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Revista Bioética

Print version ISSN 1983-8042On-line version ISSN 1983-8034

Rev. Bioét. vol.23 no.2 Brasília May/Aug. 2015

https://doi.org/10.1590/1983-80422015232076 

Artigos de pesquisa

Justiça distributiva no serviço de saúde especializado e no acesso a medicamentos

André Luiz Cândido Sarmento Drumond Nobre 1  

Orlene Veloso Dias 2  

Maisa Tavares de Souza Leite 3  

Daniel de Melo Freitas 4  

Simone de Melo Costa 5  

1. Mestre andreluiznobre@hotmail.com – Faculdades Integradas Pitágoras, Montes Claros/MG, Brasil

2. Mestre orlenedias@yahoo.com.br – Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Montes Claros/MG, Brasil.

3. Doutora mtsiv@terra.com.br – Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Montes Claros/MG, Brasil.

4. Graduado daniel-melo@hotmail.com – Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Montes Claros/MG, Brasil.

5. Doutora smelocosta@gmail.com – Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Montes Claros/MG, Brasil.


RESUMO

Quando se fala de doenças crônicas e do sistema público de saúde, a escassez de recursos está sempre em pauta. O estudo analisou o referenciamento e o acesso à medicação em indivíduos assistidos pelo serviço público estadual Hiperdia. Trata-se de pesquisa transversal, com 250 indivíduos referenciados para esse nível secundário de atenção à hipertensão e diabetes. Investigaram-se critérios biológicos, acesso aos medicamentos, perfil sociodemográfico e econômico e condição de saúde. O nível de significância estatística foi de 5%. O referenciamento correto foi de 64,0%, embora incorreto para quase metade dos que utilizaram o transporte público municipal. O acesso total à medicação (69,6%) estava associado à menor renda familiar (p < 0,05). A discussão, fundamentada no princípio da justiça distributiva, concluiu pela recomendação de melhor capacitação dos profissionais no referenciamento de serviços assistenciais, com redução do desperdício em transporte público e atenção especializada, além do que, tal investimento deve ser revertido em maior distribuição gratuita de medicamentos.

Palavras-Chave: Ética; Equidade na alocação de recursos; Atenção à saúde; Comercialização de medicamentos-Alocação de recursos para a atenção à saúde; Justiça social-Doença

ABSTRACT

When speaking of chronic illnesses and the public health system, the lack of resources is on the agenda. The study analyzed the referencing and access to medication in individuals assisted by the State Public Service Hiperdia. It is a transversal study, with 250 individuals referred for this secondary level of attention to hypertension and diabetes. The study investigated biological criteria, access to medicine, socio-demographic and economic profile and health condition. The level of statistical significance was 5%. The correct referencing was 64.0%, although incorrect for nearly half of those that used municipal public transportation. The total access to medicine (69.6%) was associated with the lowest family incomes (p < 0.05). The discussion, based on the principle of distributive justice, was concluded by recommending better training of professionals in referencing assistance services, with a reduction of waste in public transport and specialized attention, because such investment should be reverted to a wider distribution of medicine.

Key words: Ethics; Equity in the resource allocation; Health care (Public Health); Pharmaceutical trade-Health care rationing; Social Justice-Disease

RESUMEN

Cuando se habla de enfermedades crónicas y sistema público de salud, la escasez de recursos está en agenda. El estudio analizó la derivación y el acceso a la medicación de individuos asistidos por el servicio público estatal Hiperdia. Se trata de un estudio transversal, con 250 individuos derivados hacia el nivel secundario, para la atención de hipertensión y diabetes. Se investigaron criterios biológicos, acceso a los medicamentos, perfil sociodemográfico y económico y condición de salud. El nivel de significación estadística fuel del 5%. La derivación correcta fue del 64,0%, aunque incorrecto para casi la mitad de los que utilizaron transporte público municipal. El acceso total a la medicación (69,6%) estuvo asociado al menor ingreso familiar (p < 0,05). La discusión, basada en el principio de la justicia distributiva, concluyó recomendando mejor capacitación de los profesionales en la derivación de servicios asistenciales, con reducción del gasto en transporte público y atención especializada, pues tal inversión debe ser traducida en mayor distribución gratuita de medicamentos.

Palabras-clave: Ética; Equidad en la asignación de recursos; Atención de la salud; Comercialización de medicamentos-Asignación de recursos para la atención de salud; Justicia social-Enfermedad

Em 2010, a Portaria 4.279 do Ministério da Saúde estabeleceu as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)1. O documento define a RAScomo arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. A RAS objetiva superar a fragmentação da atenção e da gestão nas Regiões de Saúde, além de aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do SUS, assegurando ações e serviços, com efetividade e eficiência. A rede está definida em três níveis de atenção à saúde: primário, secundário e terciário.

