Fatores associados à perda de seguimento do tratamento para tuberculose no Brasil: coorte retrospectiva

RESUMO

Objetivo:

Analisar os fatores associados à perda de seguimento dos casos de tuberculose entre adultos no Brasil em 2020 e 2021.

Método:

Coorte retrospectiva com dados secundários provenientes do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Brasil. Foram incluídas 24.344 pessoas diagnosticadas com tuberculose cujas informações estavam completas no banco de dados. Razões de chances ajustadas eintervalos de confiança foram estimados por regressão logística binária.

Resultados:

Observaram-se maiores chances de perda de seguimento para pessoas do sexo masculino, deetnia/cor não branca, combaixa escolaridade, em situação de rua, que faziamuso de drogas, álcool e/outabaco, com entrada porrecorrênciaou reingressoapós abandono, e com sorologia desconhecida oupositiva para HIV. Por outro lado, a idade mais avançada, a forma extrapulmonar da tuberculose, a privação de liberdade eo tratamento supervisionado associaram-se a menores chances.

Conclusão:

Fatores demográficos, socioeconômicos e clínico-epidemiológicos estiveram associadosà perda de seguimento dos casos de tuberculose, o que reitera as diversas vulnerabilidades imbricadas ao adoecimento e ao tratamento dessa doença. Portanto, constata-se a necessidade depromoção de estratégias que visem à adesão e à vinculação ao cuidado dos grupos mais vulneráveis à perda de seguimento do tratamento para tuberculoseno Brasil.

Descritores:
Tuberculose; Perda de seguimento; Estudos de coortes; Modelos logísticos; Continuidade da assistência ao paciente

ABSTRACT

Objective:

To analyze the factors associated with loss to follow-up in tuberculosis cases among adults in Brazil in 2020 and 2021.

Method:

Retrospective cohort with secondary data from the Brazilian Notifiable Diseases Information System. A total of 24,344 people diagnosed with tuberculosis whose information was complete in the database were included. Adjusted odds ratios and confidence intervals were estimated by binary logistic regression.

Results:

Higher odds of loss to follow-up were observed for males, non-white ethnicity/color, with lower education level, homeless or deprived of liberty, who used drugs, alcohol and/or tobacco, with admission due to recurrence or re-entry after abandonment, and with unknown or positive serology for HIV. On the other hand, older age, extrapulmonary tuberculosis, deprivation of libertyand supervised treatment were associated with lower odds of loss to follow-up.

Conclusion:

Demographic, socioeconomic and clinical-epidemiological factors were associated with the loss to follow-up in tuberculosis cases, which reiterates the various vulnerabilities intertwined with the illness and treatment of this disease. Therefore, there is a need to promote strategies aimed at adherence and linkage to the care for groups most vulnerable to loss to follow-up in tuberculosis treatment in Brazil.

Descriptors:
Tuberculosis; Lost to follow-up; Cohort studies; Logistic models; Continuity of patient care

RESUMEN

Objetivo:

Analizar los factores asociados a la pérdida de seguimiento de los casos de tuberculosis entre adultos en Brasil en 2020 y 2021.

Método:

Cohorte retrospectiva con datos secundarios del Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria de Brasil. Se incluyeron un total de 24.344 personas diagnosticadas con tuberculosis cuya información estaba completa en la base de datos. Las razones de probabilidad ajustadas y los intervalos de confianza se estimaron mediante regresión logística binaria.

Resultados:

Se observaron mayores posibilidades de perder el seguimiento para el sexo masculino, de etnia/color no blanco, con baja escolaridad, sin hogar, que usaban drogas, alcohol y/o tabaco, con ingreso por recidiva o reingreso tras abandono, y con serología desconocida o positiva para VIH. Por otro lado, la edad avanzada, la forma extrapulmonar de tuberculosis, la privación de libertad y el tratamiento supervisado se asociaron con menores probabilidades.

Conclusión:

Factores demográficos, socioeconómicos y clínico-epidemiológicos se asociaron a la pérdida del seguimiento de los casos de tuberculosis, lo que reitera las diversas vulnerabilidades entrelazadas con la enfermedad y el tratamiento de esta enfermedad. Por lo tanto, existe la necesidad de promover estrategias dirigidas a la adherencia y la vinculación a la atención de los grupos más vulnerables a la pérdida del tratamiento de seguimiento de la tuberculosis en Brasil.

Descriptores:
Tuberculosis; Perdida de seguimiento; Estudios de cohortes; Modelos logísticos; Continuidad de la atención al paciente

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa crônica que permanece como um desafio sociossanitário global, sobretudo no cenário de pós-covid-19. Isto porque a pandemia impactou as ações de diagnóstico e tratamento da TB, revertendo os progressos históricos em seu controle1^,2. No mundo, foram registrados 6,4 milhões de casos novos de TB em 2021, dos quais cerca de 25,0%foram a óbito1. O Brasil, país de alta carga de TB, registrou, em 2022, 78.057casos, representando uma taxa de 36,3 a cada 100 mil habitantes2.

