Construção e validação de cenários simulados no atendimento de emergência ao paciente com dor torácica

RESUMO

Objetivo:

Construir e validar cenários de simulação clínica para o atendimento de emergência ao paciente com dor torácica.

Métodos:

Estudo metodológico realizado em duas etapas: construção e validação. A construção deu-se por meio do levantamento de evidências da literatura nacional e internacional. A etapa de validação deu-se mediante avaliação dos instrumentos pelos juízes, conforme Índice de Validação de Conteúdo e aplicação do teste-piloto com o público-alvo. Participaram da pesquisa 15 juízes com expertise em simulação, docência e/ou assistência, além de18 estudantes de Enfermagem, no teste piloto.

Resultados:

Foram construídos dois cenários de simulação clínica e todos os itens avaliados obtiveram valor acima de 0,80 apresentando evidência de validade, sendo considerados instrumentos aptos para aplicação.

Conclusão:

A pesquisa contribuiu para a elaboração e a validação de instrumentos que podem ser aplicados para o ensino, avaliação e capacitação em simulação clínica no atendimento de emergência ao paciente com dor torácica.

Palavras-chave:
Educação em saúde; Emergências; Dor no peito; Síndrome coronariana aguda; Exercício de simulação; Estudo de validação

ABSTRACT

Objective:

To construct and validate clinical simulation scenarios for emergency care for patients with chest pain.

Methods:

A methodological study carried out in two stages: construction and validity. The construction took place through the survey of evidence from national and international literature. The validity stage took place through instrument assessment by judges, according to the Content Validity Index and application of a pilot test with the target audience. Fifteen judges with expertise in simulation, teaching and/or care participated in the research, in addition to 18 nursing students, in the pilot test.

Results:

Two scenarios of clinical simulation were constructed, and all the assessed items obtained a value above 0.80, showing evidence of validity, being considered instruments suitable for application.

Conclusion:

The research contributed to the development and validity of instruments that can be applied for teaching, assessment and training in clinical simulation in emergency care for patients with chest pain.

Keywords:
Health education; Emergencies; Chest pain; Acute coronary syndrome; Simulation exercise; Validation study

RESUMEN

Objetivo:

Construir y validar escenarios de simulación clínica para la atención de emergencia de pacientes con dolor torácico.

Métodos:

Estudio metodológico realizado en dos etapas: construcción y validación. La construcción se dio a través del levantamiento de evidencias de la literatura nacional e internacional. La etapa de validación se dio a través de la evaluación de los instrumentos por parte de los jueces, según el Índice de Validación de Contenido y aplicación de la prueba piloto con el público objetivo. Quince jueces con experiencia en simulación, enseñanza y/o asistencia participaron de la investigación, además de 18 estudiantes de enfermería, en la prueba piloto.

Resultados:

Se construyeron dos escenarios de simulación clínica y todos los ítems evaluados obtuvieron un valor superior a 0,80, mostrando evidencias de validez, siendo considerados instrumentos aptos para su aplicación.

Conclusión:

La investigación contribuyó al desarrollo y validación de instrumentos que pueden ser aplicados para la enseñanza, evaluación y entrenamiento en simulación clínica en la atención de emergencia a pacientes con dolor torácico.

Palabras clave:
Educación en salud; Urgencias médicas; Dolor en el pecho; Síndrome coronario agudo; Ejercicio de simulación; Estudio de validación

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) são a maior causa de morte no mundo, ultrapassando o número de óbitos por acidentes automobilísticos, câncer, doenças respiratórias, infecciosas e outras1. Entre as DCV, destacam-se as Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) são elas: a Angina Instável (AI), o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com ou sem supra de ST, causada pela ruptura de uma placa de ateroma, levando a obstrução parcial ou total de uma artéria coronária2.

Essa sequência de eventos resulta em condições, que variam de lesão até a morte do músculo cardíaco, o que demanda do profissional de saúde uma avaliação precisa e assertiva. A dor torácica apresenta-se como um dos sintomas mais comuns, mas pode se irradiar para outras partes do corpo, além de estar associada à dispneia, sudorese, náuseas e/ou vômitos2^,3.

Entre as principais metas desse atendimento, enfatiza-se a realização do eletrocardiograma (ECG) e avaliação médica em até 10 minutos, além do alívio da dor e a prevenção de agravos isquêmicos. A fim de não retardar as metas da terapia de reperfusão, ou seja, tempo porta-agulha (Fibrinólise em até 30 min) e tempo porta-balão (Intervenção Coronária Percutânea (ICP) em até 90 min)2^-4.

