“As intermitências da morte” no ensino da ética e bioética

Resumo

As diretrizes curriculares para o curso de graduação em medicina preconizam formação médica humanista, reflexiva e ética. Determinam também que o profissional médico esteja apto para acompanhar o processo de morte, sendo fundamental para isso a avaliação de métodos ativos de ensino-aprendizagem das humanidades e da ética e bioética no curso de medicina. Este artigo propõe avaliar o uso da obra “As intermitências da morte” de José Saramago como ferramenta de ensino da ética e bioética, abordando essencialmente reflexões individuais e coletivas ao lidar com o tema da morte. Trata-se de estudo descritivo com análise qualitativa de avaliação da obra em questão por alunos de medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Conclui-se que esse instrumento é recomendado no ensino das humanidades, comprovando que sua leitura atribuiu capacidades subjetivas ao estudante para lidar com situações relacionadas à morte respeitando os princípios da bioética.

Educação médica; Bioética; Ciências humanas; Literatura; Morte

Abstract

The curriculum guidelines for undergraduate medical courses recommend that medical training should be humanistic, reflective, and ethical. Furthermore, medical professionals should be able to provide support in the process of death, with the evaluation of active methodologies for the teaching and learning of humanities, ethics, and bioethics a fundamental part of medical courses. The present study evaluates the use of the novel “Death with interruptions” as a teaching tool for ethics and bioethics, addressing individual and collective reflections when dealing with the theme of death. This is a descriptive study with a qualitative approach, analyzing the evaluation of a literary work by medical students from the Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (the Bahia School of Medicine and Public Health). The study concluded that this instrument is recommended for the teaching of humanities, finding that its reading encouraged the development of subjective abilities in students to deal with situations related to death, respecting the principles of bioethics.

Education, medical; Bioethics; Humanities; Literature; Death

Resumen

Las directrices del plan de estudios de la Licenciatura en Medicina abogan por una formación médico-humanista, reflexiva y ética. También determina que el profesional de medicina es capaz de acompañar el proceso de la muerte, siendo fundamental la importancia de la evaluación de métodos activos de enseñanza en las humanidades, la ética y la bioética en la carrera de medicina. El estudio tiene como objetivo evaluar el uso de la obra literaria “Las intermitencias de la muerte” como herramienta de enseñanza de la Ética y Bioética, de las reflexiones para enfrentar el tema de la muerte. Se trata de un estudio descriptivo, con análisis cualitativo de la evaluación por parte de los estudiantes de medicina de una obra literaria. El estudio reveló la recomendación de este instrumento en la enseñanza de las humanidades, lo que demuestra que la lectura asigna capacidades subjetivas de los estudiantes para enfrentar situaciones relacionadas con la muerte.

Educación médica; Bioética; Humanidades; Literatura; Muerte

A formação de profissionais graduados em medicina, preconizada pelas atuais Diretrizes Curriculares para o curso de graduação em medicina, deve ser geral, humanista, crítica, reflexiva e ética, com responsabilidade social e compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana e da saúde integral do ser humano¹. Deve ainda promover integralidade e humanização do cuidado por meio de prática médica.

Essa capacidade reflexiva e compreensão ética, psicológica e humanística da relação médico-paciente, esperadas da etapa de formação profissional desde que foram estabelecidas as diretrizes de 2001 ², ainda são desafiantes para a educação médica. Sua concretização exige grande empenho das escolas de medicina, principalmente para desenvolver ferramentas eficazes tanto para implementar esse conteúdo quanto para avaliar sua efetiva assimilação.

Considerada ética aplicada, a bioética preocupa-se em analisar argumentos morais a favor e contra determinadas práticas humanas que afetam a qualidade de vida e o bem-estar da humanidade e de outros seres vivos, bem como a qualidade do ambiente ³. Todo ser humano é capaz de realizar julgamentos morais, e isso vai se desenvolver de acordo com as características e as oportunidades de interação dos sujeitos com seu meio e o estímulo a reflexões éticas ⁴.

As condições da interação dos indivíduos com seu meio social (e as oportunidades que esse meio social oferece) são determinantes para compreender os resultados desse processo. Isso confere grande responsabilidade ao sistema educacional, posto que é sua missão formar profissionais de saúde em aspectos técnicos, mas também em morais e éticos. Por esta razão é essencial valorizar a dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção à saúde ³. Dessa forma, o sistema educacional contribui de forma inequívoca com o processo de desenvolvimento da competência moral e ética do indivíduo, que deve ser abordada de forma explícita em contextos educativos formais ⁵.

Em consonância com as exigências e necessidades atuais da educação médica, abordagens pedagógicas de ensino-aprendizagem (ou metodologias ativas) vêm sendo criadas como ferramentas para reintegrar habilidades perdidas pelo médico em sua trajetória histórica, capacitando-o para intervir em contextos de incertezas e complexidades, como os da medicina atual ⁶. Estudo realizado para caracterizar ensino da bioética para estudantes de medicina em São Paulo ⁷ demonstrou que atividades relacionadas a esse campo são desenvolvidas na maioria das vezes como aulas teóricas. É possível que este seja um dos fatores responsáveis pelo desinteresse que alunos da graduação de medicina ocasionalmente apresentam por esse componente curricular.