O processo saúde-doença atinente à TB está imbricado com o desenvolvimento social da população, sendo as más condições de vida consideradas um dos principais potencializadores do adoecimento1^-3. Nesse sentido, reconhece-se que a TB é uma doença relacionada e perpetuadora da pobreza, decorrendo da sobreposição de dificuldades socioeconômicas e ocasionando contextos de vulnerabilidade, marginalização, estigma e discriminação, experiências frequentemente vivenciadas pelas pessoas acometidas3.

As pessoas com TB se encontram suscetíveis a diversos desfechos. Estudo transversal conduzido em Werder, Etiópia, mostrou que 71,1% dos casos concluíram o tratamento e 16,6% perderam oseguimento4, situação na qual o tratamento não é iniciado ou é interrompido por 30 dias consecutivos5. Nessa mesma pesquisa, evidenciou-se que a idade de 55 a 64 anos, o sexo masculino, a distância ≥ 10 km para acesso ao serviço de saúde e a história de tratamento para TB mostraram associação significativa com a ocorrência desse desfecho4.

Estudo exploratório realizado na cidade de Gwalior, Índia, que visou compreender os aspectos relacionados à perda de seguimento dos casos de TB, revelou que os efeitos colaterais dos medicamentos, as restrições financeiras relacionados à perda de emprego, o abuso de substâncias químicas, a baixa escolaridade, o estigma social, a falta de apoio familiar, o desconhecimento sobre a doença e a falta de aconselhamento por parte dos profissionais da saúde foram as principais barreiras para a adesão ao tratamento6.

Para além da possibilidade de agravamento do quadro clínico e do desfecho desfavorável do tratamento, a perda de seguimento pode resultar na manutenção da disseminação da doença, uma vez que, na ausência de medicamentos, permite que a pessoa acometida volte a ser infectante7. Ademais, tal situação pode favorecer o desenvolvimento e a propagação de cepas com resistência à antibioticoterapia padrão recomendada pelo Ministério da Saúde brasileiro, culminando no quadro de TB drogarresistente (TB-DR)7.

No Brasil, o tratamento da TB encontra-se disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) e ocorre, na maioria dos casos, na Atenção Primária à Saúde (APS)8.Não obstante, o percentual de perda de seguimento entre as pessoas com TB vem aumentando desde 2016, passando de 11,2% para 14,0% em 2021; por outro lado, a cura tem reduzido, passando de 76,2% para 66,5% no mesmo período2. Ainda, cabe destacar que na comparação entre os biênios 2018-2019e 2020-2021, a perda de seguimento dos casos de TB aumentou em 10,4%2.

Tem-se buscado estratégias para minimizar essa problemática, como o tratamento diretamente observado (TDO), ação na qual o profissional da saúde observa, no mínimo três vezes por semana, a ingestão do medicamento pela pessoa durante todo o tratamento da TB5. Todavia, a implementação do TDO pode ser dificultada em casos de vulnerabilidade social, com o uso abusivo de drogas e situação de rua, o que reitera a existência de inúmeros fatores individuais, sociais e programáticos que interferem na adesão ao tratamento9.

Considerando-se a complexidade de aspectos sinérgicos e intrínsecos ao adoecimento e à adesão ao tratamento para TB na população brasileira, levantou-se o questionamento norteador deste estudo: quais são os fatores possivelmente associados à ocorrência da perda de seguimento do tratamento entre pessoas acometidas por TB no país? Para tanto, esta pesquisa teve como objetivo analisar os fatores associados à perda de seguimento dos casos de tuberculose entre adultos no Brasil em 2020 e 2021.

MÉTODO

Estudo de coorte retrospectiva, que se norteou pelas orientações da iniciativa do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Esta pesquisa foi desenvolvida com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) do Brasil, acessado em novembro de 2022 pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus). O Sinan é um sistema descentralizado que permite o registro e o monitoramento de agravos e doenças de notificação compulsória em âmbito nacional.

O Brasil, cenário deste estudo, possui 210 milhões de habitantes e está organizado em cinco regiões: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste.Destaca-se que, desde 2017, o enfrentamento da doença se dá pelo Plano Nacional pelo Fim da TB, alinhado à Estratégia Global pelo Fim da TB e aos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS). Dentre as metas previstas até 2035, almeja-se a redução do número de casos para menos de 10 a cada 100 mil habitantes e a redução do número de mortes para menos de 230 ao ano no país2.

Para a redução do número de casos e mortes por TB, percebe-se como indispensável o diagnóstico precoce e o tratamento adequado das pessoas acometidas. No Brasil, o manejo da TB acontece de maneira descentralizada à APS, que se responsabiliza, nos casos típicos da doença, pelo diagnóstico e pelo tratamento das pessoas por, no mínimo, seis meses5. Essas informações de seguimento e de encerramento são registradas pelos profissionais da saúde na ficha de acompanhamento dos casos de TB e, posteriormente, notificadas no Sinan5.

