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Revista Bioética

Print version ISSN 1983-8042On-line version ISSN 1983-8034

Rev. Bioét. vol.27 no.3 Brasília July/Sept. 2019  Epub Sep 26, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422019273324 

ATUALIZAÇÃO

Aplicação dos fundamentos do letramento em saúde no consentimento informado

Mariana Dantas Cordeiro1 
http://orcid.org/0000-0003-2346-1187

Helena Alves de Carvalho Sampaio1 
http://orcid.org/0000-0001-8009-6898

1Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual do Ceará (Uece), Fortaleza/CE, Brasil. marianadantas04@gmail.com dr.hard2@gmail.com


Resumo

O consentimento informado é necessário para participação voluntária em pesquisas e decisões em saúde. No entanto, as informações devem ser passadas ao paciente ou participante de pesquisa de forma que sejam efetivamente compreendidas. O letramento funcional em saúde deve ser considerado na elaboração dos termos de consetimento, na concepção de materiais gráficos e entrevistas e na comunicação verbal, para que o indivíduo consiga avaliar as informações transmitidas e decidir com autonomia. Assim, este trabalho objetiva identificar entraves à aplicação desses documentos e à sua efetividade, considerando a real compreensão do entrevistado, seja usuário do sistema de saúde ou participante de pesquisa. Para tanto, foi realizada pesquisa bibliográfica sobre o modo como o consentimento informado é apresentado, com base na qual propõe-se roteiro para a elaboração desses documentos tendo em vista os princípios do letramento funcional em saúde.

Palavras-Chave: Consentimento livre e esclarecido; Competência em informação; Comunicação; Alfabetização em saúde

Abstract

The informed consent is required for voluntary participation in research and health decisions. However, the information must be passed on to the patient or research participant so that it is effectively understood. Functional health literacy should be considered in the elaboration of these terms, in the design of graphic materials and interviews, and in verbal communication, so that the individual can evaluate the information transmitted and decide autonomously. Thus, this paper aims to identify obstacles to the application of these documents and their effectiveness, considering the real understanding of the interviewee, whether user of the health system or research participant. To this end, a bibliographic research about the way informed consent is presented was conducted. Based on this, a script is proposed for the preparation of these documents in view of the principles of functional health literacy.

Key words: Informed consent; Information literacy; Communication; Health literacy

Resumen

El consentimiento informado es necesario para la participación voluntaria en investigaciones y en la toma de decisiones en salud. No obstante, la información debe transmitirse al paciente o al participante de la investigación de forma tal que sea efectivamente comprendida. El letramiento funcional en salud debe tomarse en consideración en la elaboración de estos documentos, en el diseño de materiales gráficos y de entrevistas, y en la comunicación verbal, para que el individuo pueda evaluar la información transmitida y decidir con autonomía. Así, este trabajo tiene como objetivo identificar las dificultades para la aplicación de estos documentos y para su efectividad, considerando la comprensión real del entrevistado, ya sea usuario del sistema de salud o participante de una investigación. Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la forma en que se presenta el consentimiento informado, en base a la cual se propone un guion para la elaboración de estos documentos, teniendo en cuenta los principios del letramiento funcional en salud.

Palabras-clave: Consentimiento informado; Alfabetización informacional; Comunicación; Alfabetización en salud

Segundo definição da língua portuguesa, a palavra “alfabetismo” significa “estado ou qualidade de alfabetizado” 1, ou seja, diz respeito à aquisição da leitura e da escrita. Por sua vez, o termo “letramento” é um neologismo criado a partir da transposição do termo em inglês literacy 2, que ressalta aspectos sócio-históricos do fenômeno dessa aquisição 3.

Para Soares 4, a distinção entre “alfabetização” e “letramento” é clara apenas em países desenvolvidos, como os Estados Unidos; no Brasil, esses conceitos ainda não estão bem delimitados. A difusão do termo “letramento funcional” (ou “alfabetização funcional”) ocorreu a partir de publicação da Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco): Uma pessoa é funcionalmente letrada quando pode participar de todas aquelas atividades nas quais a alfabetização é necessária para o efetivo funcionamento de seu grupo e comunidade e, também, para capacitá-la a continuar usando a leitura, a escrita e o cálculo para seu próprio desenvolvimento e o de sua comunidade 5.

