Tratamento das gigantomastias

Treatment of gigantomasty

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento das gigantomastias

Treatment of gigantomasty

Fernando Sanfelice André^I; Ana Carolina Chocial^II

^IMembro Titular da SBCP; Cirurgião Plástico do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil; Membro Titular da FILACPS; Coordenador de Cirurgia Plástica do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Cirurgião Plástico da OBESIMOR - Referência no tratamento da Obesidade Mórbida em Santa Catarina; Preceptor da Residência de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt

^IIMédica Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

Apresentamos a conduta adotada para o tratamento de 200 pacientes portadoras de gigantomastia. As técnicas e táticas cirúrgicas utilizadas e os resultados obtidos são discutidos.

Descritores: Mama/cirurgia. Mamoplastia. Cirurgia Plástica.

ABSTRACT

We presented our conduct for the treatment of 200 patients with gigantomasty, our techniques, tactical surgeries and results, for this mammary pathology.

Keywords: Breast/surgery. Mammaplasty. Plastic surgery.

INTRODUÇÃO

A gigantomastia é uma condição não rara, caracterizada por um aumento excessivo do volume das mamas, que pode provocar danos físicos e psicológicos para as pacientes. Os sintomas incluem mastalgia, ulceração, infecção submamária, problemas posturais, cervicalgia, dorsalgia e injúria por tração crônica dos 4º, 5º e 6º nervos intercostais, provocando perda da sensibilidade mamária. A gigantomastia está também associada com o déficit de crescimento fetal durante a gestação.

Até este momento, não há classificação ou definição universal aceita para gigantomastias. Muitos autores citam a gigantomastia como um aumento da mama que requer redução de mais de 1500 g por mama. Entretanto, há uma discordância na literatura com o peso do material ressecado. Poucos trabalhos procuraram classificar as mamas a partir das suas formas^1-3. André¹ propôs uma classificação das mamas em 7 tipos básicos, com subtipos A e B, exceto os tipos 2, 6 e 7, que apresentam características próprias, indicando procedimentos específicos para cada tipo de mama, sendo o tipo 6 classificada como gigantomastia.

A mamaplastia redutora é realizada para alívio dos sintomas físicos dolorosos da gigantomastia. Mulheres que sofrem de gigantomastia também referem ao cirurgião plástico grande insatisfação da imagem corporal e mudanças comportamentais em resposta ao tamanho das mamas⁴.

Indicações para cirurgia de redução das mamas incluem dor cervical, dor no ombro e rash cutâneo no sulco inframamário. Estudos prévios têm estabelecido que a cirurgia de redução de mamas bilateral é altamente efetiva em aliviar estes sintomas⁵.

O aumento das mamas durante a puberdade e no período gestacional é um processo fisiológico normal, mas um aumento exagerado e alargamento difuso durante a gestação é uma condição rara referida como gigantomastia, como sugerido por Strombeck⁶.

Alcançar um formato estético, estabilidade de resultados por longo tempo e menores cicatrizes é um desafio para todo o cirurgião plástico, como evidenciado pela multiplicidade de técnicas, táticas cirúrgicas e modificações que variam com atenção para a posição e tamanho das cicatrizes, escolha do pedículo de segurança e métodos de redução da mama. Técnicas comumente utilizadas previam cicatrizes no sulco mamário e periareolar⁷, peri-areolares, verticais e submamárias (T invertido)^6-15, peri-areolares e verticais^16-18, peri-areolares, verticais e submamárias laterais (L)^19,20, e peri-areolares isoladas^3,21.

MÉTODO

Foram incluídas neste estudo 200 pacientes submetidas à mamaplastia redutora, realizadas no período compreendido entre fevereiro de 1992 e setembro de 2010. Foram selecionadas para o estudo as pacientes consideradas portadoras de gigantomastia ou mama tipo 6, conforme classificação proposta pelo autor, tendo as seguintes características: mamas com grande alargamento da base e grande projeção ântero-posterior, acompanhada de acentuada ptose e/ou flacidez cutânea, com a distância entre os pontos "A" e "M" maior que 10 cm, sendo o ponto "A" aquele que se projeta do sulco mamário à posição ideal do complexo aréolo-mamilar (CAM) (Figura 1).

Procedimentos adotados

1. Mamaplastia em "L", conforme técnica descrita por Bozzola², com modificações pessoais do autor: compensação da pele excedente para medial, resultando em uma cicatriz final em T (Figura 2);

2. Mamaplastia em T, com enxertia do CAM, conforme técnica descrita por Marino¹⁵, com modificações pessoais do autor. As modificações por nós adotadas são: Compensações dos excessos cutâneos medial e lateral para o centro mamário, dessa forma limitando a extensão da cicatriz, entre a borda do xifóide e a linha axilar anterior; Ressecção do excedente de pele da cicatriz vertical, resultante da compensação cutânea; Montagem do cone mamário às custas de suturas com Mononylon 2-0 (Figura 3).

