Ultrassonografia à beira do leito para localização da sonda nasoenteral: concordância entre enfermeiro e médico

RESUMO

Objetivo

Avaliar a concordância entre enfermeiroe médico na determinação da localizaçãoda sonda enteral por ultrassonografia e descrever as dificuldades encontradas pelo enfermeiro na execução da técnica.

Método

Estudo transversal, realizado em 2021, incluindo pacientes críticos após a inserção dasondaenteral, avaliados de modo independente por enfermeiro e médico, utilizando ultrassonografia à beira do leito. A sonda foi considerada adequadamente posicionada quando visualizada em posição infradiafragmática na topografia do estômago.

Resultados

Nos 30 pares de avaliações houve concordância quase perfeita (k = 0,93; IC95%: 0,65 - 0,99). Em apenas um caso houve dúvida do enfermeiro sobre o posicionamento. As

dificuldades relatadas foram:distensão abdominal (n=2), interposição de gás (n=3) e movimentação do paciente durante o exame (n=2).

Conclusão

Um enfermeiro capacitadoobteve resultados semelhantes aos encontrados por um médico na identificação do posicionamento da sondaenteral por meio de ultrassonografia, sugerindo tratar-se de uma técnica reprodutível e segura.

Palavras-chave
Intubação gastrointestinal; Ultrassonografia; Enfermagem; Unidades de terapia intensiva; Nutrição enteral

ABSTRACT

Objective

To evaluate the agreement between nurse and physician in verifying the positioning of the nasogastric tube by ultrasonography and describe the difficulties faced by nurse in performing the technique.

Method

Cross-sectional study conducted in 2021, including critical patients after nasogastric tube insertion who were independently evaluated by a nurse and physician, using bedside ultrasonography. The tube was considered adequately positioned when viewed in infradiaphragmatic location in the topography of the stomach.

Results

In the 30 peer evaluations there was almost perfect agreement (k = 0.93; 95%CI: 0.65 - 0.99). In only one case the nurse was uncertain about the positioning. Some difficulties were reported: abdominal distention (n=2), gas interposition (n=3) and patient movement during the exam (n=2).

Conclusion

A trained nurse obtained very similar results to those found by a physician in identifying the nasogastric tube placement by means of ultrasonography, suggesting a reproducible and safe technique.

Keywords
Intubation, gastrointestinal; Ultrasonography; Nursing; Intensive care units; Enteral nutrition

RESUMEN

Objetivo

Evaluar la concordancia entre enfermero y médico en la verificación del posicionamiento de la sonda nasoenteral por ultrasonido y describir las dificultades enfrentadas por el enfermero en la realización de la técnica.

Método

Estudio transversal, realizado en el 2021, incluyendo pacientes críticos después de la inserción de la sonda nasoenteral, que fueron evaluados de manera independiente por enfermero y médico, utilizando ultrasonido al lado de la cama. La sonda fue considerada correctamente posicionada cuando visualizada en posición infradiafragmatica en la topografía del abdomen.

Resultado

En los 30 pares de evaluaciones hubo concordancia casi perfecta (k = 0,93; IC95%: 0,65 - 0,99). En apenas un caso hubo duda de la enfermera acerca del posicionamiento. Fueron relatadas algunas dificultades: distensión abdominal (n=2), interposición de gases (n-3) y movimiento del paciente durante el examen (n=2).

Conclusión

Un enfermero capacitadoobtuve resultados muy semejantes a los obtenidos por un médico en la identificación del posicionamiento de la sonda nasoenteral por medio de ultrasonido, sugiriendo tratarse de una técnica reproducible y segura.

Palabras clave:
Intubación gastrointestinal; Ultrasonografía; Enfermería; Unidades de cuidados intensivos; Nutrición enteral

INTRODUÇÃO

A despeito do uso frequente de sonda nasoenteral (SNE) para administração de dieta, água e medicamento em diferentes cenários assistenciais e, inclusive, nos domicílios, estabelecer meios confiáveis para identificação do posicionamento anatômico da SNE permanece sendo um desafio. Testes realizados à beira do leito mostram-se falhos para garantir que a administração da terapêutica ocorra de modo seguro. A verificação do pH pode ser afetada por fatores como alimentação e uso de inibidores do ácido gástrico, comumente empregados em pacientes críticos; a aspiração para avaliação do conteúdo gástrico nem sempre pode ser obtida, ou pode ter características inespecíficas; e o teste de ausculta epigástrica é considerado inadequado para distinguir o posicionamento gástrico do pulmonar1. Desse modo, um exame de imagem mostra-se mandatório, e o raio-X de abdome é o “padrão-ouro” para verificação do posicionamento da SNEapós sua inserção2.

