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Revista Bioética

Print version ISSN 1983-8042On-line version ISSN 1983-8034

Rev. Bioét. vol.23 no.3 Brasília Sept./Dec. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015233093 

Artigos de pesquisa

Conhecimento de estudantes de medicina sobre o testamento vital

José Antonio Cordero da Silva11 

Luis Eduardo Almeida de Souza21 

Jorge Logan Furtado Costa31 

Henrique da Costa Miranda4 

4Graduando henriquecmiranda@hotmail.com – Universidade do Estado do Pará (Uepa), Belém/PA, Brasil.

Resumo

A terminalidade da vida levanta cada vez mais dilemas éticos. Dada a importância do tema e a recente regulamentação do testamento vital pelo Conselho Federal de Medicina, é de grande valor o conhecimento dessa problemática por parte dos futuros médicos. Assim, buscou-se aferir a compreensão dos estudantes de medicina da Universidade do Estado do Pará acerca do testamento vital e das decisões envolvendo o final da vida. O estudo qualiquantitativo descritivo e transversal entrevistou 238 estudantes por meio de questionário com 10 questões. Apenas 8% dos estudantes demonstraram ter uma noção clara sobre o significado do termo “testamento vital”. Apesar disso, após ouvirem a definição das diretivas antecipadas de vontade fornecida pelos pesquisadores, 92% deles declararam que respeitariam o previsto no testamento vital. Portanto, conclui-se que, embora boa parte dos entrevistados tenha pouco entendimento sobre o tema “testamento vital”, a grande maioria posicionou-se a favor de sua aceitação.

Palavras-Chave: Conhecimento; Testamentos quanto à vida; Direitos do paciente-direito a morrer; Diretivas antecipadas; Adesão a diretivas antecipadas; Estudantes de medicina; Educação

A terminalidade da vida levanta número crescente de dilemas éticos, gerando conflitos que envolvem profissionais de saúde, pacientes e seus familiares 1. Quando a doença assume caráter terminal, as medidas terapêuticas já não aumentam a sobrevida do paciente, apenas prolongam seu processo de morte 2 .

A fim de atenuar a dor inerente à fase terminal de uma doença, três práticas são usualmente definidas: eutanásia, ortotanásia e distanásia. Eutanásia, a “boa morte”, é a prática destinada a evitar que o sofrimento do paciente se prolongue até o findar de sua vida 3. Distanásia é a obstinação terapêutica, com a finalidade de retardar a morte inevitável. Já ortotanásia é a morte em seu processo natural, em que o paciente recebe apenas tratamento para eliminar ou diminuir suas dores e sofrimento 4,5.

Contudo, até recentemente, portadores de doenças terminais que evoluíam para uma situação vulnerável, com perda da capacidade cognitiva, mental e de relação, não podiam decidir o tipo de tratamento médico que receberiam. Nesses casos, qualquer decisão quanto ao tratamento cabia ao representante legal do paciente. Com o fim de preservar a autonomia do paciente, número significativo de países (México, Argentina, Colômbia, Bolívia e vários estados dos Estados Unidos da América) incorporou à sua legislação as “diretivas antecipadas de vontade”, anteriormente denominadas “testamento vital” (living will). Trata-se de documento redigido por uma pessoa em pleno gozo de suas faculdades mentais, cuja finalidade é especificar os cuidados, tratamentos e procedimentos aos quais ela deseja ou não ser submetida quando, afetada por doença grave, estiver impossibilitada de manifestar livremente sua vontade 6.

O testamento vital foi proposto pela primeira vez, em 1967, pela então Sociedade Americana de Eutanásia como documento relativo aos cuidados antecipados. Nesse documento, o indivíduo poderia expressar por escrito seu desejo de suspender os procedimentos médicos destinados à manutenção da vida. Porém, foi somente em 1991 que se aprovou um dispositivo legal sobre o assunto: a Patient Self Determination Act (PSDA), primeira lei federal estadunidense a reconhecer o direito à autodeterminação do paciente 7.