Quer pela natureza altamente tecnológica, quer pelo alto grau de financiamento, os níveis secundário e terciário de atenção à saúde acabam por não absorver a totalidade dos encaminhamentos do nível primário. Então, para que a RAS funcione de forma resolutiva, os referenciamentos de um nível para outro devem respeitar critérios e parâmetros definidos pelo sistema de governança. Na discussão sobre as doenças crônicas e o sistema público de saúde, a questão da escassez de recursos está sempre em pauta. Tal insuficiência é, de fato, notória e requer equidade na distribuição dos recursos, implicando tanto o correto referenciamento entre os diferentes níveis de atenção à saúde, quanto a aplicação de critérios para o acesso aos medicamentos prescritos por profissionais do SUS.

Por sua vez, o programa da Rede de Atenção à Saúde do SUS – como instrumento garantidor da integralidade da assistência aos diferentes níveis de complexidade – fundamenta-se no princípio da justiça distributiva, que trata da distribuição de bens e responsabilidades pelo poder público 2, tendo como referência o princípio da equidade na aplicação de medidas, ao associar perfil socioeconômico e condições de saúde para estabelecer prioridades de acesso à assistência e aos medicamentos na rede pública de saúde 3,4.

Tomando a perspectiva do princípio ético da justiça distributiva e da aplicação de medidas equitativas, este artigo analisa o referenciamento a partir da atenção básica para atenção especializada e o acesso aos medicamentos no âmbito do SUS, mediante o estudo dos casos referenciados e do acesso à medicação em um serviço público estadual de nível secundário.

Nesse sentido, este estudo teve como objetivo analisar o referenciamento e o acesso à medicação em indivíduos assistidos pelo serviço público estadual Hiperdia, nível secundário de referência voltado para a assistência a portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) de alto risco cardiovascular e de diabetes com controle metabólico ruim5. Os pacientes são referenciados para esse nível pelos serviços de atenção primária à saúde do SUS.

Material e método

Trata-se de estudo com abordagem quantitativa e desenho transversal analítico, realizado em unidade de atendimento do Programa Hiperdia de Minas Gerais, Brasil, que atende a 16 municípios do norte do estado, cuja população era estimada em 234.588 pessoas, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística de 2010 6.

Instituído pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) por meio da Resolução 2.606/2010 5, o Programa Hiperdia Minas tem como missão coordenar, através de um sistema regionalizado e integrado de ações em saúde, a estruturação da rede de atenção à saúde da população portadora de HAS, diabetes (diabetes mellitus), doenças cardiovasculares e doença renal crônica.

A população objeto do estudo foi composta de 250 adultos e idosos hipertensos e/ou diabéticos, usuários do Hiperdia e encaminhados de Unidades Básicas de Saúde por meio de ficha de referência preenchida por profissional de saúde (médico ou enfermeiro). O Hiperdia é uma unidade de atendimento secundária, e seus critérios de encaminhamento seguem a Resolução SES/MG 2.606/2010 5.

A coleta de dados ocorreu entre junho e dezembro de 2013, mediante questionário. Os usuários que utilizaram o serviço por mais de uma vez, no período avaliado, responderam ao questionário em apenas uma das consultas. O instrumento foi aplicado pelo pesquisador e médico do Hiperdia, após estudo-piloto com 10 indivíduos, os quais foram incluídos no estudo principal, por não haver modificações no instrumento. O questionário consistiu em perguntas acerca das características sociodemográficas e econômicas, dos indicadores biológicos para classificação de risco de diabéticos e hipertensos, com o intuito de constatar a adequação do referenciamento, além de incluir questões sobre o acesso à medicação.

A coleta dos dados biológicos deu-se durante a consulta médica de rotina, sendo parte integrante do atendimento clínico; portanto, não foi realizada apenas para atender aos objetivos deste estudo. A classificação de risco para os hipertensos segue as categorias “baixo”, “moderado” e “alto”, de acordo com escore de risco de Framingham para evento cardiovascular maior 7. Já a classificação dos usuários diabéticos baseou-se no controle metabólico avaliado como “bom”, “regular” e “ruim”, conforme definido pela Resolução SES/MG 2.606/20105.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (CEP/Unimontes), e os participantes receberam esclarecimentos acerca do estudo antes de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme recomendado pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde 8. Foi assegurado o anonimato dos participantes, bem como a confidencialidade das informações, usadas exclusivamente para fins científicos e para planejamento de ações no âmbito do Hiperdia.

A análise dos dados foi feita pelo software IBM SPSS 22.0. Análises bivariadas foram realizadas pelo teste qui-quadrado de Pearson, para fins de comparação de proporções, ou pelo teste alternativo likelihood ratio, para os casos com mais de 20% das caselas com unidades menores que 5. A comparação de médias foi efetuada pelo teste “t” de Student. O nível de significância assumido foi de 5% (p < 0,05) e o intervalo de confiança, de 95%.

Resultados

Dos 250 usuários do Hiperdia que participaram do estudo, 5,6% não apresentaram diagnóstico de HAS e/ou de diabetes. Quanto à presença de outras condições de saúde prévias ao cadastro no Hiperdia, 58,4% dos usuários apresentaram dislipidemia, muitas vezes detectada concomitantemente com outras patologias. Foram calculados a partir dos dados da tabela 1 os percentuais das doenças mais frequentes, que também se apresentaram acompanhadas de outras condições de saúde: infarto (11,6%), acidente vascular cerebral ou AVC (10,4%) e, principalmente, depressão (25,2%) e doença de Chagas (23,2%). A ausência de patologias prévias ao cadastro no Hiperdia foi constatada para 17,2% dos participantes da pesquisa.

