Centro de materiais e esterilização: rastreamento da limpeza automatizada nas cânulas de lipoaspiração

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a eficácia da limpeza automatizada realizada com lavadora ultrassônica de cânulas de aspiração de 4 mm, por meio do rastreamento de sujidade interna feito com aparelho de microscopia para canulados e o rastreamento de cepas viáveis de Staphylococcus aureus, por análise microbiológica.

Métodos:

Estudo experimental realizado com 14 cânulas de lipoaspiração de 4 mm em um Centro de Material e Esterilização e no laboratório de microbiologia de um hospital de Porto Alegre, Brasil, no período de outubro de 2018 a abril de 2019.

Resultados:

Das 14 cânulas de lipoaspiração que constituíram a amostra, 42,9% permaneceram com sujidade mesmo após a limpeza automatizada e todas apresentaram recuperação de microrganismos viáveis nos testes do laboratório de microbiologia.

Conclusão:

O estudo mostrou não ser possível garantir a eficácia da limpeza automatizada nas cânulas de lipoaspiração de 4 mm, em especial devido à conformação do material com locais onde acumula sujidade.

Palavras-chave:
Instrumentos cirúrgicos; Esterilização; Enfermagem perioperatória

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the effectiveness of automated cleaning of 4 mm liposuction cannulas using ultrasonic washer machine, screening for dirt using a cannulate microscope device and the screening of viable strains of Staphylococcus aureus, with microbiological analysis.

Method:

Experimental study with 14 units of 4 mm liposuction cannulas performed at the Central Sterile Services Department and at the Microbiology Laboratory of a Hospital Complex, located in Porto Alegre, RS, Brazil, from October 2018 to April 2019.

Results:

Of the 14 liposuction cannulas that constituted the sample, 42.9% remained dirty despite automated cleaning, and all of them showed recovery of viable microrganisms in the microbiological laboratory.

Conclusion:

The study showed that it is not possible to ensure the cleaning efficacy of automated cleaning of 4 mm liposuction cannulas, especially due to the conformation of the material with internal spaces with accumulation of dirt.

Keywords:
Surgical instruments; Sterilization; Perioperative nursing

RESUMEN

Objetivo:

Evaluar la efectividad de la limpieza automatizada mediante la lavadora ultrasónica de las cánulas de liposucción de 4 mm, mediante el rastreo de la suciedad interna, utilizando el dispositivo de microscopía para canulados y el cribado de cepas viables de Stphylococcus aureus, mediante análisis microbiológico.

Método:

Estudio experimental realizado con 14 cánulas de liposucción de 4 mm en un Centro de Material y Esterilización y en el laboratorio de microbiología de un hospital de Porto Alegre, Brasil, de octubre de 2018 a abril de 2019.

Resultados:

De 14 cánulas de liposucción que constituyeron la muestra, el 42,9% permaneció sucio, incluso después de la limpieza automática y todos mostraron recuperación de micoorganismos viables en el laboratorio de mocrobiogía .

Conclusión:

El estudio mostró que no es posible garantizar la efectividad de la limpieza automática en las cánulas de liposucción de 4 mm, especialmente por la conformación del material con lugares donde se acumula suciedad.

Palabras clave:
Instrumentos quirúrgicos; Esterilización; Enfermería perioperatoria

INTRODUÇÃO

O Centro de Material e Esterilização (CME) cumpri um papel relevante nas ações de qualidade da assistência em um hospital. A partir da compreensão dos processos de trabalho, bem como a complexidade das ações desenvolvidas, estabelece-se sua crescente importância, especificidade e reconhecimento1.

Essa complexidade relaciona-se diretamente com o conjunto de ações desenvolvida pelo CME, que incluem: recebimento, limpeza, inspeção, desinfecção, preparo dos materiais, esterilização, armazenamento e distribuição dos materiais para todo o hospital1^-4.

A evolução dos processos utilizando instrumentais cirúrgicos cada vez mais complexos e sofisticados dificultam as atividades, exigindo atualização frequente. Ressalta-se que o resultado do trabalho desenvolvido no CME tem relação direta com a segurança da assistência ao paciente1^-7. Portanto, a maior preocupação dos profissionais que trabalham no CME é disponibilizar materias seguros para o uso nas mais diversas áreas do hospital8.