Foram analisados os casos de TB em pessoas acima de 18 anos, notificados como caso novo (pessoa nunca submetida a tratamento ou tratada por < 30 dias), recorrência (pessoa que apresentou reinfecção ou recidiva da anterior) e reingresso após abandono (pessoa que iniciou novo tratamento após abandono)5.Considerou-se o período de 2020 e 2021 tendo em vista que a covid-19 prejudicou o acompanhamento dos casos de TB2 e, portanto, a inclusão de dados anteriores e concomitantes à pandemia poderia obnubilar as associações a serem testadas.

Os participantes foram selecionados mediante o encerramento no Sinan como abandono primário (< 30 dias) e abandono (≥ 30 dias), doravante denominados perda de seguimento; e como cura (tratamento concluído conforme recomendação)5. Casos em andamento ou com outros encerramentos foram excluídos pela inviabilidade de categorizar o seguimento ou não. Ainda, procedeu-se à análise de casos completos a fim de assegurar a acurácia das informações, removendo-se os registros com pelo menos uma variável ignorada/em branco (Figura 1).

Figura 1 -
Fluxograma do processo de seleção dos casos de tuberculose registrados no Brasil entre 2020 e 2021.

Foram consideradas as seguintes variáveis demográficas e socioeconômicas: sexo (masculino e feminino); idade (em anos); faixa etária (18 a 34, 35 a 64 e 65 anos ou mais); etnia/cor (branca e não branca); região de residência (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste); escolaridade (analfabeta, ≤ 8 anos e > 8 anos de estudo); beneficiário de programa governamental de transferência de renda (sim e não); população imigrante (sim e não); população em situação de rua (sim e não); e população privada de liberdade (sim e não).

As variáveis clínico-epidemiológicas extraídas foram: tipo de entrada (caso novo, recorrência e reingresso após abandono); forma clínica (pulmonar, extrapulmonar e mista); modalidade de tratamento (autoadministrado ou supervisionado); uso de álcool (sim e não); uso de drogas ilícitas (sim e não); uso de tabaco (sim e não); diabetes (sim e não); transtorno mental (sim e não); e coinfecção com HIV (sim, não e não sabe - sendo que esta subcategoria englobou as pessoas não testadas ou com testes em andamento para HIV).

Os dados foram exportados para uma planilha do Microsoft Excel 2016® e organizados em tabelas de contingência. Para a análise descritiva, foram apresentadas as frequências absolutas e relativas para cada variável categórica, segundo o desfecho do caso (cura e perda de seguimento). No componente analítico, para verificar a relação entre as variáveis dependente e independentes, empregou-se o modelo de regressão logística binária, dada a natureza categórica e dicotômica da variável dependente10.

Inicialmente, foi realizado o diagnóstico de colinearidade das variáveis, sendo constatada a ausência de multicolinearidade (teste de tolerância maior que 0,10 e fator de inflação da variância menor que 10,00). Feito isso, foram desenvolvidas análises bivariadas por modelos de regressão, calculando-se as razões de chances não ajustadas (uOR, na sigla em inglês) e seus intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foram consideradas significantes as variáveis cujo IC95% não cruzasse o valor nulo (1,00).

Após, foram construídos modelos multivariados iniciais. Para tanto, utilizou-se a seleção pelo método stepwise backward, em que as variáveis independentes com p-valor ≤ 0,10 em análise bivariada foram inseridas conjuntamente e, em seguida, removidas uma a uma, respeitando-se o critério de significância pela razão de verossimilhança. Ao final, apenas as variáveis com p-valor ≤ 0,05 permaneceram. Com isso, foram estimadas as razões de chances ajustadas (aOR, na sigla em inglês) ao conjunto final de variáveis e seus IC95%.

Essas razões representaram a chance aumentada ou reduzida de cada subvariável para a ocorrência do desfecho perda de seguimento em relação às categorias de referência, selecionadas a partir de hipóteses teóricas, nas respectivas variáveis independentes. Ainda, para testar a robustez das descobertas e evitar vieses de associação no que se refere à exclusão dos casos com informações ignoradas, realizou-se análise post hoc incluindo os dados ausentes como uma subcategoria das variáveis independentes do modelo final múltiplo.

Foram apresentados os p-valores dos testes de Wald referentes aos coeficientes da regressão (pretendia-se p-valor ≤ 0,05). O modelo final foi avaliado pelo teste omnibus, cuja estatística de qui-quadrado (χ2) compara a diferença da variação entre os modelos ajustado e nulo (desejava-se p-valor ≤ 0,05). Ainda, utilizou-se o pseudo-r2 de Nagelkerke para representar a capacidade explicativa do modelo final em relação ao desfecho analisado (cogitava-se 1,00)10. As análises foram conduzidas no software SPSS Statistics®, versão 20.1.

Este estudo integra um projeto institucional que visa qualificar a assistência e a vigilância das doenças transmissíveis por meio de diagnósticos e análises situacionais. Portanto, conta com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (parecer nº 5.721.740/2022 e certificado de apresentação para apreciação ética nº 63981922.6.0000.0104), conforme Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Por se tratarem de dados secundários, foi solicitada a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Foram notificados 171.469 casos de TB no Brasil entre 2020 e 2021, dos quais 14,19%foram incluídos.As exclusões por missing data se deram nas variáveis na respectiva ordem: beneficiário do governo (31.366); escolaridade (21.903);tipo de tratamento (20.190);etnia/cor (5.655); uso de drogas (4.676); uso de tabaco (4.495); transtorno mental (4.466); uso de álcool (4.359); diabetes (4.219); imigrante (3.805); situação de rua (3.289); privação de liberdade (2.524); coinfecção com HIV (296); região de residência (9); sexo (8); e forma clínica (4).

