Dermolipectomia abdominal pós-gastroplastia: avaliação de 100 casos operados pela técnica do "peixinho"

Resumos

BACKGROUND: Morbid obesity is a worldwide endemic disease. Its growing incidence makes it a public health problem. Bariatric surgery is an alternative weight loss method with the objective of controlling obesity-associated diseases and improving quality of life. The surgical treatment of the deformities resulting from significant weight loss is a new challenge for plastic surgeons. This paper presents a new technique for abdominoplasty in formerly obese patients with a midline abdominal scar resulting from gastroplasty. METHODS: A total of 28 men and 72 women who underwent abdominoplasty after gastroplasty by the "fish" technique described in this study were analyzed. RESULTS: The results obtained with the technique presented were satisfactory, resulting in a new body contour and a low complication rate. CONCLUSIONS: Abdominoplasty with markings forming a fish shape is successful for the removal of excess abdominal skin in patients who underwent bariatric surgery.

Surgery; plastic; Abdomen; Gastroplasty; Bariatric surgery

ARTIGO ORIGINAL

Dermolipectomia abdominal pós-gastroplastia: avaliação de 100 casos operados pela técnica do "peixinho"

Renato Rocha Lage^I; Bruno Navarro Amado^II; Rodrigo Pimenta Sizenando^III; Bruno Spini Heitor^IV; Bruno Meilman Ferreira^V

^IMembro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), membro especialista da Associação Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial (ABCCMF), coordenador médico do Centro de Tratamento e Reabilitação de Fissuras Labiopalatais e Deformidades Craniofaciais (CENTRARE), cirurgião plástico, regente e coordenador do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital da Baleia, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIMembro titular da SBCP, cirurgião plástico do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIIMembro especialista da SBCP, cirurgião plástico do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IVMembro especialista da SBCP, membro especialista da ABCCMF, cirurgião plástico do corpo clínico do Hospital Santa Genoveva, Uberlândia, MG, Brasil

^VMembro especialista da SBCP, cirurgião plástico do corpo clínico do Hospital da Baleia, Belo Horizonte, MG, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A obesidade classe III é uma doença endêmica em todo o mundo. Trata-se de problema de saúde pública em decorrência de sua incidência progressiva. A cirurgia bariátrica oferece alternativa de redução ponderal, visando ao melhor controle das doenças que têm a obesidade como fator de risco e à melhoria da qualidade de vida. O tratamento cirúrgico das deformidades secundárias a grandes emagrecimentos é um novo desafio ao cirurgião plástico. O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica para abdominoplastia do paciente ex-obeso, portador de cicatriz abdominal mediana decorrente de gastroplastia.

MÉTODO: Foram analisados 28 homens e 72 mulheres, submetidos a dermolipectomia abdominal pós-gastroplastia, segundo a técnica do "peixinho", apresentada neste trabalho.

RESULTADOS: A técnica apresentada demonstrou-se satisfatória, resultando em novo contorno corporal, com baixo índice de complicações.

CONCLUSÕES: A abdominoplastia com marcação em peixe é mais uma opção no arsenal do cirurgião plástico para tratamento do excedente cutâneo do abdome de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.

Descritores: Cirurgia plástica/métodos. Abdome/cirurgia. Gastroplastia. Cirurgia bariátrica.

INTRODUÇÃO

A obesidade classe III é uma doença endêmica em todo o mundo, relacionada a fatores genéticos, endócrinos, comportamentais e ambientais. O grande obeso tem risco aumentado de adquirir diabetes e doenças cardiovasculares e de morte. Há, nos Estados Unidos, cerca de 15 milhões de obesos, dentre os quais aproximadamente 5 milhões de obesos classe III. No Brasil, estima-se que haja 10 milhões de obesos, dentre os quais 100 mil pertencentes à classe III. A cirurgia bariátrica surgiu com o objetivo de reduzir esse fator de risco para doenças decorrentes dessa enfermidade e de melhorar a qualidade de vida desses indivíduos.

Centros especializados e equipes multidisciplinares criaram protocolos específicos de tratamento, com acompanhamento cirúrgico, nutricional e psicológico. O candidato a cirurgia deve ter índice de massa corporal (IMC) > 40 ou IMC a partir de 35 associado a comorbidades. A cirurgia bariátrica evoluiu e as técnicas disabsortivas foram substituídas por técnicas mistas (restritivas e disabsortivas), que oferecem melhor prognóstico nutricional ao paciente¹.