3. Mamaplastia em T, com retalho de pedículo inferior areolado com marcação descrita por Jurado e modificada pelo autor. As modificações são as mesmas adotadas para a Técnica de Marino¹⁵ (Figura 4).

Preparo pré-operatório

O preparo pré-operatório é o mesmo realizado para as demais cirurgias plásticas:

1. Avaliação clínica - diagnóstico da forma e do grau de ptose das mamas (escolha da técnica); Investigação sobre doenças pregressas das mamas, uso de drogas e medicamentos, tabagismo, gravidez.

2. Avaliação laboratorial (hemograma completo, coagulograma, TAP, glicemia, ecocardiograma, ultrassonografia de mamas e/ou mamografia).

3. Avaliação anestesiológica.

4. Orientação para cessar o tabagismo por pelo menos 4 semanas antes da cirurgia e a complicações relacionadas ao procedimento operatório.

Cuidados pós-operatórios

1. Drenagem, com drenos Penrose nas primeiras 24 horas. Eventualmente, uso de dreno tipo Suctor, nos casos de volume mamário muito grande ou acentuado sangramento intra-operatório;

2. Antibioticoterapia profilática (cefazolina 2g, via endovenosa, na indução anestésica e 1g, via endovenosa, de 6 em 6 horas, por 24/48 horas). Cefalexina 500 mg, de 6 em 6 horas, por 5 dias após a alta hospitalar;

3. Curativos com pomada antibiótica e fita microporosa, trocados no 1º, 7º e 14º dia de pós-operatório e mantida por 60 dias com trocas a cada três dias;

4. Curativo de Brown nos casos de enxerto de CAM, retirado aos 5 dias de pós-operatório;

5. Uso de sutiã anatômico sem costuras por 60 dias;

6. Solicitação de exame anatomopatológico;

7. Repouso: restrição a movimentos bruscos ou intensos nos primeiros 30 dias. Liberação gradual após esse período;

8. Alta hospitalar após 24/48 horas de pós-operatório.

RESULTADOS

No período entre fevereiro de 1992 e setembro de 2010, realizamos 200 procedimentos de mamaplastia redutora para correção de gigantomastias. A idade das pacientes variou entre 16 e 73 anos.

As diferentes técnicas empregadas foram: 153 mamaplastias em "L" com modificação para o formato da cicatriz final em "T"; 40 com enxertia do CAM, e 7 mamaplastias com retalho de pedículo inferior areolado (Figuras 5 a ¹²).

A anestesia geral foi tipo anestésico mais utilizado, balanceada ou endovenosa total (150 pacientes), peridural (46 pacientes) e peridural + endovenosa total (4 pacientes - falha técnica).

O volume mamário ressecado variou entre 650 g e 3555 g por mama (Figura 13).

O tempo de internação foi de até 2 dias de pós-operatório para todas as pacientes.

Observamos um caso de hematoma, um caso de seroma e nenhuma infecção da ferida operatória. Relatamos 9 casos de perda total do enxerto areolar (unilateral), 10 casos de perda parcial do enxerto do CAM (unilateral) e 15 casos com deiscências parciais de sutura, na junção das cicatrizes vertical e horizontal.

Observamos que 188 pacientes apresentaram cicatrizes eutróficas no pós-operatório, sendo as 200 pacientes avaliadas por pelo menos 180 dias após a cirurgia. Observamos, também, 3 pacientes com cicatriz hipertrófica, 7 com cicatrização por segunda intenção e 2 pacientes com cicatrizes quelóides.

As formas das mamas apresentaram-se todas relativamente regulares após a cirurgia, mas notamos a irregularidade das aréolas em 15 pacientes. Todas as pacientes referiram melhora dos sintomas que indicavam a cirurgia: cervicalgia, dorsalgia, dor no ombro, dermatite inframamária, insônia, etc.

Na análise anatomopatológica, encontramos uma amostra com papiloma intraductal e, nas demais, os achados eram normais ou alterações benignas, como hiperplasia acinar e ductal, congestão venosa, alterações fibrocísticas da mama, ectasia ductal, fibrose com hialinização, metaplasia apócrina, adenose esclerosante.

DISCUSSÃO

Inúmeras técnicas e táticas cirúrgicas foram descritas ao longo de 8 décadas, com uma grande variedade de abordagens. Os resultados obtidos nem sempre são semelhantes.

Adotamos 3 procedimentos: a mamaplastia em T , com enxertia do CAM, baseada na técnica descrita por Marino¹⁵, com modificações pessoais. Mamaplastia com marcação em L (Bozzola²) que transformamos em uma cicatriz final em T.