Tendo em vista a necessidade de capacitação e atualização constante dos profissionais que trabalham no serviço de urgência e emergência, a educação permanente configura-se como ferramenta potencial, capaz de diminuir os erros durante o atendimento, de modo a favorecer um cuidado seguro. Sendo assim, é necessário empregar métodos e estratégias que se adequem a essa demanda5.

Neste contexto, a simulação se destaca, pois é uma estratégia que auxilia a formação de profissionais de saúde, antecipando a prática clínica sem expor o paciente a erros evitáveis pela falta de experiência, conhecimento e segurança na realização dos procedimentos6.

No Brasil, a simulação iniciou-se com atividades isoladas, não havia a inserção regular nas matrizes curriculares, portanto tem sido estimulada pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) dos cursos da saúde, que recomendam a utilização de metodologias diversificadas para fornecer uma aprendizagem colaborativa e significativa, com base na ação-reflexão-ação7.

Estudos reforçam que práticas simuladas bem-sucedidas são pautadas em uma elaboração cuidadosa, validação e testes prévios. Contribuindo como instrumento facilitador para docentes e profissionais dos núcleos de educação permanente de instituições de saúde e de ensino8^,9. Além disso, a simulação tem se destacado em urgência e emergência, por proporcionar experiência com segurança, diante de situações críticas10.

Frente a esse panorama, o objetivo deste estudo foi a construção e validação de cenários simulados para o atendimento de emergência ao paciente com dor torácica.

MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico de construção e validação de cenário simulado realizado em uma Universidade pública e outra privada do interior do estado de Minas Gerais, no período de abril de 2020 a setembro de 2021. O estudo metodológico é aquele que investiga, organiza e analisa dados para construir, validar e avaliar instrumentos e técnicas de pesquisa11. A seguir, estão descritas as duas etapas da pesquisa: 1) construção de instrumentos e cenários de simulação com base na literatura sobre a temática abordada e 2) validação de conteúdo por juízes experts na área e teste piloto com o público-alvo.

A etapa de construção, deu-se por meio do levantamento de evidências da literatura nacional e internacional, diretrizes e manuais de saúde referente à temática, tendo como sustentação teórica os protocolos da Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), American Heart Association (AHA) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)2^-4^,12. Os instrumentos foram construídos de acordo com os critérios de recomendação da International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL) para experiências clínicas simuladas13.

Os instrumentos construídos incluemo roteiro de doiscenáriose os seus respectivos checklists. O roteiro dos cenários foi construído baseado em modelo estruturado14 resultando em 21 itens que norteiam a sua aplicabilidade. Os cenários possuem caso clínico e checklist que abrangem habilidades técnicas e não-técnicas referentes ao atendimento ao paciente com dor torácica. Os checklists foram construídos no modelo do Exame Clínico Objetivo Estruturado do inglês Objective Structured Clinical Examination (OSCE) utilizado como ferramenta de avaliação educacional na área da saúde, totalizando 26 itens15.

A etapa de validação, deu-se de forma remota, por meio de convite aos juízes, por e-mail (disponível no Lattes). A amostra de juízes foi obtida por conveniência a fim de atender ao escopo da pesquisa, realizada pela Plataforma Lattes, disponível no portal do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Além disso, o método de amostragem snowball ou “bola de neve”, que consiste em ampliar a amostra da pesquisa por meio de indicação, foi aplicado. Os participantes já selecionados auxiliaram na indicação de outros possíveis juízes desde que atendesse ao perfil necessário para participar da pesquisa16.

Ao todo, 35 profissionais que atenderam aos critérios de inclusão foram convidados, sendo eles, profissionais da área da saúde com expertise em simulação, docência e/ou assistência em urgência e emergência. Tendo como critério de exclusão os profissionais que não retornaram aos e-mails após três tentativas, no período estimado de 45 dias. Destes, 15 compõem o quadro de juízes. Cabe ressaltar que, para que a validação seja realizada, é recomendado que o instrumento construído seja avaliado por, no mínimo, cinco a dez juízes que sejam especialistas na temática abordada11.

Para essa etapa, foi elaborado um formulário de validação na Plataforma Google Forms, com cinco seções referentes à caracterização dos juízes, incluindo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os instrumentos dos cenários, o que totalizou em cerca de 60 itens. Em cada item, foi verificado a pertinência, a relevância e a clareza do conteúdo, adotou como referencial os procedimentos psicométricos de Pasquali17. Além disso, todos os itens possuíam um subitem com a opção de resposta aberta reservado para comentários e sugestões dos juízes, com período de 15 dias para análise e resposta.

