Aleitamento materno de recém-nascido prematuro em unidade de internação neonatal

RESUMO

Objetivo:

Analisar os fatores associados ao aleitamento materno do pré-termo na alta.

Método:

Estudo transversal composto por recém-nascidos de idade gestacional menor que 37 semanas, internados em hospital universitário. Dados obtidos dos prontuários dos180 participantes, incluídos de agosto/2019 a agosto/2020. Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foram utilizados. O nível de significância adotado foi de 5% (p ≤ 0,05).

Resultados:

A idade gestacional média foi de 32,8 ± 2,7 semanas e peso ao nascer médio de 1.890 gramas ± 682 gramas. Na internação, (n=166) 28,3% receberam leite materno predominantemente. Na alta, (n=164) 84,1% recebiam leite materno e, desses, 2,4% estavam em aleitamento materno exclusivo. O aleitamento materno na alta foi associado à idade gestacional maior/igual a 33,5 semanas, maior peso ao nascer e menor tempo de internação.

Conclusão:

O estudo evidenciou que durante a internação, cerca de um terço dos participantes foram alimentados com leite materno. Entretanto, no momento da alta, houve prevalência de alimentação com leite materno na maioria dos casos, sendo que os fatores associados foram maior peso ao nascer e menor tempo de hospitalização.

Palavras-chave:
Neonatologia; Aleitamento materno; Recém-nascido prematuro

ABSTRACT

Objective:

To analyze the factors associated with breastfeeding of preterm infants at discharge.

Method:

Cross-sectional study with newborns with gestational age <37 weeks, admitted to a university hospital. Data obtained from the medical records of 180 participants, from August/2019 to August/2020. To assess an association between categorical variables, Pearson’s chi-square and Fisher's exact tests were used. The significance level adopted was 5% (p ≤ 0.05).

Results:

Mean gestational age was 32.8 ± 2.7 weeks and mean birth weight was 1,890 grams ± 682 grams. During hospitalization, (n=166) 28.3% received predominantly breast milk. At discharge, (n=164) 84.1% received breast milk and, of these, 2.4% were exclusively breastfed. Breastfeeding at discharge was associated with gestational age ≥ 33.5 weeks, higher weight at birth, and shorter hospitalization.

Conclusion:

The study showed that during hospitalization, about a third of the participants were breastfed. However, at the time of discharge, there was a predominance of breastfeeding in most cases, and the associated factors were higher weight at birth and shorter hospital stay.

Keywords:
Neonatology; Breast feeding; Infant, premature

RESUMEN

Objetivo:

Analizar los factores asociados a la lactancia materna de prematuros al alta.

Método:

Estudio transversal compuesto por recién nacidos con edad gestacional <37 semanas, internados en un hospital universitario. Datos obtenidos de las historias clínicas de 180 participantes, entre agosto/2019 y agosto/2020. Para evaluar una asociación entre las variables categóricas, se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado de Pearson o exacta de Fisher. El nivel de significación adoptado fue del 5% (p ≤ 0,05).

Resultados:

La edad gestacional media fue de 32,8 ± 2,7 semanas y el peso medio al nacer fue de 1.890 gramos ± 682 gramos. Durante la hospitalización, (n=166) 28,3% los niños recibieron predominantemente leche materna. Al alta, (n=164) 84,1% recibieron leche materna y, de estos, 2,4% estaban en lactancia materna exclusiva. La lactancia materna al alta se asoció con una edad gestacional ≥ 33,5 semanas; mayor peso al nacer y hospitalización más corta.

Conclusión:

El estudio mostró que, durante la hospitalización, alrededor de un tercio de los participantes recibieron leche materna. Sin embargo, al momento del alta prevaleció la lactancia materna en la mayoría de los casos, y los factores asociados fueron mayor peso al nacer y menor estancia hospitalaria.