No mesmo estudo foi observado que para 54,3% dos alunos a exposição dos assuntos referentes à bioética durante a graduação foi insuficiente ou parcialmente suficiente, e que para 84,6% dos acadêmicos tais temas são importantes ou muito importantes para a formação médica ⁷. Ressalta-se, nessa diferença entre avaliação da formação em bioética e percepção da importância dessa discussão, a necessidade premente do uso de técnicas variadas para aproximar os acadêmicos da ética aplicada.

Obras literárias e ensino de humanidades

A literatura pode ser importante recurso de aprendizado de ética e bioética nas escolas de medicina por instigar leituras que vão além do Código de Ética Médica (CEM) ⁸ e que podem influenciar a abordagem de temas éticos vivenciados pelos estudantes em formação. O médico pode incrementar sua compreensão da doença e do sofrimento por meio da leitura. O exame atento de obras literárias pode ajudar estudantes de graduação a apreender aspectos humanos e éticos da medicina ⁹, uma vez que a literatura explora situações únicas que podem incluir conflitos de valor.

Entre as propriedades da literatura aplicáveis às habilidades da prática clínica destacam-se: 1) desenvolvimento da simpatia passiva ou empática (que transfere ao médico percepção da necessidade real do paciente); 2) auxílio para conciliar emoções e conflitos envolvidos no processo de adoecimento (principalmente ao lidar com perdas); 3) geração de questionamentos sobre o significado da vida, sobre tragédias provenientes dos relacionamentos humanos, com grande atenção para questionamentos morais que devem ser discutidos no ambiente acadêmico; e, finalmente, 4) ter ciência que mesmo aspectos cientificamente tipificados se manifestam de forma única em pacientes individuais. Sendo assim, romances, peças, poemas e filmes podem causar grande impacto em estudante ou médico, auxiliando no desenvolvimento de sua compreensão intuitiva ⁹.

O predomínio do conhecimento fragmentado, gerado pelo clássico modelo dos componentes curriculares, inviabiliza a percepção da integralidade do ser humano, que inclui esferas de saúde biológica, psicológica, cultural, social e espiritual ¹⁰. Com o intuito de aproximar futuros profissionais da medicina de alguns conflitos, reflexões e percepções capazes de tornar sua atenção mais humanizada, este trabalho propôs-se a avaliar o livro “As intermitências da morte” de José Saramago ¹¹. Objetiva-se verificar a aplicabilidade da obra literária no ensino do conteúdo de humanidades, ética, bioética e seus princípios no curso médico.

Azeredo, Rocha e Carvalho ¹² realizaram estudo com o propósito de analisar o quanto a graduação prepara os acadêmicos de medicina para lidar com a morte. Explicitaram que apesar de a abordagem teórica sobre a morte ser tema discutido na formação, a maneira como esse conhecimento é transmitido não abarca os múltiplos sentidos que o assunto desperta nos alunos, tampouco nos próprios médicos. Diante dessa constatação, supõe-se que ainda há carência de métodos efetivos que busquem responder a essa necessidade de desenvolvimento cognitivo do estudante sobre esse conteúdo.

No entanto, nenhum método proposto poderá esgotar todos os questionamentos dos estudantes ou dos médicos acerca da morte, até porque o tema é incognoscível e recorre a reflexões existenciais que serão percebidas de forma diferente em cada momento da vida. É necessário, portanto, oferecer maior segurança por meio de abordagens prévias, antes que o futuro profissional se depare na prática com despreparo incapacitante para lidar com essas situações, frequentemente vivenciadas no cuidado da saúde.

O diálogo de Saramago com a morte

Talvez por constituir fato incontestável e inevitável, a finitude da vida humana provoca grande temor na maioria das pessoas da sociedade ocidental contemporânea ¹³. A morte é uma constante que se manifesta de forma contundente no cotidiano dos profissionais da saúde. Por esse motivo, as Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em medicina ² definem que a compreensão não só biológica, mas social do fenômeno está entre competências e habilidades específicas que o médico deve adquirir no decorrer de sua formação para habilitá-lo a acompanhar o processo de morte.

Ao tratar da necessidade da morte para renovação e perpetuação da vida no seu romance, José Saramago ¹¹ revela a tragédia que acompanharia a ausência do fim. No enredo, as pessoas param de morrer em determinado país a partir de determinado dia e são exploradas as consequências desse fato para população, sociedade e serviços. A personificação da morte e o uso de metáforas e ironias pelo autor possibilitam tratar do assunto por meio do realismo mágico que leva o leitor a reflexões profundas, convidando-o a ressignificar tal momento. Esse processo reflexivo é capaz de aproximar o futuro médico das dimensões que caracterizam a vida humana em sua igualdade essencial (nascer, sofrer e morrer).

Saramago permite certo “diálogo com a morte” que não deixa de configurar quebra de tabu para a sociedade ocidental atual, em que o desenvolvimento da medicina tem proporcionado a cura de cada vez mais doenças, com consequente aumento da expectativa de vida. Para o acadêmico de medicina, a morte traz sentimento de frustração e incapacidade ¹³, uma vez que, em decorrência dos aspectos precípuos de sua formação, está muito mais aberto ao conceito biológico da morte do que às reflexões filosóficas necessárias ao preparo da sua aceitação.

