando ≥0,812.

As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, e variáveis qualitativas por frequências absoluta e relativa. As variáveis categóricas foram comparadas usando-se o teste de Qui-quadrado com valor de significância de p<0,05 e os dados processados com auxílio do software Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.0 e assessoria de profissional estatístico.

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos institucional sob parecer de número 1.990.760 e extraída da dissertação de mestrado intitulada: Avaliação da cultura de segurança e ocorrência de eventos adversos cirúrgicos em diferentes naturezas administrativas da gestão pública13.

Resultados

Participaram da pesquisa 158 profissionais de saúde; 54,4% (n=86) corresponderam à equipe de enfermagem. A média de idade, em anos, foi de 43,0 (desvio padrão de 12,3) com tempo de atuação média de 18 anos (desvio padrão de 12,2). O perfil sociodemográfico e laboral dos participantes são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1: Características sociodemográficas e laborais dos profissionais de saúde atuantes em unidades cirúrgicas/centro cirúrgico. Curitiba, PR, Brasil, 2017 

Variáveis n (%)
Sexo
Feminino 91 (57,6)
Masculino 67 (42,4)
Cargo/ Função
Médico do corpo clínico/médico assistente 41 (26,0)
Médico residente/médico em treinamento 31 (19,6)
Enfermeiro 15 (9,5)
Técnico de Enfermagem 24 (15,2)
Auxiliar de Enfermagem 47 (29,6)
Escolaridade
Segundo grau (ensino médio) completo 26 (16,5)
Ensino superior incompleto 12 (7,6)
Ensino superior completo 35 (22,2)
Pós-graduação (nível especialização) 59 (37,3)
Pós-graduação (nível mestrado ou doutorado) 25 (15,8)
Sem resposta 01(0,6)
Tempo de trabalho no hospital
≤ 5 anos 65 (41,1)
6 - 15 anos 29 (18,4)
≥ 16 anos 64 (40,5)
Tempo de trabalho na unidade
≤ 5 anos 86 (54,4)
6 - 15 anos 21 (13,3)
≥ 16 anos 51 (32,3)
Carga horária semanal
20 - 39 horas 111 (70,2)
≥ 40 horas 47 (29,8)

Fonte: Dados da pesquisa, 2017.

A Tabela 2 mostra a frequência relativa de respostas referentes às dimensão e itens/questões que as compõem; nenhuma área forte para a segurança do paciente (≥ 75% de respostas positivas) foi observada.

Tabela 2: Distribuição dos resultados por dimensão e itens de cultura de segurança dos profissionais de saúde atuantes em unidades cirúrgicas/centro cirúrgico. Curitiba, PR, Brasil, 2017 

Dimensões e itens/questões Percentual de respostas
Negativa Neutra Positiva
Abertura de comunicação 26,1 23,1 50,8
Os profissionais têm liberdade para falar livremente se ver algo que possa afetar negativamente o cuidado do paciente 10,3 21,8 67,9
Os profissionais sentem-se à vontade para questionar as decisões ou ações dos seus superiores 40,5 23,4 36,1
Os profissionais têm receio de realizar perguntas quando algo parece não estar correto 27,2 24,1 48,7
Retorno da informação e comunicação sobre o erro 30,4 31,8 37,8
Recebemos informações sobre mudanças implementadas a partir dos relatórios de eventos 36,1 38,7 25,2
Somos informados sobre os erros que acontecem nesta unidade 31,0 26,6 42,4
Nesta unidade, discutimos meios de prevenir erros evitando que eles aconteçam novamente 24,1 30,4 45,6
Frequência de relatos de eventos 31,9 22,8 45,3
Quando ocorre um erro, ele é percebido e corrigido antes de afetar o paciente, com que frequência é notificado? 34,6 21,2 44,2
Quando ocorre um erro, mas não há risco de dano ao paciente, com que frequência é notificado? 33,1 24,2 42,7
Quando ocorre um erro, que poderia causar danos ao paciente, mas não causa, com que frequência é notificado? 28,0 22,9 49,0

Fonte: Dados da pesquisa, 2017.

Os resultados estão apresentados de acordo com a equipe (médica e de enfermagem) na Tabela 3; houve prevalência de dimensões classificados como áreas frágeis, com escore de respostas positivas ≤50%. Comparados à equipe médica, os profissionais de enfermagem apresentaram percepção mais positiva, com diferença significativa para as dimensões “Retorno da informação e comunicação sobre o erro” e “Frequência de relatos de eventos”, essa com consistência interna satisfatória.