Situações frequentes, como a mobilização do paciente, tosse, procedimentos para aspiração de secreções, vômito e transporte, podem resultar em deslocamento da sonda3. Nos pacientes críticos, adiciona-se o risco para broncoaspiração relacionado à sedação, alteração no nível de consciência ou redução no reflexo de tosse1. Neste perfil de paciente,portanto, a conferência sistemática do posicionamento da sonda torna-se ainda mais importante.

Neste contexto, a ultrassonografia (US) para verificação de posicionamento da SNE tem se apresentado como alternativa promissora, devido à possibilidade de realização à beira do leito, com interpretação em tempo real, sem necessidade de deslocamento do paciente ou exposição à radiação4.

Em estudo que avaliou 41 inserções de SNE com fio guia em pacientes com uso de SNE e ventilação mecânica invasiva, a ultrassonografia abdominal detectou 38 pacientes com posicionamento adequado e três com posicionamento inadequado. A sensibilidade demonstrada foi de 97% (IC_95% 84,9-99,8%) e a especificidade foi de 100% (IC_95% 19,7-100%)5.

A ultrassonografia tem se mostrado confiável no apoio à decisão diagnóstica e como guia de procedimentos. Nos últimos anos, esta tecnologia vem sendo incorporada a procedimentos realizados por enfermeiros, tais como punção venosa e arterial, avaliação de posicionamento de dispositivos (como cateteres urinários), avaliação da pele e avaliação de volume urinário6^,7.

Recentemente, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) reiterou a normatização da utilização de US por enfermeiros capacitados tanto no ambiente pré-hospitalar quanto à beira do leito; esta foi classificada como uma técnica de apoio à realização dos procedimentos de enfermagem de maior complexidade e como estratégia para melhorar a segurança dos profissionais e pacientes8.

No campo da terapia nutricional, a ultrassonografia tem ganhado espaço9e a acurácia da ultrassonografia à beira do leito na detecção do posicionamento da SNE vem sendo investigada. Pesquisadores obtiveram excelentes resultados, com sensibilidade variando entre 93% e 100% e especificidade entre 97% e 100%5^,9^-12.

No entanto, o adequado treinamento dos profissionais que utilizam ultrassonografia é fundamental, visto que sua aplicação é operador dependente. Erros em sua interpretação podem subestimar condições clínicas, ou superestimá-las, levando à realização de procedimentos desnecessários13. Para além do treinamento, torna-se importante a avaliação de concordância na prática da US.

Assim como outros procedimentos que requerem desenvolvimento de habilidades, a ultrassonografiaestá sujeita ao viés de aferição, pois pode ser afetada pelo desempenho do observador. Por essa razão, a avaliação da concordância entre observadores, visando identificar se diferentes profissionais produzem resultados idênticos ao realizar uma US em um mesmo paciente, sob as mesmas condições, torna-se importante na avaliação da confiabilidade da US14.

Um estudo transversal avaliou a concordância entre três médicos intensivistas, que receberam o mesmo treinamento em US pulmonar à beira do leito, na identificação de linhas B pulmonares, em 67 pacientes adultos. Foi identificada concordância modera à substancial (Kappa de 0,41 a 0,79; IC _95%) em 80% das áreas pulmonares avaliadas, sugerindo boa reprodutibilidade da técnica15.

Ao analisar a concordância entre enfermeiros e médicos na utilização de ultrassonografia para avaliar a espessura do quadríceps em 45 pacientes críticos, um estudo identificou concordância excelente (CCI: 0,97-0,99; IC_95%). Os autores afirmam que enfermeiros treinados podem desenvolver essa avaliação com qualidade, semelhante à de médico experiente, contribuindo para o cuidado com o paciente crítico16.Essa opinião foi reiterada por outro estudo, no qual a curva de aprendizado de enfermeiros foi semelhante à de médicos e fisioterapeutas17.