Na obra de Saramago ¹¹, enquanto a ausência da morte mostra o colapso das estruturas políticas, sociais e religiosas, seu retorno deixa inquietos todos os vivos, pois relembra que basta existir para estar sujeito a tal desfecho. Essa morte encarnada em figura feminina, que experimenta paixão e compaixão por um homem, por sua vez a imagem da vida, deixa a mensagem de que só mesmo o amor à vida pode mudar a morte, mas que nem ele será suficiente para evitá-la.

Por fim, a obra convida o estudante de medicina a refletir sobre o respeito à vida ¹⁴, incitando-o a admitir seus limites. Tal apelo permite entender e evitar a tentativa de preservar a vida a qualquer custo, como acontece quando a prática médica incorre em obstinação terapêutica curativa, prolongando muito o sofrimento do paciente em lugar de oferecer algum alívio com o emprego de cuidados paliativos.

Método

Trata-se de estudo descritivo com análise qualitativa. A pesquisa se desenvolveu na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), em Salvador, Bahia, a partir da coleta das avaliações realizadas pelos estudantes de medicina. Foi aplicada a técnica qualitativa de análise temática a partir de leitura às cegas, com identificação numérica aleatória dos alunos participantes. A população-alvo deste estudo foi formada por alunos do primeiro ano que cursaram o componente curricular Ética e Bioética na EBMSP em 2014.

A seleção amostral foi realizada a partir do critério organizacional da própria disciplina. A cada semestre, uma turma de medicina composta por aproximadamente cem estudantes é dividida em duas metades, sendo cada uma delas submetida ao trabalho com obra literária diferente. A turma escolhida para o desenvolvimento da pesquisa foi aquela designada, por ordem alfabética, à leitura do livro “As intermitências da morte”, com posterior avaliação da matéria em relação à temática da obra. O tamanho amostral foi de 47 estudantes de medicina que realizaram a avaliação e consentiram em participar do estudo por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

A leitura do material paralelamente ao acesso às bases teóricas que embasaram a construção do conhecimento desses alunos permitiu identificar benefícios trazidos pelo conteúdo do componente curricular associados à proposta interpretativa do livro escolhido ¹¹. Os temas abordados incluíram: finitude humana e temor da morte pelo estudante de medicina; sua ressignificação a partir da perspectiva da ausência da morte na sociedade; avanços técnico-científicos e uso da tecnologia a favor da vida; e cuidados paliativos e questões conflituosas acerca da eutanásia, ortotanásia e distanásia.

Todos os assuntos foram permeados pelos conceitos da bioética principialista (autonomia, justiça, beneficência, não maleficência), e a importância da abordagem desses temas para o estudante também foi questionada. O instrumento utilizado na pesquisa para coletar e analisar os dados foi a própria avaliação do componente curricular Ética e Bioética. O questionário, composto de cinco questões discursivas, exigia que o aluno expusesse sua reflexão embasada no conteúdo teórico da disciplina, na interpretação da obra literária e a partir do foro íntimo de cada um.

Para analisar as questões discursivas foi utilizada a técnica qualitativa de análise temática, formulada em três etapas (Figura 1): pré-análise, exploração do material e interpretação dos resultados. Por sua vez, esta etapa foi dividida em leitura flutuante – definida pelo exame minucioso do material em que o universo estudado alcançou exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência – e formulação de hipóteses e objetivos. No que diz respeito à exploração do material, unidades temáticas foram classificadas visando alcançar a melhor compreensão dos resultados. Na interpretação dos resultados, última etapa, foi obtida também a frequência dos dados.

Figura 1
Representação esquemática das etapas da técnica qualitativa de análise temática empregada

Resultados e discussão

Os resultados obtidos na coleta de dados revelaram relações interpretativas estabelecidas pelos estudantes quando solicitados a expor suas reflexões sobre cinco temas propostos na avaliação após a leitura do livro: 1) finitude humana e importância do tema na prática médica; 2) implicações sociais, econômicas e culturais da inexistência da morte; 3) estabelecimento de relação entre morte e vida após a leitura da obra; 4) medicina atual e técnicas avançadas diante da morte; 5) importância da temática na formação médica.

Finitude humana e a importância da temática na prática médica

Kübler-Ross ¹⁵, em “Sobre a morte e o morrer”, pontua que, com o rápido avanço da técnica e as conquistas científicas, os homens tornaram-se capazes de desenvolver novas qualidades e armas de destruição em massa, tendo que se defender de várias formas do medo da morte contra a crescente incapacidade de prevê-la. Em sociedades em que a morte é encarada como tabu, sempre associada a acontecimento trágico ou ruim, não sobra espaço para imaginarmos morte natural na juventude ou mesmo em idade avançada.

Os debates sobre o fenômeno são considerados mórbidos. Por um lado, evita-se o assunto, mas, em contrapartida, os meios de comunicação bombardeiam diariamente as pessoas com imagens de horror e morte no telejornalismo, documentários e ficção. As consequências são o crescente medo da morte, aumento de distúrbios psicossomáticos, solidão, isolamento e problemas emocionais diante da dificuldade de lidar com a morte e o morrer e a necessidade de fugir a todo custo dessa reflexão.

