Uso da técnica em “spaghetti” para tratamento cirúrgico do lentigo maligno

▪ RESUMO

O lentigo maligno (LM) é uma forma de melanoma in situ que mais comumente se presenta como uma mácula de crescimento lentamente progressivo, pigmentada, na fce de idosos com pele danificada pelo sol. Esse melanoma in situ tem um risco (30% a 50%) de progressão para lentigo maligno melanoma. A excisão cirúrgicacompleta da lesão requer margens de pelo menos 10mm, mesmo para lesões in situ. Porém, quando o crescimento de LM ocorre em áreas de implicações estéticas ou funcionais (face, pescoço, solas), a excisão é frequentemente reduzida para preservar estruturas anatômicas importantes e por razões cosméticas. Além disso, as margensperiféricas podem ser clinicamente mal definidas e nem sempre pigmentadas, com extensão subestimada e risco de ressecção insuficiente. A “técnica de espaguete”, descrita por Gaudy Marqueste, é uma cirurgia estratégica baseada na amostragem de uma faixa detecido “spaghettilike” para determinar as margens da lesão antes da remoção do tumor. Após a confirmaçãoanatomopatológica de margens l vres de neoplasia, a lesão principal central é ressecada, permitindo a reconstrução do defeito no mesmo procedimento, sendo uma alternativa àcirurgia micrográfic de Mohs.

Descritores:
Lentigo;; Melanoma; Margens de excisão;; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos;; Nariz.

▪ ABSTRACT

Lentigo maligna (LM) is a melanoma in situ that commonly presents as a macula with progressive andirregularly pigmented growth, especially in the face of elderly people with sun-damaged skin. This melanoma in situ has a risk (30-50%) of progression to lentigo maligna melanoma. Complete surgical excision of the lesion requires margins of at least 10 mm, even for lesions in situ. However, when the growth of LM occurs in areas of aesthetic or functional implications (face, neck, and soles), the excision is often reduced to preserve important anatomic structures and for cosmetic purposes. Moreover, the peripheral margins may be clinically ill-defined and not always pigmented,and thus, such cases areassociated with underestimated extension and risk of insufficient resection. The “spaghetti” technique, described by Gaudy Marqueste, is a strategic surgical approach based on sampling of a range of “spaghetti-like” strips to determine the margins of the lesion prior to removal of the tumor. After the pathological confirmation of neoplasia-free margins, the main central lesion is resected, allowing reconstruction of the defect in the same procedure, as an alternative toMohs micrographic surgery

Keywords:
Lentigo; Melanoma; Excision Margins; Reconstructive surgical procedures; Nose.

INTRODUÇÃO

O lentigo maligno (LM) é um melanoma in situ quese apresenta comumente como uma mácula de crescimento progressivo e irregularmente pigmentada,principalmente na face de idosos com pele danificada pelo sol¹. O risco de progressão para lentigo maligno melanoma varia de 30% a 50% neste tipo de lesão².

As opções de tratamento para o LM incluem a excisãocirúrgica com margens oncológicas ou tratamentos não cirúrgicos como crioterapia, eletrocauterização, curetagem, laser, radioterapia e fluorouracil, imiquimod. No entanto, estes métodos não cirúrgicos apresentam altas taxas de recidiva (20% a 100%)³.

A excisão cirúrgica completa do melanoma in situ requer margens circunferenciais de pelo menos 5mm⁴. Em casos de LM em áreas com grandes implicações estéticas ou funcionais (face, pescoço, planta dos pés), as margens cirúrgicas são habitualmente reduzidas para preservar estruturas anatômicas importantes. Além disso, as margens clínicas do LM podem ser mal definidas, sendo nem sempre pigmentadas, com extensão subestimada, aumentando o risco de ressecção insuficiente⁵ e o desafio do tratamento adequado.

A “técnica de spaghetti”, descrita por Gaudy Marqueste, é uma cirurgiabaseada na amostragem de uma faixa de tecido circunferencial externamente à lesão com oobjetivo de determinar as margens cirúrgicas antes da ressecção da lesão tumoral

Esta faixa de tecido é encaminhada para exame histopatológico convencional e, se as margens estiverem livres, a lesão central é então ressecada, minimizando ao máximo a perda tecidual, sendo assim uma alternativa à cirurgia micrográfica de Mohs⁵.

RELATO DE CASO

Foi realizada revisão do prontuário do paciente M.B.M.C., 54 anos, sexo masculino, fototipo III na Escala de Fitzpatrick, que apresentava uma lesão pigmentada de bordas e coloração irregulares, crescimento progressivo, localizada em ponta nasal, de aproximadamente 1,5cm no seu maior diâmetro (Figura 1).

Figura 1
Lentigo maligno em ponta nasal.

O paciente foi submetido à biópsia incisional da lesão em abril de 2018 com diagnóstico de melanoma in situ tipo lentigo maligno.

Optou-se então pela utilização da técnica em “spaghetti”para determinação das margens cirúrgicas antes da completa ressecção da lesão (Figura 2). Os limites tumorais foram definidos com o auxílio da dermatoscopia confocal e posteriormente ressecada uma faixa de pele circunferencial ao tumor com margem de 1mm(Figuras 3 e 4).

Figura 2
Marcação pré-operatória das margens da lesão.

Figura 3
Primeira etapa cirúrgica com ressecção da faixa de pele em "spaghetti", circunferencial ao tumor.

Figura 4
Sutura da pele após a ressecção da margem circunferencial.

A peça cirúrgica foi marcada com um ponto de nylon 5.0 às 12 horas para orientação do exame histopatológico que a subdividiu em 4 partes (12 – 3 horas, 3 – 6 horas, 6 – 9 horas, 9 – 12 horas).