Tabela 1 Distribuição dos pesquisados conforme ocorrência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e/ou diabetes e outras condições de saúde prévias ao cadastro em centro do Hiperdia Minas (jun-dez 2013). 

Condição de saúde – HAS e/ou diabetes N %
HAS 127 50,8
HAS/diabetes 104 41,6
Diabetes 5 2,0
Ausência de HAS e/ou diabetes 14 5,6

Condição de saúde prévia ao cadastro no Hiperdia N %

Ausência de patologias 43 17,2
AVC 8 3,2
Dislipidemia 56 22,4
Infarto do miocárdio 4 1,6
Doença de Chagas 16 6,4
Insuficiência renal 2 0,8
Pé diabético 3 1,2
Depressão 12 4,8
AVC/dislipidemia 5 2,0
AVC/doença de Chagas 3 1,2
AVC/pé diabético 1 0,4
AVC/depressão 1 0,4
Dislipidemia/infarto 15 6,0
Dislipidemia/doença de Chagas 20 8,0
Dislipidemia/insuficiência renal 2 0,8
Dislipidemia/pé diabético 3 1,2
Dislipidemia/amputações por diabetes 1 0,4
Dislipidemia/depressão 27 10,8
Infarto/insuficiência renal 1 0,4

Condição de saúde prévia ao cadastro no Hiperdia N %

Infarto/depressão 1 0,4
Doença de Chagas/depressão 4 1,6
AVC/infarto/dislipidemia 2 0,8
AVC/dislipidemia/pé diabético 1 0,4
AVC/infarto/doença de Chagas 1 0,4
AVC/infarto/depressão 1 0,4
AVC/doença de Chagas/depressão 3 1,2
Dislipidemia/infarto/depressão 2 0,8
Dislipidemia/doença de Chagas/depressão 7 2,8
Dislipidemia/pé diabético/depressão 1 0,4
Dislipidemia/infarto/depressão/doença de Chagas 2 0,8
Dislipidemia/doença de Chagas/depressão/pé diabético 2 0,8

No que diz respeito à classificação dos diabéticos (pelos critérios da SES/MG), entre os 106 avaliados, 34,0% tinham o controle metabólico ruim. Já na análise dos indivíduos pelos critérios isolados de alto risco cardiovascular da SES/MG foram detectados, em uma amostra de 95 pessoas, 28,4% de casos de hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE), 27,4% de insuficiência coronariana e 18,9% de acidente vascular encefálico (AVE), ou acidente isquêmico transitório (AIT). Quanto à classificação dos 250 participantes em relação à pressão arterial, pelos critérios de Framingham 7, o alto risco cardiovascular foi o mais frequente (61,2%) entre os usuários do Hiperdia (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição dos pesquisados conforme os critérios estabelecidos para classificação de diabéticos e risco cardiovascular em centro do Hiperdia Minas (jun-dez 2013). 

Classificação de diabéticos – critérios da SES/MG (n = 106) n %
Controle metabólico bom 26 24,5
Controle metabólico regular 44 41,5
Controle metabólico ruim 36 34,0

Classificação de alto risco cardiovascular – critérios da SES/MG (n = 95) n %

Insuficiência coronariana 26 27,4
Insuficiência cardíaca 4 4,2
Hipertrofia do VE 27 28,4
Insuficiência arterial periférica 1 1,1
Insuficiência renal crônica (estágios avançados) 1 1,1
AVE ou AIT 18 18,9
Hipertensão arterial (HA) resistente 2 2,1
Suspeita de HA secundária 4 4,2
Insuficiência coronariana/hipertrofia do VE 2 2,1
Insuficiência coronariana/insuficiência arterial periférica 1 1,1
Insuficiência coronariana/AVE ou AIT 3 3,2
Insuficiência cardíaca/hipertrofia do VE 1 1,1
Hipertrofia do VE/AVE ou AIT 1 1,1
Hipertrofia do VE/suspeita de HA secundária 1 1,1
Insuficiência arterial periférica/AVE ou AIT 1 1,1
Insuficiência coronariana/insuficiência cardíaca/hipertrofia do VE 1 1,1
Insuficiência coronariana/hipertrofia do VE/AVE ou AIT 1 1,1

Classificação de risco cardiovascular de hipertensos – critérios de Framingham n %

Baixo 41 16,4
Moderado 56 22,4
Alto 153 61,2

O referenciamento para o Hiperdia foi correto para 64,0% dos usuários, já que se enquadravam nos critérios estabelecidos para a assistência de nível secundário. A maioria (75,1%) das fichas de referência foi preenchida por médicos. Entre os usuários do Hiperdia, 29,2% chegaram ao serviço por meio de transporte público gratuito da Prefeitura, e a maioria (69,6%) informou ter acesso total à medicação prescrita para sua condição de saúde. (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição dos pesquisados conforme variáveis de referenciamento e de acesso à saúde em centro do Hiperdia Minas (jun-dez 2013). 