A análise dos dados foi realizada com base no Índice de Validação de Conteúdo (IVC) no software SPSS versão 24. Esse método de validação calcula a semelhança de concordância dos juízes nas respostas de cada item individual de determinado conteúdo presente no instrumento, por meio de escala do tipo Likert de quatro itens, estruturado com perguntas relacionadas ao cenário, que contemplem o objetivo do estudo, sendo: 1- discordo totalmente, 2- discordo parcialmente, 3- concordo parcialmente e 4- concordo totalmente18.

Para avaliar os itens individualmente, é calculado o escore por meio da soma de respostas “3” ou “4”, dividida pelo número de respostas totais. Os itens que receberam notas “1” ou “2” devem ser eliminados ou revisados. O instrumento é considerado válido se alcançar um escore maior ou igual a 0,8018.

Após o resultado do IVC de cada item, foi realizado o cálculo da média aritmética no Excel para avaliar a média de cada questão, por meio da soma dos itens: Pertinência (P), Relevância (R) e Clareza (C) dividido por 3. A partir do cálculo da média, é possível identificar se determinada observação está acima ou abaixo dos parâmetros19.

Após a etapa de validação com os juízes, foi realizado o teste piloto com o público-alvo, sendo eles estudantes da graduação em enfermagem, que em sua grade curricular comprovasse conclusão de disciplinas com base para atuação nos cenários, definindo estudantes do 6º e 8º período em duas Universidades na cidade de Juiz de Fora, em Minas Gerais (MG). O teste piloto foi realizado em dois momentos, devido ao período de pandemia em que o país se encontrava: o primeiro foi realizado em julho de 2021, com a participação de três estudantes, no retorno às atividades presenciais, que atendeu todas as recomendações de biossegurança. Posteriormente, em setembro de 2021, com a situação pandêmica mais estabilizada foi reaplicado o teste piloto para mais 15 estudantes.

O teste-piloto se deu por meio de aula expositiva e treinamento prático, seguido por prebriefing, participação nos cenários simulados e debriefing. Os participantes foram convidados a responder a escala Student Satisfaction and Self-Confidence in Learning para avaliação da satisfação e autoconfiança com a aprendizagem simulada, validada em português20. Os dados do teste-piloto e da escala não serão explorados neste artigo.

O estudo teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas envolvendo Seres Humanos, segundo o Parecer nº 4.130.193, conforme estabelecido na Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o TCLE. Ressalta-se que este artigo faz parte da dissertação de mestrado intitulada “Construção e validação de instrumentos para experiências clínicas simuladas no atendimento de emergência ao paciente com dor torácica” do programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora, os dados foram coletados por uma mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.

RESULTADOS

Ao todo, 15 juízes participaram desta pesquisa, com prevalência do sexo masculino (62,5 %), com idade entre 24 e 55 anos e a média de tempo de experiência profissional entre 3 e 30 anos. Em relação à formação profissional, todos são enfermeiros graduados, sendo doutores (18,8%), mestres (43,8%) e especialistas (37,4%).

A seguir, as tabelas 1 e 2 mostram o IVC dos instrumentos construídos. Todos os itens avaliados tiveram concordância satisfatória com valor acima de 0,80. A Tabela 1 apresenta a validação do roteiro dos cenários.

Tabela 1 -
Roteiro dos cenários quanto ao Índice de Validação de Conteúdo (IVC). Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2021

ROTEIRO DO CENÁRIO	P	R	C	IVC
1 - Tema	1	1	1	1
2 - Conhecimento prévio do aprendiz	0,87	0,87	0,8	0,85
3 - Objetivos da aprendizagem	0,87	0,87	0,87	0,87
4 - Fundamentação teórica	0,93	1	0,93	0,95
5 - Fidelidade do cenário	1	1	0,93	0,98
6 - O caso clínico é coerente?	1	1	1	1
7 - Caracterização dos atores	1	1	0,93	0,98
8 - Recursos humanos	0,93	1	1	0,98
9 - Recursos materiais	1	1	1	1
10 - Motivo da internação	1	1	1	1
11 - Parâmetros vitais	1	1	1	1
12 - Intervenções esperadas	1	0,93	1	0,98
13 - Resultados esperados	1	1	1	1
14 - Complexidade do cenário	1	1	1	1
15 - Espaço físico	1	1	1	1
16 - Tempo estimado do cenário	1	1	1	1
17 - Validação do cenário	1	1	1	1
18 - Desenvolvimento do cenário:	1	1	1	1
19 - Avaliações da simulação	1	1	0,93	0,98
20 - Debriefing	1	1	0,93	0,98
21 - Aplicação da escala de segurança e autoconfiança	0,93	0,93	0,93	0,93

• ^Fonte:
  Elaborada pelos autores, 2021.
• ^Nota:
  P: pertinência / R: relevância / C: clareza / IVC: Índice de Validação de Conteúdo

Na Tabela 2, segue os valores de IVC dos checklists dos dois cenários: Triagem e Atendimento de emergência.