Palabras clave:
Neonatología; Lactancia materna; Recién nacido prematuro

INTRODUÇÃO

O nascimento prematuro é um desafio de saúde global, tendo em vista as complicações da prematuridade que representaram a maioria das mortes neonatais. No contexto mundial, o Brasil ocupa o nono lugar no ranking de nascimentos que ocorrem antes de a gestação completar 37 semanas. Portanto, o direcionamento preciso das intervenções da unidade neonatal pode proporcionar o cuidado especializado e integral ao recém-nascido pré-termo (RNPT), essencial para a redução das taxas de morbimortalidade infantil1.

O estabelecimento da nutrição para RNPTs internados, especialmente durante as primeiras horas de vida, é um desafio em neonatologia. A imaturidade gastrointestinal do RNPT dificulta a oferta e o aproveitamento de nutrientes por via enteral. No entanto, a alimentação trófica deve ser iniciada o mais rápido possível, a fim de estimular a motilidade gastrointestinal2. Os RNPTs possuem características e necessidades nutricionais especiais, devido a imaturidade e a descoordenação no mecanismo de sucção, deglutição e respiração. Essas alterações dificultam o estabelecimento da nutrição por via oral e o aleitamento materno (AM)3.

O leite materno é a primeira escolha para início da alimentação de RNPTs. Evidências consistentes indicam que o uso precoce do aleitamento materno reduz o risco de desenvolvimento de enterocolitenecrosante (ECN)4. Fórmulas lácteas são utilizadas na alimentação, quando o leite materno é indisponível, entretanto, o uso pode aumentar o risco de desenvolvimento de ECN5.

O leite produzido por mães de RNPTs possui características especiais, a fim de suprir as necessidades nutricionais do neonato, favorecendo o desenvolvimento e reduzindo as complicações da prematuridade, como as infecções gastrointestinais e a sepse neonatal6.

Devido às alterações fisiológicas, ambientais e psicológicas ocasionadas pelo nascimento prematuro, manter o AM durante a internação e na alta hospitalar é um grande desafio para a mãe, a família e os profissionais de saúde7. Sabe-se que são baixas as taxas de AM do neonato pré-termo durante a internação, apresentando menor probabilidade de receber LM, comparado ao recém-nascido a termo8. Estudo realizado com RNPTs em UTIN brasileira, demonstrou incidência de aleitamento materno exclusivo de 5,5% no momento da alta9.

Diante do parto prematuro as puérperas apresentam risco de atraso no início da lactogênese e menor produção de volume de leite. Além disso, várias causas subjacentes ao nascimento prematuro são associadas ao retardo da lactogênese10. A fim de aumentar as taxas de AM, essas mães precisam ser apoiadas e orientadas pela equipe de saúde visando a manutenção da lactação, utilizando-se de estratégias como o esgote precoce das mamas11.

O trabalho é justificado por analisar os tipos e vias de nutrição utilizados para RNPTs desde o nascimento até a alta da unidade neonatal, buscando identificar os fatores associados ao AM. Diante do aumento da ocorrência da prematuridade, das dificuldades em manter o aleitamento desses recém-nascidos e da importância do fornecimento de aporte nutricional adequado para o crescimento e desenvolvimento infantil, a pesquisa visa contribuir com evidências que possam demonstrar a importância do fornecimento de aporte nutricional adequado para RNPTs, gerando repercussões para além do período neonatal.

A relevância do estudo baseia-se na atualização e conscientização de pesquisadores e profissionais da área da saúde, a respeito da essencialidade do cuidado adequado com a nutrição do recém-nascido prematuro.

O objetivo do estudo foi analisar os fatores associados ao aleitamento materno do RNPT na alta hospitalar da unidade neonatal.

MÉTODO

Este artigo é um recorte da pesquisa intitulada “Fatores Associados à Nutrição do recém-nascido Pré-termo”, tendo como delineamento um estudo transversal realizado com RNPTs admitidos ao nascer na unidade neonatal do Serviço de Neonatologia de um hospital universitário do Rio Grande do Sul, Brasil. A unidade neonatal possui 20 leitos exclusivos de unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) nível III, para atender pacientes de alta complexidade, 20 leitos de cuidados convencionais e 10 leitos de cuidado canguru.

