Núcleo de segurança do paciente: o caminho das pedras em um hospital geral

Núcleo de seguridad del paciente: el camino de los obstáculos en un hospital general

Resumo

OBJETIVO

Descrever a experiência da implantação do núcleo de segurança do paciente e as estratégias desenvolvidas para garantir uma assistência mais segura.

MÉTODO

Relato de experiência da implantação do núcleo e das estratégias para segurança do paciente em um hospital no sul do Brasil, de 2009 a 2017.

RESULTADOS

A preocupação com a segurança do paciente foi oficializada em 2009 com a criação um serviço específico para gerenciamento dos riscos assistenciais e em 2015 foi nomeado o núcleo de segurança do paciente. Oito estratégias foram implantadas visando disseminar a política de segurança do paciente.

CONCLUSÃO

Foi observado um avanço na melhoria dos processos relacionados a segurança do paciente na instituição. Apoio da alta direção e engajamento das lideranças foram fundamentais nesta caminhada.

Palavras-chave:
Segurança do paciente; Hospitais; Cultura; Pacientes

Resumen

OBJETIVO

Describir la experiencia de la implantación del núcleo de seguridad del paciente y las estrategias desarrolladas para garantizar una asistencia más segura.

MÉTODO

Relato de experiencia de la implantación del núcleo y de las estrategias para la seguridad del paciente en un hospital en el sur de Brasil, en el período de 2009 a 2017.

RESULTADOS

La preocupación por la seguridad del paciente fue oficializada en 2009 con la creación de un servicio específico para la gestión de los riesgos asistenciales, y en 2015 se nombró el núcleo de seguridad del paciente. Se implantaron ocho estrategias para diseminar la política de seguridad del paciente.

CONCLUSIÓN

Se observó un avance en la mejora de los procesos relacionados con la seguridad del paciente en la institución. El apoyo de la alta dirección y el compromiso de los líderes fueron fundamentales en este trayecto.

Palabras chave:
Seguridad del paciente; Hospitales; Cultura; Pacientes

Abstract

OBJECTIVE

To describe the experience of implementing the patient safety nucleus and the strategies developed to ensure safer care.

METHOD

Experience report on the implementation of the nucleus and strategies for patient safety in a hospital in the south of Brazil, from 2009 to 2017.

RESULTS

The concern with patient safety was made official in 2009 with the creation of a specific service for risk management and in 2015 it was named the patient safety nucleus. Eight strategies were implemented in order to disseminate the patient safety policy.

CONCLUSION

An improvement was observed in the processes related to patient safety in the institution. Top management support and leadership engagement were key to this journey.

Keywords:
Patient safety; Hospitals; Culture; Patients

Introdução

A segurança do paciente é um grave problema de saúde pública. Os danos decorrentes da assistência aos pacientes têm significativas implicações de morbidade, mortalidade e qualidade de vida, além de afetar negativamente a imagem tanto das instituições prestadoras de cuidados quanto dos profissionais de saúde¹.

Apesar de grandes avanços desde a publicação do relatório To Err Is Human: Building a Safer Health System (Errar é Humano: construindo um sistema de saúde mais seguro)² em áreas específicas e problemáticas, como as infecções hospitalares³, o trabalho para tornar a assistência mais segura progrediu mais lento do que o previsto e o sistema de saúde continua a operar com baixo grau de confiabilidade, principalmente nos países em desenvolvimento^1,4.

Uma estimativa dos impactos assistenciais e econômicos dos eventos adversos no Brasil demonstrou que anualmente 1.377.243 de pacientes hospitalizados seriam vítimas de pelo menos um incidente, entre 104.187 a 434.112 óbitos estariam associados a estas condições e o custo para a saúde suplementar estaria entre R$ 5,19 bilhões e R$15,57 bilhões⁵.

Desde 2013, quando o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), a implantação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de saúde brasileiros tornou-se obrigatória, como uma estratégia para modificar o cenário de insegurança e desperdício na saúde^6-7. Compete ao NSP a elaboração do Plano de Segurança do Paciente demonstrando assim o compromisso e planejamento institucional em sistematizar as práticas que podem incorrer em maiores riscos aos pacientes⁸.