Tabela 2 -
Checklist de avaliação dos cenários quanto ao Índice de Validação de Conteúdo (IVC). Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2021

CHECKLIST CENÁRIO DE TRIAGEM	P	R	C	IVC
Atividade 1	1	1	1	1
Atividade 2	0,93	0,93	0,93	0,93
Atividade 3	0,93	0,93	0,93	0,93
Atividade 4	0,93	0,93	0,93	0,93
Atividade 5	0,93	0,93	0,93	0,93
Atividade 6	0,93	0,93	0,93	0,93
Atividade 7	0,87	0,87	0,87	0,87
Atividade 8	1	1	1	1
Atividade 9	1	1	1	1
Atividade 10	1	1	1	1
CHECKLIST CENÁRIO ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA	P	R	C	IVC
Atividade 1	1	1	1	1
Atividade 2	1	1	0,93	0,98
Atividade 3	1	1	1	1
Atividade 4	1	1	0,93	0,98
Atividade 5	1	1	1	1
Atividade 6	1	1	1	1
Atividade 7	1	1	1	1
Atividade 8	1	1	1	1
Atividade 9	1	1	1	1
Atividade 10	1	1	1	1
Atividade 11	1	1	1	1
Atividade 12	1	1	1	1
Atividade 13	1	1	1	1
Atividade 14	1	1	1	1
Atividade 15	0,93	0,93	0,93	0,93
Atividade 16	0,87	0,87	0,87	0,87

• ^Fonte:
  Elaborada pelos autores, 2021.
• ^Nota:
  P: pertinência / R: relevância / C: clareza / IVC: Índice de Validação de Conteúdo

Visto que, a primeira rodada de validação entre os juízes apresentou resultados com valores recomendados, não houve a necessidade de novas rodadas. Destaca-se que as sugestões dos juízes, além do valor do IVC foram considerados para que os instrumentos alcançassem maior clareza e objetividade.Os itens do roteiro dos cenários (2 ao 7 e 19 ao 21), assim como, os itens do primeiro cenário (2 ao 7) e os itens do segundo cenário (2, 4, 15 e 16) receberem ajustes, para maior clareza da escrita.

Na etapa do teste piloto com o público-alvo, obteve-se resultado satisfatório (95%) referente à satisfação e autoconfiança dos estudantes, medidos por meio de escala validada⁽²⁰⁾. O que reafirma as contribuições da aplicação dos cenários simuladospara uma atuação mais confiante e segura dos participantes proporcionando benefícios para o ensino e futura atuação prática.

A seguir, conforme Quadro 1, o roteiro do cenário está apresentado em sua versão final na íntegra para nortear sua aplicação.

Quadro 1 -
Roteiro do cenário. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2021