A proporção da perda de seguimento foi de 18,23% no Brasil, com variação entre as regiões, a saber: Sul (22,94%), Sudeste (19,61%), Centro-Oeste (17,64%), Nordeste (15,66%) e Norte (15,10%).Observou-se maior ocorrência em pessoas do sexo masculino (75,65%), com18 a 34 anos de idade (52,76%), não brancas (76,08%),com até 8 anos de estudo (68,51%), não beneficiárias de programas de transferência de renda (90,22%),que não estavam em privação de liberdade (92,45%) ou situação de rua (89,93%) e não imigrantes (99,53%) (Tabela 1).

Quanto aos aspectos clínico-epidemiológicos, a proporção de perda de seguimento foi maior entre os casos novos (64,09%), com forma clínica pulmonar da TB (91,05%) e que não realizaram o tratamento supervisionado (69,70%). Ainda, houve predomínio entre pessoas que não faziam uso de álcool (69,86%), drogas ilícitas (64,02%) e tabaco (57,74%), que não possuíam algum transtorno mental (96,31%), que não apresentavam diabetes (93,99%) e que não tinham coinfecção pelo HIV (70,79%) (Tabela 1).

Tabela 1 -
Análise descritiva das características demográficas, socioeconômicas e clínico-epidemiológicas das pessoas acometidas por tuberculose no Brasil entre 2020 e 2021.

Características	Total	Perda de seguimento	Cura
	n (%)	n (%)	n (%)
Sexo
Feminino	7.786 (31,98)	1.081 (24,35)	6.705 (33,69)
Masculino	16.558 (68,02)	3.358 (75,65)	13.200 (66,31)
Faixa etária
18 a 34 anos	10.732 (44,08)	2.342 (52,76)	8.390 (42,15)
35 a 64 anos	11.486 (47,18)	1.920 (43,25)	9.566 (48,06)
≥ 65 anos	2.126 (8,73)	177 (3,99)	1.949 (9,79)
Etnia/cor
Branca	6.912 (28,39)	1.062 (23,92)	5.850 (29,39)
Não branca	17.432 (71,61)	3.377 (76,08)	14.055 (70,61)
Escolaridade
Analfabeta	1.085 (4,46)	168 (3,78)	917 (4,61)
≤ 8 anos	13.511 (55,50)	3.041 (68,51)	10.470 (52,60)
> 8 anos	9.748 (40,04)	1.230 (27,71)	8.518 (42,79)
Transferência de renda
Não	21.802 (89,56)	4.005 (90,22)	17.797 (89,41)
Sim	2.542 (10,44)	434 (9,78)	2.108 (10,59)
Privação de liberdade
Não	21.766 (89,41)	4.104 (92,45)	17.662 (88,73)
Sim	2.578 (10,59)	335 (7,55)	2.243 (11,27)
Situação de rua
Não	23.625 (97,05)	3.992 (89,93)	19.633 (98,63)
Sim	719 (2,95)	447 (10,07)	272 (1,37)
Imigrante
Não	24.234 (99,55)	4.418 (99,53)	19.816 (99,55)
Sim	110 (0,45)	21 (0,47)	89 (0,45)
Tipo de entrada
Caso novo	20.262 (83,23)	2.845 (64,09)	17.416 (87,50)
Recorrência	1.653 (6,79)	300 (6,76)	1.353 (6,80)
Reingresso após abandono	2.430 (9,98)	1.294 (29,15)	1.136 (5,70)
Forma clínica
Pulmonar	21.505 (88,33)	4.042 (91,05)	17.463 (87,73)
Extrapulmonar	2.353 (9,67)	287 (6,47)	2.066 (10,38)
Mista	486 (2,00)	110 (2,48)	376 (1,89)
Modalidade de tratamento
Autoadministrado	13.428 (55,16)	3.094 (69,70)	10.334 (51,92)
Supervisionado	10.916 (44,84)	1.345 (30,30)	9.571 (48,08)
Uso de álcool
Não	19.913 (81,80)	3.101 (69,86)	16.812 (84,46)
Sim	4.431 (18,20)	1.338 (30,14)	3.093 (15,54)
Uso de drogas ilícitas
Não	20.191 (82,94)	2.842 (64,02)	17.349 (87,16)
Sim	4.153 (17,06)	1.597 (35,98)	2.556 (12,84)
Uso de tabaco
Não	17.780 (73,04)	2.563 (57,74)	15.217 (76,45)
Sim	6.564 (26,96)	1.876 (42,26)	4.688 (23,55)
Transtorno mental
Não	23.711 (97,40)	4.275 (96,31)	19.436 (97,64)
Sim	633 (2,60)	164 (3,69)	469 (2,36)
Diabetes
Não	22.010 (90,41)	4.172 (93,99)	17.838 (89,62)
Sim	2.334 (9,59)	267 (6,01)	2.067 (10,38)
Coinfecção com HIV
Não	19.867 (81,60)	3.142 (70,79)	16.725 (84,02)
Não sabe	2.645 (10,87)	615 (13,85)	2.030 (10,20)
Sim	1.832 (7,53)	682 (15,36)	1.150 (5,78)

• Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação, 2022.