Os participantes foram incluídos sequencialmente e selecionados a partir dos seguintes critérios: recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas, nascidos no centro obstétrico e internados na unidade neonatal do hospital em estudo. Foram excluídos recém-nascidos com malformações congênitas; filhos de mães que possuíam contraindicação temporária ou permanente para a amamentação; e de mães que vieram a óbito após o parto.

A amostra foi consecutiva, composta por 180 prematuros, que atendiam aos critérios de inclusão, nascidos no período de agosto de 2019 a agosto de 2020. Os investigadores coletaram os dados por meio dos registros informatizados de prontuários, através de um instrumento de coleta de dados elaborado pelos autores, que abrangia as variáveis relacionadas à gestação, parto e nascimento, características dos participantes, tipo de alimentação ofertada durante a permanência na unidade, status de alimentação na alta hospitalar e tempo de internação na unidade.

Para fins de categorização, foram adotadas as definições de AM reconhecidas internacionalmente, propostas pela OMS - Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado); Aleitamento Materno Exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite materno como alimento, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte; Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite12.

No presente estudo, considerou-se o aleitamento materno misto ou exclusivo como variável de desfecho; as variáveis preditoras se referem aos dados: da história materna, condições do nascimento e relacionadas à internação do RN até o momento da alta.

Para analisar o uso do leite materno na alimentação dos participantes durante a internação, contabilizaram-se os volumes diários recebidos de leite materno e fórmula láctea, desta forma, pôde-se evidenciar o tipo de alimentação predominante, se o leite materno ou fórmula láctea. Para investigar o uso de leite materno na alta da unidade, verificou-se se os participantes estavam recebendo leite materno em qualquer proporção, ou seja, independente do uso exclusivo ou complementado por fórmula láctea. Também, para determinar o status da alimentação na alta, verificou-se se os bebês estavam em aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno misto, ou se recebiam somente fórmula láctea.

Os dados coletados foram tabulados, organizados em banco de dados no programa Microsoft Excel (versão 365) e revisados por dupla conferência; em seguida, transferidos para o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 21.0, onde foi realizada a análise dos dados. As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foram utilizados. Para comparar médias, o teste t-Student foi empregado. Em caso de assimetria, o teste de Mann-Whitney foi aplicado. O nível de significância adotado foi de 5% (p ≤ 0,05). Para verificar a normalidade dos dados utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição em 14/09/2018 e obteve Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE: 94030318.8.0000.5327).

Frente à coleta de dados do prontuário do recém-nascido, adotou-se o Termo de Utilização de Dados do Prontuário, conforme protocolo de pesquisa institucional, e o estudo cumpriu os termos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 180 RNPTs, nascidos entre 24 de agosto de 2019 e 31 de agosto de 2020, não havendo nenhuma perda. Destes, 174 foram acompanhados até a alta da unidade neonatal e seis foram a óbito durante o acompanhamento; caracterizando uma população com idade gestacional média de 32,8 ± 2,7 semanas e peso ao nascer médio de 1.890 gramas ± 682 gramas. A mediana do tempo de internação total na unidade neonatal foi de 18 dias (10 - 40 dias). Observou-se que a maioria dos participantes (156; 86,7%) necessitou de internação em leito de UTIN, com mediana de tempo de permanência de 8 dias (3 - 19 dias).

As demais características da amostra estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1 -
Características dos RNPTs internados na unidade neonatal de agosto/2019 a agosto/2020 (n=180). Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2021

Variáveis	n (%)
Nascimento único	126 (70,0)
Sexo
Masculino	93 (51,7)
IG (semanas) Média (DP)	32,8 ± 2,7*
Grau de prematuridade
< 28 semanas	6 (3,3)
28 a 31	35 (19,4)
32 a 33	53 (29,4)
34 a 36	86 (47,8)
Relação peso/ IG
Adequado para a Idade Gestacional (AIG)	119 (66,1)
Pequeno para a Idade Gestacional (PIG)	59 (32,8)
Grande para a Idade Gestacional (GIG)	2 (1,1)
Peso ao nascer (gramas) Média (DP)	1.890 ± 682*
Classificação do peso ao nascer
Extremo baixo peso < 1.000 g	18 (10,0)
Muito baixo peso 1.000 a 1.499 g	29 (16,1)
Baixo peso 1.500 a 2.500 g	101 (56,1)
> 2.500 g	32 (17,8)
Escore de Apgar
1º min.	7,5 (6 - 8)**
5º min.	9 (8 - 9)**
Principais indicações para internação
DRP	90 (50,0)
Prematuridade	44 (24,4)
Baixo peso	23 (12,8)
Baixo peso + DRP	9 (5,0)