A proposta de leitura do livro de Saramago foi acompanhada por questionamento sobre o fenômeno da morte. Os estudantes responderam sobre a finitude humana desenvolvendo reflexões pertinentes, demonstrando que é necessário e importante pensar sobre o final da existência. Esse processo pode ajudar os profissionais a perceberem a morte como evento natural (mesmo que seja realidade difícil de encarar), o que, paradoxalmente, pode facilitar o contato com esse fato sem banalizar a vida.

A maioria dos estudantes respondeu que havia necessidade de entender a morte como algo natural e intrínseco à vida humana e a outras espécies, e que o desaparecimento da morte na história de Saramago demonstrou o quanto é necessária à manutenção das sociedades quanto a aspectos políticos, econômicos e culturais. O segundo discurso mais frequente mostrava que a reflexão sobre a finitude humana é importante para que o profissional seja capaz de lidar com os processos de adoecimento e morte de seus pacientes, acompanhando-os da melhor forma possível.

A terceira grande parcela de estudantes com abordagens comuns escreveu que a morte, como inevitável durante a prática médica, deve ser refletida em seus aspectos éticos e psicológicos pelo estudante de medicina. A seguir são transcritas algumas dessas falas, identificadas por números, que apontam outras abordagens:

“A visão da morte desde a infância como um grande tabu e assustadora perpetua o medo de morrer na cultura ocidental e enquanto isso deposita na medicina a responsabilidade de afastar esse temor” (e41);

“A morte é tão presente na prática médica a ponto de dessensibilizar e calejar muitos médicos, sendo importante resgatar esse tema em diversos momentos da vida profissional” (e46).

Foi significativo o número de estudantes que escreveu que evitar a morte a qualquer custo, por vê-la como fracasso, retira a qualidade de vida do foco da atenção médica, deixando de criar condições favoráveis e acolhedoras para o inevitável processo da finitude humana. Outros entrevistados complementam esse raciocínio relatando a necessidade de mostrar ao estudante de medicina que a morte é implacável, para que assim não sejam formados médicos que se sintam onipotentes e constantemente frustrados com a realidade.

Dois participantes identificaram o papel da morte nas decisões primárias e subjetivas, bem como nas ações cotidianas, impulsionadas pelo medo de morrer e vontade de continuar vivendo. Observaram que, na prática médica, a morte é tida como inimiga e que a maioria das condutas se justifica ou se norteia por evitá-la. Reflexão importante foi a de que a morte, mistificada como grande mal da sociedade, é questionada no romance, assim como o papel do médico herói, sempre a vencê-la. Foi lembrado ainda que o temor da morte do estudante de medicina, assim como a dificuldade em lidar com o assunto, acarreta desde desconforto psicológico até distúrbios da saúde psíquica, como depressão.

Por fim, muitos estudantes afirmaram ter passado a reconhecer com a leitura que a morte pode ser alívio do sofrimento para muitas pessoas quando vista sob o ângulo que o escritor trouxe à discussão. Perceberam que a compreensão da finitude se tornou menos dolorosa do que a busca pela perenidade da vida, visto que não basta viver para ter saúde, trazendo à tona a importância dos cuidados paliativos.

Implicações sociais, econômicas e culturais da inexistência da morte

Nem tudo é festa, porém, ao lado de uns quantos que riem, sempre haverá outros que chorem, e às vezes, como no presente caso, pelas mesmas razões. Importantes sectores profissionais, seriamente preocupados com a situação, já começaram a fazer chegar a quem de direito a expressão do seu descontentamento¹⁶.

Nesse breve trecho do livro ¹¹, segundo Ferreira ¹⁷, pode-se detectar o início da narrativa de toda a calamidade que assola o país no qual as pessoas não morrem e cuja sociedade o governo não tem condições de sustentar. Para Tofalini ¹⁸, nessa obra todos são colocados diante da realidade da morte e não sabem o que fazer. Desejar que ela não volte, que seja erradicada da vida, significa assumir todas as consequências geradas pela súbita posse do destino próprio e coletivo. Por outro lado, querer que ela retorne ao seu ofício desenvolvido desde a criação da espécie é colocar-se no corredor da morte e ficar aguardando o tempo restante para o desenlace final. Assim, o sonho de imortalidade gera euforia relativista que se revela, depois, terrível engano.

Quase metade dos estudantes identificou que a obra literária mostra a dependência que vários setores da sociedade estabelecem com a morte. No livro, sua ausência desencadeia problemas de cunho social, coletivo e individual, e os valores morais começam a ser invertidos. Assim, acaba por se instalar a desumanização na sociedade, em que pessoas se importam menos umas com as outras e começam a ser tratadas como estorvo. Há desequilíbrio econômico público e privado devido a aposentadorias, pensões e falência de funerárias e seguros de vida.