Além disso o mesmo instrumento cirúrgico pode ser utilizado diversas vezes no ano por inúmeros pacientes, contudo caso não seja devidamente processado, existe a potencialidade desse material contaminar centenas de pacientes resultando em infecção de sítio cirúrgico5^-6.

Os instrumentos ou aparelhos cirúrgicos foram classificados, há mais de 50 anos por Spaulding, em críticos, semicríticos e não críticos9. Os críticos são os que entram em contato com tecidos e líquidos estéris do paciente, logo devem ser esterilizados7. A esterilização pressupõe uma melhor margem de segurança para os materiais processados, por ser um processo que visa a morte de microrganismos patógenos e dos esporos. Porém, produtos para a saúde que não passaram por uma limpeza adequada, com remoção total de matéria orgânica ou inorgânica de sua superfície apresentarão um processo não eficiente de esterilização1^-2^,10^-11.

Portanto, o processo da limpeza do instrumental cirúrgico é fundamental para garantir a esterilização12. Essa deve ocorrer em toda a superfície do material, incluindo reentrâncias, articulações e lúmens (muitos vezes estreitos), com o intuito de evitar a formação de biofilme e reduzir a carga microbiana7. O acúmulo de resíduos no material reprocessado, gera o biofilme; esta película impede a penetração do agente esterilizante no material, resultando em falha do reprocessamento. Assim, a limpeza é a etapa mais crítica do reprocessamento de materiais e onde ocorrem mais erros como: não preencher os lúmens e não promover fricção sobre a superfície do material1^-2^,7^,9.

Naturalmente, apresentando a limpeza como processo mais importante do reprocessamento dos produtos para a saúde deve-se insistir na busca de evidências que assegurem a eficácia do processo1^-2^,6^-7. Nesse contexto surge como problema de pesquisa a ser investigado: qual a eficácia da limpeza automatizada realizada por meio de lavadora ultrassônica em cânulas de aspiração de 4 mm? O objetivo foi avaliar a eficácia da limpeza automatizada realizada com lavadora ultrassônica de cânulas de aspiração de 4 mm, por meio do rastreamento de sujidade interna feito com aparelho de microscopia para canulados e o rastreamento de cepas viáveis de Staphylococcus aureus, por análise microbiológica.

MÉTODOS

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), do hospital onde foi realizada com o número CAAE 08905119.0.0000.5335.

Trata-se de um estudo experimental laboratorial, norteado pela ferramenta SQUIRE 2.013, desenvolvido no Centro de Material e Esterilização e no laboratório de microbiologia de um hospitalar da cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil em parceria com uma Universidade Federal, no período de outubro de 2018 a abril de 2019.

A população foi composta por 22 cânulas de lipoaspiração de 4 mm disponíveis no serviço, durante o período de coleta de dados. Os critérios de inclusão foram todas as cânulas de lipoaspiração de 4 mm disponibilizadas pelo CME. Os critérios de exclusão utilizados foram: cânulas que não estavam mais em uso pelo serviço e com sujidade aparente impregnada, com possível contaminação e sem possibilidade de desincrustação e/ou sem possibilidade de inspeção interna devido ao calibre da cânula. Portanto, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão a amostra constituiu-se em 14 cânulas de lipoaspiração de 4 mm que prosseguiram no estudo.

Protocolo do estudo

A coleta de dados e avaliação da limpeza automatizada ocorreram em nove etapas à saber: (1) Seleção e Identificação das Cânulas: 22 cânulas de lipoaspiração de 4 mm, como amostra intencional disponível para o estudo. Cada uma das cânulas recebeu marcação com anéis de silicone, com padrões de cores diferentes para identificação de cada uma delas. A identificação se fez necessária para a análise dos dados. (2) Limpeza: o segundo passo foi o processo de limpeza das cânulas de lipoaspiração de 4 mm, na lavadora ultrassônica Caviwave® com retrofluxo e detergente multienzimático da 3M®, enxágue com água purificada e secagem, segundo protocolos e rotinas do CME daquele complexo hospitalar. (3) Inspeção visual externa e interna: após as cânulas terem passado pelo processo de limpeza, realizou-se a inspeção interna com o auxílio do aparelho próprio para canulados (Stericam®) com óptica flexível de 2,3 mm de diâmetro e 110 cm de comprimento e registrada as imagens com o intuito de identificar sujidade aparente, matéria orgânica ou inorgânica e desgaste/dano do material, como por exemplo, oxidação. Nessa etapa foram aplicados os critérios de exclusão, constituindo-se a amostra de 14 cânulas.