• Fonte: Dados da pesquisa, 2021.
• n: Número de indivíduos
• ^*Média ^**Mediana
• IG: Idade gestacional
• DRP: Desconforto respiratório precoce

Evidenciou-se que, no pré-natal, 80 (44,4%) das mães dos RNPTs utilizaram antibiótico, tendo como principais indicações: infecção do trato urinário para 40 (50%); sífilis em 12 (15%); e infecção de vias aéreas superiores para 11 (13,8%). Os bebês nasceram, em sua maioria, por parto cesárea (128; 71,1%); houve uso de fórceps em 121 (67,2%) nascimentos; e constatou-se bolsa rota maior que 18 horas em 24 (13,3%) dos casos. Houve 22 (12,2%) casos de binômios mãe-bebê que vivenciaram a prática do contato pele a pele nos primeiros minutos após o nascimento. Sobre a adaptação extrauterina dos recém-nascidos: 144 (80%) necessitaram de manobras de reanimação neonatal ao nascer, sendo 22 (12,2%) os que progrediram para intubação orotraqueal em sala de parto.

Um total de 10 (5,5%) participantes apresentou alergia à proteína do leite de vaca e por esse motivo foi prescrita alimentação exclusiva por fórmula hidrolisada, durante a internação, e na alta da unidade. Portanto, esses participantes não fizeram parte da análise dos fatores associados ao aleitamento materno. Ocorreram quatro óbitos na amostra antes de iniciar a alimentação. Dessa forma, um total de 166 bebês receberam prescrição de alimentação por leite materno.

Na amostra estudada de 166 neonatos pré-termo, 121 (72,8%) iniciaram a alimentação com até 24 horas completas de vida (Figura 1). No primeiro dia de alimentação, 52 (29,5%) recém-nascidos receberam leite materno e a mediana da idade de início do uso do leite materno foi de 48 horas (24-72) de vida.

Figura 1 -
Idade de início da alimentação (n = 166). Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2021

Quanto à avaliação do uso do leite materno na alimentação durante a permanência na unidade, demonstrou-se que, dos 166 RNPTs avaliados, 47 (28,3%) receberam alimentação com leite materno predominante, quando comparado ao uso de fórmula láctea. Entretanto, dos 166 recém-nascidos acompanhados durante o estudo, dois foram a óbito antes da alta da unidade neonatal.

Portanto, a análise do uso do leite materno na alta foi determinada para 164 neonatos, e 138 (84,1%) estavam sendo alimentados com leite materno em qualquer proporção, independente de estarem em aleitamento materno misto ou exclusivo, dos quais quatro (2,4%) estavam em aleitamento materno exclusivo. Por outro lado, 26 (15,9%) participantes estavam com alimentação por fórmula láctea exclusiva. Observou-se que todos os RNPTs que receberam predominantemente leite materno na alimentação durante a internação eram alimentados com leite materno em qualquer proporção, na alta da unidade.

O uso de leite materno na alta, aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno misto foi associado a idade gestacional ≥ 33,5 semanas ao nascer, maior peso ao nascer, e com menor tempo de permanência na unidade (Tabela 2).

