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Revista Gaúcha de Enfermagem

On-line version ISSN 1983-1447

Rev. Gaúcha Enferm. vol.40 no.spe Porto Alegre  2019  Epub Jan 10, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2019.20180307 

Artigo Original

Características das quedas com dano em pacientes hospitalizados

Características de las caídas con daños en pacientes hospitalizados

Melissa de Freitas Luziaa  b 

Cassiana Gil Pratesa  b 

Cristina Fontoura Bombardellib 

Jaciara Beatriz Adornab 

Gisela Maria Schebella Souto de Mouraa 

a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

b Hospital Ernesto Dornelles (HED), Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

Resumo

OBJETIVO

Descrever as características das quedas com dano de pacientes, seus fatores de risco e lesões decorrentes.

MÉTODOS

Estudo longitudinal e retrospectivo de 260 registros de quedas com dano de pacientes adultos em unidades clínicas e cirúrgicas de um hospital geral, de setembro de 2012 a junho de 2017. Os dados foram coletados em maio de 2018 a partir do instrumento de investigação de quedas e prontuário eletrônico, sendo a análise estatística descritiva.

RESULTADOS

A maioria dos pacientes que sofreram queda com dano eram idosos (78%), do sexo feminino (55%), em tratamento clínico (68%) e desacompanhados (59,4%). As quedas ocorreram da própria altura (63,4%) e no quarto do paciente (67,3%). A gravidade dos danos foi leve em 80,8% dos casos, grave em 11,9% e moderado, 7,3%.

CONCLUSÕES

Melhorar a compreensão sobre as quedas e suas consequências pode subsidiar os profissionais na avaliação dos riscos e no estabelecimento de medidas preventivas.

Palavras-chave: Acidentes por quedas; Pacientes internados; Segurança do paciente; Dano ao paciente

Resumen

OBJETIVO

Describir las características de las caídas de pacientes con daño, sus factores de riesgo y las lesiones derivadas.

MÉTODO

Estudio longitudinal y retrospectivo de 260 registros de caídas con daño de pacientes adultos en unidades clínicas y quirúrgicas de un hospital general, de septiembre de 2012 a junio de 2017. Se recolectaron los datos en mayo de 2018 a partir del instrumento de investigación de caídas e informes electrónicos, siendo el análisis estadístico descrito.

RESULTADOS

Se registraron 260 caídas con daño, en su mayoría en ancianos (78%), del sexo femenino (55%), en tratamiento clínico (68%,) y desatendidos (59,4%). Las caídas ocurrieron por la propia altura (63,4%) y en la habitación del paciente (67,3%). La gravedad de los daños fue leve en el 80,8% de los casos, grave en 11,9%, y moderado en 7,3%.

CONCLUSIÓN

Mejorar la comprensión sobre las caídas y sus consecuencias puede subsidiar a los profesionales para identificar y evaluar los riesgos y establecer medidas preventivas.

Palabras clave: Accidentes por caídas; Pacientes internados; Seguridad del paciente; Daño del paciente

Introdução

Queda é definida como o evento em que o indivíduo inadvertidamente vem a ficar no solo ou em outro nível inferior, excluindo mudanças de posição intencionais para se apoiar no mobiliário, paredes ou outros objetos1. Representa um dos incidentes de segurança mais reportados e impactantes no ambiente hospitalar com índices que variam de 1,4 a 13 quedas para cada mil pacientes/dia, dependendo das práticas de cuidado em saúde da instituição e da população de pacientes2-6.

A principal problemática relacionada às quedas é a ocorrência de danos ao paciente, que acontecem em aproximadamente 30 a 50% dos casos incluindo escoriações, hematomas, contusões, fraturas de fêmur, quadril e traumas de crânio, podendo levar o paciente ao óbito nos casos mais graves2,4,7.

Quedas com dano podem agravar a condição clínica dos pacientes, causar limitações e incapacidades físicas, aumentar o tempo de internação, os custos hospitalares e as questões éticas e legais para a instituição. As consequências desses eventos não são somente de ordem física, mas também psicológicas e sociais, principalmente nos idosos, como o medo de cair novamente, perda de confiança na capacidade de deambular com segurança, depressão, maiores índices de reinternação hospitalar e de alta para casas geriátricas2,4,7-8.

Diante das repercussões relacionadas às quedas é imperativo que intervenções direcionadas para a prevenção do evento sejam implementadas no cenário da hospitalização, bem como o seu monitoramento e investigação, pois o conhecimento das circunstâncias envolvidas na ocorrência das quedas pode subsidiar o planejamento preventivo.