O letramento funcional em saúde (LFS) tinha como definição inicial a capacidade do indivíduo de usar leitura, escrita e habilidade computacional adequadamente para atender às suas necessidades 6. Entretanto, o conceito passou por modificações, tornando-se mais amplo e multidimensional, embora ainda hoje não esteja definitiva e consensualmente enunciado.

A mais recente definição indica o LFS como conjunto de conhecimentos, motivações e competências para acessar, compreender, avaliar e aplicar informações a fim de julgar e tomar decisões cotidianas na prevenção de doenças e nos cuidados e promoção da saúde, mantendo ou melhorando a qualidade de vida 7. Essas informações podem ser veiculadas por diferentes meios, que exigem habilidades como leitura, escrita, cálculo, comunicação e uso de tecnologias eletrônicas 8.

Ao longo do tempo, além da definição do conceito, foram consolidados instrumentos para mensurar o LFS que demonstraram nível limitado da população em geral 9. Vem então à tona a percepção de que a maioria dos pacientes tem dificuldades para compreender as informações em saúde, o que, portanto, exige certas condutas para reverter esse quadro 10.

O baixo nível de LFS está associado à pior qualidade de vida e implica dificuldades de leitura, entendimento e aplicação de orientações de saúde, como informações em rótulos de alimentos e bulas de medicamentos, e problemas na compreensão de instruções médicas e dos documentos de consentimento informado. Foi constatada também associação entre baixos níveis de LFS e menor probabilidade de o indivíduo concluir entrevistas presentes em estudos prospectivos de acompanhamento 11-14.

A associação entre compreensão limitada de documentos de participação em pesquisas e baixo letramento em saúde tem sido apontada por estudos já há algum tempo, mas são poucas as propostas de solução para a questão 15,16. Tanto no serviço de saúde quanto em pesquisas, o nível de letramento em saúde dos indivíduos costuma ser superestimado, fazendo profissionais e pesquisadores considerarem de antemão que as informações repassadas foram entendidas 17.

Uma investigação sobre o nível de LFS com mais de 10 mil pessoas de 60 países, incluindo Japão, Paquistão, Espanha e Estados Unidos, abrangeu pacientes, médicos e estudantes adultos. Os resultados convergiram em todos os países, indicando que a maior parte da amostra não tinha habilidades necessárias para tomar decisões qualificadas mediante consideração de riscos 18.

Como exigência sustentada por princípios éticos de respeito à pessoa e sua autonomia, o formulário de consentimento livre e esclarecido tornou-se o principal meio de registro para participação em pesquisa e autorização de procedimentos médicos. Este instrumento precisa se adequar ao letramento em saúde do indivíduo; entretanto, profissionais e pesquisadores não o têm elaborado segundo as diretrizes do LFS, superestimando a capacidade de compreensão dos participantes 19,20.

Esses formulários buscam assegurar que os voluntários de pesquisas entendam o propósito, os riscos e benefícios da proposta de investigação antes de aceitar a participação. Desse modo, supõe-se que o signatário do termo entendeu as informações fornecidas 21. Entretanto, estudos têm demonstrado que muitos participantes, mesmo assinando o termo de consentimento, não entendem todos os benefícios e riscos da pesquisa 22, sendo muitos documentos caracterizados como extensos e complexos 23,24.

Além do termo impresso, que registra o consentimento, o processo ideal para obter autorização requer comunicação contínua e eficaz entre voluntários e pesquisadores, que devem estar preparados para fornecer mais esclarecimentos 25. Alguns profissionais usam linguagem verbal mais inteligível do que a dos documentos impressos, porém essa comunicação pode deixar de fora elementos críticos para o consentimento plenamente informado. Assim, esforços têm sido voltados para o treinamento de habilidades comunicativas 26.

Várias alternativas têm sido testadas para estimular a assimilação do termo, incluindo modificações nos formulários, apresentações multimídias, incentivos monetários, desenvolvimento de habilidades comunicativas e programas de treinamento para profissionais. Enquanto alguns estudos tiveram resultados mistos, as evidências sugerem que aplicar os princípios do letramento melhora a compreensão 27,28. As estratégias incluem diálogo mais amplo entre os envolvidos e formulários mais simples e curtos 29.