Essas transformações se estendem também à esfera cultural, com o descrédito em relação ao dogma da ressurreição fixado pela igreja, que fundamenta a crença religiosa. Diante desse quadro inusitado foram tentados até sepultamentos de cachorros, como maneira desesperada de reorganizar a lógica de civilização humana sem morte. Na ausência da morte se instalou o caos na organização social do país imaginário, com necessidade aumentada de medicamentos na tentativa de dar alguma qualidade de vida aos moribundos, demanda exagerada de leitos hospitalares e sofrimento interminável de pacientes e familiares. Muitos se deparavam com a difícil decisão de determinar o fim dessa dor por meios alternativos, como a “Maphia”, que atravessava as pessoas para morrer além daquela fronteira.

Segundo outros estudantes, instalou-se também o impasse entre euforia de vida infinita e desejo de fim do sofrimento, exemplificada pelo conflito ético de adesão ou aversão à “Maphia”. Essas duas posições evidenciavam o peso da imortalidade na sociedade humana, resgatando reflexões sobre eutanásia. Os alunos consideraram que Saramago apregoa cuidado com aquilo que se deseja e desmistifica a glória da vida eterna, trazendo à tona a desordem e confusão decorrentes da ausência da morte.

Três estudantes consideraram que a ausência da morte pode causar desde a quebra da economia até o cultivo de sentimentos negativos e angústias pela sociedade que não se renova. Acreditam ainda que as dificuldades de atendimento à saúde se multiplicariam e as famílias ficariam cansadas e desestimuladas a cuidar de alguém que nunca melhora nem se liberta da dor. Pelo menos dois estudantes entrevistados consideraram que, em circunstâncias parecidas com a do livro, a medicina atual deveria mais do que nunca adotar conduta mais humana, sem obstinação da cura para livrar da morte, mas com relação médico-paciente baseada em diálogo, compaixão e respeito para garantir o desafio que restaria: dar qualidade de vida àqueles pacientes.

Considerável quantidade de estudantes escreveu que superlotação de asilos, hospitais e existência precária, que não finda nem restabelece a boa saúde, deixou os médicos de “mãos atadas”. Lembraram que tal incapacidade é erroneamente aflorada quando são indicados cuidados paliativos. Pontuaram ainda que o sofrimento causado leva à percepção de que a morte, algumas vezes, é conforto, libertação e, portanto, necessária.

Houve muitas reflexões sobre como a inexistência da morte desequilibraria toda a ordem capitalista da sociedade atual, pois há muitos setores que lucram com a morte ou com sua iminência. Para eles, ser imortal não seria benéfico para sociedades estruturadas no ciclo de vida e morte. Além disso, acreditam que ficaríamos vulneráveis à escassez de recursos e, principalmente, que a ausência do medo da morte encorajaria muitas atitudes nocivas e condutas irresponsáveis.

A principal ligação com a sociedade atual lembrada por muitos estudantes foi a de que, no universo do nosso sistema de saúde, em que não há estrutura adequada, nem é preciso que a morte deixe de existir para que famílias passem pelo caos da falta de acesso a tratamentos ou cuidados de leito hospitalar. A inexistência da morte só pioraria o quadro caótico já existente.

Relação entre morte e vida após a leitura da obra

Para Peiruque ¹⁹, usando da mais pura fantasia, o romance constata que afirmar a vida é, necessariamente, integrá-la à morte enquanto também a recusa (de modo paradoxal e sadio ao mesmo tempo), porquanto a recusa significa gostar de viver. Para Tofalini ¹⁸, a suspensão das mortes na narrativa, paradoxalmente, não traz tranquilidade, quietação ou serenidade. Ao contrário, as personagens veem-se diante de inúmeros problemas para os quais não encontram soluções viáveis, e o que se pode observar é a ampliação da ganância, do ódio, dos interesses e da falta de sentimentos nobres.

A relação mais estabelecida entre morte e vida pelos estudantes foi a de que a morte constitui ciclo intrínseco à vida, essencial para o funcionamento equilibrado de qualquer sociedade. A segunda relação mais frequente é de complementariedade, uma vez que a morte valida a vida, dá sentido a ela, e alerta para se viver da melhor maneira possível em prazo finito, funcionando como limite para tal contemplação. Além disso, traz à tona valores essenciais para convivência e desenvolvimento pessoal, como amor, gratidão, respeito e carinho pelo ser humano. Outros ainda acrescentaram que a ausência de morte levaria à perda do propósito da existência e desenvolvimento da vida, pois o que move o ser humano, como sonhos, preocupação em fazer o bem e busca da plenitude na vida, só é possível e urgente com o valor da finitude trazido pela morte.

Outra relação muito frequente estabelecida pelos estudantes foi a de interdependência entre morte e vida; porém, houve os que defenderam que o livro mostrou a necessidade da morte para renovar as gerações, evidenciada com o alívio trazido pelo seu retorno na obra de Saramago. Um deles trouxe ainda outra referência literária que o remeteu ao tema: “Machado de Assis já dizia que é necessário morrer para que nasça o novo” (e17).