Tabela 2 -
Fatores associados à manutenção do aleitamento materno na alta (n = 164). Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2021

Variáveis	Aleitamento materno (138)	Fórmula láctea (26)	p-valor
Gemelar - n (%)	36 (26,1)	11 (42,3)	0,149*
IG (semanas) - média ± DP	33,5 ± 2,1	31,8 ± 2,6	0,004**
Peso ao nascer (g) - média ± DP	2.044 ± 643	1.544 ± 471	<0,001**
Internação em leito UTIN - n (%)	116 (84,1)	25 (96,2)	0,130***
Tempo de internação (dias) - mediana	16 (10-25)	42 (2571)	<0,001#

• Fonte: Dados da pesquisa, 2021.
• n: Número de indivíduos
• IG: Idade gestacional
• DP: Desvio padrão
• UTIN: Unidade de terapia intensiva neonatal
• ^*teste qui-quadrado de Pearson; ^**teste t-Student; ^**teste exato de Fisher; ^#teste de Mann-Whitney

A incidência de ECN na amostra foi de 3,9%; os sete RNPTs que desenvolveram a infecção receberam predominantemente fórmula láctea na alimentação, durante a internação na unidade neonatal.

DISCUSSÃO

Observou-se que a maioria dos pré-termo (121; 72,8%) iniciou a alimentação com até 24 horas de vida completas, fator que poderia contribuir positivamente para a saúde neonatal. São comprovados os benefícios envolvidos no início precoce da nutrição enteral, como o estímulo gastrointestinal e a prevenção de eventos adversos5.

Após o parto prematuro, a quantidade de leite materno nem sempre é suficiente para suprir as demandas do RNPT. Estudos têm demonstrado a dificuldade das mães de RNPTs de manter o aleitamento materno durante a internação e após a alta hospitalar9^,13. A avaliação dos volumes e tipos de leite administrados na alimentação dos participantes mostrou que, durante a permanência na unidade neonatal, para apenas 28,3% dos bebês ofertava-se nas dietas leite materno predominantemente. Todos os RNPTs que receberam predominantemente leite materno na alimentação durante a internação estavam recebendo leite materno em qualquer proporção na alta.

No presente estudo, avaliou-se incidência de apenas 2,4% de aleitamento materno exclusivo na alta, 81,7% de aleitamento materno misto e 15,9% exclusivamente fórmula láctea na alimentação. Estudo desenvolvido em UTIN no Rio de Janeiro, Brasil, com 258 recém-nascidos de idade gestacional menor que 33 semanas, demonstrou incidência de aleitamento materno exclusivo de 5,5% no momento da alta; 65,8% da amostra estavam em aleitamento materno misto e 28,6% com dieta exclusiva por fórmula láctea9. Recentemente, estudo de coorte conduzido em UTIN de hospital privado da cidade de Porto Alegre, RS, apontou incidência de aleitamento materno exclusivo na alta de 16,1% e 77,3% de aleitamento materno misto, para 335 RNPTs com peso ao nascer ≤ 1.500 g e/ou com IG ≤ 30 semanas14.

No presente estudo, não foi possível avaliar o início do esgote pós-parto, entretanto, no primeiro dia de alimentação, para apenas 52 (29,5%) dos neonatos ofertou-se leite materno e a mediana da idade de início do uso do leite materno foi de 2 dias de vida. Evidências sustentam que, com o parto prematuro, as puérperas apresentam atraso no início da lactogênese e menor produção de volume de leite10. O início precoce do uso de leite materno na dieta do RNPT tem sido associado a maiores taxas de aleitamento materno exclusivo em UTIN15. O início tardio do uso de leite materno e longos períodos de internação do RNPT tem sido associado ao desmame antes dos seis meses de vida13.

Pesquisa conduzida com mães de RNPTs de muito baixo peso ao nascer demonstrou que o início precoce da extração do leite materno, sobretudo na primeira hora de vida, está associado à maior produção, em comparação ao início da extração em uma a seis horas pós-parto10. O início precoce do esgote antes de 12 horas após o parto pode aumentar as taxas de aleitamento na alta. Portanto, é fundamental que o esgote ocorra o mais breve possível, após o parto prematuro. O início do esgote posterior a 48 horas do nascimento está relacionado a falha em estabelecer aleitamento materno exclusivo16. No presente estudo, as taxas observadas de uso do leite materno durante a internação e de aleitamento na alta da unidade neonatal evidenciam o desafio em estabelecer o aleitamento materno exclusivo para RNPTs hospitalizados.