Após a definição do número de amostra, procedeu-se para a etapa experimental do protocolo. (4) Processamento: as cânulas passaram por todo o processo de limpeza pela lavadora ultrassônica, secagem, inspeção, acondicionamento individual em papel grau cirúrgico e pelo processo de esterilização pela autoclave à vapor. Obedecendo os protocolos e rotinas da instituição. (5) Impregnação de Staphylococcus aureus ATCC 25923 e Soil Test®: as cânulas esterilizadas foram enviadas para o laboratório de microbiologia, transportadas em embalagem plástica rígida e hermeticamente fechadas para impregnação das cepas de bactérias de Staphylococcus aureus ATCC 25923 (a escolha desse microrganismo foi arbitrária, devido a acessibilidade do laboratório e essas cepas) e do Soil Test ^TM (teste de sujidade composto por mistura em pó que simula as características do sangue e de outras matérias orgânicas), este procedimento foi realizado com técnica asséptica e dentro de cabine de segurança biológica.

O processo de validação do método de inoculação da carga bacteriana, seguida da contagem de número de microrganismos removidos do produto ocorreu segundo a ISO 11737-1:2018: Sterilization of Health care products, micobiological methods - part 1: determination of population of microrganismson products. Foram impregnados inóculos de 3 mL de 5,0 x 10⁶ da mesma cepa de Staphylococus aureus descrita em associação com o Soil Test^TM. (6) Secagem: as cânulas passaram por um período de secagem, no laboratório de microbiologia por 24 horas, para garantir a total aderência na superfície do instrumental, bem como do Soil Test ^TM .

Por último, as 3 etapas finais do método constituindo-se por avaliação microbiológica e da eficácia da lavagem automatizada. (7) Lavagem em Meio Caldo Soja Tripticaseína (TSB) e cultivo de duplicata em Ágar Padrão de Contagem (PCA): após o período de secagem procedeu-se 12 lavagens consecutivas, em cada cânula, utilizando 10 mL do caldo de cultura TSB; cada amostra obtida e identificada foi colocada em placas de ágar padrão de contagem (PCA) para microrganismos, através da técnica de inoculação em superfície (Spread plate method) e levadas para incubação por 24 horas, com temperatura de 32,5 ± 2,5ºC. (8) Limpeza pós impregnação: procedeu-se o processo de limpeza automatizada, pela lavadora ultrassônica no CME com o mesmo procedimento operacional padrão citado anteriormente, após a impregnação dos testes, buscando responder o objetivo de avaliar a eficácia da lavagem. (9) Inspeção com o aparelho de microscopia próprio para canulados: última etapa do método onde ocorreu a inspeção visual interna das cânulas, com o microscópio para canulados (Stericam®) afim avaliar a eficácia de limpeza da sujidade simulada pelo Soil Test^TM.

Os dados foram tabulados em planilha do Microsoft Excel^®, analisados descritivamente, por achado e frequência e apresentado em quadros.

RESULTADOS

Para a execução da fase de identificação das cânulas, o CME realizou o processamento das cânulas de 4 mm disponíveis para a pesquisa, assegurando biossegurança para o processo e para garantir a seleção ao acaso, todas as cânulas estavam embaladas em papel cirúrgico para esterilização (embalagem com uma das faces em papel e a outra em filme laminado de poliéster e polipropileno com indicador químico para o processo utilizado) sem possibilidade de distinção entre elas.

Iniciou-se a pesquisa com as 22 cânulas de lipoaspiração de 4 mm, disponibilizadas pelo CME sendo elas devidamente identificadas, no laboratório de microbiologia em ambiente controlado, com padrões de cores diferentes entre si.

Ao prosseguir para a etapa de inspeção visual aplicaram-se os critérios de exclusão do estudo, ou seja, aquelas cânulas que já apresentam desgaste/oxidação e/ou sujidade sem possibilidade de desincrustação (Figura 1) foram eliminadas do estudo, uma vez que cânulas já sabidamente sujas são um viés para a análise dos dados. Portanto, oito cânulas de lipoaspiração foram excluídas do estudo, totalizando a amostra com 14 cânulas.