Com este estudo, objetivou-se dimensionar os entraves para elaborar e aplicar termos de consentimento informado compreensíveis e efetivos, considerando o real entendimento do entrevistado, paciente ou participante de pesquisa. Para isso, foi feito levantamento bibliográfico, sobretudo de publicações norte-americanas das últimas três décadas, tendo como alvo os princípios do letramento em saúde a fim de verificar se são levados em conta no desenvolvimento de documentos e se ajudam a cumprir sua finalidade. A reflexão foi estruturada em tópicos, abordando primeiramente como o documento de consentimento é apresentado em pesquisas no Brasil e no mundo. Em seguida, são propostas formas de elaborar o formulário com base nos princípios do LFS.

Termo de consentimento livre e esclarecido

Em toda pesquisa realizada com seres humanos deve-se assegurar o direito de a pessoa aceitar ou recusar a participação. Esse princípio tem importantes implicações éticas e deve respeitar cinco componentes essenciais: a capacidade de consentimento do indivíduo, a divulgação de todas as informações relevantes sobre a investigação científica, o entendimento por parte dos participantes, a liberdade de considerar a participação sem indução, e o consentimento explícito e formal, geralmente por escrito, o que constitui, no Brasil, o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) 21,30,31.

Essa preocupação com a ética na pesquisa teve início logo após a Segunda Guerra Mundial, sendo um de seus marcos o Código de Nüremberg (1947), documento pioneiro quanto à importância do consentimento do indivíduo participante. Assim, foram sendo estabelecidos regimentos em torno da necessidade de diretrizes para o relacionamento entre pesquisador e pesquisado, no intuito de evitar constrangimentos e riscos diretos ou indiretos à dignidade dos indivíduos 32.

No Brasil, foi elaborada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) a Resolução 196/1996 33, que regulamentou pesquisas envolvendo seres humanos e foi o primeiro marco normativo da ética aplicada à pesquisa no país. Revisada após consulta pública, a regulamentação foi atualizada pela Resolução CNS 466, de 12 de dezembro de 2012 34. Além do Código de Nüremberg, outros documentos internacionais embasaram essa primeira publicação brasileira: a Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948) 35, a Declaração de Helsinki (1964) 36, o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Políticos (1966) 37, as Diretrizes Éticas Internacionais para a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (1993) 38 e as Diretrizes Internacionais para Revisão Ética de Estudos Epidemiológicos (1991) 39.

Com a Resolução CNS 196/1996, foi criado o Sistema Brasileiro de Revisão Ética, composto pelos comitês de ética em pesquisa (CEP) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), também conhecido como “Sistema CEP/Conep”. Mais longa e detalhada, a resolução atual (CNS 466/2012) considera elementos básicos da bioética, como reconhecimento e garantia da dignidade, liberdade, autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade, entre outros que visam assegurar direitos e deveres dos participantes, da comunidade científica e do Estado. Nesta resolução foram incorporados novos documentos internacionais, como a Declaração Universal do Genoma Humano (1997) 40, a Declaração Internacional sobre os Dados Genéticos Humanos (2004) 41 e a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (2005) 42,43.

Na Resolução CNS 466/2012, o item denominado “Consentimento Livre e Esclarecido” teve seu título alterado para “Processo de Consentimento Livre e Esclarecido”, ou seja, foram incorporados todos os passos para que o convocado a integrar uma pesquisa possa se manifestar com autonomia e consciência. Na etapa inicial do processo, o pesquisador deve fornecer ao possível participante, no momento, condição e local mais adequados (…), informações em linguagem clara e acessível (…), [concedendo] o tempo adequado para que o convidado possa refletir (…) [Depois, deve-se apresentar] o termo de consentimento livre e esclarecido para que seja lido e compreendido, antes da concessão 34.

Algumas informações obrigatórias devem constar no termo: justificativa, objetivos e procedimentos da pesquisa; possíveis desconfortos e riscos decorrentes de seu desenvolvimento; formas de acompanhamento e auxílio aos participantes; garantia de liberdade ao voluntário para deixar de participar a qualquer momento; e manutenção do sigilo. Cada formulário é reproduzido em duas vias, para que uma delas fique com o participante 34.