Nas instituições hospitalares, constituir um NSP e implantar ações para garantir a segurança dos pacientes é extremamente complexo. Limitação de recursos financeiros, uma frágil cultura de segurança do paciente, culpabilização dos profissionais diante do erro e desconhecimento sobre como implantar essas ações são alguns dos fatores que influenciam no sucesso e desenvolvimento dos NSP no Brasil.

Diante disto, este artigo tem como objetivo descrever a experiência de um hospital na implantação do seu NSP e as estratégias desenvolvidas para garantir uma assistência mais segura. Sua relevância está em compartilhar este desafio, auxiliando os serviços de saúde no planejamento e execução das normativas legais para segurança do paciente.

Método

Trata-se de um relato de experiência da implantação do NSP e das estratégias para segurança do paciente, que integram a descrição do contexto hospitalar onde foram coletados os dados da tese⁹. O cenário foi um hospital geral, de grande porte (320 leitos) e privado no sul do Brasil onde são realizadas em média 14.000 internações, 26.500 procedimentos cirúrgicos (incluindo endoscópicos), 55.000 atendimentos de urgência e emergência e 160.000 consultas ambulatoriais anualmente. O quadro de pessoal é composto por 1.700 profissionais contratados e 800 médicos credenciados.

O processo de implantação do NSP e das estratégias relatadas neste estudo ocorreu no período que compreende os anos de 2009 a 2017 e envolveu tanto os profissionais das áreas assistenciais quanto de apoio técnico- administrativas.

Anuência do hospital foi obtida para este relato, sendo consultados e analisados documentos institucionais, protocolos, indicadores e informações provenientes das situações vivenciadas pelas autoras no caminho percorrido para implantação do NSP e das estratégias de segurança do paciente.

Resultados e Discussão

A instituição declara seu compromisso com a Segurança do Paciente por meio de uma Política descrita em 2013 e como um objetivo do Planejamento Estratégico desde 2012. O NSP foi nomeado em 2015, constituído por uma equipe multidisciplinar composta por enfermeiros, médico, farmacêutica, nutricionista, fisioterapeuta e analista da qualidade, com o objetivo de disseminar a Política de Segurança do Paciente na instituição.

Anterior a nomeação do NSP, foi criado o Serviço de Epidemiologia e Gerenciamento de Riscos (SEGER) em 2009, com a missão de “Garantir a segurança do paciente através do gerenciamento de riscos envolvidos nos processos assistenciais, técnicos e administrativos, implementando a cultura pela segurança do paciente e instituindo práticas de excelência”. Trata-se de um serviço independente, que dispõe uma enfermeira com dedicação exclusiva e uma farmacêutica com dedicação parcial para operacionalizar as ações de segurança do paciente. Ainda em 2009, foi instituída a Comissão de Gerenciamento de Riscos (COGER) com o objetivo de gerenciar os demais riscos da organização: ocupacionais, ambientais, de informação, engenharia clínica, jurídico e imagem.

O SEGER, a COGER e o NSP atuam de forma integrada e estão esquematicamente representados no organograma institucional conforme demonstra a figura 1.

Figura 1:
Organograma esquematizado da posição hierárquica da COGER, NSP e SEGER

Ainda que mandatório, dos 6.805 hospitais do país, apenas 3.001(44%) têm NSP formalmente nomeado e cadastrado na ANVISA¹⁰. O funcionamento dos NSP é compulsório, cabendo aos órgãos de vigilância sanitária a fiscalização do cumprimento dos regulamentos vigentes e a não estruturação do NSP constitui-se em uma infração sanitária⁷.

Um estudo que objetivou conhecer a situação dos hospitais de referência no Mato Grosso do Sul quanto ao uso de normas e protocolos para segurança do paciente, evidenciou que mesmo com NSP implantado, protocolos não foram incorporados aos processos de trabalho, equipes não foram constituídas e a educação dos profissionais não desencadeou mudanças na assistência¹¹.

Na busca por melhorias assistenciais, as primeiras estratégias de segurança do paciente foram definidas pelo SEGER em 2009 e atualizadas após nomeação do NSP em 2015. Atendendo as exigências legais^6-7, oito estratégias foram implantadas até 2017 (figura 2).