Variáveis de referenciamento n %
Correto 160 64,0
Incorreto 90 36,0

Profissional referenciador    

   
Médico(a) 187 75,1
Enfermeiro(a) 62 24,9

Variáveis de acesso ao serviço de saúde n %

Transporte para chegar ao Hiperdia    

   
Público municipal gratuito 73 29,2
Outros 177 70,8

Acesso à medicação prescrita    

   
Total 174 69,6
Nenhum 6 2,4
Parcial 70 28,0

Entre os portadores de diabetes, sem ou com hipertensão arterial sistêmica (HAS), o percentual de pessoas referenciadas corretamente foi bem maior que o incorreto, 80,0% e 81,7%, respectivamente (p = 0,001). O percentual de referenciamentos corretos também foi maior entre as pessoas que relataram presença de doenças prévias ao cadastro no Hiperdia; já tiveram AVC/infarto; residiam no mesmo município onde se localiza a unidade do Hiperdia; tinham alto risco cardiovascular pela classificação de Framinghan 7; eram diabéticas com controle metabólico ruim; apresentavam maior tempo de diagnóstico de HAS, sendo todas as associações estatisticamente significativas, com valores de p < 0,05. (Tabela 4).

Tabela 4 Avaliação do correto referenciamento para unidade do Hiperdia Minas, conforme as variáveis independentes do estudo (jun-dez 2013). 

Variáveis Referenciamento
Valor p
Correto n (%) Incorreto n (%)
Doença      
HAS 70 (55,1) 57 (44,9) 0,001*
Diabetes 4 (80,0) 1 (20,0)  
HAS/diabetes 85 (81,7) 19 (18,3)  
Ausência de HAS e/ou diabetes 1 (7,7) 12 (92,3)  
Doenças prévias ao cadastro no Hiperdia      
Sim 141 (67,8) 67 (32,2) 0,005
Não 19 (45,2) 23 (54,8)  
Teve doença de Chagas      
Sim 58 (65,2) 31 (34,8) 0,748
Não 101 (63,2) 59 (36,9)  
Teve AVC/infarto      
Sim 48 (94,1) 3 (5,9) < 0,001
Não 111 (56,1) 87 (43,9)  
Faixa etária      
Adulta (23-59 anos) 79 (60,8) 51 (39,2) 0,268
Idosa (60-95 anos) 81 (67,5) 39 (32,5)  
Sexo      
Feminino 110 (62,9) 65 (37,1)  
Masculino 50 (66,7) 25 (33,3)  
Escolaridade      
Analfabeto 50 (64,1) 28 (35,9) 0,982
Alfabetizado 110 (64,0) 62 (36,0)  
Residência      
Município onde se localiza o Hiperdia 100 (74,1) 35 (25,9) < 0,001
Outro 60 (52,2) 55 (47,8)  
Classificação do IMC      
Normal 55 (57,9) 40 (42,1) 0,238
Sobrepeso 53 (65,4) 28 (34,6)  
Obeso 52 (70,3) 22 (29,7)  
Critério de risco cardiovascular de Framingham      
Baixo 1 (2,5) 39 (97,5) < 0,001
Moderado 10 (17,9) 46 (82,1)  
Alto 148 (96,7) 5 (3,3)  
Critério de risco cardiovascular da SES/MG      
1 condição de saúde 80 (96,4) 3 (3,6) 0,503
2 ou mais condições de saúde 12 (100,0) 0 (0,0)  
Classificação de diabéticos pelo controle metabólico – critério da SES/MG (n = 106)      
Bom 17 (65,4) 9 (34,6) 0,001
Regular 35 (79,5) 9 (20,5)  
Ruim 36 (100,0) 0 (0,0)  
Profissional referenciador      
Médico(a) 123 (65,8) 64 (34,2) 0,273
Enfermeiro(a) 36 (58,1) 26 (41,9)  
Transporte para chegar ao Hiperdia      
Da Prefeitura 38 (52,1) 35 (47,9) 0,273
Outros 122 (68,9) 55 (31,1)  
Acesso à medicação      
Total 111 (63,8) 63 (36,2) 0,918
Nenhum/parcial 49 (64,5) 27 (35,5)  

Variáveis Referenciamento
Valor p
Correto Média (desvio-padrão) Incorreto Média (desvio-padrão)

Anos de diagnóstico de HAS 13,32 (± 9,62) 10,66 (± 8,17) 0,038
Anos de diagnóstico de diabetes 8,56 (± 7,27) 5,68 (± 4,98) 0,103
Idade em anos 61,49 (± 13,52) 58,56 (± 13,48) 0,100

* Likelihood ratio.

Sobre o acesso à medicação, a maioria das pessoas com diagnóstico de hipertensão arterial e/ou de diabetes obteve acesso total aos medicamentos na rede do SUS. Entre os adultos, detectou-se maior percentual de pessoas com acesso integral à medicação, quando comparados aos idosos (p < 0,05). Não houve diferença significativa quanto ao acesso aos medicamentos entre as variáveis “sexo”, “escolaridade”, “critério de risco cardiovascular de Framingham” e de “classificação de diabéticos pelo controle metabólico dos diabéticos” (p > 0,05). Foi possível associar o acesso total à medicação no serviço público de saúde tanto ao menor tempo de diagnóstico de diabetes como à menor renda familiar mensal (Tabela 5).