Considerando-se os achados da literatura, postulamos que um enfermeiro intensivista, treinado, identifica o posicionamento da SNE por US adequadamente, o que agrega autonomia à sua prática assistencial, auxilia na tomada de decisões e promove segurança no cuidado ao paciente crítico em uso de SNE. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar a concordância entre enfermeiroe médico na determinação da localização da sonda enteral por US e descrever as principais dificuldades encontradas pelo enfermeiro na execução da técnica.

MÉTODO

Realizou-se um estudo transversal, no período de janeiro a abril de 2021, em UTI geral de um hospital de grande porte na região Sul do Brasil. Foram incluídos pacientes adultos (idade >18 anos), que tiveram indicação de inserção deSNE; excluíram-se pacientes com feridas operatórias, drenos, em uso de peritoneostomia ou outras condições que impedissem o exame abdominal por US, bem como pacientes com indicação de passagem de SNEguiada por endoscopia.

Os pacientes foram selecionados por conveniência, em momentos em que houvesse a disponibilidade simultânea deambos os avaliadores (um enfermeiro e um médico), e o rastreio para inclusão dos pacientes era feito a partir da dispensação de SNE pela farmácia satélite da UTI.

O enfermeiro, considerado avaliador em teste, possui especialização em terapia intensiva e treinamentos de curta duração em ultrassonografia aplicada a procedimentos de enfermagem. O médico (avaliador de referência) tem especialidade em terapia intensiva, 10anos de atuação em UTI, é experiente em uso de ultrassonografiaPoint-of-Care(POCUS) e possui prática na sua utilização para verificação de posicionamento de SNE.

Antes do início da coleta de dados,o enfermeirorecebeu capacitação para avaliação de posicionamento da SNE por US. Foram realizados dois momentos de treinamento, cada um com duração de cerca de uma hora; este deu-se à beira do leito e contemplou aspectos teóricos e práticos relacionados à utilização da ultrassonografia,ao manuseio do equipamento, ao reconhecimento de estruturas anatômicas e aos parâmetros para a verificação do posicionamento da SNE. Em seguida, o enfermeirorealizou cinco avaliações supervisionadas pelo médico e foi considerado como“apto” para o início da coleta de dados. Essa estratégia de capacitação foi idealizada a partir da vivência dos profissionais em outros treinamentos, e também em experiências descritas na literatura, embora não haja uma estratégia formalmente recomendada18^-20.

As US para aavaliação de concordância foram realizadasde forma independente, de modo imediatamente consecutivo, estando ambos os avaliadores cegos para a avaliação do outro.Os dados acerca da impressão do enfermeiro sobre a posição anatômica da SNE e anotações referentes às dificuldades para a realização da US foram registrados em formulário desenvolvido para pesquisa.

O equipamento de ultrassonografia utilizado foi o Sono Site Edge II®, com transdutor para US abdominal curvilíneo 5-2Mhz. Em todas as inserções, foi utilizada sonda radiopaca com peso na ponta distal, tipo Dobbhoff, 12 French, com fio guia. Sua inserção foi realizada por via nasal, por enfermeiros assistências da UTI sem vínculo com a pesquisa e sem presença dos avaliadores, seguindo-se a medida padronizada pela instituição (da asa da narina até o lóbulo da orelha, dali até a ponta do apêndice xifoide e, deste, até a cicatriz umbilical, ou adicionar 10cm a partir do processo xifoide21), o fio guia foi removido após a inserção, estando ausente no momento da avaliação por US.

Em todas as avaliações, os pacientes estavam sob as mesmas condições ambientais e na mesma posição,preferencialmente, em decúbito dorsal com cabeceira mantida a 30º;o exame compreendeu a avaliação abdominal, iniciando pelaregião epigástrica, estendendo-se para o quadrante superior esquerdo, realizando-sea varredura da região com o transdutor em posição sagital e transversal; considerou-se a sonda como visualizada e adequadamente posicionada quando esta era identificada na topografia do estômago, portanto, em posição infradiafragmática.

Atendendo-se ao protocolo institucional e à recomendação da literatura3^,22, após a inserção, todos os pacientes foram submetidos ao raio-X de abdome, realizado no leito, com equipamento portátil. Mediante avaliação das imagens de raio-X pela equipe médica da UTI, que não tinha participação no estudo, a SNE recebia liberação (ou não) para uso. O parâmetro para liberação (posicionamento adequado da SNE)foi a presençada ponta distal da sonda em posição infradiafragmática23.