Alguns estudantes estabeleceram relação paradoxal entre vida e morte. Enquanto a primeira seria estado ativo e participante; a segunda, na maioria das vezes, ocorreria passivamente, forçando o ser humano a processo de aceitação que é mais difícil quando não se compreende a naturalidade da morte, situação agravada pela permanência das memórias e da saudade na ausência do ente querido. Outros ainda configuraram a morte como extensão da vida, que no seu decorrer cria condições para processo naturalizado de aceitação. Esta, por sua vez, facilita o aproveitamento de cada etapa do desenvolvimento humano e o preparo para lidar com a finitude. Um estudante conclui:

“diante das múltiplas relações que se pode estabelecer entre a vida e a morte, dependentes de crenças culturais, valores e aceitação da finitude, deve-se atribuir para si o significado mais confortante dessa reflexão, por continuar sendo a morte o maior mistério da vida” (e46).

A medicina atual e as técnicas avançadas diante da morte

O avanço em todos os campos do saber é notório e indiscutível. Contudo, por maior que tenha sido o desenvolvimento tecnológico, a morte não parece ter ganhado mais dignidade ou paz. Talvez a aceleração do processo de interdição da morte esteja associada ao deslocamento do lugar do óbito da casa para os hospitais, onde agora as pessoas adoecem e morrem e para onde foram direcionadas as questões inerentes a este ato, antes compartilhadas socialmente ²⁰. Com essa mudança de cenário, o médico viu-se diante da necessidade de lidar rotineiramente com a morte e com o morrer. O ser humano, desprovido de poder sobre a morte, não conseguiu aprender a lidar com os limites de sua almejada onipotência ²¹.

Sobre esse aspecto, grande parte dos sujeitos da pesquisa respondeu que as técnicas avançadas da medicina atual e o avanço técnico-científico na área de saúde se colocam como “combatentes” da morte. Isso porque buscam a cura da doença a custo de quaisquer outras interpretações que o indivíduo possa ter sobre saúde e ignoram a morte como processo natural. Essa atitude gera tratamentos fúteis para pacientes terminais e muitas vezes alimenta também paciente e familiares com falsa esperança de vida.

Outra parte considerável dos entrevistados afirmou que, diante da corrida tecnológica, os avanços passaram a ser determinantes diante da morte, mas, apesar do lado positivo, nem sempre é benéfico ou mesmo confortável para o paciente viver sob esses cuidados, que podem resultar em distanásia, assemelhando-se mesmo à obstinação terapêutica. Diversos estudantes acreditam que a aplicabilidade do avanço técnico-científico na saúde origina muitos conflitos éticos a respeito da eutanásia, distanásia e ortotanásia, o que retrata a importância de o médico se preparar para ponderar suas ações segundo os princípios éticos da beneficência, não maleficência, autonomia e justiça.

Alguns estudantes chegaram à conclusão de que a indústria biofarmacêutica e a tecnologia hospitalar tornaram o processo de morte atualmente muito menos abrupto. Esse prolongamento, associado a medidas de prevenção, saúde comunitária e mudanças de hábitos, tornou a morte cada vez mais distante e, portanto, difícil de ser aceita naturalmente, exacerbando dor e revolta. Por isso, destacam a importância de medidas paliativas e a garantia à saúde integral para pacientes cuja vida está condicionada a essa nova terapêutica.

Dois estudantes frisam a tendência de a formação médica superar o modelo flexneriano, que dificulta significativamente o enfrentamento da morte pelo médico. Defendem que, mesmo diante de todas as teorias e técnicas, é necessário utilizar os princípios bioéticos para nortear sua conduta e relação com o paciente e colegas de profissão. Para finalizar reflexões que se destacaram sobre esse tema, um estudante registrou:

“Desenvolvem-se técnicas científicas progressivamente para aperfeiçoar os métodos curativos das doenças, porém, não surgem na mesma velocidade, ou não têm o mesmo destaque, estudos quanto ao trato com a morte, amenização do sofrimento, entre outras questões mais humanas no curso de saúde” (e27).

Importância da temática na formação médica

O contato com a morte estimula reflexões sobre a própria fragilidade e finitude da vida, além da expressão das mais variadas atitudes emocionais naqueles que a observam. Entre os sentimentos comumente suscitados nos alunos de medicina ao deparar com essas situações estão angústia, ansiedade, medo, solidão e fracasso ²². Em estudo dos aspectos psicológicos dos temores dos estudantes de medicina, Castro ²¹ retrata vários mecanismos de defesa incorporados durante a formação médica no sentido de evitar o sofrimento com que se lida frequentemente, que envolvem distanciamento do paciente, dissociação entre doença e indivíduo, humor e banalização da morte.

Estudo realizado com estudantes de semestres mais avançados e com médicos formados revelou que grande parte dos participantes não se sente preparada para lidar com a morte, afirmando carecer de abordagem adequada das humanidades no período acadêmico com relação ao fato. A maioria relata não ter recebido formação teórico-prática suficiente durante a graduação para lidar com pacientes em fase terminal ²³.

Os estudantes que participaram do estudo aqui apresentado pontuaram que a abordagem da morte no curso médico é importante para que ela não se torne algo aterrorizador, sinônimo de culpa ou sensação de dever não cumprido quando o futuro profissional deparar com o limite de suas condutas. Deve ao mesmo tempo preparar o aluno para tratar a finitude da vida com seriedade, empenho e cuidado em sua profissão, ou seja, fazer o que esteja ao alcance da tecnologia e da ética.