Tabela 3: Distribuição dos resultados por dimensão de cultura de segurança dos profissionais de enfermagem e medicina atuantes em unidades cirúrgicas/centro cirúrgico e Alfa de Cronbach. Curitiba, PR, Brasil, 2017 

Dimensão Percentual de respostas Equipe de Enfermagem Percentual de respostas Equipe Médica p- valor*
Negativa Neutra Positiva Negativa Neutra Positiva
Abertura de comunicação (Alfa de Cronbach=0,55) 26,5 19,8 53,7 25,6 27,0 47,4 0,173
Retorno da informação e comunicação sobre o erro (Alfa de Cronbach=0,76) 29,3 25,4 45,3 31,6 39,5 28,8 <0,001
Frequência de relatos de eventos (Alfa de Cronbach=0,82) 20,9 22,8 56,3 44,9 22,7 32,4 <0,001

Fonte: Dados da pesquisa, 2017.

* Teste de Qui-quadrado, p<0,05.

Discussão

Os dados permitiram identificar que as dimensões e itens/questões foram considerados, majoritariamente, como neutros ou frágeis para a segurança de acordo com a agência norte-americana, a qual reconhece como satisfatórios quando índice ≥75% de respostas positivas5. Evidenciou-se, na percepção dos profissionais da presente pesquisa, indicadores de cultura organizacional limitantes à segurança do paciente cirúrgico.

Este resultado é consistente ao se observar o perfil laboral dos participantes, que relataram tempo de atuação profissional na unidade/hospital suficientemente satisfatório para compreender aspectos da cultura institucional, e estão consoantes a premissa da Organização Mundial de Saúde e Joint Commission International, ao elencarem a comunicação efetiva entre as metas internacionais de segurança do paciente14 e reconhecidamente um dos desafios para melhorias em outros preditores de cultura organizacional.

A fragilidade da cultura no que concerne à abertura de comunicação para erros e falhas assistenciais apresentou características semelhantes em outras instituições hospitalares públicas e privadas, situadas na capital e região portuária do Peru, em cujo estudo participaram 1.679 profissionais de saúde. Os resultados mostraram, para as dimensões “Abertura de comunicação”, “Retorno da informação e comunicação sobre erros” e “ Frequência de relatos de eventos”, índices de respostas positivas de 35%, 37% e 30%, respectivamente15, evidenciando fragilidade.

Esses dados são importantes ao se considerar que a comunicação é um dos componentes necessários a quaisquer esforços para alcançar resultados positivos na área cirúrgica7. Ademais, destaca-se o papel das lideranças com vistas a auxiliar na superação de barreiras e problemas de comunicação entre os departamentos e serviços. Os líderes determinam os parâmetros da comunicação eficaz por compreenderem as dinâmicas que envolvem diversas categorias profissionais e unidades estruturais14.

Das três dimensões avaliadas, “Abertura de comunicação” apresentou menor índice de respostas positivas (27,4%) em investigação conduzida na China, a qual esteve associada com maior tempo de atuação do profissional no hospital16. Considerando que na presente pesquisa 40,5% dos participantes informaram tempo de trabalho na instituição ≥21 anos, pode-se valorar o elevado percentual de respostas negativas/neutras.

Nota-se que a dimensão “Retorno da informação e comunicação sobre o erro” apresentou maior fragilidade, para a equipe médica e de enfermagem (28,8 e 45,3% de respostas positivas, respectivamente). Esta dimensão esteve, no referido estudo chinês, entre as dimensões limítrofes para cultura de segurança, com 50,5% de respostas positivas (n=334)16.

Investigação multicêntrica realizada em hospitais universitários da Alemanha demonstrou que, assim como nesta pesquisa, a equipe de saúde evidenciou índices relativamente inferiores de respostas positivas referente ao feedback de eventos que são notificados, o que foi observado pelo percentual de respostas negativas/neutras nesta dimensão (48%; n=468)17. No Brasil, estudo transversal realizado em três unidades de um hospital público do Estado do Paraná, com base em 71 inquéritos de cultura de segurança, revelou o feedback como uma questão falha nas unidades pesquisadas18.

A baixa percepção dos participantes frente às ações de segurança adotadas a partir do relatório de eventos apontou a necessidade de ações a serem desempenhadas pelos gestores. Bem como, no compartilhamento de decisões com vistas à correção e prevenção de fatores a eles associados. A notificação de EA é encorajada quando os profissionais percebem que sua ação contribui para gerar mudanças positivas na prática assistencial; por outro lado, a percepção da ausência de ações corretivas e preventivas concorre para progressiva sub-notificação, a qual gera falhas no diagnóstico dos problemas relativos à segurança do paciente.