Figura 2:
Estratégias para Segurança do Paciente

A cultura punitiva é presente nas instituições hospitalares¹². Ultrapassar esta barreira exige tempo, apoio da alta direção, lideranças fortalecidas, treinamento e capacitação, além de um sólido programa de segurança disseminado na organização. Na busca pela Cultura de Segurança do Paciente foram instituídas cinco ações de 2009 a 2017 (quadro 1).

Quadro 1:
Ações para o desenvolvimento da Cultura de Segurança do Paciente

Ação	Desdobramento
Mensuração da percepção da cultura de segurança do paciente	A primeira mensuração foi realizada em 2017 e, a partir desta, a periodicidade é bianual mediante aplicação do questionário HSOPSC (Hospital Survey on Patient Safety Culture) na versão brasileira
Programa de educação continuada	No programa de integração ao novo colaborador, desde 2009 uma hora é destinada ao SEGER para apresentação das Metas de Segurança do paciente. A partir de 2017, mensalmente um treinamento sobre segurança do paciente é realizado aos colaboradores.
Líderes pela Segurança	Trata-se de um grupo multidisciplinar, constituído pelas lideranças assistenciais e administrativas que reúnem-se semanalmente, desde 2015, para discutir e implementar ações de melhorias relacionadas a segurança do paciente. Lideranças fortalecidas são ponto chave para a implementação de uma cultura de segurança do paciente13.
Fórum mensal de discussão	É uma reunião mensal, instituída em 2009, com a presença da alta direção, corpo clínico e lideranças onde um evento é relatado, apresentado as possíveis causas e sugerido planos de ação corretivos e preventivos.
Produção científica	Relatos de experiências, temas livres, pesquisas e realização de jornadas internas são estimuladas visando a disseminação do conhecimento e implementação de uma cultura de segurança do paciente.

• ^Fonte:
  Arquivos do Serviço de Epidemiologia e Gerenciamento de Riscos

Os seis Protocolos de Segurança do Paciente recomendados pelo PNSP⁶ foram gradativamente implantados de 2013 a 2016. Visando a qualidade, foi definido um modelo padrão para construção de cada protocolo e um profissional como responsável pela sua elaboração, gerenciamento dos indicadores e capacitação dos profissionais.

Além dos Protocolos de Segurança, compete ao NSP e ao SEGER o gerenciamento dos Protocolos Clínicos e Assistenciais: SEPSE, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Dor Torácica, Trombo Embolismo Venoso (TEV), Time de Resposta Rápida, Manejo de Acesso Vascular, Prevenção de Infecção Cirúrgica e Infecção Urinária, Segurança na Transição de Cuidados e Mobilização Segura. Cada protocolo possui um profissional responsável pela sua elaboração, revisão e monitoramento de indicadores.

Aderir a Rede Sentinela da ANVISA foi uma das primeiras estratégias definidas pelo SEGER e em 2013 foi oficializado pela Anvisa o ingresso como hospital colaborador da Rede.

Os Indicadores de Segurança do Paciente monitorados pelo SEGER desde 2009 são o número de notificações de incidentes, incidência de eventos adversos e quedas. A média mensal em 2017 foi de 250 incidentes notificados, 6,5% de eventos adversos e 1,8 quedas a cada 1.000 pacientes-dia. Além destes, cada setor assistencial dispõe de indicadores específicos, definidos pelo SEGER e o gestor da área. Compete ao SEGER a tabulação das informações e ao gestor da área, a análise crítica e implementação das ações de melhorias.

O Mapa de Riscos Assistenciais consiste em uma tabela que descreve o risco, suas causas e consequências bem como as ações preventivas e corretivas. Cada setor assistencial dispõe de uma matriz, elaborada pelo gestor da área e sua equipe em 2015, sendo atualizada quando um novo risco é identificado ou a cada dois anos.