O resultado do exame evidenciou comprometimento neoplásico na margens das 3 às 6 horas. Foi realizada ampliação destas margens e encaminhado o material novamente para análise (Figura 5).

Figura 5
Ampliação de margens das 3 às 6 horas

A ressecção da lesão central foi realizada após 15 dias da ampliação de margens que se mostrou livre de comprometimento neoplásico pelo exame histopatológico. Durante a ressecção,foi englobado o tecido cicatricial periférico à lesão central e no mesmo tempo cirúrgico realizadaa reconstrução local comretalho de Rintala (Figuras 6 a 8).

Figura 6
Marcação pré-operatória da ressecção da lesãocentral com reconstrução imediata com retalho de Rintala

Figura 7
Segunda etapa cirúrgica com a ressecção da lesão central e reconstrução no mesmo procedimento.

Figura 8
Aspecto final no pós-operatório imediato.

O paciente apresentou boa evolução, sem sinais de recidiva durante o acompanhamento de 6 meses

DISCUSSÃO

A técnica em “spaghetti” é um método fácil e seguro paracontrole de margens no caso de lentigo maligno, principalmente quando a lesão se encontra em áreas onde há maior risco de comprometimento de estruturas nobres

Um dos cuidados que se deve ter durante a ressecção da lesão tumoral é o englobamento da área cicatricial de cirurgias prévias para evitar a recidiva local.

A sutura da pele com o tumor após a ressecção da margem circunferencial em “spaghetti” deve ser feita de forma cuidadosa com a mínima passagem da agulha no tecido sadio.

Outras técnicas, como a “técnica do quadrado” e a “técnica de perímetro”, têm usado o conceito de controle patológico das margensantes da ressecção total do LM. Nestas, uma forma geométrica de ressecção (quadrado, triângulo, pentágono) é determinada para facilitar a análise das margens mantendo a lesão central

intacta. O objetivo é verificar a periferia dessa figura geométrica antes da ressecção⁶,⁷.

A vantagem da técnica em “spaghetti” é a maior preservação de tecidos adjacentes quando comparada às outras técnicas citadas.

A cirurgia micrográfica de Mohs também se mostra uma opção nestes casos, porém requer uma equipe treinada para realizá-la. Além disso, por usar blocosde parafina, a técnica em “spaghetti” se mostra mais confiável em comparação à congelação⁵.

As desvantagens da técnica descrita se deve ao fato de ser realizada em no mínimo dois tempos cirúrgicos, podendo aumentar o risco de complicações da ferida operatória. Por outro lado, ela pode ser mais confortável para o paciente, pois evita a permanência de feridas abertas e permite a retirada do tumor central com reconstrução imediata. A dermatoscopia confocal é uma ferramenta que pode ser usada para auxiliar a delimitação das margens tumorais, porém pode ser pouco acessível.

A técnica em “spaghetti” neste caso se mostrou uma boa opção notratamento do LM por ser um método simples e reprodutível, garantindo o controle de margens e menor morbidade para o paciente.

COLABORAÇÕES

GSS Análise e/ou interpretação dos dados, Coleta de dados, concepção e desenho do estudo, redação - preparação dooriginal, redação - revisão e edição. FBH Redação - revisão e edição. CHSTS Redação - revisão e edição. LADS Redação - revisão e edição. FHSP Redação - revisão e edição, supervisão. CSS Redação - revisão e edição, supervisão. IDAOSF Redação - revisão e edição, supervisão. ERB Aprovação final do manuscrito, concepção e desenho do studo, redação - revisão e edição, supervisão.

GSS	Análise e/ou interpretação dos dados, Coleta de dados, concepção e desenho do estudo, redação - preparação dooriginal, redação - revisão e edição.
FBH	Redação - revisão e edição.
CHSTS	Redação - revisão e edição.
LADS	Redação - revisão e edição.
FHSP	Redação - revisão e edição, supervisão.
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IDAOSF	Redação - revisão e edição, supervisão.
ERB	Aprovação final do manuscrito, concepção e desenho do studo, redação - revisão e edição, supervisão.

REFERÊNCIAS

• ^1.
  Huilgol SC, Selva D, Chen C, Hill DC, James CL, Gramp A, et al. Surgical margins for lentigo maligna and lentigo maligna melanoma: the technique of mapped serial excision. Arch Dermatol.2004;140(9):1087-92. PMID: 15381549 DOI: http://doi.org/10.1001/archderm.140.9.1087
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• ^2.
  Weinstock MA, Sober AJ. The risk of progression of lentigo maligna to lentigo malignamelanoma. Br J Dermatol. 1987;116(3):303-10. PMID: 3567069 DOI: http://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1987.tb05843.x
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• ^3.
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  Zitelli JA, Brown CD, Hanusa BH. Surgical margins for excision of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 1997;37(3 t 1):422-9. PMID: 9308558
• ^5.
  Gaudy-Marqueste C, Perchenet AS, Taséi AM, Madjlessi N, Magalon G, Richard MA,et al. The “spaghetti technique”: an alternativ to Mohs surgery or staged surgery for problematic lentiginous melanoma (lentigo maligna and acral lentiginous melanoma). J Am Acad Dermatol.2011;64(1):113-8. PMID: 21167406 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2010.03.014
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• ^7.
  Mahoney MH, Joseph M, Temple CL. The perimeter technique for lentigo maligna: an alternative to Mohs micrographic surgery. J Surg Oncol. 2005;91(2):120-5. PMID: 16028282 DOI: https://doi.org/10.1002/jso.20284
  » https://doi.org/10.1002/jso.20284

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2023
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  06 Ago 2018
• Aceito
  11 Nov 2018