Estudos já foram realizados com o objetivo de caracterizar as quedas no ambiente hospitalar3,5-6,9, porém poucos aprofundaram especificamente os eventos que ocasionaram danos aos pacientes, que é atualmente uma das principais preocupações na área da saúde em âmbito mundial, ou seja, a prevenção de lesões decorrentes de quedas10-11.

Frente ao exposto, a questão norteadora definida para este estudo foi: Quais são as características das quedas que acarretaram danos a pacientes durante a internação em um hospital geral brasileiro?

A partir desse questionamento o presente estudo objetivou descrever as características das quedas com dano de pacientes hospitalizados, os fatores de risco e as lesões decorrentes.

A relevância deste estudo está em aprofundar o conhecimento acerca das quedas com dano no ambiente hospitalar auxiliando na melhor compreensão deste evento e das suas consequências para o paciente, auxiliando no planejamento de intervenções preventivas. Paralelemente, ao direcionar a atenção para as quedas de pacientes, o manuscrito também contribui para o fortalecimento da política ministerial expressa no Programa Nacional de Segurança do Paciente e que se operacionaliza por meio do protocolo básico de Prevenção de Quedas.

Métodos

Estudo longitudinal retrospectivo, realizado em um hospital geral, de alta complexidade, privado e filantrópico do Sul do Brasil, que possui 320 leitos e acreditação conferida pela Organização Nacional de Acreditação (ONA).

A população do estudo se constituiu de pacientes adultos, internados nas seis unidades de internação (UIs) clinico-cirúrgicas, que totalizam 259 leitos. Os critérios de inclusão foram: pacientes adultos (idade igual ou maior que 18 anos) internados nas UIs clínico-cirúrgicas que sofreram queda durante a sua hospitalização e tiveram o evento notificado ao Serviço de Epidemiologia e Gerenciamento de Riscos (SEGER) da instituição.

A amostra se constituiu de 260 registros de pacientes que sofreram quedas com dano notificadas pelas UIs no período de setembro de 2012 a junho de 2017. Os dados foram coletados em maio de 2018, retrospectivamente a partir das informações obtidas no instrumento de investigação de quedas, elaborado pelo Grupo de Prevenção de Quedas da instituição, e no prontuário eletrônico do sistema informatizado, através de planilhas do Excel contendo dados referentes ao evento como horário/turno, local e tipo, informações do paciente como sexo, idade, tipo de internação, fatores de risco e o dano sofrido. Os fatores de risco registrados no instrumento de investigação de quedas incluíram: idade ≥ 65 anos, nível de consciência alterado, alteração da marcha/mobilidade física prejudicada, alteração da visão, história de queda e uso de medicamentos de risco.

A classificação adotada para os tipos de dano foi12: Leve - Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida, e apenas intervenções mínimas sendo necessárias (ex.: observação extra, investigação, revisão de tratamento, tratamento leve); Moderado - Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento terapêutico adicional, tratamento adicional), com aumento do tempo de internação, com dano ou perda de função permanente ou de longo prazo; Grave - Paciente sintomático, necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo, ou óbito associado.

A análise estatística descritiva foi realizada com o auxílio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob CAAE: 94044018.8.0000.5304 e Parecer nº: 2.784.568.

Resultados

No período de setembro de 2012 a junho de 2017, foram notificadas 597 quedas nas UIs clínico-cirúrgicas. A incidência anual variou de 1,3 a 2,5 quedas para cada mil pacientes/dia. Do total de quedas, em 260 (43%) foi evidenciado dano relacionado ao evento.

Os pacientes que apresentaram queda com dano eram na sua maioria mulheres (55%), com idade média de 73±11,6 anos, internados para tratamento clínico (68%), e que apresentavam fatores de risco para queda (85%).

Os fatores de risco mais prevalentes foram idade ≥ 65 anos (78%), alteração da marcha/mobilidade física prejudicada (68%), nível de consciência alterado (35%) e uso de pelo menos três medicamentos de risco (31%).

Os dados referentes ao tipo de queda e o local onde ocorreram estão apresentados na tabela 1.

Tabela 1: Tipos de queda com dano e o local onde ocorreram nas UIs clínico-cirúrgicas no período de setembro de 2012 a junho de 2017, Porto Alegre/RS, 2017. (N=260) 

Quedas com dano N %
Tipo de queda
Própria altura 165 63,4
Cama 59 22,6
Cadeira/poltrona 26 10,2
Vaso sanitário 10 3,8
Local da queda
Quarto 175 67,3
Banheiro 81 31,2
Área circulação/corredor 4 1,5

Fonte: Dados da pesquisa, 2017.