Na Europa, o primeiro país a legalizar as diretivas antecipadas foi a Espanha, em 2002. Já em Portugal, somente em 2006 iniciaram-se, oficialmente, os debates acerca do tema, tendo como base a proposta da Associação Portuguesa de Bioética, enviada à Comissão de Saúde da Assembleia da República. De acordo com Nunes 8, em 2009 foi apresentado o projeto de lei sobre consentimento informado. O projeto abrangia a legalização das diretivas antecipadas de vontade, porém esse tópico foi excluído. Apenas em julho de 2012 a Assembleia da República promulgou a Lei 25, que regula as directivas antecipadas de vontade, designadamente sob a forma de testamento vital, e a nomeação de procurador de cuidados de saúde e cria o Registo Nacional do Testamento Vital9. Na Argentina, onde a discussão do tema permanece em pauta, a primeira legislação sobre diretivas antecipadas foi a Lei 4.263, da província de Río Negro, promulgada em 19 de dezembro de 2007 10.

No Brasil, ninguém está impedido de registrar em cartório sua vontade em relação à assistência médica desejada no caso de doença sem cura. Todavia, em respeito ao princípio bioético da autonomia, que expressa o livre-arbítrio do indivíduo, não há legislação que imponha ao médico o cumprimento dos desejos do paciente em situação terminal. Sendo assim, esse direito é pouco conhecido e observado pela sociedade. Contudo, em 31 de agosto de 2012, o Conselho Federal de Medicina (CFM) tornou pública a Resolução 1.995, que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade (testamento vital) 11,12. A partir de então, os médicos são obrigados a respeitar os desejos dos pacientes terminais, exceto se esses desejos (ou de seu representante legal) forem conflitantes com os preceitos do Código de Ética Médica (CEM) 13. Segundo a resolução, as diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares11.

A medicina atual vive um momento de busca de sensato equilíbrio na relação médico-paciente. A ética médica tradicional era marcada por forte acento paternalista. Ao enfermo cabia simplesmente obedecer às decisões médicas. Assim, até a primeira metade do século XX, qualquer ato médico era julgado levando-se em conta apenas a moralidade do agente, sem considerar os valores e crenças dos pacientes. Somente a partir da década de 1960, os códigos de ética profissionais passaram a reconhecer o doente como agente autônomo 14.

Quer pela importância das decisões do paciente acerca do processo de cura, das ações diagnósticas e terapêuticas, principalmente no que diz respeito à conduta médica futura, quer pela atualidade da regulamentação dessa questão pelo CFM 11,15, é de grande valor o conhecimento, pelos estudantes de medicina, das diretivas antecipadas de vontade, bem como seus desdobramentos para o doente. Por tudo isso, trata-se de questão de enorme relevância para profissionais e pacientes, tanto ao manifestar-se na preocupação com a autonomia dos pacientes quanto atentar pelo futuro da classe médica e por sua relação com a atitude diante dos anseios da sociedade. Dessa forma, busca-se determinar, neste estudo, o nível de conhecimento dos estudantes de medicina sobre o testamento vital.

Método

A presente pesquisa caracteriza-se como estudo qualiquantitativo descritivo e transversal. Foram pesquisados 238 estudantes de medicina da Universidade do Estado do Pará (Uepa), do 1º ao 8º semestre, durante o mês de setembro de 2013. Buscou-se incluir todos os estudantes de medicina neste intervalo. Os critérios de exclusão foram: alunos menores de 18 anos; os que se recusaram a participar da entrevista ou a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), o qual informava detalhadamente os objetivos do estudo.

O instrumento de pesquisa constou de questionário próprio (Anexo 1), composto de dez questões, sendo quatro para classificar o entrevistado nos grupos pesquisados (idade, sexo, semestre atual do curso, religião), uma questão objetiva, sobre a conduta diante de um paciente em fase terminal de vida (distanásia, eutanásia ou ortotanásia) e uma questão aberta, na qual o entrevistado discorreu sobre o que entendia por “testamento vital”. Após essa questão, aos entrevistados foi fornecida uma definição de “testamento vital” e, em seguida, deveriam responder à 7ª questão, sobre a aceitação ou não do testamento vital de um paciente em fase final de vida. As três últimas questões indagavam sobre: a oportunidade de ter tido contato com o tema “testamento vital” durante a graduação (8ª); o conhecimento da existência da Resolução 1. 995 (9ª), e a fonte desse conhecimento (10ª).