Figura 1 -
Registro da presença de sujidade e/ou oxidação nas cânulas. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020

Nesse contexto as cânulas que prosseguiram no estudo foram submetidas a toda a metodologia proposta com os seguintes resultados: seis cânulas apresentaram sujidade positiva através da inspeção interna, sendo elas as cânulas de número 3, 7, 8, 10, 17 e 22, representando uma falha no processo de limpeza de 42,9%, no que diz respeito a presença de sujidade, e ressaltando que todas positivaram na presença de microrganismo (Quadro 1). Para tanto, foi utilizado o método de lavagem das cânulas com meio de cultura TSB (que é enriquecido para o crescimento de microrganismo, caso esses ainda se mantivessem no interior das cânulas). Para o procedimento foram realizadas 12 lavagens consecutivas, em cada cânula, utilizando 10mL do caldo de cultura TSB; cada amostra obtida e identificada foi colocada em placas de ágar padrão de contagem para microrganismos, através da técnica de inoculação em superfície (Spread plate method) e levadas para incubação por 24h, com temperatura de 32,5 ±2,5ºC. Em todos os cultivos, houve crescimento de microrganismo em número igual ao inóculo. A Figura 2 apresenta a visualização da microscopia interna de uma das cânulas para avaliação da presença se sujidade, após a limpeza automatizada.

Quadro 1 -
Resultados das análises microbiológicas e inspeção interna das cânulas de lipoaspiração de 4,00mm. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020

Cânula	Crescimento cultural	Inspeção Interna	Cruzamento
2	Sim	Negativa	Microrganismo
3	Sim	Positiva	microrganismo mais presença de sujidade
4	Sim	Negativa	Microrganismo
5	Sim	Negativa	Microrganismo
6	Sim	Negativa	Microrganismo
7	Sim	Positiva	microrganismo mais presença de sujidade
8	Sim	Positiva	microrganismo mais presença de sujidade
9	Sim	Negativa	Microrganismo
10	Sim	Positiva	microrganismo mais presença de sujidade
17	Sim	Positiva	microrganismo mais presença de sujidade
18	Sim	Negativa	Microrganismo
19	Sim	Negativa	Microrganismo
20	Sim	Positiva	microrganismo mais presença de sujidade
22	Sim	Negativa	Microrganismo

• Fonte: Dados da pesquisa, 2019.

Figura 2 -
Registro da inspeção interna das cânulas para avaliação da presença se sujidade, após a limpeza automatizada, evidenciada pela presença de Soil Test®. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020

DISCUSSÃO

No presente estudo, mesmo aplicando os procedimentos padrões de limpeza recomendados por manuais e validados com as melhores práticas, a limpeza automatizada não removeu completamente a sujidade das cânulas, muito em função da sua conformação.

Desafios da Conformação do Produto e Presença de Sujidade

As cânulas de lipoaspiração possuem uma conformação complexa, não permitindo a fácil visualização, durante o processo de limpeza, influenciando no mesmo, uma vez que não são passíveis de desmontar e, como visualizado internamente neste estudo, possuem áreas com excedente de material ou com acabamento inapropriado, permitindo o acúmulo de sujidade11.

Nota-se que o desenho e fabricação desses produtos para a saúde (PPS) impossibilitam a remoção da sujidade por completo, alguns estudos tem demonstrado que certos instrumentais, na realidade, não seriam passíveis de processamento14, em decorrência do seu design e dificuldade de acesso nas áreas internas.

Ainda a criticidade de uma limpeza eficaz das cânulas de lipoaspiração está relacionada ao tipo de material em que entram em contato durante o procedimento cirúrgico, ou seja, tecidos estéreis, sangue e gordura, que aderem fortemente ao PPS e se acumulam nas áreas de difícil acesso internos dos canulados. Assim, colaborando com os achado do presente trabalho, o acúmulo de sujidade é recorrente em outros materiais canulados, que avaliou a marcação e indicação de microrganismo em endoscópios, de conformação complexa, mostrando uma ineficácia do reprocessamento e aumentando o risco de infecção de pacientes15^-16.

Consequentemente as cânulas que apresentaram teste de inspeção visual positiva para o Soil Test acumularam sujidade, principalmente nas áreas com acabamento grosseiro e excesso de material, que criam espaços favoráveis a fixação de matéria orgânica e grande dificuldade de alcance para a limpeza.