ROTEIRO DOS CENÁRIOS TRIAGEM E ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA AO PACIENTE COM DOR TORÁCICA
COMPONENTES PRÉVIOS DO CENÁRIO
1 - Tema:	ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM DOR TORÁCICA.
2 - Conhecimento prévio do aprendiz:	Se dará por meio de conteúdo teórico (aula expositiva por meio de slide e direcionamento teórico com base em referências atuais) e a prática, por meio de treinamento prático, sendo possível repetição quantas vezes forem necessárias. Para aproximação com a metodologia, o grupo terá a oportunidade de participar de cenário de simulação realística em sala com 1 voluntário e os demais participantes sendo observadores da cena.
3 - Objetivos da aprendizagem:	Desenvolver entre os discentes competências e habilidades técnicas e não técnicas para o atendimento ao paciente com dor torácica.
4 - Fundamentação teórica:	ACLS, 2013/2020 AHA, 2015/2020 BRUNNER & SUDDARTH, 2015. GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2018 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015
PREPARO DO CENÁRIO
5 - Fidelidade do cenário:	Cenários híbridos de simulação clínica com uso de tecnologias mistas, sendo utilizado paciente simulado (atores e manequins sem interação), além de simuladores de monitor e ECG sem interação em tempo real.
6 - Os casos clínicos são coerentes? (Descrição dos casos ao participante e ao instrutor)	CASO CLÍNICO 1- TRIAGEM: Paciente P.K, 42 anos, sexo masculino, deu entrada na emergência do hospital com quadro de dor no peito irradiando para o braço esquerdo. Ao exame, apresenta dispneia, náuseas, pele fria e úmida. O paciente está acompanhado com o familiar, que relata que o paciente passou por emoção forte. O técnico de enfermagem já realizou os sinais vitais. Você é o profissional responsável (enfermeiro/médico) desta unidade e coordenará o fluxo desse atendimento. Sinais vitais iniciais: Na triagem (PA: 90x50 mmHg, FC: 126 bpm, SpO2: 91%, FR: 23 rpm). Realize a coleta de dados de forma objetiva, com base na sigla SAMPLA. Classifique a urgência do atendimento pelo protocolo de Manchester. Passe o caso do paciente para o setor que dará continuidade ao atendimento. CASO CLÍNICO 2 - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA: Paciente P.F, 43 anos, deu entrada na emergência do hospital com quadro de dor torácica, além de náuseas, tontura e dispneia. Após triagem foi classificado com prioridade laranja e encaminhado para o seu setor receber os primeiros cuidados imediatos. O paciente está monitorizado para avaliação dos sinais vitais contínuos. Você é o profissional responsável pela unidade de emergência, coordenará o atendimento e delegará as funções, se necessário. Estão presentes na cena: o paciente, o acompanhante e um técnico de enfermagem. Sinais vitais - (Visível no monitor): (PA: 70 x 50 mmHg, FC: 132 bpm, SpO2: 89%, Tax:35,7ºC). Inicie o atendimento conforme preconizado ao paciente com dor torácica. Conforme as prioridades do atendimento, você poderá delegar ao técnico de enfermagem os procedimentos que ele poderá executar. Realize corretamente o ECG com 12 derivações.
7 - Caracterização dos atores e instruções sobre a atuação:	Paciente: Roupa simples, expressão de dor em face, mão no peito, se mostra agitado e desnorteado. Você é um homem de idade média, roupa simples, queixa de dor no peito e falta de ar. Demonstra agitação, ansiedade, relata constantemente aumento da dor. Não consegue responder as perguntas feitas pela enfermagem. Acompanhante: Familiar do paciente, roupa simples. Fornece informações do paciente, dizendo: “ele é hipertenso, diabético e passou por emoção forte agora pouco”. Se mostra ansiosa e preocupada com a situação. Técnico de enfermagem - cenário 1: Se posiciona ao lado da cadeira de rodas e leva a cadeira até o paciente, se for solicitado pelo participante que o paciente seja encaminhado de cadeira. Técnico de enfermagem- cenário 2: Está presente no cenário e logo no início se apresenta, dizendo: - Olá! Eu sou o técnico de enfermagem de plantão estou aqui para ajudar no que for preciso! Se mostra calmo e proativo para realizar as ações que forem delegadas pelo enfermeiro (oxigênio e acesso venoso). OBS: Se for delegado o ECG, ator dizer que não sabe realizar. Dica: Caso o participante não se atente ao monitor, o ator questiona se o participante já olhou os sinais vitais e se está tudo bem?
8 - Recursos humanos:	Público-alvo: Acadêmicos e/ou profissionais de saúde que se inscrevam na atividade e tenham sido expostos ao conteúdo teórico e prático programado para realização da atividade. Facilitador: pesquisadores, profissionais capacitados para realizar intervenção educativa em Universidades e Hospitais. Atores: Pessoas treinadas para atuação do papel de paciente, acompanhante e Técnico de Enfermagem.
9 - Recursos materiais:	Composição Estrutural: Mesa, cadeiras, maca hospitalar com identificação do leito, biombo, pia, lixo infectante e comum, identificação de sala de emergência, régua de gases na parede, suporte de soro, cadeira de rodas, Monitor cardíaco completo, aparelho de Eletrocardiograma. Materiais necessários para a atuação do participante: Luva de procedimento, algodão, compressa de gaze, álcool, gel eletro condutor, material de oxigenoterapia (fluidificador conectado ao oxigênio e cateter de O²), bandeja com materiais para acesso venoso. Materiais avulsos: Agulhas, seringas, fralda descartável, aparelho para tricotomia descartável, estetoscópio, termômetro axilar, aparelho para aferir pressão arterial, oximetria de pulso, macronebulização.
10 - Motivo da internação:	Dor torácica que se irradia ao braço esquerdo e dispneia.
11 - Parâmetros vitais:	Sinais vitais iniciais: Na triagem (PA: 90x50 mmHg, FC: 126 bpm, SpO2: 91%, FR: 23 rpm). Sinais vitais - na sala de emergência: (PA: 70 x 50 mmHg, FC: 132 bpm, SpO2: 89%, Tax:35,7ºC). Visível no monitor.
12 - Intervenções esperadas:	Espera-se que o participante - No cenário 1: Realize a triagem de forma objetiva, com base no histórico direcionado (SAMPLA); Realize correta classificação de risco, de acordo com Manchester; Realize passagem de plantão completa e coerente. - No cenário 2: Reconheça o paciente hemodinamicamente instável; Avalie e faça as intervenções conforme preconizado; Delegue funções para equipe de enfermagem como: acesso venoso calibroso, coleta de sangue; Realize o ECG, avalie ou solicite o médico em até 10 min e realize os registros do atendimento.
13 - Resultados esperados:	Aquisição de habilidade e competências no atendimento inicial de emergência ao paciente com dor torácica. Objetivando habilidade técnica e de comunicação com o paciente e familiar, além da equipe.
14 - Complexidade do cenário:	Cenário de simulação clínica de baixa e média fidelidade.
15 - Espaço físico:	Indica-se laboratórios de prática (instituições de ensino ou saúde) ou In Situ.
16 - Tempo estimado do cenário:	Ao total de 10 a 15 minutos para realização dos 2 cenários. Para cada cenário de forma individual, de 5 a 7 minutos.
17 - Validação do cenário:	Após a avaliação e sugestões dos juízes serão realizados os ajustes, e posteriormente o teste piloto dos cenários.
COMPONENTES FINAIS DO CENÁRIO
18 - Desenvolvimento do cenário:	Cenário 1: - Anamnese direcionada: Hipertenso, diabético, sem alergias. - Classificação de risco Laranja - encaminhamento para o repouso. Cenário 2: - Exame físico: Avaliação inicial com abordagem ABCDE. -Evolução da situação: Paciente dá entrada ao serviço de emergência com queixa de dor torácica. Na sala de emergência, paciente com monitorização dos sinais vitais é possível perceber sinais de instabilidade. Após o aluno realizar a abordagem inicial ao paciente, deverá identificar a gravidade e realizar o ECG corretamente dentro do tempo da estação. - Fator crítico do cenário: Paciente hipotenso, taquicárdico dispneico com saturação baixa, necessita de suporte de O². - Pistas: O técnico de enfermagem e a acompanhante fornecerão informações ao participante conforme questionamento do mesmo.
19 - Avaliação da simulação:	Será por meio de checklist de tarefas com base no Exame Clínico Objetivo e Estruturado (OSCE).
20 - Debriefing:	Condução do debriefing referente à reflexão e análise: momento do feedback por meio de revisão do atendimento juntamente com o aluno, por meio do checklist de avaliação, avaliando pontos fortes, fragilidades e melhorias. Ocorrerá após o cenário simulado. A duração estimada da sessão é de 30 minutos.
21 - Aplicação da escala de satisfação e segurança	Aplicação aos estudantes para avaliação da satisfação com a aprendizagem com simulação.