A pergunta na qual o aluno discorria sobre o testamento vital foi tratada com base na análise do “discurso do sujeito coletivo” (DSC), buscando-se verificar se o entrevistado tinha noção clara, parcial ou desconhecia o tema. Para a aplicação dos questionários aos acadêmicos, os pesquisadores realizaram a explicação coletivamente, em sala de aula, explanando os objetivos e a forma de participação dos indivíduos no estudo. Nesse momento, foi apresentado o TCLE, e salientou-se a facultatividade da participação na pesquisa, recomendando que o questionário fosse preenchido individualmente e sem consulta bibliográfica.

Todos os sujeitos da pesquisa tiveram tratamento segundo os preceitos da Declaração de Helsinki 16 e do Código de Nüremberg 17, e foram respeitadas as normas e diretrizes para pesquisa envolvendo seres humanos, expressas na Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde 18. Seguiu-se, então, a aprovação pelo Núcleo de Pesquisa e Extensão de Medicina (Nupem) e autorização do orientador do trabalho.

Para o processamento dos dados quantitativos, foi utilizado o software Excel 2007, ao passo que, na análise da questão qualitativa, recorreu-se ao quadro do estudo de Piccini e colaboradores 19 (Anexo 2), a fim de executar a técnica de análise DSC. O software Word 2007 foi usado na confecção do texto. Realizou-se análise estatística descritiva, sendo informados os valores percentuais e absolutos estudados.

Resultados

Dos 238 acadêmicos de entrevistados, 108 eram homens (45,3%) e 130, mulheres (54,7%). Entre eles, 45 (19%) estavam nos dois primeiros semestres do curso; 63 (26%), no 3º ou 4º semestre; 68 (29%), no 5º ou 6º semestre, e 62 (26%), no 7º ou 8º semestre.

A idade dos entrevistados variou entre 17 e 28 anos. Nos dois primeiros semestres, a maioria (82%) estava entre 17 e 20 anos. No 3º e 4º semestres, 57% estavam entre 17 e 20 anos. No 5º e 6º, houve um equilíbrio entre as faixas de 17 a 20 anos (48%) e 21 a 24 anos (44%). Nos dois últimos semestres, a maioria dos entrevistados (79%) se encontrava na faixa de 21 a 24 anos.

Quanto à noção do significado do termo “testamento vital”, apenas 6% de todos entrevistados demonstraram ter noção clara, ao passo que 33,1% tinham noção parcial, 11% demonstravam desconhecimento do tema e a grande maioria (50%) se absteve de responder à questão (Tabela 1).

Tabela 1 Noção dos alunos sobre o significado do termo “testamento vital” 

Noção/Semestre 1º-2º n (%) 3º-4º n (%) 5º-6º n (%) 7º-8º n (%)
Clara 5 (11) 5 (8) 2 (3) 7 (11)
Parcial 14 (31) 16 (23) 20 (29) 18 (29)
Desconhecimento 10 (22) 11 (17) 3 (4) 2 (3)
Nada a declarar 16 (36) 31 (52) 43 (64) 35 (57)
Total 45 (100) 63 (100) 68 (100) 62 (100)

Quando questionados sobre a hipótese de encontrar-se diante de um paciente terminal possuidor de testamento vital, 43 dos alunos (95%) do 1º e 2º semestres, 62 (98%) do 3º e 4º, 64 (94%) do 5º e 6º e 60 (97%) do 7º e 8º, afirmaram que respeitariam a decisão desse paciente (Tabela 2).