Tabela 5 Avaliação do acesso à medicação na rede do SUS em centro do Hiperdia Minas, conforme as variáveis independentes do estudo (jun-dez 2013). 

Variáveis Acesso à medicação
Valor p
Total n (%) Nenhum/parcial n (%)
Doença      
HAS 89 (70,1) 38 (29,9) 0,591
Diabetes 4 (80,0) 1 (20,0)  
HAS/diabetes 70 (67,3) 34 (32,7)  
Nenhuma 11 (84,6) 2 (15,4)  

Faixa etária      
Adulta (23-59 anos) 98 (75,4) 32 (24,6) 0,038
Idosa (60-95 anos) 76 (63,3) 44 (36,7)  

Sexo      
Feminino 119 (68,0) 56 (32,0) 0,401
Masculino 55 (73,3) 20 (26,7)  

Escolaridade      
Analfabeto 57 (73,1) 21 (26,9) 0,421
Alfabetizado 117 (68,0) 55 (32,0)  

Critério de risco cardiovascular de Framingham      
Baixo 29 (72,5) 11 (27,5) 0,885
Moderado 38 (67,9) 18 (32,1)  
Alto 106 (69,3) 47 (30,7)  

Classificação de diabéticos pelo controle metabólico – SES/MG (n = 106)      
Bom 16 (61,5) 10 (38,5) 0,335
Regular 33 (75,0) 11 (25,0)  
Ruim 22 (61,1) 14 (38,9)  

Variáveis Acesso à medicação
Valor p
Total (desvio-padrão) Nenhum/parcial (desvio-padrão)

Anos de diagnóstico de HAS 12,05 (± 9,03) 13,30 (± 9,70) 0,343
Anos de diagnóstico de diabetes 6,99 (± 5,88) 10,32 (± 8,56) 0,019
Renda familiar mensal em R$ 915,51 (± 483,79) 1.074,00 (± 691,54) 0,040

Discussão

Dados pesquisados

Nem todos os usuários do Hiperdia apresentaram diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes, e mais de um terço deles foram referenciados incorretamente para o Hiperdia, a partir de um serviço de atenção primária à saúde. Entre esses, encontram-se os usuários sem hipertensão e/ou diabetes, ou aqueles com essas condições, mas sem justificativa para a assistência de nível secundário nos termos da Resolução SES/MG 2.606/2010 5.

A presença de outras comorbidades previamente ao cadastro no Hiperdia foi um achado para a grande maioria dos participantes (83,1%). Dentre essas condições, destacam-se a dislipidemia, AVC, infarto do miocárdio, doença de Chagas, insuficiência renal, pé diabético e depressão, que aparecem individualmente ou em grupo de duas, três e até quatro comorbidades. Cabe refletir acerca da prevalência da doença de Chagas detectada neste estudo: 23,2%. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia 9 e Punukollu e colaboradores 10, a cardiopatia chagásica crônica pode manifestar-se por insuficiência cardíaca, eventos tromboembólicos e arritmias ventriculares – condições que envolvem alta morbimortalidade –, além de morte súbita.

Dessa forma, sugere-se a inserção dos portadores de doença de Chagas segundo critérios de gravidade – principalmente quando se apresenta na forma de cardiopatia crônica – na cartilha dos centros Hiperdia, sobretudo aqueles localizados no norte de Minas Gerais, área endêmica da doença, proposta essa que já se encontra em avaliação pela Secretaria de Estado de Saúde.

Pela classificação de diabéticos com base nos critérios da SES/MG, entre os 106 avaliados, o controle metabólico foi bom para a menor parcela (24,5%); consequentemente, os controles metabólicos regular e ruim foram detectados na maior parte dos participantes (75,5%).

A classificação de risco cardiovascular pelos critérios da SES/MG, em uma amostra de 95 pessoas, detectou, na grande maioria, situações isoladas das seguintes patologias: insuficiência coronariana; insuficiência cardíaca ou hipertrofia do ventrículo esquerdo; insuficiência arterial periférica; insuficiência renal crônica em estágios avançados; acidente vascular encefálico ou acidente isquêmico transitório; hipertensão arterial resistente; ou, ainda, suspeita de hipertensão arterial secundária. As associações dessas condições estavam presentes em menos de 20,0% dos pesquisados. Pela classificação de Framingham, a maioria apresenta alto risco cardiovascular.

Entre os diabéticos com ou sem hipertensão, o referenciamento correto foi mais frequente; entretanto, o tempo de diagnóstico não influiu no encaminhamento correto ao Hiperdia. A ocorrência de doenças prévias ao cadastro no Hiperdia associou-se ao referenciamento correto, como nos casos de AVC/infarto. Essas situações, por si só, já enquadram o indivíduo como de alto risco cardiovascular pelos critérios isolados da SES/MG, o que justifica o correto referenciamento.