• ^Fonte:
  Elaborada pelos autores, 2021.

No Quadro 2, tem-se o cenário de triagem para aplicação no modelo OSCE, que foi elaborado para avaliação de competências não técnicas, como a tomada de decisão, o pensamento crítico e a comunicação com o paciente e a equipe.

Quadro 2 -
Checklist Avaliação - Triagem. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2021

TRIAGEM - DOR TORÁCICA (HABILIDADES NÃO TÉCNICAS)	SIM	NÃO
1 - Se apresenta ao paciente e aborda demonstrando calma e apoio?
Realiza coleta de dados de forma objetiva, com base no histórico direcionado SAMPLA, de acordo com ACLS, 2013:
2 - S: Sinais e sintomas: O que está sentindo/queixas (dor, náuseas, sudorese, falta de ar)? Se atenta para o tipo da dor (queimação, aperto, se passa com repouso ou é constante), local da dor (tórax ou outro) e nível (de 0 á 10)?
3 - A: Alergias: medicamento, alimento, substância?
4 - M: Medicamentos e/ou tratamentos em uso: -Quais medicações usa atualmente? -Esqueceu ou excedeu alguma dose? -Tomou algum remédio para disfunção erétil nas 24h ou 48h? -Faz uso de algum energético, anabolizante ou droga ilícita, como a cocaína?
5 - P: Problemas de saúde ou doença atual: -Tem histórico de hipertensão, diabetes, doença pulmonar, renal ou outro problema? Tem caso na família? -Já teve sintomas de angina ou IAM anterior? -Já passou por alguma cirurgia cardíaca anteriormente?
6 - L: Horário da última vez que ingeriu líquidos e alimentos:
7 - A: Ambiente do evento: -Quando iniciaram os sintomas estava fazendo alguma atividade ou situação de estresse? -Os sintomas começaram, subitamente ou gradualmente?
8 - De acordo com os sinais clínicos: Realizou a classificação de risco como LARANJA, segundo protocolo de Manchester?
9 - Solicita cadeira de rodas para encaminhar o paciente para repouso no leito evitando esforços?
10 - Comunica o caso para o setor de atendimento de emergência (equipe de enfermagem e médica)? Passagem do caso é completa e coerente?

• ^Fonte:
  Elaborada pelos autores, 2021.