A maioria dos pacientes que apresentou queda com dano estava sozinho no momento do evento (59,4%). Em 36,8% das ocorrências, estavam acompanhados de familiar ou acompanhante e em 3,8%, de profissional da enfermagem ou da fisioterapia.

Os danos decorrentes das quedas foram prevalentemente leves, 210 (80,8%), seguido dos graves, 31 (11,9%) e moderados, 19 (7,3%). Foram identificados cinco óbitos decorrentes de quedas (1,9%). Em três casos o óbito ocorreu entre cinco e sete dias após o evento e, em dois casos, em menos de 24 horas. A tabela 2 apresenta as características dos danos decorrente destas quedas.

Tabela 2: Características dos danos decorrentes de quedas nas UIs clínico-cirúrgicas no período de setembro de 2012 a junho de 2017, Porto Alegre/RS, 2017. (N=260) 

Grau/Tipo de dano N %
Leve 210 80,8
Escoriações 210 100
Moderado* 19 7,3
Ferimento cortocontuso 16 84,2
TCE leve 9 47,3
Deiscência sutura 1 5,2
Laceração grande 1 5,2
Grave 31 11,9
Fraturas 12 38,7
Punho 3 9,6
Fêmur 2 3,2
Nasal 3 6,45
Tíbia 1 3,2
Maléolo 2 6,45
Costelas 1 3,2
Perda consciência e/ou alteração estado mental 10 32,2
Outrosa 9 29,0

Fonte: Dados da pesquisa, 2017.

* Pacientes apresentaram mais de um tipo de lesão

a TCE (Trauma cranioencefálico); HSA/HSD (Hematom subaracnoideo/Hematoma subdural); AVC (Acidente vascular cerebral)

As quedas com dano grave e moderado envolveram intervenções médicas e de enfermagem específicas como curativos, suturas, exames de imagem e procedimentos cirúrgicos, conforme apresentado na tabela 3.

Tabela 3: Principais condutas após ocorrência de quedas com dano moderado e grave nas UIs clínico-cirúrgicas no período de setembro de 2012 a junho de 2017, Porto Alegre/RS, 2017. (N=260) 

Principais condutas após ocorrência de quedas com dano N %
Dano moderado * (n=19)
Sutura 13 68,4
Curativo 17 89,5
Exames de imagem 8 15,7
Dano grave * (n=31)
Transferência para CTI 4 12,9
Tratamento cirúrgico/correção fratura 4 12,9
Tratamento conservador/correção fratura 8 25,8
Exames de imagem 26 32,2

Fonte: Dados da pesquisa, 2017.

* Pacientes receberam mais de um tipo de conduta

CTI: Centro de Terapia Intensiva

Discussão

As quedas com dano nas UIs clínico-cirúrgicas notificadas no período de setembro de 2012 a junho de 2017 acometeram principalmente mulheres, com idade avançada, alteração da marcha/mobilidade física prejudicada, nível de consciência alterado e em tratamento clínico.

Apesar de o sexo não ser considerado fator de risco para o evento, pesquisas mostram que os homens sofrem mais quedas durante a hospitalização do que as mulheres, com uma prevalência de 53 a 63,7%,5-6,9,13-14) diferente do dado encontrado no presente estudo. Ressalta-se que, nessas investigações, os dados apresentados são referentes às quedas em geral, sem diferenciar as que causaram danos ou não.

Alguns fatores podem estar associados com a ocorrência de quedas e lesões em mulheres como a maior incidência de osteoporose, alterações de ordem hormonal na pós-menopausa, o que interfere no equilíbrio postural, bem como a redução de massa muscular15.

Os pacientes que caíram e sofreram danos eram na sua maioria idosos, semelhante a outros estudos que identificaram uma média de idade de 64 a 71 anos entre os caidores5,9,13-14.

As taxas de queda aumentam com a idade, considerada um dos fatores de risco mais importantes para a ocorrência do evento devido às alterações relacionadas ao processo de envelhecimento como a diminuição da capacidade funcional e cognitiva, alterações na mobilidade física e a presença de doenças crônico-degenerativas4-5,16. Diante disso, é fundamental o estabelecimento de intervenções preventivas de quedas direcionadas às necessidades específicas da população geriátrica durante a hospitalização.

Além da idade avançada, outras condições também foram identificadas nos pacientes que sofreram queda com dano, como a dificuldade na marcha e a alteração no nível de consciência que são fatores de risco intrínsecos ao indivíduo4.