Quanto às pessoas com diagnóstico de diabetes, o acesso ao Hiperdia é extremamente importante. Se inadequadamente controlada, essa condição representa pesado encargo econômico para o sujeito e a sociedade. A maior parte dos custos do diabetes está relacionada com complicações que, não raro, podem ser evitadas11. Doença renal crônica, neuropatia periférica com desencadeamento de úlceras em membros inferiores e de amputações, retinopatia e doenças cardiovasculares manifestam-se nos estágios finais do diabetes com controle metabólico inadequado. Dessa forma, é de suma importância o acesso às especialidades ofertadas pelo Hiperdia, como cardiologia, endocrinologia, nefrologia, angiologia e cuidados com o pé diabético.

Residir no mesmo município onde se localiza o Hiperdia foi associado ao maior acerto no referenciamento. A hipótese para esse achado é que a proximidade geográfica entre os profissionais do nível primário os do nível secundário tenha contribuído para o maior esclarecimento acerca dos critérios corretos de encaminhamento ao Hiperdia, principalmente por meio de reuniões locais entre a equipe que atende no Hiperdia e os profissionais das unidades de atenção primária do município.

As pessoas classificadas como de alto risco cardiovascular pelos critérios de Framingham apresentaram maior percentual de referenciamento correto. O mesmo se deu nos casos de diabéticos com controle metabólico ruim, que foram, em sua totalidade, referenciados corretamente. São resultados importantes, uma vez que essas situações requerem cuidados especiais, dado o maior risco de complicações (infarto e AVC, no caso de hipertensos, e amputações e doença renal crônica, no caso de diabéticos) e de mortalidade. As ações propostas pela equipe multiprofissional do Hiperdia possibilita monitorar e buscar intervenções mais efetivas no aspecto preventivo do serviço.

O maior tempo de diagnóstico da HAS foi associado ao referenciamento correto, o que sugere que o maior tempo de convivência com a doença contribui para o aparecimento de complicações e agravos, que justificariam o referenciamento para o nível secundário de atenção à saúde. Já, as características do perfil dos usuários, como faixa etária e escolaridade, não afetaram o correto referenciamento.

Quanto aos beneficiados com transporte público municipal para acesso ao Hiperdia, quase metade foi incorretamente referenciada. Isso é preocupante, uma vez que a falha do referenciamento onera os cofres públicos municipais, ao disponibilizar transporte a indivíduos com situação de saúde não consoante com os critérios de referenciamento determinados pelas políticas públicas do setor. Nesse contexto, pode-se pensar em possíveis fragilidades no processo de formação dos profissionais que efetuaram o encaminhamento com base em diagnósticos clínicos incorretos. Outra explicação para o incorreto referenciamento de grande quantidade de pessoas, que receberam o benefício do transporte, pode ser creditada ao fato dos gestores de saúde pública não terem implementado projetos de educação permanente a profissionais, que os orientasse quanto a critérios clínicos para referenciar pacientes ao Hiperdia.

Um resultado positivo encontrado nesta investigação é que a maioria das pessoas com diagnóstico de hipertensão arterial e/ou de diabetes tem acesso integral à medicação prescrita no SUS, principalmente entre os adultos e as pessoas com menor renda familiar mensal, considerando que a escolaridade não influiu no acesso aos medicamentos. Esse achado sugere atitudes proativas dos profissionais na orientação dos usuários, já que, em princípio, o analfabetismo poderia restringir a probabilidade de acesso à informação, de modo que, se os profissionais não os tivessem orientado corretamente, os sujeitos teriam ficado à margem do usufruto de um benefício que a lei lhes garante, por mero desconhecimento.

Como a compra de medicamentos para hipertensão e diabetes compromete 12% do orçamento das famílias de baixa renda 12, em 2011 foi lançada a campanha Saúde Não Tem Preço, com o objetivo de divulgar, em nível nacional, a gratuidade desses medicamentos, disponíveis no Programa Farmácia Popular do Brasil, instituído pelo Decreto 5.090/2004 13. O Programa Farmácia Popular foi regulamentado pela Portaria 971/2012, do Ministério da Saúde 14, que considera a necessidade de oferecer alternativas de acesso à assistência medicamentosa, com vistas a promover a integralidade do atendimento à saúde, assegurando medicamentos essenciais para tratar os agravos de maior incidência na população.

Este estudo apresenta a limitação de ter sido realizado em parte dos usuários do centro Hiperdia, apesar de a amostra ter sido definida a partir de cálculo amostral para representar o total de cadastrados. Outra questão que merece ser discutida é a existência de possíveis vieses quanto às informações prestadas pelos sujeitos pesquisados, o que pode subestimar ou superestimar os dados encontrados. Além do mais, devido ao desenho transversal desta pesquisa, não foi possível tirar conclusões de causa e efeito com base nas associações verificadas entre as variáveis dependentes (referenciamento e acesso à medicação) e as variáveis independentes. Contudo, o presente estudo é importante por investigar temáticas que envolvem politicas públicas de saúde: referenciamento e acesso à medicação para hipertensão e diabetes.