Atualmente, as faculdades de medicina têm direcionado seu ensino ao conhecimento anatômico e cura das doenças, de modo a capacitar estudantes a entender processos fisiológicos, patológicos e terapêuticos para que, diante do risco de morte, possam utilizar seu conhecimento e salvar vidas. Porém, a abordagem subjetiva da morte é assunto que ainda deixa a desejar, refletindo no modo de tratar pacientes e familiares e contribuindo para o uso de estratégias de defesa e fuga pelo profissional. Três estudantes observaram que abordar a temática da morte durante o curso de medicina proporciona formação mais humanística e permite que o médico trate o paciente e o acompanhe nesse processo, retirando o foco da doença como inimiga.

Durante o estudo surgiu reflexão importante: o estudante de medicina precisa entender a morte também como alívio e libertação de sofrimento que finda um ciclo com naturalidade. A quantidade de estudantes que apontou o fato de que o desempenho do profissional médico pode ser comprometido pelo não entendimento da morte como processo natural foi expressiva. É essencial à sua formação desenvolver resiliência “sem perder a ternura” para lidar melhor com a impotência que a finitude humana carrega.

Muitos concordaram que a reflexão sobre a morte na formação médica é importante para desenvolver a reflexão acerca de conflitos éticos que abarcam o tema, a exemplo da eutanásia e distanásia. É também fundamental para entender a morte como processo que não pode ser evitado, mas que pode ser diferentemente acompanhado com a humanização de cada ato médico. Por fim, um dos estudantes considerou também o reflexo que a abordagem da morte pelo ensino das humanidades tem para a saúde e o desenvolvimento do estudante no curso:

“A formação do médico deve contemplar o estudo do homem como um ser biopsicossocial. Diante disso, se faz necessária a implementação de componentes curriculares que envolvam diversos aspectos de psicologia e ética médica, garantindo que esse estímulo ocorra durante toda a formação acadêmica de formas diferentes e de acordo com a demanda de cada período” (e13).

Considerações finais

A partir da análise qualitativa das avaliações processuais de estudantes de medicina da EBMSP que leram o livro “As intermitências da morte” ¹¹, é possível inferir que o uso dessa obra como instrumento de ensino demonstrou ser relevante para a abordagem da ética e bioética. Com essa ferramenta, reflexões significativas foram originadas sobre a finitude humana e o contato com a morte, tema da obra de Saramago. A leitura da obra pelos estudantes revelou a possibilidade de ressignificar o tabu da morte na sociedade ocidental, ao qual os profissionais de saúde estão rotineiramente expostos. Essa ressignificação ajuda a perceber a morte e aceitá-la como processo natural e intrínseco e até complementar ao sentido da vida.

Diante do resultado positivo, avaliamos, por consequência, que as obras literárias favorecem a reflexão de temas éticos, estimulando a capacidade interpretativa atrelada aos conhecimentos teóricos de seus princípios. Além de ressignificar outros conceitos importantes envolvidos em conflitos éticos (tal como eutanásia, distanásia e ortotanásia), a leitura de obras literárias com temática afim, como o livro de Saramago, é capaz de provocar empatia e fomentar discussões sobre as humanidades na medicina, que preparam ativamente o estudante para lidar com o processo de morte e outras situações, como cuidados paliativos.

Apesar de a experiência de leitura ser individual e não garantir o estabelecimento de relações entre os valores de foro íntimo dos alunos e o conhecimento a que têm acesso e domínio, recomenda-se, a partir deste estudo, a leitura de “As intermitências da morte” ¹¹ como instrumento de grande valor à reflexão do tema das humanidades no curso de medicina.

Essa recomendação está embasada na capacidade de a obra gerar e desenvolver conclusões filosóficas e críticas importantes no ensino das humanidades, conforme idealizado para a formação médica pelas diretrizes curriculares. Diante das respostas dos estudantes e da profundidade de argumentos, que dificilmente seria atingida somente com aulas teóricas, o estudo abre também possibilidades para que se invista em pesquisas desse tipo, buscando outras obras como metodologia ativa do ensino-aprendizagem da ética e bioética no curso de medicina.