A resolução também aponta que o CEP deve disponibilizar modelo de TCLE aos pesquisadores, a fim de evitar problemas que inviabilizem a aprovação do projeto 44. A forma gráfica do termo é livre para cada instituição, em escrita contínua ou em tópicos, contanto que atenda à resolução. Portanto, não há padronização do formato do documento.

Termo de consentimento com foco no letramento funcional

Os fundamentos do LFS no processo de consentimento informado podem levar a decisões mais conscientes. Nesta perspectiva, é necessário pensar na comunicação verbal e escrita. Em relação à primeira, pacientes com nível limitado de letramento em saúde tendem a reter somente metade do que é discutido e não se sentem prontos para fazer perguntas 45. Portanto, recomenda-se linguagem simples, sem jargões médicos ou termos científicos, com vocabulário espelhado no paciente e discurso claro e lento, com as informações divididas em pequenas partes 46-48.

Uma das maneiras de assegurar que os pacientes entenderam claramente as informações é usar o método teach-back 49, que elimina as tradicionais perguntas “O(a) senhor(a) entendeu?” ou “O(a) senhor(a) tem alguma dúvida?”, evitando respostas do tipo “sim” ou “não”. O método busca o retorno do paciente a partir do seguinte pedido: “Quero ter certeza que consegui explicar direito o que vamos fazer. O(a) senhor(a) poderia repetir o que entendeu do que eu falei?” Dessa forma, o indivíduo explica as novas informações com suas próprias palavras e permite que o pesquisador avalie seu entendimento.

Se for necessário, o pesquisador pode explicar tudo novamente e repetir o processo até considerar que as informações foram compreendidas. O teach-back seria, portanto, recurso para avaliar a eficácia da comunicação do pesquisador e melhorar a efetividade das informações no consentimento informado 50.

Por sua vez, o material escrito deve reforçar o conhecimento do paciente em conjunto com as informações verbais 51. Independentemente do grau de escolaridade do receptor, a comunicação impressa deve corresponder ao nível de leitura do quinto ao sexto ano do ensino básico, no máximo, e limitar-se a pontos-chave, evitando informações excessivas e desnecessárias 52. Essas recomendações são aplicáveis a distintas populações, já que há equivalência de anos de estudo entre Brasil e Estados Unidos e interferência da escolaridade no nível de letramento, ainda que pessoas com hábito de leitura compensem poucos anos de estudo 53.

Pesquisadores relatam que documentos longos e complexos podem desestimular a leitura dos voluntários, levando-os a assiná-los sem a devida absorção das informações 54. Além disso, artigo científico brasileiro mostrou que participantes com LFS mais limitado foram os que deixaram mais itens do questionário sem resposta, geralmente os de maior complexidade 55.

Alguns estudos também têm avaliado novas formas de obter o consentimento informado em pesquisas e serviços. Em ensaio clínico com adultos de baixa renda, alguns pressupostos do letramento foram testados. Aplicaram-se dois formulários: um reduzido e outro tradicional. A forma simplificada tinha as mesmas informações do tradicional, porém apresentadas de modo mais sucinto, com menos jargões médicos, na voz ativa e com formatação e organização mais simples dos procedimentos e informações, sendo por isso mais bem compreendida 56.

Outra pesquisa analisou a eficácia de dois tipos de consentimento. Os participantes do primeiro grupo receberam boletim informativo que resumia as principais informações do estudo, e o segundo grupo, além de receber o boletim, participou de uma sessão de perguntas e respostas. Ao final, a partir das respostas de ambos a questões fechadas e abertas, o estudo concluiu que o segundo teve melhor compreensão 57.

Revisão sistemática de intervenções para melhorar o entendimento do paciente identificou que recursos multimídia não trouxeram resultados consistentes. A discussão entre pesquisadores e voluntários parece ser mais eficiente 58. Outra revisão, que analisou 54 formas de consentimento informado, também sugeriu que discussões ampliadas aprimoram a percepção dos participantes 59.