Justiça distributiva e equidade

A justiça, em sentido estrito, manifesta-se na distribuição de funções, dinheiro ou outros recursos que deveriam ser repartidos entre as pessoas que compartilham benefícios outorgados pelo poder público. Um e outro indivíduo podem apresentar, entre si, níveis de participação diferentes ou iguais nos benefícios ofertados pelo serviço público de saúde 3. Assim, injustiça seria oferecer benefícios e encargos em quantia menor ou maior à que é devida a determinado sujeito 15. Portanto, seria injusto referenciar uma pessoa sem demanda para o serviço especializado, uma vez que esse serviço prevê oferta de benefícios em maior quantidade que a necessidade do sujeito. Isso implica destinar horas clínicas especializadas para condições de saúde passíveis de acompanhamento e assistência em nível primário, ou seja, na atenção básica do sistema público de saúde.

Autores como Beauchamp e Childress concordam que, no campo da saúde, a justiça deve ser distributiva, isto é, aquela que contempla uma ordenação equitativa de direitos e benefícios, os quais devem ser explicitados nas situações de escassez de recursos e de competição 16. Na alocação de tratamentos pouco disponíveis no serviço público, caberia a reflexão sobre o fato de que nem todas as pessoas carentes de tratamento especializado têm acesso a ele. Nessa linha de raciocínio, os indivíduos referenciados incorretamente, ao usufruir de tratamentos especializados e escassos, comprometem o acesso daqueles que realmente precisam desse tipo de tratamento.

A questão do aumento das doenças crônico-degenerativas resulta na necessidade de estabelecer limites, critérios e parâmetros para priorizar tanto as ofertas em saúde quanto os beneficiados. Tais decisões envolvem valores morais e princípios éticos prevalentes em uma sociedade, além de questões políticas e legais 17. Melhorar a eficiência dos gastos públicos é procedimento ético. Desse modo, a validade científica e o sucesso do procedimento constituem-se em critérios eticamente corretos, uma vez que o uso de recurso escasso, sem chance de benefício, é desperdício injusto17.

No campo das políticas de saúde, o tema da equidade ganha evidência a partir da década de 1990, articulado com o debate do perfil dos gastos em saúde pública, marcado pelo desenfreado aumento das despesas desse setor 18. Polissêmico, o princípio da equidade pode ser interpretado como priorização de recursos para as pessoas mais desassistidas, em contradição com a assistência integral de todos os indivíduos conforme suas necessidades de saúde 19.

Contudo, nos casos de pessoas com alto risco cardiovascular, o investimento público se justifica, na medida em que as ações no nível secundário – como as executadas no Hiperdia – oferecem melhor custo-benefício, tomando como base um modelo assistencial focado na atenção às condições crônicas, a exemplo da HAS e da diabetes. Sendo assim, pode-se afirmar que, de acordo com a teoria da justiça distributiva, o correto referenciamento para o nível secundário é justo 3. O referenciamento correto das pessoas que deveriam receber atenção diferenciada no caso, no centro Hiperdia – para tratamento de saúde, atinge a finalidade da justiça distributiva: dar a cada indivíduo aquilo que lhe é devido, na medida de suas necessidades.

Nas decisões que envolvem justa distribuição dos recursos em saúde, cabe refletir sobre a responsabilidade do poder público na proposição de políticas, na definição dos recursos a serem dirigidos ao setor e na distribuição das prioridades entre as instituições de saúde 20. As políticas do setor muitas vezes optam por medidas que irão atingir poucos indivíduos, contrariando a teoria utilitarista3. Para definir os critérios de justiça distributiva, há diversos parâmetros, como liberdade individual, necessidades individuais, equidade, além de utilidade social. Apesar de o último critério ser o mais adotado pelos planejadores de saúde, o justo é alocar recursos que proporcionem mais benefícios a mais pessoas 20. Neste estudo, o referenciamento correto para o Hiperdia empregou o critério de necessidades individuais para fundamentar a distribuição justa do recurso em saúde.

No que se refere ao construto da justiça distributiva, a teoria de Deutsch 21, defende que os princípios distributivos – igualdade, necessidade e equidade – sejam usados conforme o contexto distributivo. Diferentemente da equidade, a igualdade estabelece divisão equivalente de bens na sociedade; e, quanto ao princípio da necessidade, propõe-se que as pessoas economicamente menos favorecidas devam receber mais benefícios que as demais21. No caso do presente estudo, a oferta de transporte gratuito a pessoas pobres para ter acesso ao Hiperdia respeita os princípios da igualdade e da necessidade, tendo em vista a falta de veículo próprio ou recurso para usar transporte coletivo. Contudo, se o sujeito não tem condição de saúde que justifique o referenciamento, a equidade não foi respeitada, já que o transporte deveria ser disponibilizado apenas para aqueles com reais necessidades de atendimento no Hiperdia. Na reflexão acerca da justiça distributiva, conforme afirmou Nedel,se algo deve ser distribuído, que a distribuição não seja arbitrária, ela tem que ser justa 22.