Em análise bivariada foram evidenciadas chances elevadas de perda de seguimento entre pessoas do sexo masculino, de baixa escolaridade, não brancas e em situação de rua, cuja entrada se deu por recorrência ou reingresso após abandono, com forma mista (pulmonar e extrapulmonar), em uso de álcool, drogas e tabaco, com transtorno mental e com coinfecção TB-HIV. Em contrapartida, o aumento da idade, a privação de liberdade, a forma extrapulmonar, a realização do TDO e a diabetes diminuíram as chances (Tabela 2).

Tabela 2 -
Análise bivariada das características demográficas, socioeconômicas e clínico-epidemiológicas associadas à perda de seguimento dos casos de tuberculose no Brasil entre 2020 e 2021.

Características	uOR*	IC95% (min.-máx.)†	p-valor‡
Sexo
Feminino	Referência
Masculino	1,57	1,46-1,70	< 0,001
Idade (em anos)
Variável contínua	0,97	0,97-0,98	< 0,001
Etnia/cor
Branca	Referência
Não branca	1,32	1,22-1,42	< 0,001
Escolaridade
Analfabeta	1,26	1,06-1,51	0,008
≤ 8 anos	2,01	1,87-2,16	< 0,001
> 8 anos	Referência
Transferência de renda
Não	Referência
Sim	0,91	0,82-1,02	0,109
Privação de liberdade
Não	Referência
Sim	0,64	0,57-0,72	< 0,001
Situação de rua
Não	Referência
Sim	8,08	6,92-9,43	< 0,001
Imigrante
Não	Referência
Sim	1,05	0,65-1,70	0,816
Tipo de entrada
Caso novo	Referência
Recorrência	1,35	1,19-1,54	< 0,001
Reingresso após abandono	6,97	6,37-7,62	< 0,001
Forma clínica
Pulmonar	Referência
Extrapulmonar	0,60	0,52-0,68	< 0,001
Mista	1,26	1,01-1,56	0,011
Modalidade de tratamento
Autoadministrado	Referência
Supervisionado	0,46	0,43-0,50	< 0,001
Uso de álcool
Não	Referência
Sim	2,34	2,17-2,52	< 0,001
Uso de drogas ilícitas
Não	Referência
Sim	3,81	3,54-4,10	< 0,001
Uso de tabaco
Não	Referência
Sim	2,37	2,22-2,54	< 0,001
Transtorno mental
Não	Referência
Sim	1,59	1,32-1,90	< 0,001
Diabetes
Não	Referência
Sim	0,55	0,48-0,63	< 0,001
Coinfecção com HIV
Não	Referência
Não sabe	1,61	1,46-1,77	< 0,001
Sim	3,15	2,85-3,49	< 0,001

• Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação, 2022.
• ^*Razão de chances não ajustada. ^†Intervalo de confiança de 95% (mínimo-máximo). ^‡Teste de Wald.

No modelo final foram observadas chances aumentadas para a perda de seguimento para as seguintes variáveis: sexo masculino (aOR: 1,35); etnia/cor não branca (aOR: 1,16); escolaridade analfabeta (aOR: 1,60) e com até 8 anos de estudo (aOR: 1,66); população em situação de rua (PSR) (aOR: 2,55); uso de drogas (aOR: 1,84), álcool (aOR: 1,14) e tabaco (aOR: 1,38); entrada como recorrência (aOR: 1,33) e reingresso após abandono (aOR: 4,31); e sorologia desconhecida (aOR: 1,69) e coinfecção TB-HIV (aOR: 1,90) (Tabela 3).

Por outro lado, as seguintes variáveis foram associadas a menor chance de perda de seguimento: idade (aOR: 0,97); população privada de liberdade (PPL) (aOR: 0,32); realização do TDO (aOR: 0,46); e forma extrapulmonar (aOR: 0,82) (Tabela 3). Na avaliação do ajuste do modelo, obteve-se um pseudo-r² de Nagelkerke de 0,249: o modelo explica 24,90% da variação da variável dependente. O teste omnibus mostrou um p-valor < 0,001 (χ²: 4.025,83), apontando que o modelo ajustado é melhor do que o modelo sem variáveis.

Tabela 3 -
Análise multivariada das características demográficas, socioeconômicas e clínico-epidemiológicas associadas à perda de seguimento dos casos de tuberculose no Brasil entre 2020 e 2021.