O número de avaliações realizadas no estudo foi definido a partir de pesquisas acerca do aprendizado POCUS e de estudos de concordância entre observadores, que sugerem que a aquisição de habilidades em uso de US para guiar procedimentos parece ter uma curta curva de aprendizado, com média de 25 a 50 avaliações24^,25.

Foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para testar a normalidade na distribuição de variáveis. As variáveis contínuas foram apresentadas por meio de média ± DP, enquanto as categóricas por meio da frequência absoluta e da frequência relativa. A concordância entre observadores foi avaliada por meio do coeficiente de Kappa (k) ajustado (PABAK - Prevalenceand Bias Adjusted Kappa) e seu intervalo de confiança de 95%. Foram utilizados os programas StatisticalPackage for the Social Sciences - SPSS® e Rstudio®.

De acordo com os valores do coeficiente de Kappa, a concordância foi classificada como: ausente (k = 0,00); pobre (k = 0,00 - 0,20); fraca (k = 0,21 - 0,40);moderada (k = 0,41 - 0,60); substancial (k = 0,61 - 0,80); quase perfeita ou completa (k = 0,81 - 1)14.

O estudo foi aprovado quanto aos seus aspectos éticos e metodológicos pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição sede do estudo (CAE: 39161820.8.0000.5530).

RESULTADOS

Foram avaliados, de forma pareada, 30 pacientes adultos internados em UTI, cuja idade média erade 52±14,6 anos, 60% eram do sexo masculino; em sua maioria (70%), utilizavam ventilação mecânica invasiva, e metade (50%) estava sedado. O principal motivo para admissão na UTI foi COVID-19; quanto às patologias prévias,mais da metade dos pacientes (53,3%) eram diabéticos e hipertensos. A sonda foiindicada, principalmente,devido ao uso de ventilação mecânica invasiva ou nãoinvasiva(90%) (Tabela 1).

Tabela 1 -
Características dos pacientes incluídos no estudo. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2021

Características dos pacientes	N (%)
Idade (em anos)	52±14,6*
Sexo Masculino	18 (60)
Motivo principal da internação
COVID-19	19 (63,3)
Sepse	6 (20)
Insuficiência respiratória	2 (6,7)
Acidente vascular encefálico	1 (3,3)
Parada cardiorrespiratória	1 (3,3)
Cirúrgico	1 (3,3)
Patologias prévias
Diabetes Mellitus	16 (53,3)
Hipertensão arterial sistêmica	16 (53,3)
Obesidade	8 (26,7)
Cardiopatia	5 (16,7)
Tabagista/Ex-tabagista	8 (26,7)
Insuficiência renal crônica	5 (16,7)
Doença pulmonar obstrutiva crônica	3 (10%)
Vírus da imunodeficiência humana	3 (10%)
DAOP	2 (6,7)
Etilista	1 (3,3)
Previamente Hígido	5 (16,7)
Indicação de SNE
Alteração do nível de consciência	1 (3,3)
Disfagia	2 (6,7)
Em uso de ventilação mecânica	27 (90)
Nível de consciência
Lúcido e orientado	4 (13,3)
Sonolento e/ou confuso	11 (36,6)
Sedado	15 (50)
Tipo de suporte ventilatório
Ventilação mecânica invasiva	21 (70)
Ventilação mecânica nãoinvasiva	2 (6,7)
Suporte de oxigênio por óculos nasal	5 (16,7)
Ar ambiente	2 (6,7)

• Fonte: dados da pesquisa, 2021.
• Dados expressos por meio de números absolutos e proporção entre parênteses, ou por ^* média±desvio padrão, quando sinalizado.

Considerando o total de pares de avaliações (n=30), houve concordância quaseperfeita entre os avaliadores (k = 0,93; IC_95%: 0,65 - 0,99). Além disso, observou-se que a US guardou relação com o raio-X de abdome, indicada por uma concordância perfeita(k=1,0; IC95%: 0,77 - 1,00) entre estes exames.