Nesse quadro, cabe discutir uma questão candente no Brasil que diz respeito não só à insuficiência de recursos, mas especialmente à sua má distribuição. Quando se compara o gasto social em saúde com o de outros países, observa-se que não há insuficiência, e sim ineficiência 23. Os resultados desta pesquisa demonstram o uso inadequado de recursos para transportar pessoas que não se enquadravam nos critérios de atendimento no nível secundário de HAS e diabetes.

Nessa perspectiva, cabe a preocupação com a sustentabilidade dos serviços na área da saúde. A reflexão bioética deve concentrar-se na limitação dos direitos à atenção em saúde e especificar os serviços sanitários que poderiam ser efetivamente custeados com o recurso público. A questão principal reside mais na possibilidade de justificar os gastos sociais em saúde, do que na visão do direito à saúde como direito inalienável ou preexistente 24.

Com relação aos usuários sem nenhum acesso à medicação prescrita, ou com acesso parcial, deve-se refletir acerca da seguinte questão: por que esses usuários ainda não conseguiram usufruir do benefício ofertado a hipertensos e diabéticos? Uma hipótese é a simples falta de conhecimento acerca do direito a medicamentos gratuitos para hipertensão ou diabetes mellitus. Outra resposta pode ser que essas pessoas não fazem parte de grupos organizados, que lutam pelo cumprimento de seus direitos constitucionais, seja por meio da cooperação entre seus participantes para o enfrentamento dos problemas, seja por petições de demandas dirigidas aos gestores públicos. Em ambas as situações, evidencia-se a vulnerabilidade social, que, somada à vulnerabilidade física decorrente da própria doença, indicaria a necessidade, justamente desses pacientes, de receber atenção prioritária no sistema de saúde pública.

Ainda quanto à desigualdade de acesso aos medicamentos, este estudo detectou que, para os usuários contemplados com toda a medicação prescrita, a justiça obtida pode ser considerada individualista 25. Essa seria uma ética individualista, conservadora das desigualdades na sociedade 22. Outro fator que pode ter contribuído para a desigualdade de acesso à medicação seria a procedência dos pesquisados, oriundos de 16 municípios, cada qual contando possivelmente com diferente organização logística de farmácias populares da rede SUS. Para esses indivíduos sem nenhum acesso à medicação, ou com acesso parcial, é de fundamental importância que a equipe de saúde os conscientizem do problema, bem como incentivem a organização para a busca de soluções e para a construção da cidadania.

Considerações finais

Verificou-se, neste estudo, a existência de falhas no referenciamento de casos de HAS e de diabetes para o nível de atenção secundária no serviço público estadual Hiperdia. Apesar de ser um nível de atenção especializada destinado aos casos de maior gravidade, o Hiperdia Minas recebe indivíduos cujo acompanhamento pode ser feito pela atenção primária do SUS. Para agravar esse quadro, entre os referenciamentos incorretos, encontra-se quase a metade das pessoas que foram beneficiadas com transporte público gratuito para chegar ao serviço de assistência, pelas secretarias de saúde dos municípios da área de abrangência do Hiperdia. Nesse caso, a oferta de benefícios em maior quantidade que a necessidade caracteriza-se injustiça na alocação de recursos públicos em saúde.

Um aspecto positivo a destacar é que a grande maioria das pessoas com diagnóstico de hipertensão arterial e/ou diabetes tem acesso total à medicação no SUS, benefício associado ao grupo de menor renda mensal familiar.

O estudo suscita a necessidade de promover ações de educação permanente para os trabalhadores da atenção básica, nas temáticas “gestão de casos” e “definição de critérios de referenciamento” para o Hiperdia. A proposta de qualificação profissional contribuiria para minimizar o desperdício de dinheiro público que, nesse caso, foi desnecessariamente empregado tanto em transporte quanto em atenção especializada de nível secundário do SUS. Esse investimento poderia ser alocado para outros serviços de saúde no âmbito do SUS, como, por exemplo, a criação ou expansão de farmácias populares para distribuição gratuita dos medicamentos. Isso minimizaria os agravos dos que convivem com a hipertensão arterial e/ou diabetes e que não têm acesso a esse recurso terapêutico.

Por fim, conclui-se que a distribuição dos benefícios em saúde no nível secundário de atenção na rede do SUS deve embasar-se no princípio ético da justiça distributiva e da adoção de medidas equitativas, de modo a contribuir para o funcionamento pleno da proposta do Hiperdia.

Anexo

Roteiro para levantamento dos dados 

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Aprovação CEP/Unimontes 226730/2013

A pesquisa que serviu de base para a elaboração deste artigo contou com o apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais(Fapemig).

Recebido: 19 de Setembro de 2014; Revisado: 18 de Fevereiro de 2015; Aceito: 26 de Fevereiro de 2015

Correspondência. Simone de Melo Costa – Rua Valmor de Paula, 27, Vila Regina CEP 39400-198. Montes Claros/MG, Brasil.

Participação dos autores

André Luiz Cândido Sarmento Drumond Nobre e Simone de Melo Costa participaram de todas as etapas de pesquisa e produção do presente artigo. Orlene Veloso Dias, Maisa Tavares de Souza Leite e Daniel de Melo Freitas participaram da análise dos dados e revisão crítica do artigo. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.

Declaram não haver conflito de Interesse.

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