Também com base no letramento em saúde, estudo específico avaliou a compreensão sobre o consentimento na doação a um biobanco. No caso, utilizou-se a técnica de teach-back e folhetos informativos escritos em linguagem simples, com frases curtas, voz ativa, definições de palavras técnicas, cabeçalhos antes de cada seção, contextualização, destaques para o conteúdo principal e fonte grande (tamanho maior que 12) sempre que possível. Não foram usadas frases inteiramente em letras maiúsculas e evitaram-se esquemas de cores que distraíssem o leitor. Ao final da análise, os participantes preferiram o texto com partes destacadas em negrito, legendas explicativas para gráficos e contraste de cores entre texto e página 60.

Tais características são enfatizadas pelos National Institutes of Health 61dos Estados Unidos, que aconselham pesquisadores a elaborar documentos com nível de leitura adequado ao oitavo ano escolar (de acordo com o sistema de ensino norte-americano). Outras diretrizes destacam também o uso de linguagem simples, gráficos e imagens que complementem o texto, tópicos dispostos de forma clara e descritiva e espaços em branco em todo o documento 62,63.

A depender da situação, dados numéricos podem ser essenciais para as decisões, principalmente no consentimento relativo a cuidados de saúde. Esses dados incluem estatísticas sobre benefícios e riscos dos comportamentos preventivos, bem como de doença e prognóstico, e presume-se que melhorem o entendimento. Porém, muitas pessoas têm dificuldades com números – um componente importante do letramento em saúde 64.

Recursos visuais, como esquemas e imagens, podem melhorar a assimilação de informações do paciente, particularmente quando são comunicados riscos e probabilidades 52,65. Nesses casos, podem ser utilizadas diversas ferramentas, como ícones e apresentação de exemplos gráficos de indivíduos afetados entre determinada população de risco 11.

Também podem ser incluídos fluxogramas de pesquisa ou de tratamentos a partir da avaliação prévia do que os indivíduos conhecem, como feito por um departamento de emergência americano para esclarecer sobre a apendicectomia em crianças. No caso, foi criado instrumento que avaliava o conhecimento dos pais, para em seguida apresentar os passos da cirurgia e do pós-operatório em imagens, o que facilitou a assimilação do procedimento por parte dos responsáveis 66.

Outros pesquisadores observaram que o consentimento é mais bem entendido quando apresentado em linguagem simples, com mensagens mais curtas, gráficos, espaços em branco e tamanho adequado da fonte 67. Esse formato, que torna os materiais acessíveis também a pessoas com baixo nível de letramento, deve ser desenvolvido com auxílio de especialistas em comunicação, para facilitar o diálogo entre pesquisador e participante. Além disso, os desenvolvedores devem ter repertório cultural e experiência com pesquisas 68.

Tecnologias criativas, como vídeos que exemplificam riscos e benefícios de determinado método ou estudo, também podem melhorar o entendimento do TCLE. Essa estratégia demonstrou-se eficaz em estudo com mulheres em pré-operatório de histerectomia, que apreenderam bem os passos da cirurgia e do pós-operatório, a ponto de reduzir o tempo de internação 69.

Há instrumentos para avaliar materiais de acordo com o letramento em saúde, destacando-se entre eles o Suitability Assessment of Materials (SAM) 70, que identifica fatores prejudiciais à legibilidade e compreensão do documento. São considerados: conteúdo, demanda por alfabetização, gráficos, layout, tipografia, aprendizagem e motivação, além de adequação cultural. Com isso, o instrumento também estabelece padrões para elaboração. Dada a escassez de materiais com essa finalidade no Brasil, o SAM foi traduzido e adaptado para o português 71. No Quadro 1 é apresentada proposta de roteiro para produzir TCLE embasado nos fundamentos do letramento em saúde. Logicamente, cada centro de pesquisa pode usar estas diretrizes de acordo com sua realidade; o importante é que a qualidade dos termos seja assegurada visando a compreensão por parte do grupo-alvo.