Houve um único caso de discordância entre observadores, quando o enfermeirorelatou não visualizar a SNE com nitidez. Ele atribuiu a dificuldade encontrada à interposição de gás, que gerou artefatos e dificultou sua interpretação da imagem com segurança.

Em sete outras avaliações,o enfermeirorelatou ter encontrado alguma dificuldade na realização do exame: dois pacientes apresentavam abdome distendido;em três pacientes, a delimitação das estruturas foi considerada mais difícil de ser obtida, também por interposição de gás, aumentando a duração da avaliação; um dos pacientes apresentava tosse e, ainda, um paciente apresentava-se confuso e inquieto durante o exame.

Destacamos que, nas 30 avaliações, nenhuma sonda foi identificada em posição de risco para a administração de dieta, o que foi corroborado pelo exame de raio-X.

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que um enfermeiro capacitado consegue replicar a técnica de verificação da posição da SNE, utilizando a US, havendo baixa incidência de dúvida na interpretação dos achados. Além disso,esta investigação demonstrou que a US relaciona-se com os achados do raio-X.

O raio-X de abdome é o “padrão-ouro” para verificação de posicionamento da SNE. No entanto, é um método que adiciona custos e tempo ao processo de confirmação de posicionamento da sonda. Ademais, expõe o paciente à radiação e sua interpretação também exige profissional capacitado, a fim de evitar eventos adversos decorrentes de interpretação inadequada3^,26.

A US apresenta-se como alternativa promissora para verificação de posicionamento da SNE, pois pode ser realizada à beira do leito, de forma ágil, segura e a baixo custo2. A utilização da US para guiar procedimentos, seja ao obter imagens em tempo real (forma dinâmica),seja em determinados momentos do procedimento (de forma estática), vem se ampliando. Em ambos os casos, ela pode aumentar a assertividade e segurança na execução27.

No presente estudo, a US foi empregada após a inserção da SNE, avaliando-se a região epigástrica ou subxifoide, portanto, de forma estática. Esta também foi a técnica mais frequentemente empregada nos estudos que compuseram uma revisão sistemática que congregou 420 pacientes avaliados, sobretudo, no ambiente pré-hospitalar. A sensibilidade e especificidade gerais foram de 93%(IC_95%:0,87 - 0,97) e 97% (IC_95%: 0,23 - 1,00), respectivamente9.

Em outra revisão sistemática, na qual 545 pacientes foram incluídos, a US para avaliação de posicionamento da sonda enteral foi empregada, principalmente, na UTI. A janela utilizada também foi epigástrica; identificou-sesensibilidade entre 86 e 98% (IC_95%: 0,50-1,00) e especificidadeentre 67 e 100% (IC: 0,17-1,00), valores bastante variáveis, o que foi atribuído à heterogeneidade dos estudos28.

Contudo, entre os trabalhos analisados em ambas as revisões, a avaliação foi realizada por enfermeiros em apenas um deles9^,28.Como a US é uma técnica operador-dependente29, reforça-se a importância da avaliação de concordância entre observadores. Ainda assim, os achados deste estudo mostram-se em consonância com dados da literatura, que apontam o potencial dos enfermeiros na utilização da US16^,30.

Uma revisão sistemática que avaliou uso da US por enfermeiros em serviços de emergência incluiu 16 estudos e 2.245 avaliações;identificou-se que mesmo profissionais sem experiência prévia, após treinamento, podem utilizar a US para realização de procedimentos (como punção venosa e avaliação de posicionamento de SNE) e para auxiliar no exame físico, de maneira precisa e segura30.

Avaliação da retenção urinária (RU) com utilização de US também é uma técnica empregada por enfermeiros. Um estudo com objetivo de descrever a incidência de retenção urinária e as relações entre aqueixa do paciente, o exame físico e a US realizada por enfermeiros verificouexcelente concordância entre observadores, todos enfermeiros (k = 0,783; IC_95%: 0,703 - 0,996)7.

No estudo citado sobre avaliação da RU, os enfermeiros já eram experientes no emprego da técnica, enquanto, no presente estudo, a avaliação de posicionamento de SNE foi uma habilidade recém-adquirida. Isso demonstra que a metodologia de treinamento empregada, in loco, interferiu positivamente sobre a concordância obtida. Dado este relevante pois, embora o uso da US por enfermeiros seja respaldado pelo COFEN, por meio da Resolução 679/2021, não existe uma recomendação sobre os critériosdesta capacitação ou sue tempo de duração8.