Outrossim, um estudo17 conduzido para investigar surtos de infecções, envolvendo endoscópios mostram os desafios específicos da limpeza dos produtos para a saúde com lúmens: encontraram nos canais dos endoscópios, resíduos de proteínas e formação de biofilme, mesmo após múltiplas revalidações da limpeza. Isto enfatiza a necessidade de implementação de uma rotina de monitorização da limpeza, para prevenir que os materiais sejam enviados para a desinfecção ou esterilização com presença de matéria orgânica ou inorgânica5.

Em um centro de cirurgia ambulatorial nos Estados Unidos, mais de 30% dos endoscópios utilizados apresentaram microrganismo viáveis, mesmo depois do reprocessamento, a pesquisa teve dois meses de acompanhamento e 17 endoscópios foram avaliados18.

Evidenciou-se que em momentos de pressa ou urgência a etapa mais negligenciada é a da limpeza, acarretando risco ao paciente; de maneira que, sem uma limpeza e inspeção objetivas, pode-se submeter pacientes à procedimentos com equipamentos/instrumentais contaminados2^,17.

Colaborando com esses dados que mostram a falha na etapa da limpeza dos produtos para a saúde, através da falta de monitoramento adequado, um relatório que avaliava a segurança do processamento de fresas intramedulares flexíveis para cirurgia ortopédica reportou que 34% de 234 eventos onde foi detectada sujidade do material no centro cirúrgico, estavam relacionados à limpeza e inspeção inadequadas14. Da mesma forma, no presente estudo, a sujidade estava associada a 42,9% de falha da limpeza e presença de microrganismo.

Microrganismos viáveis e presença de sujidade

Mais uma preocupação relevante com os dados do presente estudo são os microrganismos viáveis associados a carga de matéria orgânica. Outrossim dados demonstram que a limpeza eficiente poderia ocorrer uma redução, em torno de 99% do bioburden, desde que se elimine o substrato, ou carga de sujidade presente no material2^,9^,19. Entretanto, os achados demonstraram que em 42,9% das cânulas, não houve eficácia da limpeza, portanto apresentando matéria orgânica aliada ao microrganismo inoculado (Staphylococcus aureus).

Ainda, uma das maiores preocupações, que torna o processo de limpeza tão complexo, é a formação de biofilme, sendo o Staphylococcus aureus um dos microrganismos mais relevantes para a formação desse material, que consiste em multicamadas que aderem fortemente ao material, prejudicando a ação dos agentes esterilizantes2.

Outro estudo19 que avaliou a carga microbiológica de materiais de conformação complexa ortopédica, identificou mesmo após 20 ciclos de limpeza, presença de óleo e biofilme, colaborando com os achados de sujidade presentes mais microrganismo viável, podendo ocorrer a formação de biofilme, além de enfatizar a dificuldade de limpeza em relação a conformação complexa do material.

Limitações do Estudo

As limitações referem-se ao tamanho da amostra e análise estatística, bem como o uso de apenas um microrganismo avaliado.

Contribuições para a Área

Acredita-se que esta pesquisa contribuiu para destacar a importância do desenvolvimento do conhecimento sobre o Centro de Material e Esterilização e como as atividades desenvolvidas nesse setor podem influenciar, diretamente, na segurança do paciente.

CONCLUSÃO

Através deste estudo procurou-se demonstrar a importância do CME e da etapa da limpeza e, consequente inspeção criteriosa dos produtos para a saúde, em especial das cânulas de lipoaspiração, que apresentam uma conformação/design complexo.

Entretanto, mesmo seguindo o protocolo de limpeza indicado pelos guidelines e obedecendo todos os passos propostos na metodologia, a fim de evidenciar a eficácia da limpeza automatizada, não foi possível garantir a eficácia do processo, com identificação da presença de contaminação em 42,9% das cânulas, muito em função do seu design interior.

Ressalta-se que esses achados podem ser levados em consideração para revisões dos comitês de reprocessamento de produtos para saúde, como produto de uso único e/ou soluções de limpeza bem estabelecidas em manuais disponibilizados pelos fabricantes, bem como alternativas de acabamento do material e desmontagem das peças. Além disso os materiais alternativos, também devem considerar a sustentabilidade dos processos e consequências ao meio ambiente, bem como a saúde financeira das instituições de saúde.

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Editado por

Editor associado:

Cecília Helena Glanzner

Editor-chefe:

Maria da Graça Oliveira Crossetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Nov 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  23 Mar 2021
• Aceito
  16 Fev 2022