Quadro 1 Proposta para documento de obtenção de consentimento com base no letramento funcional em saúde 

Categoria Recomendações
Voz verbal Ativa
Nível de leitura Sexto ano do ensino básico, evitando jargões médicos
Caso utilize jargão médico, explicar o significado entre parênteses
Extensão Texto curto, limitado a pontos-chave
Frases de até 15 palavras, com uso mínimo de vocábulos polissílabos
Fonte Mínimo 12 pontos e, em caso de idosos ou pessoas com dificuldade de leitura, 14 pontos
Espaçamento entre linhas: 1,2 a 1,5
Para título, fonte sem serifa e, para o corpo do texto, fonte com serifa
Organização do texto Utilização de gráficos, quando aplicável, para comunicar dados numéricos, com legendas explicativas
Intercalação de letras maiúsculas e minúsculas
Contraste de cores entre texto e página
Espaços em branco entre tópicos
Destaques em negrito para os tópicos principais

Fonte: Adaptado de Sudore e Schillinger 46; Schillinger e colaboradores 47; Parnell e colaboradores 48; Garcia-Retamero e Galesic 52; Drake e colaboradores 60; Ridpath, Wiese e Greene 62; Schnitzer, Rosenzweig e Harris 63; Tait e colaboradores 67

Considerações finais

O LFS deve ser considerado da relação interpessoal à transmissão de informações, do atendimento individual ao comunitário, para melhorar a adesão ao tratamento e empoderar os cidadãos. Por isso, é imprescindível a assimilação adequada das informações divulgadas, sobretudo no que diz respeito à tomada de decisões 72.

O consentimento informado depende da capacidade do indivíduo em entender e avaliar com precisão riscos e benefícios de tratamentos ou pesquisas. Desse modo, cabe a profissionais e pesquisadores interpretar e comunicar conteúdos, utilizando meios gráficos e linguagem acessível para que os voluntários entendam as informações transmitidas e as utilizem para tomar sua decisão 73,74. Entretanto, muitos profissionais podem não ter habilidades comunicativas, mesmo estando explícitas na Resolução CNS 466/2012 75. Além disso, menores níveis de letramento em saúde tendem a favorecer o modelo paternalista, no qual profissionais e pesquisadores dominam as decisões 76,77.

Escrever um documento de consentimento informado em linguagem simples pode ser desafiador, considerando normas e requisitos institucionais e financeiros. De modo geral, há resistência a mudanças, principalmente quando implicam carga adicional de trabalho, seja real ou aparente. Foi assim no estabelecimento da obrigatoriedade do TCLE pela Resolução CNS 196/1996 33, quando houve dificuldades em elaborar termos que atendessem às exigências. Muitas vezes, como constatado pelos participantes das CEP naquele momento, a devolução de projetos de pesquisa a autores para reformulação devia-se apenas à redação do TCLE.

Ao longo do tempo, muitas foram as estratégias para ampliar o entendimento dos participantes de pesquisas ou serviços médicos, porém ainda hoje são muitas as inadequações e irregularidades na obtenção desse consentimento. É necessário que pesquisadores e profissionais considerem o letramento em saúde ao planejar esse processo.

O documento para obter o consentimento informado não pode ser simplesmente um texto impresso e assinado que não verdadeiramente exponha ao participante o que está sendo proposto. Como destacado neste artigo, alguns cuidados podem contribuir para a qualidade do documento escrito. E, no caso da comunicação verbal, o teach-back é uma das principais estratégias para identificar tópicos de maior dificuldade de compreensão e viabilizar abordagens mais bem direcionadas.

Idealmente, é importante conhecer o nível de LFS da população-alvo; no entanto, como isso nem sempre é viável, pode-se elaborar documentos acessíveis a todos, inclusive a pessoas com baixo LFS, de modo a garantir a autonomia no consentimento 10. À medida que equipes internalizem os princípios do letramento em saúde ao elaborar o TCLE, mais ideias e estratégias operacionais surgirão, aperfeiçoando e facilitando o processo.

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Recebido: 5 de Outubro de 2018; Revisado: 20 de Maio de 2019; Aceito: 12 de Junho de 2019

Correspondência. Mariana Dantas Cordeiro – Av. Deputado Oswaldo Studart, 329 CEP 60411-260. Fortaleza/CE, Brasil. Mariana Dantas Cordeiro – Mestre – marianadantas04@gmail.com. Helena Alves de Carvalho Sampaio – Doutora – dr.hard2@gmail.com

Declaram não haver conflito de interesse.

Participação dos autores

Ambas as autoras planejaram o artigo, coletaram dados, analisaram resultados e redigiram o manuscrito.

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