A presença de marcha fraca e ou prejudicada foi identificada em 47% dos pacientes que apresentaram queda em um hospital americano, e desses 34% utilizavam dispositivos de assistência para deambular6. Em outro estudo, verificou-se que 31% dos pacientes que caíram apresentavam alguma alteração do nível de consciência, desorientação ou agitação5.

As quedas com dano ocorreram prevalentemente da própria altura , no quarto do paciente e na ausência de familiar ou acompanhante. As quedas da própria altura geralmente estão relacionadas com o trajeto de ida e vinda do banheiro realizado pelo paciente no seu quarto, local onde estes passam a maior parte do tempo durante a sua internação. Este tipo de queda também foi observado como sendo o mais frequente em outras investigações5-6,9,14.

O fato de a maioria dos pacientes que sofreram queda com dano estarem sozinhos no momento do evento corrobora com os achados de um estudo americano que identificou uma probabilidade maior das quedas não assistidas em ocasionar lesões aos pacientes quando comparada às quedas assistidas17.

Outra característica identificada foi que a maioria dos pacientes que caíram e sofreram danos estavam realizando tratamento clínico. Este tipo de paciente geralmente possui um grau de complexidade maior, devido à presença de comorbidades, polifarmácia, bem como um tempo de permanência hospitalar maior quando comparados à pacientes cirúrgicos, o que pode aumentar a sua suscetibilidade às quedas. Outros estudos também observaram que as unidades de internação clínicas tiveram número maior de quedas do que as unidades cirúrgicas5,13.

As quedas com dano, no presente estudo, representaram 43% do número total de eventos, sendo na sua maioria de grau leve (80%), seguido de grave (11,9%) e moderado (7,3%). A taxa de dano decorrente de quedas encontrada em outras investigações realizadas no contexto da internação hospitalar foi de 26 a 38,6%5-6,8,13-14,17.

A hospitalização aumenta o risco de queda dos pacientes, devido ao ambiente não familiar, podendo agravar condições de saúde prévias como a demência e problemas relacionados à mobilidade física (equilíbrio/marcha) e visão. O estado clínico desfavorável do paciente, o seu grau de fragilidade, as doenças agudas e a polifarmácia também podem influenciar tanto na predisposição para ocorrência de quedas quanto na gravidade do dano decorrente4.

As quedas não ocorrem de maneira uniforme no ambiente hospitalar e dependem do perfil de paciente, das características da unidade, dos processos e práticas assistenciais adotados, sendo mais prevalentes em unidades com maior número de idosos, em áreas específicas como a neurologia e reabilitação ou ainda naquelas com menor dimensionamento de pessoal de enfermagem8,18-19.

Infere-se que os aspectos supracitados, a multifatorialidade do evento e a definição adotada para cada grau de severidade possam ser determinantes para a variabilidade dos dados encontrados nos estudos sobre a ocorrência de quedas e dos danos associados nas diferentes instituições.

Com relação ao grau de severidade do dano, verificou-se que as quedas com dano leve foram as mais prevalentes, semelhante a outros estudos5-6,18,13-14, onde as escoriações/abrasões e contusões foram as lesões mais reportadas.

As quedas associadas à danos graves representaram 11,9% dos eventos, os quais incluíram perda da consciência e/ou alteração do estado mental e fraturas, estas observadas em 12 (38,7%) dos casos graves. As estruturas ósseas acometidas variaram, incluindo fraturas de punho e nariz como as mais frequentes, seguidas das de fêmur e maléolo, tíbia e costelas. Dentre os pacientes que sofreram fraturas, 4 (12,9%) necessitaram de tratamento cirúrgico e 8 (25,8%) de tratamento conservador.

A ocorrência de fraturas em decorrência de uma queda variou de 1 a 1,6% em outros estudos5-6,17 e apenas em um deles foram identificados os tipos de fratura, ou seja, costelas, tornozelo, fíbula e quadril6.

As fraturas decorrentes de quedas, principalmente nos pacientes idosos, representam uma questão importante de ordem física, psicológica, econômica e social. O evento traumático pode acarretar maior nível de dependência devido às limitações físicas impostas pela lesão, aumentar os custos hospitalares pela necessidade de realização de exames de imagem, procedimentos terapêuticos adicionais como cirurgias, e aumentar o tempo de internação, o que também pode impactar na condição clínica do paciente. O medo de cair novamente, depressão e isolamento social são algumas das repercussões psicológicas relacionadas às quedas4,7,16.

As fraturas consideradas mais graves são as de fêmur/quadril, pois estão associadas com maiores índices de morbidade e mortalidade. O trauma geralmente é de baixa carga energética como a ocasionada pelas quedas da própria altura16.