Tabela 2 Posicionamento dos alunos na hipótese de encontrar-se diante de paciente em fase terminal, possuidor de testamento vital 

Posição/Semestre 1º-2 º n (%) 3º-4º n (%) 5º-6º n (%) 7º-8º n (%)
Respeitaria 43 (95) 62 (98) 64 (94) 60 (97)
Não respeitaria 2 (5) 1 (2) 4 (6) 2 (3)
Total 45 (100) 63 (100) 68 (100) 62 (100)

Quanto ao conhecimento dos entrevistados sobre a Resolução CFM 1.995/2012, a grande maioria (29%) declarou desconhecê-la. Apenas 6 (15%) alunos do 1º e 2º semestres, 21 (33%) do 3º e 4º, 24 (35%) do 5º e 6º e 20 (32%) do 7º e 8º tinham conhecimento do assunto. Todos os que afirmaram conhecer a resolução responderam no questionário que obtiveram essa informação pela própria universidade.

Em relação à oportunidade de discutir o tema “testamento vital” na graduação, observou-se baixo número (18%) de alunos dos dois primeiros semestres que já o haviam feito. Esse porcentual difere dos semestres subsequentes, visto que essa discussão já havia ocorrido para 66% dos estudantes do 3º e 4º semestres, 53% do 5º e 6º e 45% do 7º e 8º (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição dos alunos quanto à oportunidade de discutir o tema “testamento vital” na graduação 

Oportunidade/Semestre 1º-2 º n (%) 3º-4º n (%) 5º-6º n (%) 7º-8º n (%)
Discutiu 8 (18) 42 (66) 36 (53) 28 (45)
Não discutiu 37 (82) 21 (34) 32 (47) 34 (55)
Total 45 (100) 63 (100) 68 (100) 62 (100)

Discussão

Na graduação em medicina da Uepa, o primeiro (e único) contato curricular dos estudantes com temas de bioética ocorre no 3º ou 4º semestre, na disciplina de Deontologia Médica e Direitos Humanos. Ainda que os temas relacionados à bioética sejam essenciais na prática médica, observa-se grande lacuna na formação desses futuros profissionais.

Quando questionados sobre o conhecimento do significado do termo “testamento vital”, apenas 8% dos estudantes demonstraram ter noção clara a respeito. Desses, 74% cursavam no mínimo o 3º semestre. Por outro lado, 64% dos entrevistados do 3º ao 8º semestre marcaram a opção “Nada a declarar” ou revelaram desconhecer o termo. Como observam Hossne e Hossne, os estudantes de medicina, em geral, chegam à disciplina curricular que trata da bioética antes de ter começado a vivenciar situações clínicas, razão pela qual não conseguem reconhecer sua importância 20. Além do mais, os autores destacam que, na maioria das vezes, a abordagem desses tópicos é feita com base apenas na perspectiva da deontologia, considerando o ângulo do Código de Ética Médica (CEM). Desse modo, sente-se a necessidade de maior estímulo à discussão desses assuntos, a fim de possibilitar a construção de ideias entre os acadêmicos e melhorar sua formação pessoal.

Em estudo semelhante, realizado com estudantes do último ano de medicina, Piccini e colaboradores 19 também verificaram baixo nível de conhecimento em relação ao testamento vital, dado que apenas 29% dos entrevistados demonstraram claro entendimento sobre ele. Nesse estudo, analisaram profissionais e estudantes de medicina e direito, de modo que se pôde perceber o panorama crítico de desconhecimento de um tema de suma importância para ambas as disciplinas. Contudo, esses resultados podem ser relevados, já que a Resolução CFM 1.995/2012 seria lançada apenas no ano seguinte ao do estudo, e só então o testamento vital passaria a ser mais difundido 21.

Apesar do grande número de estudantes não familiarizados com o tema, após sua breve conceituação, feita pelos pesquisadores no ato da entrevista, 92% declararam que respeitariam a vontade previamente registrada no testamento vital de um paciente em fim de vida, contra 8% que tomariam as decisões médicas que julgassem ser as melhores para o doente, ainda que contrariassem seu desejo expresso no referido documento.