Características	aOR*	IC95% (min.-máx.)†	p-valor‡
Sexo
Feminino	Referência
Masculino	1,34	1,23-1,46	< 0,001
Idade (em anos)
Variável contínua	0,97	0,97-0,97	< 0,001
Etnia/cor
Branca	Referência
Não branca	1,16	1,07-1,26	< 0,001
Escolaridade
Analfabeta	1,60	1,31-1,95	< 0,001
≤ 8 anos	1,80	1,66-1,96	< 0,001
> 8 anos	Referência
Privação de liberdade
Não	Referência
Sim	0,32	0,28-0,37	< 0,001
Situação de rua
Não	Referência
Sim	2,55	2,12-3,06	< 0,001
Tipo de entrada
Caso novo	Referência
Recorrência	1,33	1,15-1,53	< 0,001
Reingresso após abandono	4,31	3,90-4,77	< 0,001
Forma clínica
Pulmonar	Referência
Extrapulmonar	0,82	0,71-0,94	0,007
Mista	1,05	0,82-1,34	0,687
Modalidade de tratamento
Autoadministrado	Referência
Supervisionado	0,46	0,43-0,50	< 0,001
Uso de álcool
Não	Referência
Sim	1,14	1,04-1,26	0,005
Uso de drogas ilícitas
Não	Referência
Sim	1,84	1,66-2,04	< 0,001
Uso de tabaco
Não	Referência
Sim	1,38	1,26-1,51	< 0,001
Coinfecção com HIV
Não	Referência
Não sabe	1,69	1,52-1,89	< 0,001
Sim	1,90	1,69-2,15	< 0,001

• Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação, 2022.
• ^*
  Razão de chances ajustada. ^†Intervalo de confiança de 95% (mínimo-máximo). ^‡Teste de Wald.

Na análise post hoc de sensibilidade, ao incluir os dados ausentes como uma subcategoria das variáveis independentes do modelo final, notou-se que a maioria das medidas de associação manteve valores semelhantes à abordagem de casos completos. Foi evidenciada diferença significativa das razões de chances e seus IC95%, em relação ao modelo principal, para a escolaridade ≤ 8 anos de estudo e para a realização do TDO. Todavia, essas variáveis mantiveram a sua associação com o desfecho estudado (Tabela 4).

Tabela 4 -
Análise post hoc multivariada das características demográficas, socioeconômicas e clínico-epidemiológicas associadas à perda de seguimento dos casos de tuberculose no Brasil entre 2020 e 2021.

Características	aOR*	IC95% (min.-máx.)†	p-valor‡
Sexo
Feminino	Referência
Masculino	1,36	1,30-1,43	< 0,001
Idade (em anos)
Variável contínua	0,97	0,97-0,97	< 0,001
Etnia/cor
Branca	Referência
Não branca	1,21	1,15-1,26	< 0,001
Escolaridade
Analfabeta	1,47	1,28-1,68	< 0,001
≤ 8 anos§	1,58	1,50-1,66	< 0,001
> 8 anos	Referência
Privação de liberdade
Não	Referência
Sim	0,37	0,35-0,40	< 0,001
Situação de rua
Não	Referência
Sim	3,10	2,84-3,39	< 0,001
Tipo de entrada
Caso novo	Referência
Recorrência	1,33	1,24-1,43	< 0,001
Reingresso após abandono	3,93	3,72-4,15	< 0,001
Forma clínica
Pulmonar	Referência
Extrapulmonar	0,78	0,72-0,83	< 0,001
Mista	0,94	0,83-1,07	0,398
Modalidade de tratamento
Autoadministrado	Referência
Supervisionado§	0,37	0,35-0,39	< 0,001
Uso de álcool
Não	Referência
Sim	1,24	1,18-1,31	< 0,001
Uso de drogas ilícitas
Não	Referência
Sim	1,81	1,71-1,92	< 0,001
Uso de tabaco
Não	Referência
Sim	1,27	1,21-1,33	< 0,001
Coinfecção com HIV
Não	Referência
Não sabe	1,89	1,79-1,99	< 0,001
Sim	1,82	1,70-1,94	< 0,001

• Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação, 2022.
• ^*
  Razão de chances ajustada. ^†Intervalo de confiança de 95% (mínimo-máximo). ^‡Teste de Wald. ^§Houve diferença significativa nas estimativas das análises de casos completos e de indicadores ausentes.

DISCUSSÃO

Este estudo de coorte retrospectiva retratou a complexidade de fatores que tangenciam o seguimento dos casos de TB na população brasileira. Foi evidenciada uma proporção de perda do seguimento de quase 19,0% entre 2020 e 2021, após a aplicação dos critérios de elegibilidade, com disparidade entre as regiões geográficas do país. Esse valor é mais de três vezes maior do que o recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que preconiza uma taxa de abandono do tratamento inferior a 5,0%11.

Revisão sistemática, que buscou identificar os fatores associados a esse desfecho no Brasil, revelou a carência de estudos nesse escopo, principalmente aqueles com métodos estatísticos robustos12. Nessa linha, destaca-se o potencial do presente estudo, que evidenciou diferentes particularidades demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas associadas à perda de seguimento dos casos de TB, figurando como um alerta no sentido de requerer esforços intersetoriais para a promoção de estratégias de adesão ao tratamento.