Referências

• ¹
  Brasil. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de junho de 2014. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em medicina e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União. Brasília; nº 117, p. 8-11, 23 jun 2014 [acesso 20 nov 2016]. Seção 1. Disponível: http://bit.ly/2ft2Qwe
  » http://bit.ly/2ft2Qwe
• ²
  Brasil. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de novembro de 2001. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em medicina [Internet]. Diário Oficial da União. Brasília; p. 38, 9 nov 2001 [acesso 20 nov 2016]. Disponível: http://bit.ly/1Oz2lIE
  » http://bit.ly/1Oz2lIE
• ³
  Rego S, Gomes AP, Siqueira-Batista R. Bioética e humanização como temas transversais na formação médica. Rev Bras Educ Méd [Internet]. 2008 [acesso 20 nov 2016];32(4):482-91. Disponível: http://bit.ly/2AB4DIT
  » http://bit.ly/2AB4DIT
• ⁴
  Kottow M, Kottow A. Literary narrative in medical practice. Med Humanit [Internet]. 2002 [acesso 21 dez 2016];28:41-4. Disponível: http://bit.ly/2k27GBS
  » http://bit.ly/2k27GBS
• ⁵
  Morfín C, Camacho E, Blackaller J. ¿Es posible la educación moral en la universidad? Sinéctica [Internet]. 2004 [acesso 22 dez 2016];(25):40-6. Disponível: http://bit.ly/2k1ThWu
  » http://bit.ly/2k1ThWu
• ⁶
  Zanolli M. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na área clínica. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo JGC, organizadores. Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades [Internet]. São Paulo: Hucitec; 2004 [acesso 22 dez 2016]. p. 40-61. Disponível: http://ref.scielo.org/rtgbqx
  » http://ref.scielo.org/rtgbqx
• ⁷
  Oliveira GB, Guaiumi TJ, Cipullo JP. Avaliação do ensino de bioética nas faculdades de medicina do estado de São Paulo [Internet]. Arq Ciênc Saúde. 2008 [acesso 22 dez 2016];15(3):125-31. Disponível: http://bit.ly/2k1YEVs
  » http://bit.ly/2k1YEVs
• ⁸
  Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Aprova o código de ética médica [Internet]. Diário Oficial da União. Brasília; 26 jan 1988 [acesso 22 dez 2016]. Disponível: http://bit.ly/2AXFmeo
  » http://bit.ly/2AXFmeo
• ⁹
  Downie RS. Medical e thics and literature: literature and medicine [Internet]. J Med Ethics. 1991 [acesso 20 fev 2017];17:93-6,8. Disponível: http://bit.ly/2jmZFrw
  » http://bit.ly/2jmZFrw
• ¹⁰
  Siqueira JE. O ensino da ética no curso de medicina [Internet]. O Mundo da Saúde. 2009 [acesso 22 dez 2016];33(1):8-20. Disponível: http://bit.ly/2j0ojl2
  » http://bit.ly/2j0ojl2
• ¹¹
  Saramago J. As intermitências da morte. São Paulo: Companhia das Letras; 2005.
• ¹²
  Azeredo NSG, Rocha CF, Carvalho PRA. O enfrentamento da morte e do morrer na formação de acadêmicos de medicina [Internet]. Rev Bras Educ Méd. 2011 [acesso 22 dez 2016];35(1):37-43. Disponível: http://bit.ly/26lalIQ
  » http://bit.ly/26lalIQ
• ¹³
  Kovács MJ. Bioética nas questões da vida e da morte [Internet]. Psicol USP. 2003 [acesso 22 dez 2016];14(2):115-67. Disponível: http://bit.ly/2rV7ZjJ
  » http://bit.ly/2rV7ZjJ
• ¹⁴
  Marques Filho J, Hossne WS. Albert Schweitzer e a filosofia da “ética de respeito à vida” [Internet]. Bioethikos. 2013 [acesso 27 dez 2016];7(2):206-10. Disponível: http://bit.ly/2BMfgsl
  » http://bit.ly/2BMfgsl
• ¹⁵
  Kübler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. 7ª ed. São Paulo: Martins Fontes; 1996.
• ¹⁶
  Saramago J. Op. cit. p. 54.
• ¹⁷
  Ferreira RF, Ferreira VG. Um percurso na narrativa de José Saramago através da obra As intermitências da morte. Revelli [Internet]. 2012 [acesso 27 dez 2016];4(1):137-58. Disponível: http://bit.ly/2BQFxWw
  » http://bit.ly/2BQFxWw
• ¹⁸
  Tofalini LAB. Do sonho ao pesadelo: As intermitências da morte. Rev Línguas & Letras [Internet]. 2010 [acesso 27 dez 2016];11(21). Disponível: http://bit.ly/2jo956a
  » http://bit.ly/2jo956a
• ¹⁹
  Peiruque EC. Saramago e as negações da morte. Labirintos [Internet]. 2007 [acesso 27 dez 2016];1:1-5. Disponível: http://bit.ly/2zX0VIh
  » http://bit.ly/2zX0VIh
• ²⁰
  Foucault M. O nascimento da clínica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2008.
• ²¹
  Castro FC. Os temores na formação e prática da medicina: aspectos psicológicos. Rev Bras Educ Méd [Internet]. 2004 [acesso 27 dez 2016];28(1):38-45. Disponível: http://bit.ly/2jnaHgG
  » http://bit.ly/2jnaHgG
• ²²
  Camargo AP, Nunes LMF, Reis VKR, Breschiliare MFP, Morimoto RJ, Moraes WAS. O ensino da morte e do morrer na graduação médica brasileira: artigo de revisão. Rev Uningá [Internet]. 2015 [acesso 27 dez 2016];45:44-51. Disponível: http://bit.ly/2nDd2IG
  » http://bit.ly/2nDd2IG
• ²³
  Marta GN, Marta SN, Andrea Filho A, Job JRPP. O estudante de medicina e o médico recém--formado frente à morte e ao morrer. Rev Bras Educ Méd [Internet]. 2009 [acesso 27 dez 2016];33(3):416-27. Disponível: http://bit.ly/2iSXoGw
  » http://bit.ly/2iSXoGw

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Apr 2018

Histórico

• Recebido
  29 Dez 2016
• Revisado
  22 Set 2017
• Aceito
  23 Set 2017