Tal posicionamento obedece à Resolução CFM 1.995/2012, que regulamentou a matéria visando ao exercício da medicina no Brasil. Em seu artigo 2º, resolve: Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e independente suas vontades, o médico levará em consideração suas diretivas antecipadas de vontade [testamento vital] 11. E, como afirma Gusmão 6, as Resoluções do CFM, embora não tenham força de lei, são consideradas como mandatárias para os médicos. Ao desobedecê-las, pode ser interpretado como quebra do Código de Ética Médica, podendo acarretar sérios contratempos, até cassação da permissão para exercer a Medicina. Assim, é imperativo que os acadêmicos de medicina desta e das próximas gerações estejam cientes desse dever profissional, bem como das sérias implicações da não observância das diretivas antecipadas de vontade dos pacientes terminais 22,23.

Em razão da importância atribuída aos temas da terminalidade da vida, diversas instituições religiosas refletem e debatem a respeito, manifestando suas posições. De acordo com a Confederação Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), o médico deve aceitar o desejo do paciente de receber apenas cuidados paliativos 24. Em Portugal, a Igreja Católica inicialmente não se mostrou favorável ao aceite do testamento vital; contudo, após diversos debates, passou a apoiar legalização desse instrumento no país 25.

Considerações finais

Observou-se que, apesar da ampla divulgação do tema da terminalidade da vida pelos meios de comunicação, grande parte dos alunos entrevistados desconhece seus conceitos básicos. Diante disso, torna-se óbvia a necessidade de intensificar essa discussão durante a formação médica, haja vista sua alta relevância para os futuros médicos e para a autonomia dos pacientes.

A maioria dos entrevistados tinha noção parcial do tema “testamento vital”. Quando questionados sobre se aceitariam ou não a escolha do paciente, a maioria afirmou que concordaria. Não foi possível verificar se essa decisão esteve influenciada por questões religiosas ou familiares. Outros trabalhos fazem-se necessários para responder aos questionamentos provocados por esta pesquisa, estudos que ampliem a análise, por exemplo, para outros ambientes, como universidades particulares, faixas etárias específicas etc.

Os dados encontrados nesta pesquisa podem contribuir para a formação ética dos estudantes de medicina e, dessa forma, melhorar o atendimento ao paciente, o que implica promover seu acompanhamento psicossocial e apoiá-lo quando se encontra internado, conduta que também se estende a todos os familiares envolvidos nas situações vivenciadas por um doente em estado terminal. Os cursos de medicina devem desenvolver ações de ensino-aprendizagem baseadas em humanidades, incluindo temas de bioética e ética médica, com o objetivo de formar médicos com visão crítica, ética e reflexiva.

As informações levantadas por este estudo podem contribuir para aperfeiçoar os serviços de saúde, orientando gestores e equipes acerca de como melhorar o atendimento nas situações de terminalidade da vida, especialmente no que se refere à urgência de promover debates durante a formação e cursos de capacitação sobre o tema.

Por fim, há necessidade premente de estender a discussão do tema à sociedade, informando as pessoas sobre o significado e alcance das diretivas antecipadas de vontade, bem como sensibilizando-as para o entendimento de que a decisão do paciente deve ser discutida em toda a sua complexidade e respeitada pelos profissionais de saúde.

Anexo 1

Questionário

Anexo 2

Quadro de análise do discurso do sujeito coletivo (DSC)

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Aprovação CEP/Uepa (Plataforma Brasil) 229.711

Recebido: 17 de Março de 2015; Revisado: 17 de Agosto de 2015; Aceito: 25 de Agosto de 2015

Correspondência: José Antonio Cordero da Silva – Av. Governador José Malcher, 1.343, apt. 1.300 CEP 66060-230. Belém/PA, Brasil.

1

Doutor corderobel4@gmail.com

2

Graduando luisd_souza@hotmail.com

3

Graduando logan_kf@hotmail.com

Declaram não haver conflito de interesse.

Participação dos autores

Todos os autores participaram igualmente da elaboração e revisão do artigo. Luis Eduardo Almeida de Souza, Jorge Logan Furtado Costa e Henrique da Costa Miranda realizaram a coleta de dados e a redação do texto original. José Antonio Cordero da Silva orientou a pesquisa, a redação do texto original e realizou sua revisão crítica.

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