O perfil de homens, com idade mais jovem e de etnia/cor não branca foi consonante a pesquisas que identificaram que os casos de TB-DR foram predominantes13^,14. Nesses estudos, a taxa de descontinuidade do tratamento mostrou-se elevada entre esse grupo, sendo que a maioria se tratava de reingresso após falência ou abandono13^,14. Tal fato sugere que os homens jovens e não brancos ainda possuem dificuldades na identificação de suas demandas e necessidades de saúde, o que pode influenciar na (não) adoção de práticas protetivas.

Outros fatores comumente associados à perda de seguimento são o uso de álcool, tabaco ou drogas e o baixo nível educacional12^,15. A escolaridade é uma variável proxy da renda; logo, é possível inferir que a baixa percepção de risco, somada a restrições financeiras, poderia ter dificultado o acesso aos serviços de saúde para o seguimento. Ainda, o uso de substâncias químicas pode estar associado a outras práticas de risco e ao aumento de efeitos medicamentosos adversos, o que também poderia prejudicar a adesão ao tratamento da TB.

Dentre os grupos prioritários para o controle da TB no Brasil, destacam-se a PPL e a PSR, que compartilham certas características de pobreza, vínculos familiares fragilizados ou inexistentes, condições de moradia e de vida precárias e exclusão social, sobretudo quando acometidos pela TB16^,17.Nesta pesquisa, evidenciou-se que as pessoas em situação de rua apresentaram chances elevadas de perder o seguimento no tratamento da TB, ao passo que as pessoas privadas de liberdade tiveram chances reduzidas.

Esses achados se assemelham a outros estudos com dados do Sinan15^,18. Isto pode estar atrelado ao cuidado mais proximal ofertado à PPL, contando coma possibilidade de obtenção de amostras para diagnóstico e de apoio ao tratamento por meio do TDO15^,19. Ainda, cabe destacar que muito além da qualidade das ações ofertadas e a despeito da sobreposição das múltiplas vulnerabilidades, o confinamento e a restrição a um ambiente aparentemente controlado podem ter facilitado a obtenção de melhor adesão ao tratamento.

Em relação à PSR, há precariedade no acesso e na oferta de cuidado ao longo do seguimento16^,19, podendo dificultar o vínculo entre profissional-usuário e prejudicar a adesão ao tratamento da TB. Dessa maneira, reforça-se os marcadores de iniquidade social e sanitária atrelados à TB, visto que a PSR, assim como a PPL, vivencia situações de privação de direitos humanos básicos16^,19, o que exige a implementação de estratégias de cuidado específicas às realidades enfrentadas com vistas ao adequado manejo e controle da doença.

Estudo de coorte retrospectiva desenvolvido na cidade de Nekemte, Etiópia, identificou uma taxa de insucesso do tratamento para TB entre pessoas com HIV de 41,90%20. Nesse estudo, as pessoas que não tinham HIV tiveram cerca de 10 vezes mais chances de obter sucesso em comparação às pessoas com coinfecção TB-HIV20. Esses achados podem estar atrelados ao tratamento concomitante das duas infecções, que requer um maior número de medicamentos e, como consequência, pode ocasionar mais frequentemente efeitos colaterais.

Nesse contexto, emerge a necessidade de ações que busquem oportunizar o acesso e a continuidade ao tratamento para TB, com destaque para os grupos mais vulnerabilizados. À vista disso, o TDO é uma estratégia que tem sido realizada ao redor do mundo e apresentado efetividade nos resultados, ocasionando a melhoria da adesão ao tratamento e, assim, reduzindo os desfechos desfavoráveis nas pessoas acometidas pela TB, conforme demonstrado em estudos realizados no Brasil, na Inglaterra, nos Estados Unidos e na Etiópia21^-24.

Nacionalmente, desde 2000, recomenda-se que a realização do TDO ocorra de maneira descentralizada para a APS, com apoio do Serviço de Assistência Especializada (SAE) nos casos de coinfecção TB-HIV, e conte com a condução da enfermagem25. Essa estratégia assegura o vínculo entre os serviços e as pessoas, permitindo a identificação precoce e/ou dificultando a ocorrência do abandono26. Tal informação é corroborada pelos achados, que revelaram que a realização do TDO diminuiu em 54,0% as chances de perda de seguimento.

Entre os atributos da APS, como porta de entrada, coordenadora do cuidado e ordenadora do fluxo no âmbito da Rede de Atenção à Saúde (RAS), encontra-se a atenção focada na família e a orientação da comunidade27. Na interface com a TB, a APS é primordial para proporcionar a coparticipação da pessoa acometida pela doença em seu cuidado, respeitando e incentivando o seu protagonismo e a sua autonomia, sobretudo no que se refere à realização do TDO como estratégia para redução dos desfechos malsucedidos26^,27.

Além do TDO, as estratégias de proteção social, como os programas de transferência de renda, contribuem para a melhoria do controle da TB, pois exercem efeitos positivos sobre o tratamento, a adesão ao cuidado, as taxas de cura e a oferta de serviços, especialmente por modificar os modos de vida15^,28^,29. Não obstante, menciona-se que não foi percebida associação significativa entre a obtenção de benefícios e o seguimento do tratamento neste estudo, possivelmente pela alta ocorrência de informações faltantes no banco de dados.