Os resultados indicaram ser imperativo evoluir na gestão compartilhada, haja vista que 54,5% (n=86) dos participantes relataram não discutir alternativas para prevenir a recorrência de erros cirúrgicos. Tampouco referiram sentir-se à vontade para questionar as decisões ou ações dos seus superiores (63,9%, n=101). Esses resultados demonstraram o gap de comunicação mútuo tanto da equipe assistencial quanto da administração e gerência, e foram semelhantes ao relatado pelos participantes de estudo alemão. Este indicou neutralidade (53,9%; n=525) para a afirmativa “Nesta unidade, discutimos meios de prevenir erros evitando que eles aconteçam novamente” e de 45,4% (n=442) para a questão “Os profissionais sentem-se à vontade para questionar as decisões ou ações dos seus superiores”17.

A identificação de fragilidades no processo de trabalho, no que se refere à comunicação de erros, pode fornecer subsídios para o desenvolvimento de ações de melhoria nas unidades investigados, a fim de fortalecer a cultura de segurança dos profissionais que atuam com o paciente cirúrgico. Uma revisão de literatura identificou a comunicação como uma competência chave para a segurança em serviços de saúde, ambiente no qual os profissionais devem estar aptos para se comunicarem efetivamente com a equipe e pacientes, para que haja compreensão recíproca, suporte aos relacionamentos significativos e envolvimento nas tomadas de decisões sobre o cuidado, diminuindo assim a possibilidade de erros e EA19.

A cultura de segurança positiva é favorável à notificação de incidentes, contudo, nesta pesquisa foi considerada como área frágil, com respostas positivas de 45,3% (n=72) na dimensão “Frequência de relatos de eventos”. A notificação de incidentes e EA também foi considerada uma área passível de melhorias na investigação chinesa, cujos resultados foram semelhantes, com 43% de respostas positivas16, assim como no estudo alemão, com 38% de respostas positivas17. Os resultados mostraram a necessidade de alavancar ações básicas para a notificação e, nesta pesquisa com destaque à equipe médica, cujo índice de respostas positivas foi inferior à da equipe de enfermagem. Percepção mais positiva da equipe de enfermagem, em relação à equipe médica, nas dimensões “Retorno da informação e comunicação sobre o erro” e “Frequência de relatos de eventos” (p<0,001) corrobora estudo realizado em três instituições de saúde da Moldávia em relação ao relato de EA20.

Entre os fatores que podem ter contribuído para resultados mais favoráveis para equipe de enfermagem, na presente pesquisa, relacionam-se ao envolvimento de um grupo de enfermeiros da instituição para implantação de ações de segurança, como adoção de protocolo de segurança cirúrgica e prevenção de quedas. Ainda, a enfermagem é equipe com maior interação direta com os pacientes, demonstrando forte consciência em relação a diversos aspectos relativos à segurança do paciente20.

Considera-se que a notificação sistemática de incidentes e EA pode promover discussões interdisciplinares para busca de soluções ancoradas em ações básicas de segurança, cuja finalidade é evitar a recorrência, e identificar lacunas na segurança do paciente10. Assim, reduzir os elementos que dificultam a abertura para comunicação efetiva entre os membros da equipe cirúrgica e promover a notificação de incidentes e EA cirúrgicos constituem meios de aprimoramento e ferramentas gerenciais com vistas à promoção de cuidado seguro.

Conclusão

Os resultados apontaram fragilidades na cultura de segurança organizacional relativa à comunicação. Ações para promover a abertura na comunicação, sistematizar o retorno da informação mediante comunicação do erro, além de estimular a notificação de EA são necessárias para o fortalecimento da comunicação, dimensão reconhecidamente fundamental para a segurança do paciente.

Espera-se que os resultados desta pesquisa contribuam com ações gerenciais de controle e melhoria contínua da qualidade do cuidado cirúrgico frente aos problemas detectados, agregando conhecimento à prática profissional em saúde e enfermagem perioperatória. A identificação de lacunas na comunicação nesta pesquisa pode espelhar outras realidades assistenciais e, deste modo, instigar a educação profissional e continuada no tema, com vistas ao reconhecimento de sua relevância e seu desenvolvimento para a construção da cultura de segurança.

Constitui limitação desta pesquisa a baixa consistência interna de duas dimensões analisadas, demostrando baixa confiabilidade das respostas dos profissionais ao inquérito de cultura. Portanto, é necessário a realização de novas investigações que englobem outras unidades cirúrgicas, com amostra de participantes superior à apresentada.

Agradecimento

à CAPES, pela concessão de bolsa de estudo para Josemar Batista

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Recebido: 18 de Julho de 2018; Aceito: 03 de Setembro de 2018

Autor correspondente: Josemar Batista. josemar.batista@hotmail.com

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