Cabe ao cirurgião plástico o tratamento do excedente cutâneo decorrente do grande emagrecimento². Geralmente, encontra-se flacidez de pele tanto vertical como horizontal, além de cicatriz mediana supraumbilical decorrente da gastroplastia. Inicialmente, o cirurgião plástico deve tratar a grande expectativa do paciente ex-obeso³ em relação ao resultado das cirurgias plásticas por meio de orientações. Deve enfatizar o caráter reconstrutor das cirurgias, a criação de novas cicatrizes e as limitações da abdominoplastia clássica^4,5.

A abdominoplastia para tratamento do excesso de pele de pacientes ex-obesos iniciou-se com Kelly⁶, no começo do século XX. Na década de 1960, surgiram variações apresentadas por vários autores, como Castañares & Goethel⁷, que propuseram ressecção vertical e horizontal, conferindo aspecto de âncora à cicatriz final. Na década de 1970, Regnault^8,9 preconizou a retirada do excedente cutâneo com marcação em "flor de lis". Pitanguy¹⁰ desenvolveu o método de abdominoplastia transversa, com grande descolamento do retalho abdominal e plicatura dos músculos retos abdominais para correção da diástase. Essas técnicas encontram-se ainda em uso pela maioria dos cirurgiões. Procedimentos combinados à dermolipectomia, em que se realizam grandes descolamentos, são preconizados para melhora do excedente cutâneo corpóreo. Pela sua magnitude, necessitam de duas equipes de cirurgiões com alto treinamento e têm como resultantes grandes cicatrizes, circulares e vertical^11-13.

Em 2003, introduzimos nova opção de abdominoplastia pós-cirurgia bariátrica com o objetivo de promover melhora do contorno corporal, com menos cicatrizes, minimizando as perdas sanguíneas^14,15. O objetivo deste trabalho é apresentar essa técnica para abdominoplastia do paciente ex-obeso, portador de cicatriz abdominal mediana decorrente de gastroplastia.

MÉTODO

Realizamos abdominoplastias em 100 pacientes ex-obesos, portadores de cicatrizes medianas xifoumbilicais decorrentes de gastroplastias. Todos haviam sido operados pela mesma equipe de cirurgia geral, pela técnica de Fobi-Capella. Participaram do estudo 28 homens e 72 mulheres, operados no período de junho de 2003 a junho de 2008. A média de idade dos pacientes à época da cirurgia plástica foi de 34 anos. A média da perda ponderal foi de 51 kg.

Os pacientes apresentavam peso estabilizado por tempo superior a 5 meses e IMC < 34. A abdominoplastia foi realizada, em média, 17 meses depois da cirurgia bariátrica.

Técnica Cirúrgica

A marcação cirúrgica foi realizada com o paciente em ortostatismo. Traçou-se uma linha transversal com a cicatriz umbilical ao centro e estimou-se o excedente cutâneo horizontal nesse nível por meio de pinçamento bidigital (Figura 1A). Essa medida variou, em média, de 20 cm a 30 cm. Anotou-se a distância entre a cicatriz umbilical e o início da cicatriz vertical decorrente da laparotomia prévia, próxima ao apêndice xifoide. Dividiu-se esse segmento em três partes iguais, cada uma medindo cerca de 5 cm. Traçou-se uma linha transversal na divisão entre os segmentos inferior e intermediário, tendo como centro a linha mediana, com 70% do comprimento da linha traçada na altura da cicatriz umbilical (Figura 1B).

Traçou-se nova linha transversal na divisão entre os segmentos intermediário e superior, tendo como centro a linha mediana, com 70% do comprimento da última linha traçada (por exemplo, 1ª = 20 cm, 2ª = 14 cm, 3ª = 9,8 cm).

Na prega natural do abdome, cerca de 6 cm acima do púbis, traçou-se uma linha com a mesma medida da linha mais cranial já traçada (Figura 2A). Todas essas linhas horizontais foram unidas pelas extremidades até o ponto mediano no início da cicatriz vertical próxima ao apêndice xifoide, para delimitar a região a ser removida. Dois triângulos entre o púbis e a fossa ilíaca delimitaram a região de remoção complementar para correção das orelhas e da flacidez pubiana, quando existente (Figura 2B).

O desenho final dessa marcação assemelha-se ao formato de um peixe, que nomeia essa técnica. As medidas foram confirmadas com o paciente em decúbito dorsal (Figura 3).