Com o objetivo de capilarizar as ações de segurança do paciente, Grupos Técnicos (CCIH, Comissão de Cuidados com a Pele, Prevenção de Quedas, Práticas Seguras de Medicamentos, Cateteres Vasculares, Comitê Transfusional e Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional) disseminam ações de segurança do paciente, alinhados ao NSP e ao SEGER. Compete ao grupo a elaboração de protocolos, rotinas, pareceres técnicos, capacitação institucional e gerenciamento dos incidentes pertinentes.

O Gerenciamento dos Incidentes é uma das principais estratégias desenvolvidas. A notificação é realizada ao SEGER via sistema informatizado, e-mail, contato telefônico, intranet ou formulário manual, podendo esta ser anônima. Ao longo dos anos, foi observado aumento considerável no número de notificações, demonstrando um amadurecimento da cultura organizacional. O SEGER classifica o incidente em circunstância de risco, quase erro, incidente sem dado ou evento adverso¹⁴ e procede-se a etapa de investigação.

As quedas, reações transfusionais e infecções relacionadas a assistência são investigadas pelo Grupo de Prevenção de Quedas, Comitê Transfusional e CCIH, respectivamente. Os demais incidentes são investigados conforme grau de dano: eventos moderados e graves são de reponsabilidade do NSP e as circunstâncias de riscos, quase erro, incidentes sem dano ou com dano leve são gerenciados pelos líderes da área. Utiliza-se um instrumento padrão e a ferramenta de investigação utilizada é o Diagrama de Ishikawa¹⁵. Atendendo às recomendações ministeriais, os incidentes são notificados ao NOTIVISA. Destaca-se que das 3.001 instituições brasileiras com NSP cadastrado, apenas 1.118 notificaram pelo menos um incidente à ANVISA¹⁰.

Após análise, são elaborados planos de ação utilizando-se a metodologia 5W2H¹⁵. Os incidentes são discutidos semanalmente na reunião ordinária do NSP e gerenciá-los é um grande desafio, além de condição essencial na busca pela cultura de segurança do paciente.

Ao longo destes anos, dificuldades foram vivenciadas principalmente no sentido de buscar a quebra do paradigma da punição para uma cultura justa e em desenvolver ações que efetivamente desenvolvessem as lideranças da organização e engajassem o corpo assistencial. A despeito disso, o caminho percorrido até aqui demonstrou um avanço na melhoria dos processos e no envolvimento das pessoas.

Considerações Finais

Compartilhamos nossa experiência com a intenção de encorajar serviços de saúde a trilhar o caminho da segurança, proporcionando uma assistência mais segura tanto para pacientes quanto para profissionais e a própria instituição. Os desafio para os estabelecimentos que prestam assistência à saúde no Brasil são grandes e, na nossa experiência, o apoio da alta direção e o engajamento das lideranças foram fundamentais. A compreensão de que os problemas de segurança são sistêmicos e a participação dos gestores nas discussões dos incidentes e eventos adversos, assim como em investimentos para melhorias assistenciais, demonstraram para as equipes a importância institucional conferida à segurança.

O estudo tem como limitação ser um relato da área hospitalar, porém o mesmo poderá servir de inspiração para atenção básica e clínicas diagnósticas trilharem o caminho da segurança do paciente.

Reiteramos a importância da estruturação dos NSP não apenas para o atendimento das exigências regulatórias, mas como estratégia efetiva para dar visibilidade ao tema e contribuir para a construção de uma cultura de segurança do paciente, conforme recomenda o PNSP.

Referências

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• ⁶
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• ⁷
  Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Brasília (DF); 2013.
• ⁸
  Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Implantação do Núcleo de Segurança do paciente em Serviços de Saúde. Brasília (DF): Anvisa; 2016. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, 6.
• ⁹
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• ¹⁰
  Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR) [Internet]. Brasília (DF): Anvisa; c2018 [citado 2018 abr 20]. Relatório dos estados: eventos adversos - Brasil; [aprox. 1 tela]. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/relatorios-dos-estados
  » https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/relatorios-dos-estados
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  » https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy080
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  » https://doi.org/10.1093/intqhc/mzn057
• ¹⁵
  Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Gestão de risco e investigação de evento adverso relacionado à assistência à saúde. Brasília (DF): Anvisa; 2017. Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, 7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jan 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  21 Jun 2018
• Aceito
  23 Ago 2018