Receber leite materno na alta esteve associado a idade gestacional ≥ 33,5 semanas, maior peso ao nascer, e com menor tempo de permanência total na unidade. Achados semelhantes aos descritos em estudo publicado em 2020, que apontou associação de AM na alta com idade gestacional ≥ 28 semanas, maior peso ao nascer e menor tempo de permanência em UTIN brasileira14. Em estudo conduzido nos Estados Unidos, demonstrou-se que receber leite materno em qualquer proporção na alta da UTIN estava associado a maior idade gestacional, assim como com menor tempo de permanência17. A associação de menor tempo de permanência com aleitamento na alta reflete as dificuldades em manter-se a lactação por tempo prolongado de internação.

A implementação de algumas estratégias pode favorecer o estabelecimento o aleitamento do RNPT durante a internação e na alta hospitalar, como: fornecer orientação durante o pré-natal de alto risco acerca da importância da ordenha precoce após o parto prematuro e a os benefícios do uso do leite humano na alimentação dos bebês; estabelecer rotina institucional que propicie o esgote do leite materno na primeira hora pós-parto; priorizar a oferta do leite materno como primeira escolha na alimentação do bebê; capacitar a equipe para estimular o aleitamento e instruir a mãe acerca da importância de manter rotina de esgote das mamas; apoiar a permanência dos pais na unidade e envolvê-los nos cuidados do bebê; disponibilizar canal para suporte personalizado às mães frente às dúvidas e dificuldades que surgirem após a alta hospitalar, como o uso da tecnologia remota, preferencialmente por enfermeiro consultor em amamentação. Sugere-se, também, a condução de grupos de AM com a participação das mães, coordenada pela equipe multidisciplinar.

Uma ampla faixa de incidência de ECN é relatada na literatura, em estudo de coorte multicêntrico, realizado com 2957 RNPTs com peso ao nascer menor/igual a 1.500 gramas, em cinco continentes (Oceania, Europa, América do Norte, Ásia e África), demonstrou-se que a incidência de ECN variou entre 1%-13%18. Neste estudo, foi observada incidência de 3,9% de ECN para RNPTs.

Os sete RNPTs da amostra que desenvolveram ECN receberam predominantemente fórmula láctea na alimentação durante a internação. É comprovada a associação entre exposição a leite materno e menor incidência de ECN para RNPTs19. Por outro lado, há evidência do papel protetor do uso de leite humano na alimentação de RNPTs em relação ao desenvolvimento de ECN, quando comparado a aleitamento misto20.

Por tratar-se de estudo de dados extraídos de prontuários eletrônicos, aponta-se como limitação principal a dependência da disponibilidade e qualidade dos registros institucionais.

CONCLUSÃO

A avaliação do uso do leite materno na alimentação durante a permanência na unidade neonatal demonstrou que 28,3% dos prematuros receberam alimentação com leite materno predominante, quando comparado ao uso de fórmula láctea.

Na alta hospitalar, somente 2,4% dos neonatos estavam em aleitamento materno exclusivo, por outro lado, a maioria estava em aleitamento materno misto. A manutenção do AM no momento da alta foi associada a idade gestacional ≥ 33,5 semanas, maior peso ao nascer e com menor tempo de internação na unidade. Por fim, constatou-se que a incidência de ECN foi de 3,9%.

As taxas de aleitamento durante a internação e no momento da alta refletem o desafio no estabelecimento e manutenção do aleitamento materno exclusivo para prematuros hospitalizados. A baixa incidência de aleitamento materno exclusivo na alta revela a necessidade de intervenção durante a internação.

Dessa forma, ressalta-se a essencialidade de intervenções voltadas ao apoio e manutenção do AM, principalmente pela equipe de enfermagem. Sugere-se a elaboração de um protocolo específico para promoção e apoio ao aleitamento materno exclusivo para recém-nascidos hospitalizados.

Fomento/Agradecimento:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES).

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Editado por

Editor associado:

Helga Geremias Gouveia

Editor-chefe:

Maria da Graça Oliveira Crossetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Mar 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  28 Dez 2021
• Aceito
  20 Jun 2022