Os pacientes foram operados sob anestesia peridural, profilaxia antimicrobiana com 2 g de cefazolina e profilaxia antitromboembólica com 20 mg de heparina de baixo peso molecular, administrada desde a véspera da cirurgia até o 5º dia de pós-operatório. Infiltrou-se o tecido celular subcutâneo ao longo da marcação com solução de adrenalina e soro fisiológico, em concentração de 1:200.000. A cicatriz umbilical foi isolada do retalho abdominal e mantida fixa à aponeurose. Os vasos sanguíneos rompidos foram cauterizados concomitantemente à remoção do excesso dermogorduroso, para minimizar a perda sanguínea. O excesso removido foi pesado. Realizou-se a plicatura dos músculos retos abdominais, aproximando-os à linha mediana em dois planos de sutura contínua com náilon 1-0. A cicatriz umbilical foi fixada à aponeurose abdominal com pontos separados de náilon 3-0. Após revisão da hemostasia, iniciou-se a síntese com pontos separados de Vicryl^® 2-0 na fáscia de Scarpa. A região púbica foi fixada na linha mais caudal previamente traçada. Nesse momento, avaliou-se a flacidez de pele do púbis e a necessidade de correção do excesso de pele do abdome inferior, que foram retirados pelos dois triângulos de compensação previamente demarcados. Priorizou-se a retirada no púbis, de forma que a cicatriz resultante contornasse o mesmo, sem se estender lateralmente nas coxas ou fossas ilíacas, adquirindo um aspecto final de "Y" invertido. Nos casos de lipodistrofia pubiana acentuada, procedeu-se à lipoaspiração com cânula tipo "Mercedes", de 3 mm de calibre. A pele periumbilical foi suturada à aponeurose com 4 a 6 pontos separados de náilon 3-0, para evitar a tração umbilical e o consequente alargamento cicatricial. A pele da cicatriz umbilical isolada foi então suturada à pele abdominal com pontos separados de náilon 4-0. Prosseguiu-se à síntese em 3 planos com pontos separados de Vicryl^® 3-0, Vicryl^® 4-0 incolor subdérmico e sutura intradérmica de náilon 4-0 em sequência. Finalizou-se com curativo de gazes estéreis e fita hipoalergênica. Malha compressiva foi utilizada por 30 dias.

RESULTADOS

O peso do excedente dermogorduroso variou entre 200 g e 6.000 g, sendo em média de 2.017 g. Todos os pacientes receberam alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório, sendo acompanhados semanalmente durante 30 dias e revistos em 6 meses e 12 meses após a cirurgia (Tabela 1).

As complicações compreenderam alargamento cicatricial, em especial da cicatriz umbilical, em 9% dos pacientes (observado nos primeiros casos, nos quais não se fixava a pele abdominal periumbilical à aponeurose), seroma em 6%, e hematoma em 1% dos casos.

Todos os pacientes consideraram a cicatriz de tamanho aceitável e se manifestaram satisfeitos com o resultado global, e 8% afirmaram que gostariam de ser submetidos a retoque das cicatrizes para torná-las mais estéticas.

Todos os pacientes encontravam-se aptos a realizar suas atividades habituais 20 dias após a operação.

Como resultado final, obteve-se novo contorno corporal, cicatriz vertical xifopúbica e cicatriz em forma de "Y" invertido na região suprapúbica.

As Figuras 4 a 9 ilustram alguns casos de pacientes incluídos no estudo.

DISCUSSÃO

A significativa perda de peso do paciente submetido a cirurgia bariátrica causa grande distorção no contorno corporal. Dificuldades de movimentação e de higiene pessoal podem causar infecções cutâneas. A abordagem cirúrgica torna-se de necessidade tanto funcional como estética.

A abordagem cirúrgica proposta neste estudo é indicada quando a cirurgia bariátrica deixa cicatriz vertical e grande flacidez de tronco. Essa abordagem tem como vantagem a menor criação de cicatrizes e possibilidade de perda sanguínea reduzida em decorrência do menor descolamento, se comparada às técnicas habitualmente utilizadas.

Esta técnica mostrou-se satisfatória, mesmo em pacientes com abdome em avental. A compensação e a ascensão do púbis, que tem como resultante cicatriz sobre púbis (ao invés de compensação horizontal), é discutível, mas muito bem aceita pelos pacientes.

As complicações observadas nessa série de pacientes foram comparáveis àquelas encontradas com outras técnicas, conforme a literatura médica^16,17.

CONCLUSÕES

A abdominoplastia com marcação em peixe é mais uma opção no arsenal do cirurgião plástico para tratamento do excedente cutâneo do abdome de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.

Artigo recebido: 1º/7/2011

Artigo aceito: 31/10/2011

Trabalho realizado na Clínica Vitória, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  01 Jul 2011
• Aceito
  31 Out 2011