Mamaplastia em T, com técnica modificada de Marino¹⁵, como descrito anteriormente e utilizando retalho de pedículo inferior areolado (Jurado).

Adotamos uma rotina de classificação e indicação da técnica, com o objetivo de obter maior previsão dos resultados cirúrgicos. Outras técnicas podem ser utilizadas, mas com essas descritas é que obtivemos nossos melhores resultados.

Pacientes que se submetem à redução de mama apresentam melhora importante da relação saúde-qualidade de vida. A melhora é notada entre o 1º dia antes da cirurgia e 1 mês após, depois disso estabiliza por até 1 ano. A redução de mama melhora significativamente qualidade de vida, a sociabilidade e a estabilidade emocional.

Em casos de gigantomastia importante, o enxerto do CAM tem sido a alternativa tradicional à transposição de pedículo. Um estudo com 142 pacientes demonstrou que não houve diferença estatística quanto à sobrevivência da aréola ou outras complicações em pacientes submetidas a grandes reduções (>1500 g por mama) comparado a pequenas reduções (< 1500 g por mama).

CONCLUSÃO

Após análise dos dados coletados, concluímos que o objetivo principal da realização da mamaplastia redutora foi alcançado em todas as pacientes. Tínhamos como objetivo principal para a realização da cirurgia de redução de mama a alívio dos sintomas relacionados ao aumento excessivo da mama, como dores crônicas dorsal, cervical, no ombro, dermatite inframamária, insônia, além da melhora na qualidade de vida. A escolha da técnica/tática cirúrgica ideal para cada caso foi fundamental para obtermos os resultados obtidos.

Artigo recebido: 9/10/2010

Artigo aceito: 8/11/2010

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC, Brasil.

• 1. André FS. Mammary arts planning: new classification of mammary shapes. Arq Catarin Med. 2007;36(Supl. I):55-8.
• 2. Bozzola A. Mamaplastia em "L". In: Ribeiro L, ed. Cirurgia plástica da mama. Rio de Janeiro:Medsi;1989. p.7129-83.
• 3. Rees TD. An hystorical review of mammaplasty. Anais do Transact Fifht Intern Cong Plast S; Austrália.
• 4. Glatt BS, Sarwer DB, O'Hara DE, Hamori C, Bucky LP, LaRossa D. A retrospective study of changes in physical symptoms and body image after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 1999;103(1):76-82.
• 5. Strombeck JO. Macromastia in women and its surgical treatment. A clinical study based on 1,042 cases. Acta Chir Scand Suppl. 1964;341(Suppl):1.
• 6. Strombeck JO, Mammaplasty in hypertrophy of the female breast. In: III Congress Transaction Intern Soc Plast Surg; 1967; Washington, USA.
• 8. Thorek M. Plastic reconstruction of the breast and free transplantation of the nipple. J Int Coll Surg. 1946;9:124-24.
• 9. Lexer E. Die gesante wederherstelung chirurgie. Leipzig J A Brath. 1931.
• 10. McKissock PK. Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast Reconstr Surg. 1972;49(3):245-52.
• 11. Peixoto G. Reduction mammaplasty: a personal technique. Plast Reconstr Surg. 1980;65(2):217-26.
• 12. Pitanguy I. Breast hypertrophy. Anais do II Congress of International Society of Plast Surgeons; 1959; Londres, Inglaterra.
• 13. Ribeiro L, Backer E. Mastoplastia com pediculo de seguridad. Rev Esp Cirurg Plast. 1973;6:223.
• 14. Skoog T. A technique of breast reduction: transposition of the nipple on a cutaneous vascular pedicle. Acta Chir Scand. 1963;126:453-65.
• 15. Marino H. La mama. Buenos Aires:Editorial Cientifica Argentina;1957.
• 16. Ariê G. Nova técnica em mamaplastia. Rev Lat Amer Cir Plast. 1957;3:28.
• 17. Ely JF. The devil's incision mammoplasty. Aesthetic Plast Surg. 1983;7(3):159-62.
• 18. Lejours H. Vertical mammaplasty an liposuction of the breast. St Louis:Quality Medical Publishing;1993.
• 19. Chiari Jr A. The L short scar mammaplasty: a new approach. Plast Reconst Surg. 1992; 90:233.
• 20. Andrews JM, Yshizuki MM, Martins DM, Ramos RR. An areolar approach to reduction mammaplasty. Br J Plast Surg. 1975;28(3):166-70.
• 21. Bustos RA. Periareolar mammaplasty with silicone supporting lamina. Plast Reconst Surg. 1992;89(4):646-57.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  09 Out 2010
• Aceito
  08 Nov 2010