Ainda que a concordância global tenha sido excelente, algumas dificuldades foram encontradaspelo enfermeiroao interpretar as imagens obtidas nas avaliações. A interposição de gás e a movimentação do paciente durante o exame, por tosse ou alteração do nível de consciência, que tornavam o paciente pouco colaborativo durante o exame, foram os maiores obstáculos.

A interposição de gás é apontada em diversos estudos como um fatorque pode dificultar a avaliação do trato gastrointestinal por meio da US9^,10^,12^,20^,31^,32.O que se deve às características da US: ondas sonoras de alta frequência penetram os tecidos e são por eles refletidas. Ao retornar para o transdutor essas ondas são convertidas em imagens. Logo, a US penetra melhor em estruturas sólidas, como órgãos, ou líquidas, mas apresenta limitações ao interagir com o ar, frequentemente presente no trato digestório. Isso que pode acarretar dispersão das ondas sonoras em diferentes direções, reduzindo o retorno ao transdutor e comprometendo a formação deimagens33.

Para atenuar esta limitação,tem sido sugerida comoestratégia para melhoria de qualidade das imagens, o uso de injeção de solução salina9ou de ar que geram uma imagem dinâmica na US, facilitando a visualização10. Devido à heterogeneidade dos estudos incluídos nas revisões sistemáticas, evidenciou-se que a US ainda não dispõe de estudos robustos que embasem sua utilização como técnica única de verificação de posicionamento da sonda enteral9^,18. Neste sentido, a instilação de solução salina, sem que se tenha certeza do posicionamento anatômico da sonda,constitui-se como um risco adicional e, por isso, não foi utilizada por neste estudo.

A literatura apresenta outros fatores que podem dificultar o emprego da técnica de US, reduzindo sua acurácia diagnóstica. São eles a presença de obesidade12^,31, de abdome doloroso ou distendido31, de ferida operatória, de drenos ou de abdome aberto9, e ainda pacientes confusos ou pouco colaborativos durante o exame19.

Embora quase um terço dos pacientes do presente estudo tivesse diagnóstico de obesidade, esta não foi identificada como dificultador nas avaliações realizadas. Resultados menos animadores foram obtidos por outros autores que puderam ter a sonda com posicionamento confirmado por US em 49 dos 54 pacientes avaliados, e atribuíram sua dificuldade à interposição de gás e obesidade31.

O número reduzido (n=30) de avaliações em duplicata realizada poderia constituir-se em uma possível limitação do presente estudo. Entretanto,pesquisas anteriores, com número semelhante de participantes, documentaramuma curva de aprendizado com média de 25 a 50 avaliações para a maioria dos procedimentos guiados por US24^,25.

Por outro lado, este estudo apresenta a US como uma tecnologia reprodutível por enfermeiros, mediante capacitação, o que pode aumentar o acesso às práticas seguras na terapia nutricional. Embora limitações técnicas possam reduzir a acurácia da US para identificação do posicionamento da SNE, uma grande parcela de pacientesainda se beneficiaria com o uso desta tecnologia.

CONCLUSÃO

Após ser submetido a um protocolo de capacitação de curta duração, um enfermeiroobteve resultados semelhantes aos produzidos por médico experiente ao realizar US à beira do leito para identificar o posicionamento de SNE em adultos criticamente doentes. Esses achados sugerem que a técnica empregada é reprodutível por enfermeiros.

As principais dificuldades relatadas pelo enfermeiroforam semelhantes às descritas na literatura, o que sugere tratar-se de uma limitação do método e não do operador da tecnologia. Embora estudos mais robustos de acurácia diagnóstica ainda sejam necessários para a transposição desta técnica para a prática clínica, a capacitação de enfermeiros para aplicar a US com a finalidade de identificação da ponta distal da SNE pode melhorar substancialmente a segurança do processo de terapia nutricional, reduzir as pausas de dietas, os deslocamentos de pacientes à área de radiologia e os custos hospitalares.

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Editado por

Editor associado

Graziella Badin Aliti

Editor-chefe

João Lucas Campos de Oliveira

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Nov 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  30 Jun 2022
• Aceito
  15 Set 2022