No Quadro 3, apresenta-se o cenário de atendimento de emergência ao paciente com dor torácica, que foi elaborado para avaliação de competências técnicas e não técnicas, no modelo OSCE.

Quadro 3 -
Checklist Avaliação - Atendimento de Emergência. Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, 2021

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA - DOR TORÁCICA (HABILIDADES TÉCNICAS)	SIM	NÃO
1 - Se apresenta ao paciente e explica a conduta (demonstra calma e apoio)?
2 - Relata higienização das mãos e/ou uso de luvas de procedimento?
3 - Observou os sinais vitais no monitor e atendeu aos parâmetros alterados: Saturação de oxigênio (<90%). Solicita instalação de oxigenoterapia?
4 - Acesso venoso calibroso? (Delega ao técnico de enfermagem) *Se treinamento em instituição que possua protocolo, incluir solicitação de coleta de sangue e outros exames.
Realizou o ECG com 12 derivações corretamente. Abaixo marque as etapas:
5 - V1: No quarto espaço intercostal, na margem direita do esterno.
6 - V2: No quarto espaço intercostal, na margem esquerda do esterno.
7 - V3: Entre os eletrodos V2 e V4.
8 - V4: No quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular á esquerda.
9 - V5: No quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior.
10 - V6: No quinto espaço intercostal, na linha axilar média.
11 - aVR: potencial absoluto do braço direito. RA
12 - aVL: potencial absoluto do braço esquerdo. LA
13 - aVF: potencial absoluto da perna esquerda. LL
14 - N: Neutro, perna direita RL
15 - Avaliou o ECG ou solicita médico para avaliação em até 10 min?
16 - Realizou registro do atendimento realizado (Relatou que fará)?

• ^Fonte:
  Elaborada pelos autores, 2021.

DISCUSSÃO

Os cenários construídos neste estudo têm relevância no atendimento inicial ao paciente com dor torácica, em emergência. Visto que, o manejo clínico deve ser feito por equipes capacitadas, a fim de garantir que as primeiras intervenções propedêuticas e terapêuticas possam ser iniciadas21.

Sabe-se que o rápido atendimento é um aspecto fundamental para evitar agravos, sequelas e até a morte de pacientes nessas emergências4^,12. Com isso, buscou-se aprimorar esses conhecimentos científicos, por meio dos cenários de simulação que abordassem aspectos teóricos e práticos fundamentais para um atendimento seguro e com qualidade.

Há evidências na literatura sobre a eficácia da simulação clínica para aquisição de habilidades técnicas e não técnicas22^-24. Em relação às habilidades técnicas, estudos comprovam a contribuição na atuação prática dos profissionais, além da melhora dos índices de morbidade e mortalidade dos pacientes relacionada diretamente com a incorporação do treinamento de simulação in situ22^,23.

Em relação às habilidades não técnicas, reconhece-se que uma boa comunicação do profissional de saúde com a equipe e pacientes é importante na prestação de cuidados de alta qualidade.Estudos relatam uma melhora significativa na comunicação interprofissional e com os pacientes após o treinamento com simulação22^,24.

Sendo assim, a utilização da simulação clínica tem se revelado um método promissor no ensino em saúde, que contribui para o aprimoramento das competências exigidas pela profissão. Abrangendo aspectos éticos, cognitivos, psicomotores, o que inclui tomada de decisão, raciocínio clínico, trabalho em equipe, comunicação, entre outras25^,26.

Um estudo de revisão apontou que ocorrem muitos processos inconsistentes para desenvolver cenários simulados válidos e confiáveis, muitas vezes que negligenciam abordagens baseadas em evidências para determinar a validade e a confiabilidade. Cabe ressaltar que a construção de cenários deve ser sempre embasada em evidências científicas e seguir processos sistemáticos de modo a primar por uma prática baseada em evidências e consequentemente os cenários sejam úteis, disseminados e replicados em outros contextos27.

Dessa forma, é cabível uma padronização na construção e no desenvolvimento de cenários simulados. Com isso, a International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL) desenvolveu o documento Padrões para as Melhores Práticas em Simulação, que reúne conteúdo pautado em evidências para embasar todas as etapas da prática e construção de experiências simuladas13. Outros estudos reforçam a importância da construção sistematizada atendendo as recomendações14^,28.

Conforme a INACSL13, é necessário avaliar as necessidades de um grupo para elaborar uma atividade de simulação, com foco em construir objetivos específicos, mensuráveis, alcançáveis, tangíveis e oportunos para direcionar o design, o desenvolvimento e a abordagem da experiência baseada na simulação. Além disso, deve-se manter uma abordagem facilitadora, centrada no participante e fornecer materiais e recursos de preparação previamente para promover aos participantes aproximação com a temática e a metodologia.