Cabe pontuar que este estudo deve ser interpretado à luz de algumas limitações. Por utilizar dados do período de pandemia da covid-19, a frequência de missing data e a proporção de abandono podem ter sido superestimadas. Os modelos não foram ajustados por nenhum fator específico de confusão. Outra limitação refere-se à impossibilidade de identificar em qual nível de atenção se deu a perda de seguimento, tendo em vista que a adesão ao tratamento pode ser diferenciada na atenção ambulatorial/hospitalar em comparação à APS.

Também há que se destacar que o agrupamento das pessoas com etnia/cor preta, parda, indígena e amarela em uma única categoria não permitiu a identificação das desigualdades sociais e raciais atreladas à perda de seguimento dos casos de TB. Ainda, menciona-se que a depuração dos ausentes pode ter subestimado as associações. Contudo, pesquisas com dados do Sinan que utilizaram a técnica de imputação ou a análise de dados ausentes evidenciaram resultados similares à abordagem de casos completos15^,18.

Especificamente no que se refere a este estudo, embora a extensão e a natureza dos dados ausentes possam atuar como limitadores quanto à generalização dos achados ao se levar em consideração o expressivo quantitativo de exclusões, as estimativas pontuais e semelhantes evidenciadas para as aOR e os IC95%dos modelos finais das análises de casos completos e de indicadores ausentes sugerem a existência de pouca possibilidade de as exclusões terem interferido nas associações identificadas.

Salienta-se, também, que apesar deste estudo utilizar dados do período de pandemia, o desfecho relacionado à interrupção do tratamento já era uma problemática emergente. É fato que a desestruturação dos serviços e a própria recomendação de diminuição da frequência dos atendimentos face à covid-19 impactaram o aumento da perda de seguimento. Entretanto, fatores sociais e programáticos perduram como um importantes preditores desse desfecho, conforme demonstrado em estudo em outro país da América do Sul30.

Diante do exposto, faz-se primordial que o planejamento e a execução do cuidado às pessoas e a coletivos com TB sejam desenvolvidos de forma articulada entre saúde e demais setores, como a assistência social, a justiça e a segurança pública, bem como a sociedade civil e as organizações não governamentais, no sentido de somar esforços para possibilitar a atenção integral à TB e às demais demandas e necessidades que relacionam-se com o bem-estar e a capacidade de seguir e concluir adequadamente o tratamento.

CONCLUSÃO

Constatou-se elevada proporção da perda de seguimento do tratamento para TB no Brasil entre 2020 e 2021. Aumentaram as chances desse desfecho o sexo masculino; a etnia/cor não branca; a baixa escolaridade; o uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas; a entrada por recorrência ou reingresso após abandono; ser pessoa em situação de rua; e ter a coinfecção TB-HIV. Por outro lado, o avançar da idade, estar em privação de liberdade, empregar o TDO e apresentar a forma extrapulmonar associaram-se a menores chances.

Presume-se o potencial de contribuição desses achados à saúde pública, uma vez que oportunizaram a identificação das situações de vulnerabilidade individual, socioeconômica e programáticas atreladas ao tratamento para TB. Dessa forma, os resultados podem subsidiar a elaboração e/ou o aprimoramento de estratégias e políticas de saúde e socioassistenciais arrojadas que almejem a centralidade do cuidado na figura da pessoa acometida, conforme preconizado pelos pilares da estratégia pelo fim da TB no Brasil até 2035.

Agradecimentos:

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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• Contribuição de autoria:

  Análise formal: Lucas Vinícius de Lima. Conceituação: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri, Gabriela Tavares Magnabosco. Curadoria de dados: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri. Escrita - rascunho original: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri. Escrita - revisão e edição: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri, Juliane Petenuci Vieira, Josiane Cavalcante Blasque, Ieda Harumi Higarashi, Carlos Alexandre Molena Fernandes, Gabriela Tavares Magnabosco. Investigação: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri, Juliane Petenuci Vieira, Josiane Cavalcante Blasque, Ieda Harumi Higarashi, Carlos Alexandre Molena Fernandes, Gabriela Tavares Magnabosco. Metodologia: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri. Obtenção de financiamento: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri. Recursos: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri, Gabriela Tavares Magnabosco. Software: Lucas Vinícius de Lima. Supervisão: Ieda Harumi Higarashi, Carlos Alexandre Molena Fernandes, Gabriela Tavares Magnabosco. Validação: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri, Gabriela Tavares Magnabosco. Visualização: Lucas Vinícius de Lima, Gabriel Pavinati, Isadora Gabriella Silva Palmieri, Juliane Petenuci Vieira, Josiane Cavalcante Blasque, Ieda Harumi Higarashi, Carlos Alexandre Molena Fernandes, Gabriela Tavares Magnabosco.

Editado por

Editor associado:

Aline Marques Acosta

Editor-chefe:

João Lucas Campos de Oliveira

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Nov 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  11 Abr 2023
• Aceito
  09 Ago 2023