Várias condições estão relacionadas com a ocorrência de fraturas devido às quedas, como a idade avançada, osteoporose, sarcopenia, desnutrição, alterações cognitivas, de mobilidade e equilíbrio16.

A presença de dano moderado foi observada em 7,3% dos eventos, com a ocorrência de ferimentos cortocontusos, traumas cranioencefálicos leves, deiscência de sutura e laceração grande da pele. Estas lesões envolveram intervenções como sutura (5%) e curativos (6,5%). A presença de injúrias com necessidade de sutura foi observada em 1,6% das quedas analisadas em um hospital público da Espanha. Quedas que acarretaram dano moderado ao paciente também foram identificadas em 6% dos eventos ocorridos em um hospital de ensino americano13.

Verificou-se que em cinco casos a queda ocasionou ou acelerou a morte dos pacientes devido a complicações relacionadas a traumas crânio encefálicos (TCE) graves, hematoma subaracnoide/subdural e acidente vascular cerebral hemorrágico. A taxa de óbito associado à queda em hospitais dos EUA no ano de 2011 foi de 0,4%17.

O TCE está relacionado a índices elevados de morbimortalidade, em especial na população com mais de 65 anos, onde as quedas representam uma das principais causas. A mortalidade varia de 30 a 70% nos casos mais graves e as sequelas geralmente são incapacitantes e irreversíveis20.

É importante considerar que os pacientes hospitalizados, geralmente mais fragilizados e com uma condição clínica desfavorável podem apresentar um risco maior de agravamento das lesões causadas pelas quedas como é o caso dos pacientes com idade avançada, várias comorbidades, anticoagulados ou ainda plaquetopênicos. Diante disso, é fundamental uma avaliação de risco completa dos pacientes, com auxílio de escalas preditoras validadas e adequadas à realidade institucional e ao perfil de pacientes. Fatores relacionados ao risco de sangramento, por exemplo, não estão contempladas nas escalas de avaliação de risco de queda, no entanto os profissionais devem instituir medidas específicas de prevenção direcionadas tanto aos pacientes com maior suscetibilidade para ocorrência do evento quanto para as lesões.

Uma vez que o risco de quedas de pacientes hospitalizados não pode ser completamente eliminado, devido à casuística complexa do evento que envolve fatores intrínsecos, extrínsecos e comportamentais do paciente, ações devem ser realizadas no intuito de pelo menos reduzir as suas consequências, ou seja, a ocorrência de danos5.

Conclusões

Os resultados deste estudo permitiram identificar as características das quedas com dano em pacientes hospitalizados, as quais representaram 43% dos eventos notificados no período estudado. As mais prevalentes foram as da própria altura e no quarto do paciente, acometendo principalmente mulheres, com idade avançada, alteração da marcha/mobilidade física prejudicada, nível de consciência alterado e em tratamento clínico. A maioria das lesões foi classificada como leve (80%) e o índice de óbito foi associado em 1,9% dos casos.

Melhorar a compreensão sobre a ocorrência das quedas e suas consequências no ambiente hospitalar é fundamental na medida em que pode subsidiar os profissionais na identificação e avaliação dos riscos e no estabelecimento de medidas preventivas mais efetivas. No ensino, uma vez que contribui com a base de conhecimento de enfermagem sobre o evento queda, pode facilitar o aprendizado sobre esta temática, bem como a aproximação entre teoria e prática. O presente estudo também poderá servir como base para outras investigações com foco na identificação de quais são os principais fatores de risco (intrínsecos, extrínsecos e comportamentais) associados à ocorrência de queda com dano e quais intervenções podem ser mais efetivas na sua prevenção no ambiente hospitalar.

Considera-se como limitações deste estudo a análise retrospectiva e a coleta de dados em uma única instituição, bem como a não inclusão de outras unidades, como a emergência, unidade de cuidados especiais e o centro de terapia intensiva por se tratarem de unidades com processos e perfil de pacientes muito diferentes das selecionadas.

Embora a perspectiva acadêmica aponte limitações do estudo, a perspectiva gerencial vem sendo orientada pelos resultados do monitoramento dos eventos, isto é, a partir do conhecimento das características das quedas com dano de pacientes hospitalizados, os fatores de risco e as lesões decorrentes, permitindo o aprendizado da instituição hospitalar e o estabelecimento de processos de cuidado mais seguros, conforme proposto no protocolo de prevenção de quedas.

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Recebido: 30 de Agosto de 2018; Aceito: 05 de Outubro de 2018

Autor correspondente: Cassiana Gil Prates. Av. Ipiranga, 1801. Cep: 90160-092. Porto Alegre/RS. cassiprates@gmail.com

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