É indicado que se inicie com um prebriefing, momento de fornecer as informações de forma clara e objetiva sobre o caso clínico, os manequins, equipamentos e tempo proposto do ambiente de simulação. Deve-se seguir a experiência baseada em simulação com o debriefing, momento reservado para fornecer feedback e compreender os sentimentos, dificuldades e sanar dúvidas dos participantes13^,14^,28.

Além disso, deve-se realizar um teste piloto antes de implementar a experiência baseada em simulação para identificar e corrigir possíveis falhas no desenvolvimento e incluir no teste piloto ferramentas de avaliação, checklist e outras medidas de avaliação válidas, consistentes e confiáveis13^,28.

Em relação à validade, um instrumento é válido quando sua construção e aplicabilidade permitem a fiel mensuração daquilo que se propõe. A confiabilidade refere-se à quão estável e consistente é um instrumento11^,29, um cenário de confiança deve ser replicável e consistente cada vez que o exercício de simulação é repetida27.

Dessa forma, o processo de validação se deu por de análise do IVC atingindo valor considerável mediante resposta dos juízes e aplicação de uma escala validada20⁾ para o público-alvo sobre a experiência simulada que obteve resposta positiva referente à satisfação e autoconfiança com a aplicação dos cenários simulados.

A aplicação de escala capaz de mensurar a satisfação e autoconfiança dos participantes com a aprendizagem tem contribuído para avaliação do alcance dos objetivos de aprendizagem e do desempenho, além de ser um forte indicativo para a utilização e avaliação de estratégias de ensino20. Em outro estudo, a aplicação da escala reforçou um aumento significativo na satisfação e autoconfiança dos participantes após atividade com experiências simuladas comparados com o método tradicional30.

Estudos mostram as vantagens do uso da simulação, capaz de promover a aproximação com a realidade, o conhecimento, a segurança, a autoconfiança, o raciocínio clínico, a precisão nas habilidades e a reflexão31^,32. A simulação clínica tem se revelado uma estratégia promissora e eficaz para os desafios atuais e futuros da educação em saúde33.

Neste estudo, os cenários validados são de baixa e média fidelidade, podendo ser realizados com paciente simulado, o que inclui manequins sem interação script para atores, além de simuladores de monitor e ECG sem interação em tempo real, sendo assim de fácil replicação. Espera-se que a disponibilização dos cenários contribua com a capacitação e formação de profissionais da saúde no contexto de emergência.

Como limitação não foi possível realizar outros tipos de validade e confiabilidade neste estudo, a pesquisa foi realizada no período de pandemia, devido ao COVID-19, o que impactou a etapa de aplicabilidade dos cenários, sendo realizado o teste piloto apenas com estudantes de enfermagem. Apesar de não ter sido aplicado com todo o público-alvo, sugere-se que aplicabilidade seja executada de forma expandida incluindo a formação médica e capacitação profissional, pois sua construção contou com a validação de juízes especialistas em ambas as áreas (Enfermagem e Medicina).

Compreende-se que a temática abordada não é apenas um assunto a ser tratado nas emergências, mas em todos os âmbitos de atendimento, considerando que um paciente com fatores de risco para DCV pode iniciar um quadro agudo de complicações, como o infarto, em qualquer circunstância, seja em uma consulta na atenção primária ou internado numa enfermaria para tratamento de doença crônica. Com isso, o profissional médico e enfermeiro deve estar preparado para reconhecer os sintomas e intervir de acordo com uma conduta mais adequada.

CONCLUSÃO

A pesquisa contribuiu para a construção e validação de cenários clínicos no atendimento de emergência ao paciente com dor torácica, elencando a conduta inicial a ser aplicada pelo profissional médico e enfermeiro.

Os cenários foram elaborados embasados em evidências atuais da literatura e possuem evidência de validade apresentando valor de IVC acima de 0,80, por 15 juízes especialistas. Conclui-se que os cenários podem ser aplicados para o ensino, avaliação e capacitação em simulação clínica no atendimento de emergência ao paciente com dor torácica.

Para reforçar a importância dessa temática, sugerem-se mais pesquisas relacionadas a procedimentos e condutas essenciais ao profissional de saúde que atua no serviço de emergência. Ressalta-se ainda a importância de estudos posteriores utilizando os cenários resultantes desta pesquisa, como a aplicação e replicação, o que possibilitará reafirmar o grau de coerência com que o instrumento mede o atributo do estudo.

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Editado por

Editor associado:

Helga Geremias Gouveia

Editor-chefe:

João Lucas Campos de Oliveira

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jun 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  27 Jun 2022
• Aceito
  29 Set 2022